---

Overview

Metryczka
część I
część II
część III

---

Sheet 1: Metryczka

Załącznik nr 4 do Programu
MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa
Nazwa i adres	SPRAWOZDANIE	Adresat
jednostki sprawozdawczej
	z realizacji Krajowego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie
	za okres I-XII
	.................... r.	Przekazać / wysłać
		do dnia ……………
										do Programu

---

Sheet 2: część I

KRAJOWY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE - SPRAWOZDAWCZOŚĆ
Część I. Infrastruktura instytucji pomagających ofiarom przemocy w rodzinie
		PODMIOT PROWADZĄCY - GMINA			PODMIOT PROWADZĄCY - POWIAT
Wyszczególnienie		liczba jednostek	liczba miejsc	liczba osób korzystających	liczba jednostek	liczba miejsc	liczba osób korzystających
1		2	3	4	5	6	7
Punkty konsultacyjne	1		X		X	X	X
Ośrodki wsparcia	2		X			X
w tym: z miejscami całodobowymi	3
Specjalistyczne ośrodki wsparcia	4	X	X	X		X
w tym: z miejscami całodobowymi	5	X	X	X
Domy dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży	6	X	X	X
Ośrodki interwencji kryzysowej 1)	7		X			X
w tym: z miejscami całodobowymi 2)	8
1), 2) odpowiednio w kolumnie 4 i 7 należy podać TYLKO liczbę ofiar przemocy w rodzinie.
Sporządził:						……………………	……………………
Nr telefonu						data i podpis kierownika
						jednostki organizacyjnej sporządzającej sprawozdanie

---

Sheet 3: część II

Część II. Formy udzielonej ofiarom przemocy pomocy
				PODMIOT PROWADZĄCY - GMINA				PODMIOT PROWADZĄCY - POWIAT
		Wyszczególnienie 1)		liczba osób, którym udzielono pomocy	liczba świadczeń	liczba rodzin	liczba osób w rodzinach	liczba osób, którym udzielono pomocy	liczba świadczeń	liczba rodzin	liczba osób w rodzinach
		1		2	3	4	5	6	7	8	9
Interwencja kryzysowa - ogółem			1		X				X
	w tym udzielona:
	dzieciom		2		X				X
		w tym:
		niepełnosprawnym	3		X				X
	współmałżonkom lub partnerom w związkach nieformalnych		4		X				X
		w tym:
		niepełnosprawnym	5		X				X
	innym osobom w rodzinie		6		X				X
		w tym:
		niepełnosprawnym	7		X				X
	w tym: z wiersza 6
	innym osobom w rodzinie w wieku powyżej 60 lat		8		X				X
		w tym:
		niepełnosprawnym	9		X				X
Pomoc całodobowa - ogółem			10
	w tym udzielona:
	dzieciom		11
		w tym:
		niepełnosprawnym	12
	współmałżonkom lub partnerom w związkach nieformalnych		13
		w tym:
		niepełnosprawnym	14
	innym osobom w rodzinie		15
		w tym:
		niepełnosprawnym	16
	w tym z wiersza 6:
	innym osobom w rodzinie w wieku powyżej 60 lat		17
		w tym:
		niepełnosprawnym	18
Inne formy pomocy - ogółem			19		X				X
	w tym:
	pomoc w otrzymaniu mieszkania socjalnego		20		X				X
	działania terapeutyczne - ogółem		21		X				X
		w tym:
		program ochrony ofiary przemocy	22		X				X
		(z udziałem Policji, prokuratury, kuratorów sądowych)
		program terapeutyczny	23		X				X
liczba wypełnionych Niebieskich Kart 2)			24
	w tym:
	liczba przekazanych Niebieskich Kart instytucjom działającym na rzecz osób pokrzywdzonych		25
1) należy uwzględnić każdą pomoc, która została udzielona w jednostkach wymienionych w części I.
2) Niebieska karta dotycząca przemocy w rodzinie (Załącznik do kwestionariusza wywiadu środowiskowego)
		Sporządził:
		Nr telefonu:							……………………………………
									data i podpis kierownika
									jednostki organizacyjnej sporządzającej sprawozdanie

---

Sheet 4: część III

Część III. Formy działań kierowanych do sprawców przemocy
				liczba sprawców przemocy
		Wyszczególnienie		PODMIOT PROWADZĄCY GMINA	PODMIOT PROWADZĄCY POWIAT
		1		2	3
Działania interwencyjne - ogółem			1
	w tym:
	izolowanie sprawców od ofiar		2
		w tym:
		eksmisja z lokalu	3
	prace społecznie użyteczne wykonywane przez sprawców		4
Programy korekcyjno - edukacyjne			5	X
	Sporządził:			……………………………………
	Nr telefonu:			data i podpis kierownika
				jednostki organizacyjnej sporządzającej sprawozdanie