kl i ni ka
Opieka nad chorym z raną wokół stomii
Patients with wound around ostomy  nursing care aspects
Maria T. Szewczyk, Katarzyna Cierzniakowska, Justyna Cwajda, Alina Stodolska, Arkadiusz Jawień, Zbigniew Banaszkiewicz
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
Chory z raną wokół stomii wymaga kompleksowego zaangażowania i cierpliwoS
ci zespołu terapeutycz-
no-pielęgnacyjnego. Proces gojenia rany wokół stomii może być skomplikowany i długotrwały. Dla cho-
rego jest bolesny, męczący, a niekiedy stwarza koniecznoS
ć hospitalizacji.
Zespół terapeutyczno-pielęgnacyjny podejmuje wielokierunkowe działania, zapewniające leczenie miej-
scowe rany poprzez właS
ciwy dobór sprzętu i kontrolę wydzielania ze stomii oraz leczenie ogólne, w tym
postępowanie żywieniowe, wyrównywanie niedoborów, terapię bólu oraz szeroko zakrojone wsparcie
psychiczne, np. psychoterapię, wzbudzanie pozytywnych emocji, rehabilitację społeczną, korzystnie
wpływające na proces leczenia.
Ze względu na uciążliwy przebieg procesu gojenia ran właS
ciwe wydaje się zapobieganie ich powstawa-
niu, zgodnie z hasłem lepiej zapobiegać niż leczyć. W niniejszym artykule omówiono ponadto zasady pro-
filaktyki powikłań skórnych.
Słowa kluczowe: rana przewlekła, stomia.
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
Patient with wound around ostomy needs complex approach and understanding from care team. Healing
process may be complicated and long-lasting. It is painful, fatigue, and sometimes there s a need of ho-
spital admission.
Care team implement many activities including appropriate choice of resources, exudate control, gene-
ral treatment, nutrition interventions, suplementation, pain management and wide approach to psycho-
logical interventions: psychotherapy, social rehabilitation. All of these methods have vital role in treatment
process.
Due to difficulties of healing process very important is prevention of wound development  it is better
to prevent than cure. These article also discusses principles of skin changes prevention.
Key words: chronic wound, ostomy.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
Stomia jelitowa, nazywana również zewnętrzną Sytuacja chorych ze stomią uległa wyrax
nej zmia-
przetoką jelitową lub częS
ciej sztucznym odbytem, nie dopiero w II połowie XX w., kiedy zasady prawi-
to celowo wykonane połączenie S
wiatła jelita z po- dłowego wyłaniania stomii wg Turnbulla i Weakleya
wierzchnią ciała (ryc. 1.) [1, 2]. Zmienione warun- stały się powszechnie obowiązujące i pojawił się pro-
ki wydalania stolca prowadzą do nienaturalnego fesjonalny sprzęt stomijny. Powstały stowarzyszenia
kontaktu treS
ci jelitowej ze skórą brzucha. TreS
ć wy- chorych ze stomią, a rozwiązywaniem problemów
dobywająca się ze stomii, a właS
ciwie jej niekontrolo- tych osób zaczęły zajmować się wykwalifikowane
wany wyciek, uważany jest za najczęstszą przyczy- pielęgniarki stomijne [1, 4, 5].
nę wywołującą uszkodzenie skóry [2, 3]. Zmiany Niestety, mimo znaczących postępów chirurgii
skórne wokół stomii towarzyszyły chorym od mo- niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań istnieje na-
mentu wyłonienia pierwszych stomii. Udana w sen- wet po wzorowo przeprowadzonym zabiegu. Stan ta-
sie chirurgicznym operacja dla chorego oznaczała ki uzależniony jest od wielu czynników. Na pojawie-
często tragedię, bowiem nie potrafił on sobie pora- nie się powikłań dermatologicznych ma wpływ m.in.
dzić z wydobywającą się wydzieliną. Próba zaopa- nie tylko staranna technika operacyjna, ale również
trzenia stomii za pomocą liS
ci, bawełny, lnu, gazy całoS
ciowa opieka zespołu terapeutyczno-pielęgna-
i innych domowych sposobów nie chroniła skóry cyjnego oraz błędy popełniane przez samego chore-
w dostateczny sposób [4]. go [6]. Zmiany skórne często dotyczą chorych:
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
92 przewodnik lekarza
kl i ni ka
 ze stomią płaską lub wklęsłą,
 ze stomią x
le umiejscowioną,
 popełniających błędy w samopielęgnacji prawidło-
wo wyłonionej stomii,
 uczulonych na noszony sprzęt,
 podczas stosowania chemioterapii,
 w większym stopniu chorych z ileostomią niż ko-
lostomią [5, 7 10].
Niedopuszczenie do rozwoju powikłań skórnych
wokół stomii wiąże się z polepszeniem jakoS
ci życia
chorych z przetoką jelitową. Prawidłowe funkcjo-
nowanie stomii wpływa korzystnie na rehabilitację
psychiczną, fizyczną i społeczną pacjentów. Rozpo-
znanie i wczesna redukcja powikłań stanowi jedno
z wielu zadań pielęgniarki stomijnej [9].
Zaopatrzenie chorego w dobrej jakoS
ci sprzęt jest
sprawą priorytetową, nie tylko w zakresie zapobie-
gania powikłaniom skórnym wokół stomii, ale rów-
Ryc. 1. Ileostomia
R
y
c
.
1
.
nież stanowi podstawę leczenia już powstałych
zmian. CzęS
ć przylepna zbiornika stomijnego, ze
w ten sposób zahamują wydzielanie treS
ci jelitowej.
względu na to, że dzień po dniu, przez całą dobę,
Takie postępowanie prowadzi do zaburzeń odżywia-
styka się ze skórą pacjenta, powinna spełniać jego
nia, stanowiących podstawowy czynnik mający ne-
oczekiwania. Chorzy uważają, że ten najważniejszy
gatywny wpływ na proces gojenia ran.
element woreczka musi być tak silny, żeby worek nie
Gojeniem rany nazywamy złożony proces biolo-
odpadł od skóry, ale jednoczeS
nie tak przyjazny i de-
giczny, któremu podlegają uszkodzone i zranione
likatny, żeby chronić wrażliwą skórę wokół stomii,
tkanki. U człowieka gojenie rany, czyli ubytku tka-
a nawet ją leczyć.
nek, polega na wypełnieniu ogniska zniszczenia bli-
Zmiany skórne wokół stomii powstają bardzo
zną łącznotkankową [12]. Obecnie dostępny sprzęt
szybko, a skutki ich występowania chory odczuwa
do zaopatrzenia stomii, akcesoria pielęgnacyjne i tzw.
niezwykle dotkliwie. Niewielkie zaczerwienienie
opatrunki aktywne pozwalają kompleksowo zaopa-
(ryc. 2.) błyskawicznie zmienia się w dużą, sączącą
trzyć chorego ze stomią, nawet w przypadku wystą-
ranę, uniemożliwiającą naklejenie sprzętu. Niezabez-
pienia powikłań dermatologicznych (ryc. 6. 8.).
pieczona skóra narażona jest w dalszym ciągu na
I tak:
działanie żrącej treS
ci jelitowej (ryc. 3., 4.). Stan taki
1. W przypadku pojawienia się zmian alergicznych
z kolei wywołuje pogłębianie się zmian skórnych,
najczęS
ciej zmiana używanego sprzętu (zmiana
prowadzące do powstania nadżerek i owrzodzeń,
producenta) pozwala na wyeliminowanie czynni-
a niekiedy ich zakażenia (ryc. 5.). Zmianom tym to-
warzyszy pieczenie i ból. Pojawia się nieprzyjemny
zapach, często prowadzący do odizolowania się cho-
rego od otaczających go bliskich. Wzrasta zużycie
sprzętu stomijnego, które pociąga za sobą koniecz-
noS
ć ponoszenia przez pacjenta dodatkowych kosz-
tów. Chory w takim momencie jest bezradny, popada
w depresję, a nierzadko traktuje sytuację jako dra-
mat życiowy [7, 11]. Pielęgnowanie chorego ze sto-
mią z zaawansowanymi zmianami dermatologiczny-
mi jest niezwykle trudne. U chorych zgłaszających
się z powodu ciężkich do opanowania zmian skór-
nych obserwuje się występujące zaburzenia wodno-
-elektrolitowe. Niekiedy chorzy próbują leczyć zmia-
ny skórne samodzielnie, poprzez zaprzestanie przyj-
Ryc. 2. Niewielkie zmiany skórne wokół ileostomii spowodowane
R
y
c
.
2
.
mowania płynów i posiłków, ponieważ uważają, że
podciekaniem treS
ci jelitowej pod woreczek stomijny
przewodnik lekarza 93
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
Ryc. 4. Rozległe zmiany skórne wokół ileostomii. Umiejscowienie
R
y
c
.
4
.
Ryc. 3. Duża sącząca rana wokół stomii. Występują trudnoS
ci w
R
y
c
.
3
.
stomii w pobliżu fałdu skórnego sprawia kłopoty w jej zaopatrywaniu
zabezpieczeniu skóry
Ryc. 6. Po wygojeniu zmiany skórnej; zastosowano sprzęt stomijny
R
y
c
.
6
.
Ryc. 5. Zakażenie zmian skórnych wokół kolostomii
R
y
c
.
5
.
do zabezpieczenia stomii płaskich i wklęsłych
1
.
K
o
m
p
e
t
e
n
t
n
e
p
r
z
y
g
o
t
o
w
a
n
i
e
c
h
o
r
e
g
o
d
o
z
a
b
i
e
g
u
ka uczulającego, a tym samym szybkie wygojenie 1. Kompetentne przygotowanie chorego do zabiegu
wyłonienia stomii.
w
y
ł
o
n
i
e
n
i
a
s
t
o
m
i
i
.
ran (ryc. 9.).
Na ten element składa się zarówno przygotowanie
2. U pacjentów stosujących sprzęt niewłaS
ciwych
psychiczne, jak i fizyczne. Zdawkowa, niepełna in-
rozmiarów dopasowujemy otwór w woreczku do
formacja udzielona na korytarzu szpitalnym o czymS

wielkoS
ci stomii. Skóra zabezpieczona przed dzia-
nowym, co ma pojawić się na brzuchu po operacji,
łaniem stolca ulegnie szybkiemu wygojeniu.
wzbudza w chorym poczucie zagrożenia. Niepew-
3. Pacjentom leczonym chemią ograniczamy zmianę
noS
ć, szczególnie dotycząca własnego zdrowia i ży-
sprzętu do niezbędnego minimum, żeby ochro-
cia, wyzwala ogromny stres, burzy dotychczasowy
nić wrażliwą skórę przed działaniem czynników
styl życia, zaburza autonomię chorego i jego nieza-
mechanicznych.
leżnoS
ć. Sytuacja taka stwarza poczucie niepełno-
4. Dla chorych ze stomią płaską lub wklęsłą dobiera-
sprawnoS
ci, związanej z utratą naturalnej drogi wy-
my indywidualnie sprzęt typu convex lub inne ak-
próżnienia. Dokładna informacja, omawiająca ro-
cesoria pielęgnacyjne (pasty, kremy, krążki).
dzaj proponowanego zabiegu operacyjnego wraz
5. Eliminujemy błędy dietetyczne prowadzące do
z konsekwencjami (wykonanie stomii), przekazana
uporczywych biegunek [7, 13 15].
choremu w obecnoS
ci rodziny, w sposób spokojny
i rzeczowy, korzystnie wpłynie na jego samopoczucie
Z uwagi na uciążliwy przebieg procesu gojenia
i obniżenie poziomu lęku.
ran właS
ciwe wydaje się zapobieganie ich powstawa-
2. Wyznaczenie miejsca przyszłej stomii.
2
.
W
y
z
n
a
c
z
e
n
i
e
m
i
e
j
s
c
a
p
r
z
y
s
z
ł
e
j
s
t
o
m
i
i
.
niu. Profilaktyka powikłań skórnych dotyczy dzia- Optymalny wybór lokalizacji stomii pozwala na
łań całego zespołu terapeutyczno-pielęgnacyjnego
jej dobrą widocznoS
ć i umożliwia samopielęgnację.
i obejmuje: Wyznaczenie miejsca stomii odbywa się w 3 pozy-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
94 przewodnik lekarza
kl i ni ka
cjach. Skóra w miejscu planowania stomii powinna i właS
ciwoS
ciami sprzętu stomijnego. Pacjent ze sto-
być wolna od fałdów i blizn. mią powinien w czasie pobytu w szpitalu:
3. Zachowanie właS
ciwej techniki chirurgicznej.  nauczyć się prawidłowej pielęgnacji skóry (iden-
3
.
Z
a
c
h
o
w
a
n
i
e
w
ł
a
S

c
i
w
e
j
t
e
c
h
n
i
k
i
c
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
j
.
Przestrzeganie zasady good stoma, prawidłowe tyfikować zagrożenia, rozpoznawać symptomy
uformowanie stomii, przyszycie jej do skóry zgod- zmian skórnych),
nie ze wskazaniami Brooke a zapewnia prawidłowe  opanować umiejętnoS
ci oceny funkcjonowania
jej gojenie. Stany zapalne skóry często dotyczą stomii i wyglądu stomii oraz sprawnej wymiany sprzętu,
x
le wykonanych  płaskich.  poznać zasady żywienia,
4. Zaopatrzenie stomijne.  uzyskać informacje na temat zasad refundacji
4
.
Z
a
o
p
a
t
r
z
e
n
i
e
s
t
o
m
i
j
n
e
.
Stomia powinna być zabezpieczona dobrze dopa- sprzętu do zaopatrzenia i pielęgnowania stomii,
sowanym, przezroczystym woreczkiem stomijnym  poznać możliwoS
ci uzyskania pomocy po opusz-
już na sali operacyjnej. Obecnie na rynku medycz- czeniu szpitala (grupy wsparcia, poradnie dla cho-
nym dostępna jest szeroka gama produktów do za- rych ze stomią).
opatrzenia przetok jelitowych. Pacjent ze stomią ma W wyniku nieodpowiedniej samopielęgnacji mo-
zagwarantowane prawo indywidualnego wyboru że dochodzić do uszkodzenia skóry wokół stomii na
sprzętu, odpowiedniego do potrzeb. Refundacja skutek:
sprzętu stomijnego S
wiadczy o jego dostępnoS
ci.  urazów powstających przy niedelikatnym usuwa-
5. Edukację chorego w zakresie przestrzegania za- niu sprzętu (otarcia, zadrapania),
5
.
E
d
u
k
a
c
j
ę
c
h
o
r
e
g
o
w
z
a
k
r
e
s
i
e
p
r
z
e
s
t
r
z
e
g
a
n
i
a
z
a
-
sad pielęgnacji stomii, higieny ciała i rozwiązywania  niedostatecznej lub nadmiernej higieny skóry,
s
a
d
p
i
e
l
ę
g
n
a
c
j
i
s
t
o
m
i
i
,
h
i
g
i
e
n
y
c
i
a
ł
a
i
r
o
z
w
i
ą
z
y
w
a
n
i
a
trudnych sytuacji.  stosowania agresywnych S
rodków myjących (spi-
t
r
u
d
n
y
c
h
s
y
t
u
a
c
j
i
.
Zasady pielęgnowania stomii pacjent poznaje rytus, benzyna i inne niszczące naturalną wilgot-
w procesie edukacji okołooperacyjnej. Zaangażowa- noS
ć skóry),
nie chorego w proces samopielęgnacji uzależnione  oparzenia np. spowodowanego zbyt gorącym po-
jest m.in. od jego poziomu wiedzy na tematy związa- wietrzem suszarki do włosów (używanej do osu-
ne z funkcjonowaniem przetoki, ochroną skóry szania skóry wokół stomii),
 niewłaS
ciwego usuwania owłosienia [5, 8, 16 20].
Ze względu na to, że proces gojenia ran wokół
stomii:
 długo trwa,
 jest dla chorego niezwykle bolesny i przykry,
 wymaga od pacjenta samodyscypliny, cierpliwoS
ci
i zaangażowania,
 niekiedy stwarza koniecznoS
ć hospitalizacji cho-
rego,
 w uzasadnionych sytuacjach wymaga interwencji
chirurgicznej,
cały zespół terapeutyczny zobowiązany jest do pro-
Ryc. 7. Zmiany skórne w znacznym stopniu wygojone
R
y
c
.
7
.
wadzenia wielokierunkowych działań, zapewniają-
Ryc. 8. Wygojona zmiana wokół płaskiej ileostomii. Widoczne
R
y
c
.
8
.
Ryc. 9. Zmiany skórne wokół kolostomii powstałe na tle alergicznym
R
y
c
.
9
.
przebarwienia
przewodnik lekarza 95
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
18. Black P. Treating peristomal skin problems in the community. Br
cych miejscowe leczenie rany poprzez dobór sprzę-
J Community Nurs 2002; 7: 212-7.
tu stomijnego oraz specjalistyczne zaopatrzenie rany,
19. Banaszkiewicz Z, Jawień A. Wskazania, rodzaje i technika
a także leczenie ogólne, np. postępowanie żywienio-
wykonania stomii. Valetudinaria 2002; 3: 8-10.
we, wyrównywanie niedoborów, terapię bólu i sze-
20. Jawień A, Banaszkiewicz Z, Cierzniakowska K, et al. Za-
roko zakrojone wsparcie psychiczne. Psychoterapia,
pobieganie powikłaniom skórnym wokół ileostomii poprzez edu-
wzbudzanie pozytywnych emocji, rehabilitacja spo- kację. Ann Acad Med Bydgostiensis 2004; 18, 3: 25-8.
łeczna pozwolą choremu powrócić do oczekiwanej
dr med. Maria T. Szewczyk
stabilizacji.
mgr Katarzyna Cierzniakowska
mgr Justyna Cwajda
Piśmiennictwo
mgr Alina Stodolska
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego
1. Banaszkiewicz Z, Jarmocik P, Cierzniakowska K i wsp. Oso-
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
ba ze stomią w XXI wieku. Ann Acad Med Bydgostiensis
kierownik Zakładu dr med. Maria T. Szewczyk
2004; 18, 3: 13-6.
prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień
2. Rothstein MS. Dermatologic considerations of stoma care. J Am
dr med. Zbigniew Banaszkiewicz
Acad Dermatol 1986; 15: 411-32.
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej
3. Banaszkiewicz Z, Jarmocik P, Jawień A. Powikłania skórne
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
stomii jelitowych. I Ogólnopolskie Sympozjum Profilaktyki, Edu-
kierownik Katedry i Kliniki
kacji i Leczenia Ran Przewlekłych, Toruńskie Dni Opieki Dłu-
prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień
goterminowej. Materiały konferencyjne, Toruń, 2004: 51.
SPZOZ Wojewódzki Szpital im. dr. J. Biziela
4. Szumska A, Cierzniakowska K, Szewczyk MT i wsp. Spo-
soby zaopatrzenia pacjentów ze stomią jelitową. Valetudinaria
2004; 9, 2: 110-3.
5. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Stodolska A i wsp. Spe-
cjalistyczne zaopatrzenie pacjenta ze stomią trudną. Valetudina-
ria 2004; 9, 2: 133-8.
6. Polewicz D. Opieka nad pacjentem ze stomią. Magazyn Pielę-
gniarki i Położnej 1996; 5: 30-1.
7. Szumska A, Cierzniakowska K, Szewczyk MT i wsp. Pie-
lęgnowanie pacjenta ze zmianami skórnymi wokół stomii. I Ogól-
nopolskie Sympozjum Profilaktyki, Edukacji i Leczenia Ran
Przewlekłych, Toruńskie Dni Opieki Długoterminowej. Mate-
riały konferencyjne, Toruń, 2004: 54-5.
8. Szczepkowski M. Chory ze stomią jelitową. Magazyn Me-
dyczny 1996; 4, 7: 23-6.
9. Duchesne JC, Wang Y, Weintraub SL, et al. Stoma compli-
cations: A multivariate analysis (discussion). The American
Surgeron 2002; 68: 961-6.
10. Ratliff CR, Donovan AM. Frequency of peristomal complica-
tions. Ostomy Wound Manage 2001; 47, 8: 26-9.
11. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Stodolska A i wsp.
Zmiany skórne wokół stomii  profilaktyka i postępowanie. Prok-
tologia 2004 (supl. 1): 48-9.
12. Cwajda J, Szewczyk MT. Proces gojenia ran przewlekłych.
I Ogólnopolskie Sympozjum Profilaktyki, Edukacji i Leczenia
Ran Przewlekłych, Toruńskie Dni Opieki Długoterminowej.
Materiały konferencyjne, Toruń, 2004: 50-1.
13. Góral R. Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. PZWL, Warszawa,
1993: 321-30.
14. Rutkowski R. Opieka stomijna. Nowa Medycyna 1999; 6,
4: 51-3.
15. Sobczak U. Powikłania stomii  postępowanie w przypadku ich
wystąpienia. Nasza Troska 2002; 4, 7: 4.
16. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Stodolska A i wsp. Za-
pobieganie powikłaniom skórnym wokół stomii. I Ogólnopolskie
Sympozjum Profilaktyki, Edukacji i Leczenia Ran Przewle-
kłych, Toruńskie Dni Opieki Długoterminowej. Materiały kon-
ferencyjne, Toruń, 2004: 52-3.
17. Furlani R, Ceolim MF. Living with a permanent intestinal
stoma: changes told by stoma patients. Rev Bras Enferm 2002;
55: 586-91.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
96 przewodnik lekarza