Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 2
Redakcja
TERAPIA- MEDYCYNARODZINNA - WRZESIEC
2006
Rada Naukowa
Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko | Spis treści | Pozostałe
Czytelnia
numery
Plan wydawniczy
Przewlekła chorobanereki jej wpływnachorobysercai naczyń
Chronic kidneydisease anditsinfluenceon ischemicheart disease
Prenumerata
Summary
Ogłoszenia
Chronic kidney disease (CKD) seriously influences the progression of atherosclerosis.
Kalendarz Zjazdów
This problemaffects especially hemodialysis patients, in whomthe hemodynamic load
during sessions influences the atherosclerotic changes.
Esculap
There is a number of risk factors leading to atherosclerosis in patients with CKD. They
Kontakt
include those which are common in the whole population, i.e. hypercholesterolemia,
smoking, etc. and those which are characteristic for chronic kidney disease patients:
intense inflammation, oxidative stress, hyperhomocysteinemia and the MIA syndrome.
Most patients with chronic kidney disease do not die due to renal failure but due to
ischemic heart disease, which develops as a result of advanced atherosclerotic
changes.
Słowakluczowe: miażdżyca, przewlekła choroba nerek, stan zapalny, stres
oksydacyjny.
Keywords: atherosclerosis, chronic kidney disease, inflammation, oxidative stress.
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko1,2, dr n. med. AgnieszkaMastalerz-
Migas1,2
1
Katedrai ZakładMedycyny Rodzinnej AMweWrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
2
KatedraNaukKlinicznychInstytutuPielęgniarstwaPaństwowej Medycznej
Wyższej Szkoły Zawodowej wOpolu
Rektor: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
Przewlekła niewydolność nerek (PNN) jest złożonymzespołemchorobowym, u podłoża
którego leży uszkodzenie miąższu nerek przez toczące się w nimprzewlekłe procesy
patologiczne, prowadzące do zmniejszania się filtracji kłębuszkowej (GFR). Wjej
przebiegu dochodzi do zaburzeń metabolicznych. Dotyczą one prawie wszystkich
układóworganizmu, a do najistotniejszych należą (5):
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej
zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej
zaburzenia metabolizmu węglowodanów
zaburzenia gospodarki lipidowej
niedokrwistość
przewlekły stan zapalny
Większość wymienionych zaburzeń ma bezpośredni lub pośredni wpływna rozwój
miażdżycy.
Jednymz najczęstszych zaburzeń metabolicznych u chorych z PNN jest dyslipidemia
o charakterze hiperlipidemii (10).
Hiperlipidemia u chorych z PNN wynika przede wszystkimz (10):
nadmiernej syntezy triglicerydów(TG) wwątrobie z wolnych kwasów
tłuszczowych pochodzących z glukozy i uwalnianych z tkanki tłuszczowej
wzmożonej syntezy cholesterolu spowodowanej podwyższonymstężeniem
mewalonianu we krwi i wzrostemaktywności reduktazy HMG-CoA
upośledzonego metabolizmu lipoprotein spowodowanego zmniejszeniem
aktywności enzymów: lipazy lipoproteinowej (LPL), acyltransferazy lecytyna-
cholesterol (LCAT) oraz wÄ…trobowej lipazy triglicerydowej (HTGL)
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2486&edition=129 2007-06-07 16:20:01
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 3
Na nasilenie zaburzeń lipidowych ma wpływzarówno przyczyna wiodąca do PNN, jak i
zespół nerczycowy, cukrzyca, wrodzone zaburzenia gospodarki tłuszczowej, a także
postępujące upośledzenie funkcji nerek. Przyjmuje się, że do zaburzeń lipidowych
dochodzi, gdy GFR wynosi poniżej 60 ml/min/1,73m2. Zaburzenia pogłębiają się w
miarÄ™ dalszego pogarszania siÄ™ funkcji nerek. Najbardziej charakterystyczne zmiany w
profilu lipidów to: podwyższenie stężenia w surowicy lipoprotein o bardzo niskiej
gęstości (VLDL), niskiej gęstości (LDL) a także lipoproteiny(a) [Lp(a)] oraz obniżenie
stężeń lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL). Zaburzenia metabolizmu apolipoprotein
uznaje się za jedną z głównych przyczyn wzrostu zagrożenia miażdżycą u chorych z
przewlekłą niewydolnością nerek (19).
Choroby serca i naczyń u chorych z przewlekłą chorobą nerek
Wbadaniach epidemiologicznych wykazano, że przewlekłe choroby nerek,
przebiegające ze zmniejszeniemfiltracji kłębuszkowej, są istotnych czynnikiemryzyka
rozwoju choroby niedokrwiennej serca (13).
Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonówpacjentówleczonych
dializami. Odpowiadają one za 50-60%zgonóww tej grupie chorych. U podłoża tych
powikłań leży przede wszystkim miażdżyca, która u chorych z PNN występuje około
30-krotnie częściej, a śmiertelność z powodu jej powikłań jest kilkadziesiąt razy
wyższa niż wpopulacji ogólnej. Przewlekły, subkliniczny stan zapalny, objawiający się
m.in. podwyższonymstężeniembiałka C-reaktywnego (CRP) wsurowicy krwi,
występuje u ponad 40%pacjentówhemodializowanych. Zwiększone ryzyko
wystąpienia miażdżycy w tej grupie chorych wynika z nakładania się na tzw. tradycyjne
czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy specyficznych czynników, które dodatkowo nasilają
zmiany miażdżycowe w przebiegu PNN (14,19).
Czynniki ryzyka miażdżycy u chorych z PNN przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Czynniki ryzyka miażdżycy uchorychz
przewlekłą niewydolnością nerek(PNN)
Czynniki
Czynniki specyficzne dla PNN
tradycyjne
wiek chorych przewlekły stan zapalny
płeć męska (zwiększone stężenie CRP)
dyslipidemia hiperfibrynogenemia
nadciśnienie zaburzenia funkcji płytek
tętnicze hiperhomocysteinemia
otyłość stres oksydacyjny
cukrzyca niewydolność śródbłonka
palenie naczyniowego
papierosów niedożywienie białkowo-
brak kaloryczne
aktywności wpływtoksyn mocznicowych
fizycznej (wtymwtórna nadczynność
stres przytarczyc - zwapnienia)
tendencja do przewodnienia
leki (glikortykosteroidy,
cyklosporyna)
zespół nerczycowy
Patogeneza miażdżycy
Miażdżyca jest efektemwspółistnienia stanu zapalnego i stresu oksydacyjnego,
połączonego z dysfunkcją śródbłonka oraz zaburzeniami gospodarki lipidowej.
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2486&edition=129 2007-06-07 16:20:01
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 4
Zwiększone ryzyko rozwoju miażdżycy dotyczy już chorych z mikroalbuminurią, która
jest uważana za wykładnik ogólnoustrojowego uszkodzenia śródbłonka i
rozpoczynających się zmian w naczyniach. Dlatego tak ważna jest wczesna diagnostyka
wkierunku mikroalbuminurii. Uszkodzenie śródbłonka odgrywa bardzo istotną rolę w
patogenezie miażdżycy (7).
Prawidłowa funkcja śródbłonka zależy od delikatnej równowagi pomiędzy różnorodnymi
czynnikami wydzielanymi przez jego komórki. Niedobór czynnikówochronnych -
naczyniorozszerzajÄ…cych (np. tlenku azotu, prostacykliny, peptydu natriuretycznego)
oraz nadmiar czynnikównaczynioskurczowych i aktywujących (m.in. endoteliny,
prostaglandyny H2, anionorodnika ponadtlenkowego, tromboksanu A2) prowadzi do
patologicznej aktywacji zapalnej śródbłonka i wefekcie uruchomienia "kaskady" reakcji
wiodÄ…cych do uszkodzenia naczynia - m.in. ekspresji czÄ…steczek adhezyjnych i
aktywacji płytek krwi (2,4).
Najważniejszą rolę wregulacji funkcji śródbłonka odgrywa tlenek azotu (NO).
Konsekwencje jego niedoboru wstanach dysfunkcji śródbłonka są bardzo szerokie i
wynikają z utraty jego licznych działań ochronnych (m.in. naczyniorozkurczowego,
hamujące agregację płytek krwi, antyproliferacyjnego, przeciwzapalnego i
przeciwutleniajÄ…cego) (8).
Tlenek azotu jest jednymz wielu czynnikówwydzielanych przez śródbłonek.
Utrzymanie delikatnej równowagi pomiędzy produkowanymi przez komórki śródbłonka
wazodilatatorami a wazokonstryktorami zapewnia homeostazę naczyniową. Ponieważ
śródbłonek reguluje napięcie mięśni gładkich ściany naczynia, jej przepuszczalność,
hamuje agregację płytek krwi i aktywację leukocytów, jego dysfunkcja może w istotny
sposób przyczynić się do przyspieszonego rozwoju miażdżycy (8).
Stresoksydacyjny jest stanemzaburzonej homeostazy pomiędzy wytwarzaniem
reaktywnych formtlenu (RFT) a ich utylizacją. Może do niego prowadzić zwiększone
wytwarzanie wolnych rodników bądz
niedobory czynnikówantyoksydacyjnych (3).
Kluczową rolę wpatogenezie przyspieszonego rozwoju miażdżycy odgrywa oksydacja
lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). Utlenione LDL (ox-LDL) ułatwiają powstawanie
blaszek miażdżycowych. Utlenione LDL działają toksycznie na komórki śródbłonka,
nasilają migrację i adhezję monocytów do komórek śródbłonka oraz peroksydację
lipoprotein, co jest jednymz najwcześniejszych zjawisk w patogenezie procesu
miażdżycowego (9,15).
Wielu autorów podkreśla współistnienie stresu oksydacyjnego z dysfunkcją śródbłonka
wmiażdżycy, cukrzycy czy nadciśnieniu tętniczym. Obecnie uważa się, że stan zapalny
oraz stres oksydacyjny, wraz ze współistniejącą dysfunkcją śródbłonka, stanowią
niezależne czynniki ryzyka incydentówsercowo-naczyniowych (16,18).
Zespół MIA (malnutrition-inflammation-atherosclerosis)
Wzwiązku z licznymi badaniami oraz poznaniemnowych patomechanizmów miażdżycy
opisano zespół chorobowy, który dotyczy chorych z przewlekłą niewydolnością nerek
leczonych nerkozastępczo. Jego nazwa, zespół MIA (malnutrition, inflammation,
atheroclerosis - niedożywienie, zapalenie, miażdżyca), odzwierciedla procesy, które
zachodzÄ… worganizmie chorych i w konsekwencji prowadzÄ… do przyspieszonego
rozwoju miażdżycy. Wpatogenezie tego zespołu podkreśla się przede wszystkim
przewlekłe zapalenie na poziomie śródbłonka naczyniowego. To ono jest przyczyną
pozostałych jego składowych (11). Od chwili opisania zespołu MIA szczególnie zwraca
się uwagę na odpowiednio zbilansowaną dietę pacjentówz przewlekłą niewydolnością
nerek. Musi ona zawierać odpowiednią, nie za niską i nie za wysoką, ilość białka i
kalorii, bowiemzbyt rygorystyczne stosowanie się do ubogobiałkowej i
ubogokalorycznej diety jest przyczyną niedożywienia białkowo-kalorycznego (12).
Wtórna nadczynność przytarczyc
Wpatogenezie miażdżycy podkreśla się także rolę parathormonu (PTH). U chorych z
PNN na skutek zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej dochodzi do nadmiernej
sekrecji PTH przez przytarczyce i w konsekwencji do wtórnej ich nadczynności.
Przyczyną nadmiernego wydzielania PTH jest hiperfosfatemia, hipokalcemia i niedobór
aktywnych metabolitów witaminy D3. Zaobserwowano, że leczenie preparatami
witaminy D3 oraz podawanie pacjentom z PNN preparatówwapnia bez odpowiedniej
kontroli powodowało wzrost stężenia tego pierwiastka, odkładanie się go wtkankach i
wkonsekwencji powstawanie zwapnień. Kalcyfikacja dotyczy wszystkich tkanek, w tym
także naczyń krwionośnych, co znacznie przyspiesza rozwój miażdżycy. Obecnie kładzie
się bardzo duży nacisk na właściwe leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc i
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2486&edition=129 2007-06-07 16:20:01
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 5
stosowanie preparatówwitaminy D3 pod kontrolą parametrów gospodarki wapniowo-
fosforanowej, żeby zapobiegać kalcyfikacji tkanek (17).
Zespół nerczycowy
Omawiając choroby nerek w aspekcie powikłań sercowo-naczyniowych nie można
zapomnieć o zespole nerczycowym. Wjego obraz kliniczny wpisane są zaburzenia
gospodarki lipidowej. Nadmierna utrata białka z moczem(ponad 3 g/dobę do nawet
50 g/dobę), hipoalbuminuria oraz zwiększenie syntezy lipidów wwątrobie są przyczyną
podwyższenia stężeń: cholesterolu całkowitego, LDL, triglicerydów oraz obniżenia
stężenia HDL. Taki profil lipidów znacznie zwiększa ryzyko incydentówsercowo-
naczyniowych u tych chorych (5).
Zapobieganie chorobom serca i naczyń u chorych z PNN
Wśród leków mających ochronny wpływna nerki i spowalniających rozwój chorób
sercowo-naczyniowych w grupie chorych z PNN wymienić należy inhibitory
konwertazy, antagonistówreceptoraangiotensyny II oraz statyny (1).
Inhibitory konwertazy mają nie tylko działanie hipotensyjne, co jest w dużej mierze
podstawą ich nefroprotekcyjnego działania, ale wywierają również wiele korzystnych
działań na naczynia, poprawiając m.in. funkcję śródbłonka. Inhibitory konwertazy
wpływają na zmniejszenie albuminurii, która jest markeremogólnoustrojowego
uszkodzenia naczyń. Obecnie uważa się, że takie działanie wykazują również
antagoniści receptora angiotensyny II .
Odkryciemostatnich lat wzakresie ochrony przeciwmiażdżycowej są statyny.
Już w latach 90. podkreślano ich ochronny wpływna kłębuszek nerkowy, koncentrując
się przede wszystkimna działaniu pośrednimwtymzakresie. Hiperlipidemia bowiem
powoduje sklerotyzację kłębuszkównerkowych, a statyny przez działanie
hipolipemizujące wpływają na spowolnienie tego procesu. Obecnie wiadomo, że efekty
działania statyn są znacznie szersze i wychodzą daleko poza obniżanie stężenia
cholesterolu. Ich korzystne efekty wzakresie nefroprotekcji wynikajÄ… przede wszystkim
z działania przeciwzapalnego, przeciwoksydacyjnego, przeciwproliferacyjnego oraz
poprawiającego funkcję śródbłonka (1).
Statyny są więc dziś stosowane w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych głównie z
uwagi na efekt stabilizacji blaszki miażdżycowej, a efekt hipolipemizujący zszedł na
drugi plan. Biorąc pod uwagę fakt, iż miażdżyca, a co za tymidzie, również choroba
sercowo-naczyniowa dotyka zdecydowanej większości chorych z PNN, należy
postulować stosowanie tych leków w prewencji u wszystkich chorych z tej grupy.
Stosowanie statyn tylko u chorych z hiperlipidemią pozbawia możliwości ochrony
przeciwmiażdżycowej tych chorych, u których stężenie lipidów jest prawidłowe bądz

obniżone, m.in. z powodu niedożywienia.
Wzwiązku z tymstatyny powinny być powszechnie stosowane u chorych z przewlekłą
niewydolnością nerek, z wyłączeniemtylko tych chorych, u których istnieją wyraz
ne
przeciwwskazania (m.in. uszkodzenie wÄ…troby) (6).
Podsumowanie
1. Choroba sercowo-naczyniowa może być przyczyną i powikłaniemprzewlekłej
niewydolności nerek (PNN).
2. U chorych na PNN istnieje zwiększone ryzyko choroby sercowo-naczyniowej
wynikające z występowania licznych czynnikówryzyka.
3. Wszystkich chorych z PNN należy traktować jako grupę wysokiego ryzyka
rozwoju choroby sercowo-naczyniowej.
4. U wszystkich chorych na PNN należy poszukiwać i zwalczać czynniki ryzyka
choroby sercowo-naczyniowej, wtymprzede wszystkimmonitorować i leczyć
podwyższone ciśnienie tętnicze oraz właściwie kontrolować cukrzycę.
5. Wleczeniu chorych z PNN w aspekcie chorób sercowo-naczyniowych należy w
pierwszej kolejności sięgać po inhibitory enzymu konwertującego
angiotensynę, antagonistów receptora angiotensyny II oraz statyny.
6. Należy zapobiegać i skutecznie leczyć skutki PNN - niedokrwistość,
przewodnienie, wtórną nadczynność przytarczyc.
7. Zasady leczenia schorzeń sercowo-naczyniowych wpopulacji pacjentówz PNN
są podobne jak u innych chorych. Obok farmakoterapii należy zawsze wdrożyć
leczenie niefarmakologiczne. Trzeba pamiętać o modyfikacji dawki leków.
8. Profilaktyka i leczenie chorób układu krążenia u chorych z przewlekłą chorobą
nerek powinny być włączone jak najwcześniej.
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2486&edition=129 2007-06-07 16:20:01
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 6
Piśmiennictwo:
1. Afzali B., Haydar A.A., Vinen K. i wsp.: Beneficial effects of statins on the
kidney: the evidence moves frommouse to man. Nephrol. Dial. Transplant.
2004, 19: 1032-1036.
2. Alp N.J., Mussa S., Khoo J. i wsp.: Tetrahydrobiopterin-dependent preservation
of nitric oxide-mediated endothelial function in diabetes by targeted
transgenic GTP-cyclohydrolase I over expression. J. Clin. Invest. 2003, 112:
725-35.
3. Bartosz G.: Druga twarz tlenu. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2003:
15-120, 144-225.
4. Cai H., Harrison D.G.: Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: The
role of oxidative stress. Circ. Res. 2000, 87: 840-4.
5. Czekalski S.: Przewlekła niewydolność nerek (stadia progresji przewlekłej
choroby nerek. (w:) Nefrologia. (red.) Książek A., Rutkowski B. Wydawnictwo
Czelej, Lublin 2004: 186-220.
6. Filipiak K.J.: Komentarz do artykułu: Korzystny wpływstatyn na nerki - dowody
oparte nie tylko na badaniach na myszach. Nefrologia i Nadciśnienie Tętnicze
2005, 5: 28-32.
7. Giass C.K., WitztumJ.L.: Atherosclerosis. The road ahead. Cell 2001, 104: 503-
516.
8. Guzik T.J., Adamek-Guzik T., Jopek A. i wsp.: Patomechanizmy dysfunkcji
śródbłonka naczyniowego wmiażdżycy. Czynn. Ryz. 2004, 1-2: 8-21.
9. Heitzer T., Schlinzig T., Krohn K. i wsp.: Endothelial dysfunction, oxidative
stress, and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery
disease. Circulation 2001, 104: 2673-8.
10. Imiela J.: Zaburzenia gospodarki lipidowej w chorobach nerek. (w:) Wybrane
zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego, tom 6. Wydawnictwo Continuo,
Wrocław2004: 79-90.
11. Januszko-Giergielewicz B., Dębska-Ślizień A.: Malnutrition - multipotential risk
factor of cardiovascular disease in chronic renal failure patients. Nefrol. i
Dializ. Pol. 2004, 3: 116-122.
12. Mezzano D., Pais E.O., Aranda E. i wsp.: Inflammation, not
hyperhomocysteinemia, is related to oxidative stress and hemostatic and
endothelial dysfunction in uremia. Kidney Int. 2001, 60: 18844-50.
13. Myśliwiec M., Borawski J, Naumnik B., Rydzewska-Rosołowska A.: Endothelial
dysfunction, atherosclerosis and thrombosis In uremia - possibilities of
intervention. Annales Academiae Medicae Bialostocensis 2004, 49: 151-156.
14. Myśliwiec M., Kokot F., Chrzanowski W.: Rozpoznawanie i leczenie utajonej i
wyrównanej niewydolności nerek. (w:) Standardy postępowania w
rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek. (red.) Rutkowski B., Czekalski S.
Wydawnictwo MAKmed, Gdańsk 2001: 186-193.
15. Nguyen-Khoa T., Massy Z.A., de Bandt J.P. i wsp.: Oxidative stress and
hemodialysis: role of inflammation and duration of dialysis treatment. Nephrol.
Dial. Transplant. 2001, 16: 335-340.
16. Pawlak K., Naumnik B., Brzósko S. i wsp.: Oxidative stress - a link between
endothelial injury, coagulation activation and atherosclerosis in hemodialysis
patients. Am. J. Nephrol. 2004, 24: 154-161.
17. Ritz E., Mehls O., Sommer J. i wsp.: Vascular calcification under maintenance
hemodialysis. Klin. Wschr. 1977, 55: 375-378.
18. Wilczyńska-Borawska M., Borawski J., Myśliwiec M., Stokowska. (w:)Choroby
przyzębia a uogólniony stan zapalny u pacjentówdializowanych. Nefrol. Dial.
Pol. 2003, 7: 122-124.
19. Zdrojewski Z., Rutkowski B.: Zaburzenia przemiany białkowej,
węglowodanowej i lipidowej. (w:) Dializoterapia wpraktyce lekarskiej. (red.)
Rutkowski B. wyd. III, Wydawnictwo MakMed, Gdańsk 2004: 440-453.
Autor: Andrzej Steciwko, Agnieszka Mastalerz-Migas
y
ródło: "TERAPIA" NR 9, z. 1 (183), WRZESIEC
2006 , Strona 77-80
Redakcja | Rada Naukowa | Czytelnia | Plan wydawniczy | Prenumerata | Ogłoszenia | Kalendarz Zjazdów | Esculap | Kontakt
Copyright ©2001-2006 WarsawVoice S.A. All rights reserved.
Design by: esculap.pl | Kontakt z Webmasterem
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2486&edition=129 2007-06-07 16:20:01