---

Overview

Parametry
Zagrożenia podstawowe
Część I - Podstawowe wymagania
Część II - Ocena ryzyka
Część III - W - Działania KKP
Część IV - R - Działania KKP
Część V - Informacja o Ryzyku

---

Sheet 1: Parametry

Analiza i ocena ryzyka Parametry
Przedsiębiorstwo	Moja firma		Kategorie ryzyka - opis słowny
Stanowisko	Stanowisko		1	pomijalne ryzyka
Metoda szacowania ryzyka	Risk Score		2	małe ryzyko
Ryzyko akceptowalne - kategoria	3	UWAGA Ryzyko akceptowalne będzie wtedy, gdy oszacowana kategoria ryzyka będzie mniejsza lub równa kategorii ryzyka akceptowalnego.	3	średnie ryzyko
Liczba zagrożeń	0	Część II oraz część IV	4	wysokie ryzyko
Liczba pracowników	0	Część V	5	bardzo wysokie ryzyko
Data	17 stycznia 2022		6
Odbezpieczanie i zabezpieczanie skoroszytu			7
Wydruki

---

Sheet 2: Zagrożenia podstawowe

Karta oceny ryzyka zawodowego Lista podstawowych zagrożeń
Zagrożenie	Środki ochrony
Hałas - utrata lub osłabienie słuchu	Obniżenie środkami technicznymi poniżej 85 db(A) lub ochronniki słuchu
Kontakt skóry, dróg oddechowych i oczu z substancje toksycznymi, żrącymi lub rakotwórczymi	Aparaty powietrzne, maski z filtropochłaniaczami okulary ochronne, system wentylacji awaryjnej
Przenoszenie materiałów i surowców - uraz kręgosłupa	Ciężar nie większy niż 30 kg - tylko mężczyźni
Oparzenie goracą parą	Rękawice ochronne, osłona twarzy
Oparzenie spowodowane kontaktem z gorącymi elementami	Elementy dla których temperatura jest powyżej 70oC zaizolowane
Porażenie prądem elektrycznym	Znaki ostrzegawcze, zabezpieczenie urządzeń przed niepowołanym dostępem, właściwy stan techniczny
Pożar lub wybuch	Prawidłowy sprzęt ppoż., właściwy stan techniczny urządzeń, oznakowanie stref zagrożenia
Pożar lub wybuch przy pracach spawalniczych	Prawidłowy sprzęt ppoż., właściwy stan techniczny urządzeń, odpowiednie zabezpieczenie prac spawalniczych
Uderzenie przez spadające przedmioty	Kask, buty ochronne
Uderzenie, najechanie przez pojazd podczas załadunku lub rozładunku	Zabezpieczenie parkujących pojazdów przed przemieszczeniem się
Uderzenie, pochwycenie przez elementy ruchome	Osłony i zamknięcia dla części mechanizmów; zachowanie bezpiecznej odległości, wyłącznik krańcowy unieruchamiający urządzenie w momencie otwarcia
Upadek na równej powierzchni - skręcenie nogi, złamanie ręki lub nogi	Równa, czysta, nieśliska powierzchnia, brak przedmiotów utrudniających przejście
Upadek z wysokości	Barierki lub szelki bezpieczeństwa
Wypadek drogowy	Kurs defensywnej jazdy dla kierowców, własciwy stan techniczny pojazdów
Zatrucie spowodowane kontaktem z substancją chemiczną	Maska z filtropochłaniaczem, rękawice gumowe, odciąg miejscowy, okulary ochronne, fartuch gumowy, brak przekroczenia NDS dla wszystkich substancji

---

Sheet 3: Część I - Podstawowe wymagania

Karta oceny ryzyka zawodowego. Część I - Podstawowe wymagania
Moja firma
Stanowisko
Opis stanowiska
( krótki opis technologii oraz rodzaju produkcji, elementy wyposażenia, materiały, strefy zagrożenia, podstawowe czynności, sposób i miejsce ich wykonania)
Liczba pracowników		1
PODSTAWOWE WYMAGANIA				Wymaganie spełnione
				TAK/NIE
Szkolenia z zakresu bhp	Instruktaż ogólny
	Instruktaż stanowiskowy
	Szkolenie podstawowe
	Szkolenie okresowe
Profilaktyczne badania lekarskie	Wstępne
	Okresowe
	Dodatkowe
Uprawnienia	Wymagany wiek
	Dodatkowe uprawnienia
Organizacja pracy	Instrukcje
	Oznakowanie
	Znaki i barwy bezpieczeństwa
Pomieszczenia pracy	Wysokość
	Podłoga
	Ściany
	Oświetlenie
	Wentylacja
	Temperatura
	Wilgotność
Stanowiska Pracy	Kubatura
	Powierzchnia
	Szerokość przejść
	Narzędzia
	Maszyny i urządzenia
	Czynniki szkodliwe i uciążliwe

---

Sheet 4: Część II - Ocena ryzyka

Karta oceny ryzyka zawodowego. Część II - Identyfikacja zagrożeń i ocena ryzyka
Moja firma
Stanowisko
Poziom Ryzyka Akceptowalnego			3	KATEGORIA
LP	Zagrożenie	Środki ochrony	Kategoria ryzyka	Poziom ryzyka	Ryzyko akceptowalne [tak/nie]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

---

Sheet 5: Część III - W - Działania KKP

Karta oceny ryzyka zawodowego. Część III - Działania KKP Działania związane z niespełnieniem podstawowych wymagań
Moja firma
Stanowisko
PODSTAWOWE WYMAGANIA		Działania	Termin	Odpowiedzialny	Środki	Rezultat
Szkolenia z zakresu bhp	Instruktaż ogólny
	Instruktaż stanowiskowy
	Szkolenie podstawowe
	Szkolenie okresowe
Profilaktyczne badania lekarskie	Wstępne
	Okresowe
	Dodatkowe
Uprawnienia	Wymagany wiek
	Dodatkowe uprawnienia
Organizacja pracy	Instrukcje
	Oznakowanie
	Znaki i barwy bezpieczeństwa
Pomieszczenia pracy	Wysokość
	Podłoga
	Ściany
	Oświetlenie
	Wentylacja
	Temperatura
	Wilgotność
Stanowiska Pracy	Kubatura
	Powierzchnia
	Szerokość przejść
	Narzędzia
	Maszyny i urządzenia
	Czynniki szkodliwe i uciążliwe

---

Sheet 6: Część IV - R - Działania KKP

Karta oceny ryzyka zawodowego. Część IV - Działania KKP Działania związane z przekroczeniem poziomu akceptowalnego ryzyka
Moja firma
Stanowisko
Poziom Ryzyka Akceptowalnego				KATEGORIA =		3
LP	Zagrożenie	Działania	Termin	Odpowiedzialny	Środki	Rezultat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

---

Sheet 7: Część V - Informacja o Ryzyku

INFORMACJA O RYZYKU ZAWODOWYM
Moja firma
Stanowisko
Oświadczenie
Oświadczam, że zostałem zapoznany z zagrożeniami i ryzykiem zawodowym związanym z wykonywanymi czynnościami na stanowisku: Stanowisko. Przyjmuję do wiadomości zakres i rolę wdrożonych środków prewencyjnych zmierzających do obniżenia ryzyka zawodowego. Zobowiązuję się do stosowania opisanych środków prewencyjnych oraz przestrzegania obowiązujących zasad i przepisów BHP.
Lp	Imię i nazwisko pracownika	Data	Podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81