PODSTAWY FIZJOTERAPII KLINICZNEJ

14.II.2012

Wywiad wchodzi w skład badania podmiotowego i podmiotowego i poprzedza badanie przedmiotowe.

Za pomocą wywiadu terapeuta ustala przyczyny skierowania na zabieg i ocenia czy istnieją wskazania do tego właśnie zabiegu czy nie występują przeciwwskazania.

Pytania szczegółowe

• imię nazwisko

• wiek masa ciała wzrost

• zawód wykonywany charakter wykonywanej pracy

• dane kontaktowe

głównym celem jest zebranie inf z jakim problemem pacjent się do nas zgłasza na co choruje i od kiedy,

jak i gdzie dotąd był leczony i z jakim rezultatem oraz czego od nas oczekuje

pytam o wszystkie choroby nie tylko te z którymi pacjent się do nas zgłosił do ważnych chorób współistniejących należą cukrzyca, nadciśnienie, niewydolność serca, przebyte zawały serca, udary mózgu, osteoporozą oraz choroby nowotworowe. Jak długo trwają czy pacjent jest na nie leczony przewlekłe czy występują zaostrzenia.

Jeśli pacjent zgłasza dolegliwości bólowe pytamy o:

• okoliczności jego powstania

• czas trwania dolegliwości

• natężenie bólu czas występowania bólu:

• bóle poranne charakterystyczne dla zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych schorzeń reumatologicznych

• bóle nasilające się wieczorem najczęściej wynika z przeciążenia oraz niewydajności mięśnowo-więzadłowej ból nasilający się po wysiłku zmusza do odpoczynku

• bóle nocne najbardziej charakterystyczne dla zespołu cieśni nadgarstka zespołów korzeniowych kręgosłupa napadu dnu moczanowej

• podczas diagnozowania bólu ważne jest kiedy on się nasila oraz co łagodzi jego siłę jego promieniowania i moment ustania

• Ból ciągły występujący przez całą dobę ma silną komponentę psychologiczną

pytamy o zaburzenia czucia dotyku czy temperatury, w jakie okolicy ciała powstają i jaki mają charakter? Czy pacjent ma zaburzenia ruchowe na czym polegają? Czy występują zmiany w mięśniach? Czy mięśnie są osłabione, czy występują bolesne kurcze mięśni?

Pytamy o przebyte operacje

• rozrusznik serca

• endoprotezoplastyka stawów

• operacje kręgosłupa

pytamy o choroby skóry

• znamiona barwnikowe

• grzybice stóp, paznokci

dokładnie wypytujemy o wszystkie poważniejsze urazy i choroby także te na które obecnie się leczy lub przechodził w dzieciństwie

wrodzone lub dziecięce schorzenia stawu biodrowego (dysplazja choroba pesthesa) mogą stanowić podłoże do rozwoju wczesnych zmian zwyrodnieniowych. Dotyczy to również przebytych urazów martwic aseptycznych czy gorączki reumatycznej

zdarza się iż pacjent nie pamięta dokładnie choroby ale pamiętali iż leżał w szpitalu czy miał kończynę w gipsie.

Wywiad rodzinny

Ma na celu ocenę czy w rodzinie występowały schorzenia ortopedyczne deformacje o podłoży genetycznym

zwracamy uwagą na rodzinne skłonności do rozwoju zmian zwyrodnieniowych

ważne jest rodzinne występowanie chorób reumatoidalnych dny moczanowej dysplazji biodrowej skoliozy czy otyłości

Badanie przedmiotowe

przeprowadza się je za pomocą obserwacji oraz badania palpacyjnego

fizjoterapeuta powinien się skoncentrować na ocenie następujących układów i narządów

• skóry oraz tkanki podskórnej

• narządu ruchu

• układu krążenia i oddychania

• układu nerwowego

ocenia należy poddać:

• stan kondycji fizycznej i psychicznej

• wydolność ogólna w tym krążeniowo-oddechowe

• stan mięśni stawów

• stan układu nerwowego

• stan skóry i tkanki podskórnej

oglądanie

• zawsze należy rozebrać całego pacjenta

• badanie zaczyna się od oglądania badania pacjenta oceny ogólne budowy ciała i postawy pacjenta

• zwracamy uwagę na kształt klatki piersiowej kształt kręgosłupa i brzucha

• ocenia się stan odżywienia

• zwracamy uwagę na oddychanie jakim torem pacjent oddycha

• oceniamy skórę pacjenta: wszelkie zmiany blizny wgniecenia znamiona obrzęki brodawki

• wykonujemy badanie czucia dotyku i temperatury

• opisujemy miejsce i wielkość żylaków na kończynach

badanie przeprowadzam w pozycji stojącej

oceniam prawidłowość krzywizny kręgosłupa odchylenia od osi w kończynach wrodzone ubytki czy deformacje

polecając pacjentowi wykonanie skłonu do przodu można zaobserwować asymetria wałów lędźwiowych garb żebrowy w przebiegu

oceniamy również chód pacjenta

(pamiętamy że warianty chodu zależą od upodobań stylu bycia czy wykonywanego zawodu)

chód fizjologiczny symetryczny ruch miednicy kończyn są płynne i umiarkowane

chód kołyszący spotykany y młodych kobiet wynika z przesadnych ruchów miednicy

chód marynarski na szeroko rozstawionych nogach jest na nawykiem ludzi pracujących na ruchomym podłożu. Chodzenie ze zgiętymi kolanami i biodrami jest charakterystyczne dla kobiet chodzących na wysokich obcasach

chód bujający się występują głównie u chłopców w cechują go przesadnie silna odbicie stopu od podłoża podczas wykroku

chód z dużą rotacją wen. Jednej lub obu kończyn dolnych wynika z nadmiernej patologicznej antewersji szyjki kości udowej. Może być wynikiem złamania źle zrośniętego dysplazji oraz stawu biodrowego wad wrodzonych uda i goleni oraz stopy końskoszpotawej także mózgowego porażenia dziecięcego

chód ze znaczną rotacją zewnętrzną wynik patologicznej retrowersji szyjki kości udowej u osób ze źle zrośniętym złamaniem po złuszczeniu się głowy kości udowej przy stopach płasko koślawych.

Utykanie jest cecha chodu patologicznego. Charakteryzuje się nierównością wykroku i asymetrią ruchów oraz związanym z tym zwiększaniem wydatku energetycznego. Może wynikać z bólowego oszczędzania danej kończyny. Skrócenie kończyny powyżej 1 cm. Utykanie przy usztywnionym stawie biodrowym nazywane jest krokiem posuwistym. Polega on na przenoszeniu całej miednicy podczas wykroku chora kończyną. Sztywność biodra kompensowana jest ruchami kręgosłupa i zdrowego biodra. Efekt kosmetyczny może być bardzo dobry

znacznym i widocznym efektem utykanie może być usztywnienie kolana i wynika z czynnościowego wydłużenia całej kończyny. Aby wykonać krok pacjent musi stanąć ...

Chód kaczkowaty jest charakterystyczne dla schorzeń stawu biodrowego. U jego podłoża leży niewydolność mięśni stabilizujących miednice czyli odwodzicieli uda. Upośledzenie funkcji głównych odwodzicielu m. pośladkowego małego i średniego potwierdza objaw trendelenburga i duchenna'a. Oceniamy je gdy pacjent stoi na chorej nodze. Objaw trendelenburga polega na opadaniu miednicy na zdrową stornę podczas stania na chorej nodze chcąc utrzymać równowagę pacjent pochyla tó na stronę cho co świadczy dodatnim objawie duchenea.

Chód koguci spotyka się u pacjentów ze stopą opadającą wskutek uszkodzenia nerwu strzałkowego kulszowego lub korzenia rdzeniowego L5. Chory idąc unosi kolano wysoko by nie zahaczyć stopąo podłoże i się nie potknąć.

Chód piętowy występuje w przypadku niedowładu mięśnia trójgłowego łydki lub uszkodzenia ścięgna achillesa. Chory nie może stanąć na palcach i wykonać odbicia stopy od podłoża. W rozpoznaniu ważny jest test thompsona polega ona na gwałtownym uciśnięci łydki u leżącego i rozluźnionego pacjenta. Chwyt taki powoduje zgięcie podeszwowe stopu przy zachowanej ciągłości ścięgna. Bak zgięcia.

Chód koszący występuje u chorych po udarze mózgowym z porażeniem połowicznym. Spastyczność utrudnia lub uniemożliwia ruchy w stawach i powoduje końskoszpotawe u stawienie stopu oraz wtórny przeprost w stawie kolanowym pacjent wykonuje wykrok chorą kończyną zataczając nią łuk pochylając się przy tym w stronę zdrową

badanie szczegółowe

powinno przeprowadzać się wg ścisłego planu

uwzględnia badanie głowy i szyi klatki piersiowej jamy brzusznej układu moczowo płciowego układu ruchu i nerwowego

w obrębie głowy możemy stwierdzić zniesienie ruchów mimicznych niedomykalności oka, opadanie powiek i kącika ust wygładzenie fałdu nosowo wargowego. Sprawdzamy ustawienie szyi jej ruchomość łącznie z ustawieniem głowy stanu napięcia mięśni.

W obrębie klatki piersiowej stwierdzamy zmiany kształtu klatki piersiowej (kurza lejkowata krzywicza beczkowata zapadnięta czy uwypuklona) jedno czy obustronnie stwierdzamy garb żebrowy czy sercowy. Zmiany mogą również dotyczyć zmian ustawienia kręgosłupa. Powinniśmy zaobserwować ruchomość klatki piersiowej. Obmacywaniem pacjenta możemy stwierdzić wzmożenie lub zniesienie drżenia głosowego co świadczy o obecności płynu w opłucnej.

Bardzo istotne jest stwierdzenie obecności przepukliny część z nich pokaże się dopiero po napięciu powłok brzusznych czy kaszlnięciu

oceniamy wygląd skóry i tkanki podskórnej uwzględniając blizny po przebytych operacjach ewentualne zrosty.

Pomiar obwodów i długości kończyn

najistotniejsze w badaniu ma nierówność zwłaszcza kończyn dolnych które zaburza statykę ciała i prowadzi do czynnościowej kompensacji w postaci wgięcia kręgosłupa. Innym sposobem na funkcjonalne zrównoważenie długości jest skrócenie kończyny dłuższej poprzez chodzenie ze zgiętym kolanem lub wydłużenie krótszej kończyny przez chodzenie na palcach. Z czasem prowadzi to do utrwalenia wadliwej postawy.

Pomiar długości kończyn

orientacyjne można to zrobić podkładając pod krótszą kończynę miarowej deseczki aż do uzyskania poziomego ustawienia miednicy tzn. do momentu aż talerze biodrowe...

polega na określeniu wartości kątowej maksymalnego możliwego odchylenia od pozycji zerowej lub pośredniej jest to pozycja wyprostowana z przedramieniem ustawionym między supinacją a pronacją tzn z kciukiem ustawionym do przodu i stopą ustawioną pod kątem 90 do goleni. badanie wykonuje się dokładnością do 5 stopni uwzględniając ruchy czynne i bierne

badanie ruchomości kręgosłupa

oceniamy za pomocą dwóch łatwych testów

I próba palec podłoga max skłon przy wyprostowanych kolanach. Odległość między czubkami palców a podłogą ocenia jest w centymetrach

I objaw otta i schobera polega wyznaczeniu i stojącego pacjenta odcinak leżącego 30 cm dostanie od szczytu wyrostka c7 oraz 10 cm proksymalnie …

badanie siły mięśniowej

skala lovetta .. nie che mi się pisać po raz kolejny

badania dodatkowe

rentgenodiagnostyka – powszechna i nieinwazyjna

zdjęcie przeglądowe – zawsze w dwóch płaszczyznach przednio tylnej i bocznej

zdjęcie porównawcze w celu postawienia prawidłowego rozpoznania

zdjęcia czynnościowe polega na zrobieniu zdjęć w wymuszonych pozycjach max zgięciu i wyproście

zdjęcia radiometryczne skalowane pozwalają precyzyjnie wymierzy długość kośćca kończyny określić ich wartość kątową odchylenia osiowe służą (przed operacją

utrasonogra

tomografia

.

21.02.2012

REUMATOLOGIA

w polsce jest to dział chorób wewnętrznych. W eu jest osobnym działem. Choroby tkanki łącznej. Choroby autoimmunologiczne

1. układ układowe chory tkanki łącznej

• reumatoidalne zapalenie stawów

• młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów

• toczeń rumieniowy układowy

• twardzina układowa

• zapalenie wielo mięśniowe

• zapalenie skórno miężniowe

• martwicze zapalenie naczyć

• zespół sjogrena

2. zapalenie stawów z towarzyszącym zapalniem kręgosłupa

• zesztywniejące zapaleni stawów kręgosłupa

• zespół reitere

• łuszczycowe zapalenie stawów

3. zapalenie stawów towarzyszące przewlekłym zapalnym chorobom jelit

4. choroba zwyrodnieniowa stawów pierwotna (bezpośrednio bakterie i wirusy) i wtórna (gorączka reumatoidalna)

5. zapalenie stawów zapalenie pochewek ścięgien i kaletek maziowych towarzyszące zakażeniom

• bezpośrednie zapalenie odczynowe (bakteryjne, wirusowe)

6. choroby metaboliczne i gruczołów dokrewnych których towarzyszą choroby stawów – choroby związane z obecnością kryształów (np. dna moczanowa)

7. choroby kości i chrząstek – osteoporoza, zapalenie kości, osteoliza i chondroliza

reumatoidalna zapalenie stawów

• to przewlekłe immunologiczne zapalenie tkanki łączne c

• charakteryzuje się niespecyficznym zapaleniem symetrycznych stawów

• występowanie zmian pozastawowych i objawów układowych

• prowadzi do niepełnosprawności kalectwa i przedwczesnej śmieci

• z chorobą łączą się liczne następstwa: konieczność stałego leczenia, leczenie operacyjne w wyniku zapalenia stawów, leczenie zmian narządowych (co 4 chory wymaga wszczepienia endoprotezy dużego stawu).

Patogeneza choroby jest wieloczynnikowa i należy w niej wyróżnić czynniki środowiskowe genetyczne i zaburzenia immunologiczne.

Jest to reakcja komórek T na nieznany antygen lub antygen i osoby genetycznie predysponowanej.

• zasadniczą cechą patologii RZS jest zapalenie zmieniona błona maziowa stawów

• zmiany w błonie maziowej różnią się w zależności od progresji choroby

• w pierwszych tygodniach najbardziej wyrażone są obrzęk tkanek i powstawanie złogów włóknika co klinicznie objawia się bólem i obrzękiem stawów.

• W ciągu bardzo krótkiego czasie komórki błony maziowej ulegają przerostowi

• charakterystyczną zmianą w RZS jest także tworzenie inwazyjnej tkanki synowialnej, łuszczki bierze ona udział w niszczeniu chrząstki i tworzeniu nadżerek stawowych

• średni stosunek zachorowalności u kobiet i mężczyzn wynosi 3:1 i jest różna u różnych populacji.

Obraz kliniczny

• objawy podmiotowe: charakterystycznymi objawami RZS są ból i obrzęk symetrycznych stawów rąk i stóp czemu towarzyszy uczucie sztywności porannej o różnym czasie trwania

• zapalenie małych stawów rąk może towarzyszyć zapalenie dużych stawów np. kolanowych czy barkowych

• u części chorych wystąpienie objawów choroby mogą poprzedzać stany podgorączkowe, bóle mięśni, męczliwość, brak łaknienia i spadek wagi.

• Sztywność poranna bywa niekiedy pierwszym objawem choroby co prawdopodobnie wiąże się z gromadzeniem wysięku w zapalnie zmienionych stawach głównie w czasie snu

• u 70% chorych początek jest podstępny i trwa kilka tygodni

• objawy choroby u 10-15% chorych mogą wystąpić w ciągu paru dni a zajęcie stawów może nie być symetryczne

• nietypowy początek choroby charakteryzuje się zapaleniem jednego stawy

• początek choroby u młodych kobiet może charakteryzować się zapaleniem stawów nadgarstkowych z stanami gorączkowymi i plamista wysypką

• objaw sztywności stawów jest wskaźnikiem aktywności zapalenia i jest jednym z głównych objawów upośledzających funkcjonowanie pacjenta

objawy przedmiotowe

• głównym objawem jest zapalenie stawów

• najczęściej ma charakter symetryczny dotyczy stawów nadgarstkowych palców kolan i stóp

• w późniejszym okresie dochodzi do zajęcia stawów barkowych łokciowych i biodrowych

• jako pierwsze atakowane są stawy między-paliczkowe bliższe, śródręczno-paliczkowe i śródstopno-paliczkowe

• stawy między-paliczkowe dalsze z reguły są wolne

• stawy kończyny górnej szczególnie stawy nadgarstkowe są znacznie częściej zajęte niż stawy kończyny dolnej

• w badaniu we wczesnym okresie choroby stwierdza się bolesność stawów podczas ucisku obrzęku stawu i tkanek okołostawowych wysięk w stawie oraz niewielki wzrost ocieplenia

• raczej nie obserwuje się zaczerwienienia skóry w okolicy stawów

• zapaleniu stawów towarzyszy zapalenie pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych oraz zmiany w ścianach i więzadłach prowadzące do uszkodzenia pozastawowego aparatu ruchu

zmiany stawowe

1. stawy rąk – obserwuje się wrzecionowaty obrzęk stawów, zanik mięśni międzykostnych i glistowatych

• w późniejszym okresie choroby dochodzi do zniekształceń stawowych

• typową i najczęściej występującą deformacją jest odchylenie ulnarne palców rąk powstające w następstwie uszkodzenia, osłabienia lub zerwania prostownika mięśni nadgarstka. W wyniku długotrwałego zapalnego błony maziowej i tkanek okołostawowych często dochodzi również do podwichnięcia dłoniowego paliczków

• w ścięgnach zginaczy i prostowników palców mogą tworzyć się guzki reumatoidalne co prowadzi do wystąpienia palców zatrzaskujących lub zerwana ścięgna i odpadnięcia palca

• obrzęk ścięgien nadgarstka należy do wczesnych i częstych objawów i niekiedy powoduje tworzenie się ganglinów

• nacisk rozrastającej się maziówki na więzadło poprzeczne nadgarstka skutkuje uciskiem na nerw pośrodkowy i jest przyczyną występowania zespołu kanału nadgarstkowy i jest przyczyną wystąpienia zespołu kanału nadgarstka stwierdza is wówczas osłabienia czucia i parestezje w obrębie kciuka II i III palca oraz zanik mięśni kłębu kciuka.

2. Staw łokciowy zmiany w stawach łokciowych występują u 50-60% chorych jednym z pierwszych objawów jest ból i ograniczenie wyprostu

• w późniejszym okresie choroby dochodzi do trwałego przykurczu zgięciowego rzadziej obserwowane są objawy niestabilności tego stawu

3. staw barkowy – zmiany dotyczą nie tylko zapalenia błony maziowej w stawach: panewkowo-ramiennym, kruczo-ramiennym oraz barkowo-obojczykowym lecz także zapalenia kaletek, stożka otatora oraz okolicznych mięśni i ścięgien

• do najczęstszych objaw należą ból i ograniczanie ruchomości

• masywny wysięk w stawie barkowym wyczuwalny jest palpacyjnie na przednio bocznej powierzchni stawu

• zmiany dotyczące stożka rotatora powodują podwichnięcia w stawie i stwierdzane są u 30% chorych

• u 70% chorych nadżerki na powierzchniach stawowych widoczne są w badaniu radiologicznym

4. staw biodrowy – zapalenie stawu biodrowego objawia się bólem w okolicy pachwinowej i narastającymi trudnościami w chodzeniu

• na początku choroby występuje ograniczenie ruchomości głównie rotacji wewnętrznej

• w badaniu radiologicznym widoczne jest zmniejszenie przestrzeni stawowej i obecność nadżerek na powierzchni głowy kości biodrowej i panewki

• u 5% chorych dochodzi do wgłobienia głowy kości udowej w kierunku panewki (pierwsze upośledza się ruchy rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym)

5. staw kolanowy - zapalenie tego stawu obserwowane jest rzadko na początku choroby i występuje zwykle po kulku latach

• ból i obrzęk stawu poprzedzone są zanikiem mięśnia czworogłowego uda

• najczęściej mamy ograniczenie wyprost z tendencją do tworzenia przykurczy zgięciowego

• obecność obrzęku w stawie możemy stwierdzić badanie palpacyjnym

• dodatni jest objaw balotowania rzepki

• często tworzy się poprzez wzrost ciśnienia w jamie stawowej na skutek gromadzącego się wysięku Cysta Bakera – wyczuwalna w okolicy podkolanowej jako charakterystyczne uwypuklenie

zmiany pozastawowe stwierdza się głównie u chorych u których dodatni jest czynnik reumatoidalny z ciężkim i długotrwałym przebiegiem

• mogą obejmować wiele narządów

• guzki reumatoidalne – najczęściej obserwowane zmiany pozastawowe występują u 20-35% seropozytywnych chorych. Zlokalizowane są w tkankach miękkich na powierzchni wyprostnej w okolicy łokci na potylicy w okolicy stawów śródręczno-paliczkowych i między-paliczkowych bliższych oraz w miejscach narażanych na ucisk

• (czynnik reumatoidalny RF)

zmiany stawowe

• zmiany pozastawowe obejmują: serce, nerki, płuca, naczynia, narząd, wzroku

• mogą występować również następstwie długotrwałego stosowanie leków z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciw zapalne)

badania laboratoryjne :

• wzrost OB (u chorego może być 30-40)

• wzrost CRP ( białko ceroaktywne)

• niedokrwistość

• nadpłydkowość

• czynnik reumatoidalny u 75% dodatni

• anty CCP (przeciwciało przeciw cyklicznemu cytrulinowemu peptydowi)

badanie obrazowe – podstawowym badaniem jest badanie RTG

• badanie to pozwala stwierdzić obecność osteoporozy okołostawowej, zwężenie przestrzeni stawowej, występowanie zmian destrukcyjnych w postaci nadżerek stawowych oraz uszkodzenia powierzchni stawowych do ich całkowitego zarośnięcia

do praktyki klinicznej oceny zmian destrukcyjnych służą kryteria Steinbrockera:

okres I osteoporoza okołostawowa

okres II zmiany umiarkowane. Zwężenia szpar stawowych, podchrzęstne uszkodzenie kości (geody) osteoporoza, zmiany w tkankach miękkich (guzki zapalenie pochewek ścięgnistych)

okres III zmiany zaawansowane liczne nadżerki powierzchni stawach osteoporoza zniekształcenia okres IV zmiany stawów (podwichnięcia przerosty) zaniki mięśni zmian w tkankach miękkich końcowy zrost włóknisty lub kostny stawów ponadto zmiany jako w okresie III

rozpoznanie:

1. sztywność poranna stawów ( utrzymujące się przynajmniej godzinę)

2. zapalenie trzech lub więcej stawów

3. zapalenie stawów ręki

4. symetryczne zapalenie stawów (jednoczesność i jednoiminność)

5. guzki reumatoidalne

6. obecność czynnika reumatoidalnego

7. zmiany radiologiczne

spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie. Kryteria od 1-4 muszą występować przez co najmniej 6 tygodni

keki modyfikujące przebieg choroby

• metotreksat

• leflunomid

• cyklosporyna

• sulfasalazyna

• NLPZ

leczenie rehabilitacyjne:

ruch

pod wpływem nadmiernego obciążenia ćwiczeniami można doprowadzić do zaostrzenia procesu chorobowego

jeśli pozwala na to stan chorego najlepiej jest zaczynać od gimnastyki leczniczej w wodzie w basenach leczniczych czy wannach motylkowych

w zaostrzeniu choroby

stosujemy oszczędzający tryb życia

w celu stłumienia zapalenia i bólu w ostrej gazie choroby stosujemy tylko zimne zabiegi

przeocstazane są również silne zabiegi

masaż klasyczny tylko ładodny i zpominięciem stawów

leczenie

podostra faza choroby

jeśli chory toleruje łagodne ciepło można je stosować

w tym okresie celem kinezyterapii wzmocnienie mięśni

okres bezobjawowy remisja

można stosować cały zakres zabiegów kinezy i fizykoterapii

termoterapia okłady cieplne kąpiel wodne sauna itp.

*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()*()

ZZSR – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

• jest to przewlekły przeważnie postępujący proces zapalny który obejmuje stawy krzyżowo biodrowe drobne stawy kręgosłupa pierścienie włókniste oraz więzadła kręgosłupa oraz prowadzi do ich stopniowego usztywnienia

• często zajęte są również stawy obwodowe

etoilogia chroby tak jak pozostałych nie jest znana najczęściej genetyczne spondyloartropatii nie jest znany, mikrourazy

objawy kliniczne i przebief

• choroba rozpoczna się najczęściej pod koniec okresu dojrzewania lub u młoduch dorosłych

• początek objawów jest najczęściej trudny do uchwycenia ogjawy narastają stopniowo

• najczęściej objawem jest gól w okolicy L-S

• promieniujący do pachwin pośladków i stawów kolanowych. U 10-20% choroba może rozpocząć się od zapalenia stawów skokowych lub kolanowych a także os zapalenia przyczepów ścięgna piętowego lb rozcięgna podeszfowego

• może rozinąć się u choruych po przebytym w dzieciństwie epizodzie młodzeińczego idiopatycznego zapalenia stawów lub stanowić kontynuacja procesu zapalnego w obrębie krędosłupa w przebiegu spondyloartropatii młodzieńczej

• we wczesnym okresie choroby mogą pojawić się objawy ogólnej tj. stany podgorączkowe utrata masy ciała uczucie zmęczenia

• dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości kręgosłupa narastają stopniowo w miarę obejmowanie przez proces zapalny coraz wyższych odcinków kręgosłupa

dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości krędosłupa narastają stopniowo w miarę obejmowania przez proces zapalny coraz wyższych odcinków krędosłupa

bóle często nasilają się w nocy a rano występuje uczucie sztywności. Nasilenie bólu zmiejsza się po wykonaywaniu ćwiczeń fizycznych. Zmiany w odcinku piersiowych krędosłupa i w stawach żebrowo krędowych powodują bóle w obrębie klatki piersoiwej nasilający się podczas oddychani. Ból ten promieniuje ku przodowi od krędosłupa wzdłuż żeber co odróznia go od bólu w przebegi zapanie opłucnej

zajęcod odc. C procesem zapanum powoduje początkowo ograniczenia ruchomości i całkowite jej utratę

w przypadku zmian zapalnych w obrębie st.

w badaniu przedmiotowym najczęściej stwierdzanych objawów jest zniesienie fizjologicznej lordozy w od. Lędźwiowym kręgosłupa i bolesność stawów krzyżowo biodrowych

dochodzi do ograniczenia ruchomości i zmniejszenia rozszerzalności klatki piersiowej

usztywnienie części Th przyczynia się do zaniku mięśni przykręgosłupowych co daje obraz pleców wyprasowanych.

Odcinek C w trakcie przebiegu choroba traci naturalną lordozę z wytworzeniem kifozy i tendencją do większej odległości potylicy od podłoża odcinek ten jest wówczas narażony na złamania

u 20% choroba obejmuje stawy obwodowe

częste są ponadto zapalenie ścięgien szczególnie achillesa i rozcięgna podeszwowego o charakterze nawracającym

w miejscach przyczepu ścięgien powstają zwapnienia

przebieg choroby może być przewlekła i postępujący z okresami remisji i zaostrzenia

utrata krzywizn i jego usztywnienie prowadzi do zmiany postawy i powstania przykurczy w stawach kończyn

zapalenie towarzyszące błony naczyniowej oka może prowadzić do upośledzenia wzroku

• zzsk może inaczej przebiegać u kobiet i mężczyzn

• u kobiet częściej dochodzi do zajęcia stawów obwodowych

• postęp zmian w obrębie kręgosłupa jest wolniejszy i mniej nasilony częściej zajęty jest szyjny odcinek kręgosłupa.

Diagnostyka

• OB > 100 mm/h

• wzrost CRP

• leukocytoza

• obraz radiologiczny widoczny w celowanym zdjęciu stawów krzyżowo biodrowym (dopiero po około 7 latach trafia choroby w RTG wcześniej w MR)

• w zdjęciu RTG kręgosłupa zniesienie krzywizn oraz obraz typu kija bambusowego

kryteria rozpoznania

• ból w okolicy LS utzymujący się co najmniej 3 miesiące zmnijesza się po ćwiczeniach a zwiększa po nocnym odpoczynku

• ograniczenie ruchomości w odcinku lędźwiowym kregosłupa

• zmnijszenie rozszerzalności klarki piersiwej obustronne zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowym

• objawy kliniczne ułatwiające wcześniejsze rozpoznanie

• zapalny ból krędosłupa początek przed 40 rż

• początek powolny ból utrzymije się przez co najmniej 3 miesiące

• jednoczena sztywność poranna zmniejszająca się po ćwiczeniach

• objawy towarzyszące: ból w kl piersiowej, ból w okolicy pośladków, ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, zapalenie stawów gł kończyn dolnych niesymetryczne

• zapanie przyczepów ścięgnistych

• występowanie w rodzinie ( zzsk, zapalenie jelit, łuszczycy)

zalecenia dla chorych

• spanie na twardym podłożu z niewielką poduszką

• rezygnacja z palenie

• ciągła kinezyterapia (pływanie)

• leczenie balneologiczne

• leczenie farmakologiczne

• NLPZ

• sterydy

• leki modyfikujące przebieg choroby: sulfasalazyna

cele fizjoterapii

• utrzymanie ruchomości stawów

• zapobieganie ich zesztywnieniu

• uśmierzenie bólów

• zapobieganie zmianom w drogach oddechowych

• wzmocnienie osłabionych mięśni

• zapobieganie przykurczom

• poprawa ukrwienia tkanek i ich trofiki

leczenie ruchem:

• ćwiczenia pozycji ciała. Kilkakrotnie w ciągu dnia pacjent powinien układać się na plecach z całkowitym wyprostem stawów kolanowych i biodrowych jak również na boku i brzucha by prostować wszystkie części kręgosłupa

• ćwiczenia ruchowe wzmacniające mięśnie brzucha grzbietu oraz mięśnie oddechowe

łuszczycowe zapalenie stawów

• jest to przewlekła choroba zapalna stawów u chorych z łuszczycą zalicza si do chorób seronegatywnych

• predyspoozycje genetyczne do wsytąpeinia RZS są ewidentne i choroba występuje w rodzinnie

• do najważniejszych czynników zewn. zalicza sięingekcje wirusowe i bakteryjne

• występuje z ataką samą częśt. U k i m

• rozpoczyna się mięczy 20 a 50 r kżycia

• u 70% chorych zmiany stawowe poprzedzone są zmianami skórnymi

najczęściej występujące objawy kliniczne:

• zapanienie stawów obwodowych

• zapaleniem stawów obwodowych

• zapaleniem stawów między paliczowych dalszych

• niesymetryczne zapaenie stawów krędosłupa i stawów krzyżowo bodrowych

• zapalenie przyczepów ściefien do kości

• okaleczające zapalenie stawó palce teleskopowe

badanie obrazowe róznicującce od innych zapaeń stawów

• asymetryczność zmian

• nieobecność ostepenii okołostawowej zajętych stawach

• zajęcie dystalnych stawów międzypaliczkowych

• skrócenie paliczków

• asymetryczne zapalenie stawów krzyżowo biodrowych i stawów kręgosłupa

leczenie

• NLPZ

• leki modyfikując eprzebieg choroby: metotreksat

• rehabilitacyjne obejmująca kinezyterapuę i fizykoterapię (słabiej poddaje się rehabilitacji niż inne zwyrodnienia)

choroba zwyrodnieniowa stawów

• klinicznie określa ból stawów pojawiający się przy ruchach i postępująca dysfunkcja stawu

• radiologicznie cechy dystunkji chrząstki stawowej i podchrzęstnej tkanki kostnej współistniejące z cechami prosecu naprawczego – zwiększenie masy kostnej wyrażone kondensacją struktury w warstwie podchrzęstnej i wyrośla kostne na granicy chrzęstno kostnej (osteofity)

• patomorfologiczne: ubytki tkanki kostnej i chrzęstnej ze współistniejącym mało aktywnym procesem zapalnym który obejmuje torebką stawową i okoliczne tkanki

pacjenci zgłaszają ból stawowy tkliwość ograniczenie ruchomości w stawie trzeszczenie niekiedy pojawia się wysięk i różnego stopnia prosces zapalny któremu nie towarzyszą objawy ikładowe. W RTG

Chzs – dzielona jest na postać idiopatyczną gdy przyczyna choroby pozostaje nieznana oraz postać wtórną gdy zmiana zwyrodnieniowa postaje wskutek nieprawidłowej budowy stawu czy chorób ogólnoustrojowych

postać wtórna czynniki etiologiczne:

• urazy (ostre i przewlekłe)

• czynniki mechaniczne (koślawość, szpotawość, kończyny różnej długości)

• endokrynologiczne (nadczynność przytarczyc, niedoczynność tarczycy)

• inne (dna, złamania, rzs)

czynniki tyzyka pierwotnej chzs

• wiek, nadwaga, rasa,

• czynniki genetyczne

• przeciążenie i powstające naprężenia

• płeć żeńska

• niedogór estrogenow

• osłabienie siły okołostaowwych mięśni szkieletowych

• zaburzenia odżywiania

podstawowym czynnikiem ryzuka jest wiek

nadwaga jest zarówno czynnikiem ryzyka jak i czynnikiem cięższego przebiegu

zagrożone są bardzej te osoby które otyłe były już w dzieciństwie. Obniżenie wagi i 5kg zmniejsza tyzyko zachorowanie o 50%

najmnijesze ryzyko wśród rasy azjatyckiej a największe wśród rasy białej

niekirdy głównym czynnikiem są czynniki mechaniczne:

praca z częstym zginaniem kolan zwiększa tyzuko chzs 12 krornie, częściej również występuje u osób które wyczynowo uprawiay sport

wczesna menopauza i spadek estrogenu powodują szybszą degeneracje stawu HTZ zmiejsza ryzyko zachorowania na chzs

chzs nie wyswołuje objawów ogólnych są to z reguły objawy miejscowe z danego stawu

dominującym objawem jest gól i pobolewanie odczuwane wyłącznie podczas ruchu w chorym stawie. Przyczyną bólu w stawie mogą być stan zapalny mazówki niedopasowanie powierzchni stawowych, podwichnięcia czy osteofity. Część dolegliwości może pochodzić zokolicznych tkanek, zmienionych zapalnie więzadeł, przetrwale napinanych mięśni szkieleotwcyh

silne bóle pojawiające się w spoczynk świadczą o zaawansowanej chorobie

chzs prowadzi do ograniczenia ruchomości w stawie pogrubienia torebki stawowej w badaniu może występować tkliwość palpacyjna stawu, zmienia się zarys stawy widoczny gołym okiem

najczęściej zajętymi stawami są stawy kolanowe biodrowe kręgosłupa drobne stawy rąk rzadko barkowe łokciowe skokowe.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego :

• częściej u kobiet

• w wywiadzie: ból wywołany ruchem, najczęściej podczas porannego rozruchu, ból odczuwany w każdym miejscu uda, częściej z przodu i boku w kolanie najrzedziej w pachwinie . Rzadko w pośladkach, czasami tyko ból kolana

• w badaniu przedmiotowym: ograniczenie ruchomości oraz ból w skrajnym ruchu

• najbardziej różnicujące jest badanie rotacji

• badanie radiologiczne rozstrzygające

chzs kolanowych

• ból stawu

• trzeszczenia przy czynnym ruchu w stawie

• sztywność poranna < 30min

• wiek chorego > 38

• osteofity krawędzi stawowych

• zmniejszenie szpary stawowej częściej po stronie przyśrodkowej

• częściej ból przy schodzeniu ze schodów niż wchodzeniu na nie

• ruchy boczne dociskanej do kości udowej rzepki wywołują ból

• załamanie osi kończyny częściej szpotawość niż koślawość

diagnostyka chzs

• badanie laboratoryjne mało istotne

• badanie obrazowe na nich opiera się rozpoznanie

• skala kellgrena i lawrence'a

  0-bez zmian uchwytnych w RTG

  1-drobne osteofity

  2-umiarkowane osteofity

  3-duże osteofity, zwężenie szpary stawowej

  4-bardzo duże osteofity, mocno zmniejszona szpara stawowa

leczenie

• niefarmakologiczne : korekcja postawy, redukcja masy ciała, fizjoterapia, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni, kile , wkładki ortopedyczne

• farmakologiczne: NLPZ, paracetamol, opiody, glukozamina, chiarczan chondroityny

6.03.2012

Osteoporoza

Jest to choroba szkieletu charakteryzująca się zmniejszaną wytrzymałością kości i zwiększonym ryzykiem złamania.

Osteoporoza pierwotna:

• idiopatyczna: dziecięca młodzieńcza dorosłych

• po menopauzalna

• starcza.

Osteoporoza wtórna:

• ch. Nowotworowa

• choroby tarczycy i przytarczyc

• zespoły złego wchłaniania

• choroby reumatoidalne

• choroby nerek wątroby.

U kobiet czynnikiem wywołującym osteoporozę jest wygaśnięcie funkcji jajników. U mężczyzn osteoporoza również jest wywołana spadkiem hormonów płciowych.

U ludzi po 70-75r zaczynają się pojawiać zmian w układzie kostnym związane z ograniczonym wchłanianiem wapnia w przebiegu hipowitaminozy D. Również unikanie przez osoby starcze ekspozycji na promienie świetlne zmniejsza hydroksylacje wit D3 w nerkach co jest przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc i zaniku kostnego.

Wśród osteoporozy wtórnej trzeba jeszcze wspomnieć długotrwałe przyjmowanie lek np. steroidów upośledzających funkcje tkanki kostnej.

Czynniki ryzyka:

• niska masa ciała, drobna budowa BMI < 20

• hipogonadyzm

• przewlekłe unieruchomienie powyżej miesiąca

• stosowanie leków: heparyny, steroidy

• mała aktywność ruchowa

• dieta uboga w wapń za wysoko lub za nisko białkowa.

Najczęstszymi powikłaniem osteoporozy są złamania wskaźnik złamania odpowiada 5 letniemu bezwzględnemu ryzyku złamań osteoporotycznych. Oblicza się go jako sumę pkt. Przypisanych czynnikom ryzyka:

• wiek powyżej 65 (0-5)

• przebite złamania powyżej 50rż (0-1)

• złamania bliższe części kości udowej u matki powyżej 50rż (o-1)

• masa ciała poniżej 57kg (0-1)

• nikotynizm (0-1)

• sprawność fizyczna możliwość wstania z fotela bez pomocy rąk (0-2)

• aktualny wynik BMD poniżej 1 (o-4)

wynik powyżej 8pkt to zwiększone ryzyko złamań.

Typowe miejsca złamać:

• dalsze nasady k. promieniowej

• trzony kręgów piersiowych i lędźwiowych

• żebra

• bliższy koniec k. udowej

• bliższy koniec k. ramiennej.

Złamanie osteoporotyczne kręgosłupa. Objawy kliniczne:

• nadmierne kifoza piersiowa, garb wdowi

• obniżenie wzrostu

• ból kręgosłupa ostry lub przewlekły

• nadmierna lordoza szyjna

• ograniczenie ruchomości kręgosłupa

• zmniejszenie pojemności oddechowej

• obwisły brzuch

• fałd skóry na plecach w postaci jodełki.

Badanie laboratoryjne:

• stężenie wapnia fosforu, fosfatazy zasadowej

• dobowe wydalanie wapnia i fosforu z moczem

• badanie obrazowe

• RTG

• densytometryczne badanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz szyjki kości udowej lewej gdy nie ma tam zaawansowanych zmian

• po 50rż można wykonać badanie przesiewowe z kości przedramienia.

Leczenie:

• eliminacja czynników ryzyka

• leczenie farmakologiczne

• leczenie usprawniające

• zaopatrzenie ortopedyczne

• edukacja chorego.

UKŁAD KRĄŻENIA

profilaktyka i diagnostyka

Czynniki ryzyka prewencja pierwotna i wtórna:

• prewencja pierwotna – zwalczanie czynników ryzyka wczesne wykrywanie zagrożenia

• prewencja wtórna – wczesne leczenie już przy stwierdzeniu choroby

• prewencja późna – leczenie powikłań chorobowych.

Zewnątrzpochodne i wewnątrzpochodne.

Podlegające modyfikacji:

• palenie tytoniu

• zaburzenia gospodarki tłuszczowej

• niedobór ruchu

• nadciśnienie

• cukrzyca

• nadwaga

niepodlegające modyfikacji:

• wiek

• uwarunkowania genetyczne

• płeć.

Wczesne rozpoznanie ukrytych czynników ryzyka:

• regularne badanie lekarskie

• badania laboratoryjne i diagnostyczne (pomiar ciśnienia, pomiary glikemii, pomiary cholesterolu i triglicerydów)

• najważniejszym czynnikiem profilaktyki chorób układy krążenia jest ruch.

Intensywność wysiłku fizycznego powinna być optymalna dla każdego człowieka

wartość tętna optymalnego uzyskujemy wzorem: częstość tętna = (220-wiek)*0,7.

Czynniki ryzyka:

• palenie papierosów

• podwyyższone ciśnienie tętnicze >120/80

• cukrzyca

• cukier na czczo powyżej 126mg/dl

• po posiłku 200mg/dl

• zaburzenia lipidowe

• całkowite stężenie cholesterolu > 200mg/dl; gdy inne dodatkowe choroby > 170mg/dl

• otyłość

• BMI > 30kg/m^2

• obwód brzucha u kobiet>88, u mężczyzn>102

• wiek mężczyźni>45lat, kobiety>55lat

• mała aktywność fizyczna lub jej brak (przynajmniej 30 min umiarkowanego wysiłku fizycznego dziennie

• obciążenia dziedziczne

• dieta miażdżycorodna duże spożycie mięsa, tłuszczów nasyconych, sodu i słodyczy.

Metody diagnostyczne

• pomiar ciśnienia tętniczego krwi

• EKG

• zapis serca w spoczynku w pozycji leżącej

• wysoka czułość i specyficzność

• służy do oceny niedokrwienia mięśnia sercowego

• u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem każdej rehabilitacji

• holter EKG

• ocena czynności elektrycznej serca w normalnych warunkach, czynności rozrusznika, rejestracja zaburzeń rytmu serca, ocena ukrwienia serca.

Próba wysiłkowa

do próby wysiłkowej kwalifikuje lekarz:

przygotowanie pacjenta obejmuje spożycie lekkiego posiłku 2-3h przed badaniem, unikanie większego wysiłku, zakaz picia kawy, palenia papierosów, mocnej herbaty. Natychmiast przerywamy badanie gdy pojawia się duszność, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy, zaburzenia widzenia.

Celem tego badania jest spowodowanie zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen:

• ocena zmian zachodzących w sercu podczas wysiłku

• ocena czynności całego układu krążenia oraz wydolności fizycznej

• ocena skuteczności leczenia i rokowania po zawale serca

• umożliwia dobór i planowanie rehabilitacji kardiologicznej jak również jej efekty

czas trwania próby wysiłkowej 6-15min.

Przeciwwskazania do próba wysiłkowej

• brak zgody pacjenta

• ostry zawał serca

• niestabilna dławica piersiowa

• zaburzenia rytmu serca

• niewydolność serca IV klasy wg NYHA

• tętniak rozwarstwiający aorty

• źle kontrolowane ciśnienie

• ostre zatorowość płucna i zakrzepica żylna

• zapalenie osierdzia, wsierdzia, mięśnia sercowego.

Echo serca:

U każdego pacjenta przed rozpoczęciem I etapu rehabilitacji kardiologicznej. Pozwala ocenić czynność mięśnia sercowego, zastawek, ocenia przepływ krwi w sercu i dużych naczyniach. Głównie badanie w ocenie niewydolności mięśnia sercowego.

Koronagrafia

• badanie wysokospecjalistyczne i inwazyjne

• umożliwia ocenę przepływu krwi przez naczynia wieńcowe

• badanie przeprowadza się przez nakłucie tętnicy udowej i wprowadzeniu cewnika do naczyń wieńcowych i podaje środek kontrastujący

• badanie umożliwia wgląd w pracę serca, ocenę przepływu w naczyniach wieńcowych, możliwość pomiaru wysycenia krwi tlenem, pomiaru ciśnienia panującego w jamach serca

• pacjent leży pod aparaturą rentgenowską i podłączony jest do monitorów obserwacyjnych pracę serca

• badanie trwa około 30 min pacjent powinien być hospitalizowany z wyprostowaną nogą z opatrunkiem uciskowym na tętnicy udowej przez około 12h.

Flebografia

umożliwia ocenę naczyń żylnych w obrazie rentgenowskim po podaniu środka kontrastujących.

Def. Rehabilitacji kardiologicznej

• wg who rehabilitacja jest kompleksowym i skoordynowanym stosowaniem środków medycznych socjalnych wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienia mu uzyskania jak największej sprawności.

• w przepadku osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego mówi się o kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (KRK)

20.03.2012

KRK cdn.

Stałymi elementami jej są:

• ocena stanu klinicznego chorego

• optymalizacja leczenia farmakologicznego

• rehabilitacja fizyczna – stopniowe i kontrolowane podejmowanie wysiłku fizycznego dostosowanego do indywidualnych możliwości chorego

• rehabilitacja psychospołeczna mająca na celu nauczanie chorego radzenia sobie w sytuacjach stresorodnych, stanach emocjonalnych takich jak lęk, depresja akceptacji ograniczeń wynikających z następstw choroby

• diagnostyka zwalczanie czynników ryzyka ch. niedokrwiennej oraz modyfikacja stylu życia

• edukacja pacjentów i ich rodzin

• monitorowanie efektów KRK.

To proces który należy

• wdrażać bezzwłocznie

• kontynuować w sposób ciągły

• prowadzić wieloetapowo

• dostosować do indywidualnych potrzeb chorego

• prowadzić w sposób akceptowany przez pacjenta i jego otoczenia.

Kwalifikacje pacjenta do rehabilitacji kardiologicznej

• stabilna choroba wieńcowa – bóle wieńcowe występują tylko pod wpływem sporego wysiłku, sporadycznie pod wpływem emocji i ustępuje po kilku minutach odpoczynku lub przyjęciu nitrogliceryny. Nie zwiększa się ich częstotliwość, nie narasta ich nasilenie oraz czas trwania u pacjentów, u których nie występują bóle incydenty niemego niedokrwienia są obserwowane sporadycznie w 24 h rejestracji EKG met Holtera.

• Zachowanie wydolności krążenia – wydolność krązenia może być względna tzn osiągnięta dzięki skutecznej farmakoterapii

• zachowana wydolność innych narządów

• niewystępowanie groźnych dla życia zaburzeń rytmu

  – migotanie przedsionków z czynnością komór powyżej 100/min

  – częstoskurcze nadkomorowe

  – komorowe pobudzenie dodatkowe >5

• kontrolowany przebieg nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i innych zaburzeń metabolicznych

Etapy rehabilitacji kardiologicznej

Etap I

• obejmuje rehabilitację szpitalna: na oddziale intensywnej, opieki medycznej, oddziale pooperacyjnym, oddziale kardiologii, chorób wewnętrznych lub reh kardiologicznej. Etap ten kończy się gdy stan kliniczny chorego umożliwia wypuszczenie go do domu

• podstawowym jego celem jest jak najszybsze osiągnięcie przez chorego samodzielności, samowystarczalności i przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia

• etap kończy próba wysiłkowa która określa zasady reh w kolejnych etapach (nie dot gdy są przeciwwskazania)

Etap II

• przeprowadzany jest w szpitalu ambulatorium lub domu pacjenta

• szpitalna na oddziałach reh kariologicznej lub szpitalach uzdrowiskowych (konieczna gdy występuje wysokie ryzyko powikłań)

• ambulatoryjna wczesna pożądane gdy mamy zaplecze szpitalna szczególnie u pacjentów młodszych bez powikłań w pierwszym etapie

• reh wczesna w warunkach domowych pod nadzorem poradni reh kariologicznej

• czas trwania 4-12 tygodniach

Etap III

• obejmuje późna reh ambulatoryjną

• celem jest poprawa tolerancji wysiłku

• podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji

• zmniejszenie ryzyka nawroty choroby

• powinna trwać do końca życia

Skutki unieruchomienia pacjenta

układ krążenia:

• spadek objętości minutowej i wyrzutowej około 17-20%

• tachykardia (przyspieszenie pracy serca) spoczynkowa i wysiłkowa

• gorsze ukrwienie obwodowe oraz serca

• spadek obj osocza

• wzrasta lepkość krwi (zakrzepica !!)

układ oddechowy:

• zmniejszenie wentylacji płuc o 20%

• zmniejszenie zdolności pochłaniania tlenu o około 20-25%

• pogłębienie niedoboru tlenu

• niedodma

• zwiększone ryzyko infekcji układu oddechowego

płyny ustrojowe:

• hipowolemia (zmniejszenie płynów ustrojowych osocza) o 700-800ml

• zwolniony przepływ krwi tym samym zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe

ujemny bilans azotowy, wapniowo-fosforowy

• osłabienie siły i zmniejszenie masy mięśniowej aś do zaników

• osłabienie pompy mięśniowej

• możliwość zwiększenie ognisk martwicy

• odwapnienie kości

• osłabienie aparatu stawowo-więzadłowego

rozregulowanie odczyny naczynioruchowe

• zawroty głowy (nawet omdlenia)

• łatwe męczenie się, ogólne osłabienie zdolności adaptacyjnych

• hipotonia ortostatyczna

• tachykardia

• zaburzenia rytmu, wzrost ciśnienia tętniczego

rehabilitacja kardiologiczną powinni być objęci pacjenci:

• chorobą niedokrwienną serca

• przebytym zawałach serca

• plastyce naczyń wieńcową (bajpasy)

• zabiegach kardiochirurgicznych

• nadciśnienie tętniczym

• niewydolność krążenia II – IV NYHA

• zaburzeniami ukrwienia obwodowego kończyn dolnych leczone zachowawczo lub operacyjne.

Chorych można podzielić na grupy:

Grupa I – chorzy wymagający wczesnej reh po szpitalnym leczeniu ostrej fazy choroby. Wczesne włączenie leczenia reh powoduje u nich najlepsze efekty. Chorzy po zawale serca lub po zabiegu kardiochirurgicznych powinni być poddani reh stacjonarnej lub ambulatoryjnej w ciągu 14 dni po opuszczeniu szpitala. Warunkiem powodzenia jest bezpośredni kontynuacja po leczeniu szpitalnym.

Grupa II – chorzy z różnymi postaciami choroby wieńcowej u których późna reh kariologiczna rokuje przyspieszenie powrotu do zdrowia. chorzy z tej grupy są gł kierowani przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub poradni kariologicznej.

Pracownicy rehabilitacja

• lekarze – specjaliści kariologii, reh med, przeszkoleni w reh kariologicznej

• pielęgniarki – przeszkolone w zakresie reanimacji i wykonania EKG oraz obsługi aparatury elektokariologicznej

• fizjoterapeuci - ze specjalizacji reh ruchowej, tech niczy fizjoterapewuci przeszkoleni w zakresie reanimacji i tej kariologicznej

• psycholodzu – ze specjalizają psychologii kariologiczna

Efekty reh kariologicznej

• modyfikacja czynników ryzyka choroby niedokrwiennej

• zwiększenie aktywności fizycznej

• zaprzestanie palenie tytoniu

• obniżenie wartości ciśnienia tętniczego

• zmniejszanie masy ciała

• poprawa profilu lipidowego i metabolizmu węglowodanów

• zmniejszenie insulinooporności

• poprawa czynności śródbłonka naczyń i regresja i zahamowanie rozwoju miażdżycy

• poprawa wydolności układu krążeniowo-oddechowego oraz narządu ruchu sprawności psychofizycznej

• obniżenie spoczynkowej częstości tętna

• mniejsze zapotrzebowanie serca na tlen

• poprawa przypływy wieńcowego

• wzrost siły mięśniowej

• wzrost różnicy tętniczo-żylnej

• co finalnie zmniejsza skutki śmiertelności z powodu ostrych incydentów sercowcy opóźnienie rozwoju chorób serca, skraca czas leczenia

Met terapeutyczne w reh kariologicznej

zasady kwalifikacji. Badania kliniczne uzupełnione o:

• spoczynkowe EKG

• próbę wysiłkową

• badanie echo serca

• 24h EKG

przeciwwskazania do kinezy terapii

• stany bezpośredniego zagrożenia życia

• niestabilny przebieg ch układu krążenia

okresowe przerwanie wymagają stany:

• źle kontrolowanego NT (nadciśnienie tętnicze)

• ortostatyczne spadki ciśnienia ponad 20mm

• tachykardia >100

• komorowe zabrudzenia rytmu serca

• wywołana wysiłkiem bradykardia

• niewyrównana niewydolność serca

przerwanie treningu:

• bóle w klatce piersiowej

• duszność

• nadmierne zmęczenie

• zawroty głowy

• uczucia osłabienia

• przyspieszenie tętna ponad 20 mm lub powyżej zamierzonego tętna treningowego

• zwolnienie tętna

• braku przyrosty lub obniżenia wartości RR z objawami klinicznymi (dławica, duszność, zmęczenie)

• wzrost wartości RR skurczowego ponad 40mmHg rozkurczowego ponad 20mm w stosunku do wyjściowego

• groźba zaburzeń rytmu lub przewodzenia

• zmian niedokrwiennych w zapisie EKG

REHABILITACJA W CHOROBACH

ONKOLOGICZNYCH

• etap szpitalny

• sanatoryjny

• ambulatoryjny

reh. Rozpoczyna się od rozpoznania choroby.

Potrzeba reh onkologicznej

duża liczba zachowań:

• nowotwory złośliwe

• radykalność leczenia onkologicznego

• duża częstość powikłań po leczeniu onkologicznym

• czynnościowe zaburzenia po leczeniu onkologicznym

• obniżenie jakości życia

• odwracalny charakter zaburzeń

następstwa leczenia onkologicznego

• zmniejszenie aktywności i sprawności ruchowej do 50%

• zmniejszenie wydolności fizycznej

• zmęczeniu u 40-100% chorych

ruchomość w stawach po leczeniu onkologicznym

• ruchomość barku poleczeniu nowotworu piersi

• po leczeniu oszczędzającym i p mastektomii ilość zaburzeń ruchomości barku jest podobna i sięga 75%

• siła mięśniowa ramienia osłabia się o podobną wartość

Obrzęki chłonne po leczeniu onkoloicznym

• u 60% oachebt iw wts t eoyhe ibrz ej cg kibbt

u 50% jest on nieznaczny na początku i się zwiększa a następnie malejei i:

• u 45 jest umiarkowany

• u 5% znacznt

po mastektomii obrzęk limfatyczny siega 40%pacjentek

po leczeniu osczędzającym obrzęk u 25% kobięt

czynność płuc po leczeniu ok

występują u 30% pacjentów są to restrykcyjne zaburzenia i zaburzenie mieszane

radioterapia ma najsilnieszej negatywne wpływ na czynność płuc.

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia

brak aktywności ruchowej

nadmierny wysiłek fizyczny

nadmierne ciepłu\

urazy i stany zapalne

psychuczny następstwa lecznie w onkoligu

depresja niepokój lęk drażliwość niska samoocena obniżenie jakości życua u 70% chorych

cele reh on

profilaktyka – zapobieganie powikłaniom i czynnościowym nastęstwom lecznie

lecznicza – usuwanie czynnościowych zaburzeń leczenia nowotworów złośliwych

paliatywna – łagodzenia objawów terminalnego okresu choroby i poprawa jakości życua

w ramach reh stosujemy

• kinezyterapie – podstawa tej reh

• masaż

• fizykoterapia

przyczyny unikania ćw po leczeniu o

• przeświadczenie o immunosupresyjnym działaniu wysiłku fizycznego zawłaszcza o dużej intensywności

• przeświadczenie o zwiększeniu kardiotoksycznosci po wysiłku fizycznym

• obawa przed złamaniami patologicznymi

• niechęć chorych wynikająca z ich złego stanu psychicznego i fizycznego

efekty unikania aktywności ruchowej po leczeniu on =>

zmęczenie => oszczędzający tryb życia => unikanie wysiłków fiz => ograniczenie aktywności ruchowej i życiowej zmniejszenie zdolności wysiłkowej

zasady ćw po leczeniu oj (jazda na rowerze, pływanie)

• ćwiczenia są wskazane w każdej fazie

• choroby metodzie leczenie

• naturalne formy ruchu (marsz bieg jazda na rowerze)

• wszystkie rodzaje treningu

• wytrzymałościowy (ciągły interwałowy)

• oporowy

• mieszany

• intensywność umiarkowana czas trwania 20-30 min

przeciwwskazania do ćwiczeń w oj

• anemia – stężenie hemoglobiny < 8g/dl

• liczba granulocytów obojętnochłonnych < 0,5 x 10 do 9/l

• liczba płytek krwi , 50x 10 do 9/l

• ciężkie wyniszczenie - utrata masy ciała poniżej 35%

• stan zapalny – tem > 38 stopni c

• duszność, bóle kości, silne nudności

• znaczne osłabienie mięśni i skrajne zmęczenie

anemia – unikanie wysiłków wymagających dużego transportu tleny no wysiłków ciągłych i zasinienie ich treningiem interwałowym

skyti uboczne ćw ruchowych po leczeniu on

brak poważnych powikłań

fizykoterapia:

• obawa przed bodźcowym działaniem zabiegów fizykalnych

• z reguły przeciwwskazane ze względu na obawę przez zwiększeniem ryzyka nawroty choroby lub jej rozwoju

• brak jednoznacznych dowodów naukowych

3.04.2012

zasady stosowania fizykoterapii

• należy uwzględnić rodzaj i lokalizację nowotworu oraz stopień jego zaawansowania i złośliwości

• należy uwzględnić czas po zakończeniu leczenia

• nie należy stosować metod o dużym ogólnoustrojowym oddziaływaniu bodźcowym np. sauna krioterapia

• nie należy stosować zabiegów fizykalnych w obrębie leczonego obszaru oraz przyległych kwadratów.

Etap wczesny (szpitalny)

zapobieganie pooperacyjny powikłaniom i zaburzeniom

płuca:

• fizykoterapia kl piersiowej

• ćw ruchowe

• szybkie uruchomienie

krążenie:

• pozycje ułożeniowe

• zewnętrzny ucisk

• drenaż chłonny

• ćw ruchowe

• szybkie uruchomienie

poszpitalna wczesna i późna

• zapobieganie późnym następstwom leczenia onkologicznego

• przywracanie utraconej sprawności psychofizycznej

• rożne rodz treningu diz zależnie od wydolności

• zabiegi fizykalne i masaż według wskazań

• powrót do pełnej aktywności życiowej

wpływ će na sprawność ludzi po leczeniu onkologicznego

• zwiększenie siły i sprawności mięśni o 23-52 %

• zwiększenie wydolności do poziomu 8METs

• wydłużenie max dystansu o 100% (z 1600 do 3300)

• coś tam dalej

• poprawa czynności komórek NK i monocytów

• wzrost proporcji krążących granulocytów

• skrócenie czasu neutropenii

• zmniejszenie zmęczenia

• zmniejszenie depresji niepokoju i lęku

• wzrost poczucia szczęścia o 17 % (1 dzień w tygodniu)

• wzrost poziomu samooceny

• lepsza kontrola uczuć i zachowań

• poprawa jakości życia

zasady rehabilitacji po radioterapii

• ograniczenie kontaktu z innymi pacjentami

• stosowanie fizjoterapii klatki piersiowej

• stosowanie ćw czynnych

• stosowanie pozycji ułożeniowych

• stosowanie umiarkowanych ćw rozciągających

• stosowanie pomocy w czasie chodzenia

przeciwwskazania

• energii cielnej i słoneczna na napromieniowany obszar

• masaż napromiennej okolicy

• terapia manualna w obrębie napromieniowanej

• stosowanie olejków i tp

• rozciąganie napromieniowanych staw i mięśni z użyciem dużej siły

• duży opór zwłaszcza na długiej dźwigni (podczas ćw i testowania mięśni)

• ćw ruchowe w przypadku niskiej morfologii ( płytki < 50 000/mm^3, hemoglobina < 10 g/dl, i coś...)

reh psych po lecz onkologicznego

• psychoedukacja

• psychoterapia

• wizualizacja

• relaksacja

• trening oddechowy

• masaż relaksacyjny

• muzykoterapia

obrzęk chłonny po leczeniu on

• najpoważniejsze następstwo po leczeniu onkologicznym

• następstwa obrzęku chłonnego (stan zapalny, słoniowacizna kończyny, niedowłady i porażenia, naczyniakomięsak limfatyczny)

• układ chłonny stanowi całość

• czynniki zmniejszające tworzenie się płynu tkankowego

• efektywne ciśnienie filtracji

• czynniki zwiększające odpływ chłonki

• limfangiomotoryka

• pompa mięśniowa

czynniki przepływu chłonki

• wpływające na tworzenie się płynu tkankowego

• warunkujące coś tak

czynniki odpływu tkankowego

popa tkankowa – ruchy tkanek

pompa chłonna skorćże ścian naczyń chłonnych

fale tętna

do prawidłowego przepływu chłonki:

• ruchy części ciała

• ruchy oddechowe kl piersiowej

• tłocznia brzuszna

• czynności ssące serca

• tętnienie naczyń

• czynności przepony

czynniki wzmagające przepływ chłonki

• wzrost ciśnienia tętniczego i żylnego

• zwiększona przepuszczalności naczyń

• wzmożona czynności narządu

• nadmierny wysiłek mięśni

cele leczenia obrzęków chłonnych

• pobudzenie tworzenia się krążenia obocznego i regeneracji układu chłonnego

• przywrócenie równowagi odpływu chłonki

net leczenia obrzęku chłonnego

• ręczny drenaż chłonny

• przerywana kompresja pneumatyczna

• ćw ruchowe

• bandażowanie

• elastyczne rękawy/pończochy

• pozycje ułożeniowe

• edukacja pacjenta

wpływ ćwiczeń ruchowych na układ ruchowy

• wzrost skuteczności pompy mięśniowej

• działanie ssące

• zwiększone opróżnianie zbiornika mleczu

• wzrost sprawności przepływy chłonki w dużych naczyniach

• wspomaganie powrotu żylnego

• wzrost przepływu chłonki na jednostkę czasu

pompa mięśniowa

• skurcz mięśnia

• zwiększenie ciśnienia tkankowego

• przekazanie ciśnienia na ścianę naczynia żylnego i chłonnego przez włókna

• ucisk żył powierzchownych przez powierzchnię skóry

• wyrzut krwi w dośrodkowym kierunku podczas skurczu

• powtórne napełnianie naczyń podczas rozluźnienia mięśni

• zmniejszenie przekrwienia

najbardziej wskazanie rodzaje ćw ruchowych

ćwiczenia ułatwiające odpływ chłonki

• rozluźniające

• czynne m szyi

• izometryczne m szyi

• czynne obręczy barkowej

• oddechowe torem przeponowym

• izometryczne m brzuch a

• oddechowe torem żebrowym

• czynne kończyn górnych (ramię przedramię ręka)

• izomeria k górnych

• rozluźniające

zasady stosowania cw ruchowych w obrzękach chłonnych

• optymalna intensywność

• pozycja ułożeniowa

• wolne ruchy

• kolejność ćwiczeń

ręczny drenaż chłonny

specjalny rodzaj delikatnego masażu wykonywany w kierunku dośrodkowym

przeciwwskazania do ręcznego drenaży chłonnego

• bezwzględne – niewyrównana niewydolność serca, ostre stany zapalne (bakterie grzyby wirusy)

względne

• obrzęki spowodowane przez nowotwory złośliwe

przerywana kompresja pneumatyczna

• uznawana metr fizjoterapii i w chorobach naczyń

• ucisk obrzękniętej kończyny

• regulacja czasu ucisku i przerwy

• regulacja wysokości ciśnienia ucisku

• różne rodz rękawów i nogawek

wpływ IPC na układ naczyniowy

• zmniejszenie ciśnienia żylnego i przepływy tętniczego

• rozszerzenie naczyń

• zmniejszanie lepkości krwi

• aktywizacja fibrynolizy

• stymulowanie wydzielania czynników śródbłonkowych i humoralnych

przeciwwskazania

• ostre stany zapalne naczyń, zakrzepowe zapalenie żył

• niewydolność krążenia

• zespół nerczycowy

• niedobór białka

• duże deformacje kończyn

• ciężkie niedokrwienie kończyn

• nowotwór złośliwy w obrębie działania itc

stały ucisk

elastyczna pończochy i rękawy

• zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego kanek prowadzące do obniżenia efektywnego ciśnienia

inne met stosowane w leczeniu obrzęków chłonnego

• elektroterapia laseroterapia ultradźwięki (nie bardzo)

• hydroterapia kinesiotaping i masaż klasyczny (dużo bardziej)

cele reh terminalny okresie choroby nowotworowej

• łagodzenie bólu

• zmniejszanie duszności

• redukcja obrzęku chłonnego

• zapobieganie odleżynom

• fizjoterapia kl piersiowej

• drenaż chłonny

• ćw ruchowe

• zabiegi fizykalne i masaż

• zaopatrzenie ortopedyczne

• psychoterapia

• relaksacja

związek aktywności ruchowej z nowotworami złośliwym:

• umiejscowienie nowotworu prawdopodobieństwo i oddziaływania

• jelito grube pewne

• piersiowe przypuszczalne

• prostata i macica przypuszczalne

• jajnik i jądra niepewne

rak jelita grubego – zmniejszenie ryzyka o 50%

rak piersi – zależność przypuszczalna – zmniejszenie ryzyka o 30%

rak prostaty – zmniejszenie 10

rak macicy zmniejszenie ryzyka 0-90 %

ZESPOŁY BÓLOWE ODCINKA LĘDŹWIOWEGO KRĘGOSŁUPA

przyczyny:

• dyskopatie

• zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa

• zmiany struktury kostnej (osteoporoza)

• zespoły bólowe na tle wad rozwojowych kręgosłupa

• zmiany pourazowe

• stany zapalne, procesy rozrostowe

• choroby pochodzenia pozakręgosłupowego

jądro miażdżyste umożliwia wielopłaszczyznowe ruchy jak i właściwą amortyzację kręgosłupa.

Jądro oraz pierścień włóknisty z wiekiem ulega odwodnieniu.

Działanie siły zewn, niekorzystne warunki budowy struktury kostnych mogą spowodować pęknięcie pierścienia włóknistego i wydobycie na zewn jądra miażdżystego co naz jest przepukliną dysku.

Utrata funkcji dysku może być następstwem:

• starzenia się ustroju

• nadmiernych długo działających przeciążeń kręgosłupa

• ewidentnych zmian pourazowych

• sumowania się mikro urazów

• wad rozwojowych kręgosłupa

• nabytych nieprawidłowych funkcji kręgosłupa

• chorób kręgosłupa w okresie młodzieńczym

patologi w obrębie dysku prowadzi do konfliktu z układem nerwowym mieszczącym się w kanale układem nerwowym

najczęściej dochodzi do ucisku fragmentu jądra galaretowatego na korzeń nerwowy.

Z p-kt widzenia rokowania i objawów klinicznych istotna jest lokalizacja przemieszczonego jądra miażdżystego. Przemieszczenie jądra galaretowatego może być centralne lub boczne może również dojść do zajęcia znacznej części kanału kręgowego.

Uwypuklenie centralne może wiązać się z dysfunkcją neurogenną zwieracza i wypieracza pęcherza moczowego co rokowniczo jest dość poważne i może prowadzić do trwałego stanu.

Przyśrodkowemu podkorzeniowemu przemieszczeniu towarzyszy zwykle objaw lateralizacji w kierunku wpadniętego dysku

przyśrodkowemu nadkorzeniowemu przemieszczeniu towarzyszy objaw lateralizacji w kierunku przeciwnym do kierunku wpadniętego dysku.

Wielkość lateralizacji jet bardzo rożna od bardzo niewielkiej widocznej dopiero przy pochyleniu chorego do widocznej już przy wejściu pacjenta do gabinetu

wielkość lateralizacji nie zawsze jest związana z nasileniem dolegliwości bólowych

najczęściej dużej lateralizacji towarzyszy znaczne przemieszczenie krążka.

Uszkodzenie dysku nie zawsze musi wiązać z uciskiem na korzenie nerwowe. Ból może być również związany z podrażnieniem zakończeń nerwowych w samym krążku oraz okolicznych tkankach. W uszkodzonym dysku dochodzi do:

• podrażnienia receptorów bólowych z pierścienia włóknistego

• miejscowego nacieku zapalnego

• podrażnienia receptorów bólowych przez mediatory zapalne.

Degeneracja w obrębie krążka z czasem prowadzi do rozluźnienia aparatu więzadłowego z danego fragmentu kręgosłupa ból pojawia się również przez podrażnienie zakończeń nerwowych...

obraz kliniczny

• zwykle nagły początek choroby

• ból poprzedzony gwałtownym przeciążeniem kręgosłupa dźwignięciem. Szarpnięciem zwłaszcza przy skręconym tułowiu

• w badaniu stwierdzamy zmniejszenie lordozy lędźwiowej a nawet kifotyczne wygięcie tej okolicy kręgosłupa

• objaw lateralizacji tułowia

• ruchomość kręgosłupa jest ograniczona i bolesna

• chód zwykle utykający na kończynę z podrażnionym korzeniem nerwu kulszowego

• dodatni objaw Lasegue'a.

Jeśli występuje ucisk korzenia nerwowego występują objawy z tym związane:

• zaburzenia czucia z obszaru uszkodzenia

• porażenie odpowiednich grup mięśniowych

• osłabienie lub zniesienie odruchów po stronie ucisku

• dodatni objaw patricka tj ból i ograniczenie ruchomości przy odwodzeniu uda przy zgiętej kończynie w kolanie i stopie ułożenie na przeciwległej łydce.

Odruch kolanowy, ze ścięgna Achillesa.

Zespoły korzeniowe (zab czucia i osłab odruchów i grup mięśniowych)

L4 – ból promieniujący po przedniej pow uda i kolana przedniej pow goleni i kostki wewn.

zaburzenia czucia z pow unerwienia L4 osłabienie siły m czworogłowego osłabienie lub brak kolanowego.

L5 – ból na bocznej pow uda i przednio bocznej pow goleni z promieniowaniem do palca II i III oraz palucha, zaburzenia czucia dermatomu L5, odruchy z kończyn +/-, osłabienie siły prostownika długiego palucha,, m piszczelowatego przedniego oraz prostownika krótkiego palców, występuje opadanie stopy z zachowaniem f nawrócenia stopy.

17.04.2012

obraz kliniczny – dyskopatia

• zespoły korzeniowe (zab czucia i odsłab odruchów i grup mięśniowych)

• L4 ból promieniujący po przedniej powierzchni uda i kolana przed pow goleni i kostki wew.zeburzenia czucia

• L5 ból na bocznej pow uda i przednio bocznej pow gileni z promieniowaniem do palca II i III oraz palucha zaburzenia czucua deramatonu L5, odruchy z kończyn +/-. odłabienie siły prostownika dł palucha m piszczelowatego przedniego oraz prostownika krótkiego palców występują opadanie stoy z zachowaniem f nawrócenia stopy

• S1 ból promieniuje po tylnej pow uda łydki i kostki bocznej osłabienie czucua z dermatony S1, osłabienie lub brak od Achillesa, osłabienie siły m gr strzałkowej, osłabienie m pośladkowych, chód na palcach bywa upośledzony

długotrwały proces chorobowy prowadzi do:

• zaników gr mięśniowych

• utrwalenia cech lateralizacji

• wadliwego ustawieniem miednicy

• skrócenia czynnościowego kończyn

• czasem przykurczu zgięciowego kolana czy biodra.

Kręgozmyk

określa się ześlizg V, IV rzadziej III kręgu ku przodowu względem kręgu położonego niżej. Przemieszaniu ulega któryś z wymienowym kręgów.

Przyczyny:

• najczęściej na skutek przerwania ciągłości łubu u podstawy grnego wyrostka stawowego

• wrodzony

• urazowy

• degeneracyjny (zwyrodnieniowy)

• patologiczny ( pros chorobowy okolicy nasady łuku).

Stopnie

I przemieszczenie o 1/4 szerokości trzonu

II przesuniecie o 1/2

III o 3/4

IV całkowite przemieszczenie trzonów względem siebie

badanie podmiotowe

• bóle miejscowe kręgosłupa lub z promieniowaniem do k dolnych zaburzenia czucia, niedowłady

badanie przedmiotowe

• pogłębienie lordozy lędźwiowej, zwiększenie przodopochylenie miednicy, poziome ustawienie kości krzyżowej, napięcie mięśni przykręgosłupowych jest wzmożone, bolesność palpacyjna okolicy kręgozmyku

pomiar Schobera jest zmniejszony

objaw Lasegue a zależy od podrażnienia korzeni nerwowych.

Rozpoznanie kliniczne:

• RTG, MR (rezonans magnetyczny), TK

zmiany zwyrodnieniowe

degeneracja krążka przebiega z:

• jego odwodnieniem zmniejszeniem jego wysokości międzytrzonowej

• rozluźnienie aparatu więzadłowego i torebkowego

• zmniejszenie przestrzeni stawowej.

Obraz kliniczny

• dominują dolegliwości bólowe oraz ograniczenie ruchomości kręgosłupa

• sporadyczne zmiany neurologiczne

różnicowe

• RZS

• ZZSK

• zmiany zwyrodnieniowe – osteoporoza

• procesy rozrostowe.

Leczenie bólów krzyża

• po pierwsze precyzyjna diagnoza

• poprawne różnicowanie

• diagnostyka

• dokładne badanie pacjenta.

• Leczenie zaczynamy od poprawnego ułożenia chorego – rezultatem jest rozluźnienie napiętych m i ulgę

• najczęściej stosowana jest pozycja Fowlera – ułożenie na plecach z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem 90 czasem z jednocześnie zastosowanym wyciągu za miednicę z obciążeniem 1/2 ciężaru ciała

farmakoterapia

• NLPZ

• miorelaksanty

• jonoforeza z lidokainą lub hudrykortyzolem

• blokada okołokorzeniowa i okołokręgosłupowa (sterydy, środek znieczulający)

fizykoterapia

• zmniejszenie napięcia m przykręgosłupowych

• zmniejszenie dolegliwości bólowych

• zmniejszenie stany zapalnego

leczenie operacyjne

do tego typu leczenia kwalifikowanie są pacjenci u których nie stwierdzono poprawy po leczeniu zachowawczym

z poważnymi zaburzeniami neurologicznymi

do natychmiastowej operacji kwalifikacyjni są pacjenci z poważnymi zaburzeniami neurologicznymi na skutek uszkodzenia korzeni z neurologicznym uszkodzeniem zwieraczy pęcherza moczowego lub gdy mamy szybką progresję objawów klinicznych.

Zespół bólowy od szyjnego kręgosłupa

• ból kręgosłupa nie zawsze jest objawem dominującym

• często pojawiają się bóle barków ramion i rąk, zaburzenia czucia i parestezja

• często pojawiają się bóle i zawroty głowy szumy w uszach zaburzenia równowagi zaburzenia widzenia czasem słuchu

przyczyny:

• RZS

• zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa

• schorzenia zapalne kręgosłupa i tkanek otaczających

• schorzenia nowotworowe

• zmiany przeciążeniowe

etiopatogeneza

• większość zmina chorobowych znaczna się od zmian w funkcjownowaniu krążka międzykręgowego najczęściej w wyniku sumujących się urazów lub powtarzających się przeciążeń tego odcinka kręgosłupa

• usposabiają do zmian w krążku zmian wrodzone takie jak wrodzony zrost kręgów nieprawidłowe ich wykształcenie

• wiek oraz postępujące zmiany zwyrodnieniowe

• w miarę coraz większych zmian w krążku kręfoswym oraz stałeo przeciążenia kręgosłupa powstępuje osłabieniu ulega tylna cz pierścienia włóknistego co prowadza do jego pęknięcia i rozerwania oraz powstania przepukliny jądra miążdżyustego

• nastęuje to zwykle z boku od linii środkowej

• objway miejsocwe lub ogjawy podrażnienia korzenia nerwowego mogą cofnąć się samoistnie lub następstwie proc leczniczego

• cz pierścienia włóknistego gdzie doszło do jego zerwania stanowu mieśce nawrotowego przemieszczenia jądra miażdżystego co prowadi z czasem od osłabienia również więzadła podłużnego tylnego

• podczas kolejnego epuzodu dźwignięcia czy nieskoordynowanego ruchu szyi i może dojść do rozerwania więzadła i przemieszczenia fragmentu krążka do kanału kręgowego

• zmianom zwyrdnieniowym w tym od nie zawsze towarzyszy przepuklina krążka

• zwykle następuje zwężenie przestrzeni międzykręgowej a w konsekwencji zniekszatłcenia otworów międzykręgowych i pogorszenia się warunków anatomiicznych dla korzeni nerwowych oraz przebiegającej tam tętnicy kręgowej jak tównież zmiajeszenie przestrzeni w kanale kręgowym

• bardzo często u tych pacjentów w trakcjie błahego urazu może dojść do ucisku rdzenia jak również napięcia tętnicy rdzeniowej co skutkuje niedokrwieniem rdzenia kręgowego – porażenie k górnych lub porażenie czterokończynowe.

Diagnostyka

• wywiad chorobowy, badanie klinoczne, badanie radiologiczne, szczegółowe badania diagnostyczne

wywiad chorobowy

• tryb życia

• charakter wykonywanego zawodu

• czas trwania charkter lokalizacja doleglowości

• czynniki któr nasilają lub zmnijeszają dolegliwości

• inf o dotychczasoweym sposobie lecznia

badanie klinicznego* sylwetka pacjenta

• sposób chodzenia

• zakres ruchów

• siłę mięśniową k

• odruchy neurologiczne

• zaburzenia czucia

• badanie ortopedyczne od szyjnego

• badanie neurologiczne

• badanie siły mięśniowej

• leczenie operacyjne met sposoby lecznia

gonartroza – leczenie zachowawcze

• ponieważ gonartroza jest proc postępującym leczeniem zachowawczym jedynie spowalniamy postęp choroby

• redukcja masy ciała

• fizjoterapia

• farmakoterapia

leczenie operacyjne

• podstawą leczenia jest endoprotezoplastyka

• rzadziej metoda artroskopii

endoprotezoplastyka

głównym celem zabiegu są

• uwolnienie chorego od uciążliwych dolegliwości bólowych lub wyraźne ich zmniejszenie

• korelacja zaburzonej osi stawu i poprawa jego stabilności

• przywrócenie pełnego zakresu ruchu

• poprawienie jakości życia

• niezbędnym warunek do wszczepienia endoprotezy jest jakość struktury tkanki kostnej na której umieszczony jest element piszczelowy

• pozostałymi elementami potrzebnymi do wszczepienie protezy jest wydolność aparatu więzadłowego wielkości resekcji kostnych

wskazania

• ograniczenie aktywności chorego wynikające z objawów gonartrozy

• wiek powyżej 60 rż

• duży stopień destrukcji stawu kolanowego z ograniczeniem ruchomości

• duża niestabilność lub podwichnięcia stawu

• silne i uporczywe dolegliwości bólowe zwłaszcza w spoczynki

• rozległa destrukcja powierzchni stawowych ze zniekształceniami i ograniczeniem funkcji kolana

• wyczerpanie innych możliwości leczenia farmakologicznego i operacyjnego

przeciwwskazania

• infekcja stawu lub jego okolicy

• brak wydolności mięśniowej (niedowłady po udarze)

• zaburzenia ukrwienia kończyny (zakrzepica niedokrwienie)

• względna: znaczna osteoporoza, młody wiek, duża otyłość.

Budowa protezy

• komponenta udowa

• komponenta piszczelowego z wkładką rónej grubości

• część rzepkowej

• części produkowane są ze stopów tytanu i czegoś kobaltu

klasyfikacja entoprotezy stawy kolanowego

• obszar wymiany stawu jedno dwu trój przedziałowe

• stopień swobodnego ruchu w stawie

przy wyborze endoprotezy należy brać pod uwagę przyczynę występowania zmian destrukcji stawu, znaczne zniekształcenie nasad ubytki nasad stanowią złe podłoże dla endoptotezy podobnie jak osteoporoza

przykurcze powyżej 30 stopni również komplikują zabieg operacyjny.

Bardzo ważne aby osiągnąć dobry efekt endoprotezoplastyki jest przywrócenie prawidłowej osi kończyny zapewnienie równomiernego rozkładu obciążeń ….

powikłania pooperacyjne

• zatorowość płuc

• zakrzepicę żył głębokich

• infekcja operowanego stawu

• zaburzenie gojenia się rany pooperacyjnej

• pooperacyjna niestabilność stawu – najczęstsza przyczyną są błędy techniczne podczas zabiegu (nieprawidłowe oczyszczenie stawu, zły dobór protezy, wadliwe osadzanie implantów)

powikłania późne pooperacyjne:

• przykurcze stawu jeśli pacjent 6-8 tyg po operacji nie jest w stanie zgiąć stawu do 90 stopni

• powikłania w stawie rzepkowo-udowym (podwichnięcia, uszkodzenie więzadła rzepkowego)

• aseptyczne (jałowe) obluzowanie elementów protezy przyczyny osteoporoza, układowe zap naczyń choroby kości

przygotowanie do zabiegu operacyjnego

• kinezyterapia wzmacnianie mięśni kończyny górnej co pozwala łatwiej przystosować się do poruszania przy pomocy balkonika i kul

• przawidłwa masa ciałą

• oddanie krwi na cele transfuzji

wczesna faza usprawniania

• w pierszej dobach po zabiegu niezędne jest ułożenie operowanej kończyn (ułożona wyżej i całkowicie wyprostowana)

• początkowo istnieje duże ryzyko przykurczu zgięciowego który znacznie utrudnia późniejsze leczenie

od pierszej chwili należy stosować zine okłady umieszczać g na 15 min co 2 godz

stopniowa pionizacja pacjenta (równiwż od 1 doby)

początkowo chodzenie przy pomocy balkonika a następnie przy pomocy kul a potem bez zaopatrzenia ortopedycznego.

Ćwiczenia usprawniające

bezpośrednio po zabeig u możliwe jest zastosowanie specjalnej szyny która bienie bez udział pacjenta zgina i prostuje staw kolanowy

korzyści z zasosowania szyny

• ograniczenie doegliwości bólowych

• znoszenie wzmożonego napięcia mięśniowego

pośrednia faza ustpawniania

dćwiczenia wzmacniające odwodziciela stawu biodrowego

rozciągfanjące wzmacniające z gumą czucia kinestatycznego

zastosowanie fizykoterapi

• ultradźwięki na okolice krwiaka tylko

• krioterapia

• pole magnetyczne

• elektrolecznictwo na okolicę protezy przeicwwskazane, możliwa stymulacja osbłabionego m czworogłoweto

• laseroterapia

• hydroterapia

progaam usprawnianai p totalnej ednoprotaoplasyve

1 dzień

kontola ułożenia wyprost i podwyższenie

rozpoczęcie ćwiczęń krązeniowych i oddechowych

ćwiczeń izometrycznych czworogłowych pośladkowych i kulszowych

2 dzień

pionizacja pry bakoniku

kontynuacja ćwiczeń z dnia poprzedniego

samowspamaganie ćwiczenia zgięcia na brzegu łózka

mobilizowanie pacjenta do spędzania czasu poza łóżkiem

0-2 tyg

celem jest uzyskanie zgięcia stawu do 90 stopni, i jak najwęiszaje samodzielnoći pacjeta

2-4 tyg

• częste ochładzanie stawu

• rozpoczęcie fizykoterapii

• kontrola wysięku i obrzęku

• mobilizacja blizny

• zwiększanie dystansu marszy 200-300 metrów

• ćwiczenia na rowerze stacjonarnym bez obciężenia

• ćwiczenia czucia kinastatycznego

4-6 tycz

• kontynujacja ćw z poprzednich tygodni

• ziększanie systanus przejeżxanego na roweże stacjonarnym i dystansu marszu

6-12 tycz

• chodzenie bez pomocy kul i bakonika

• dystans marszy ograniczony jedynie dolegliwościoami

• zwięszanie obciążenia podczas ćwiczeń sułowych

• profilaktyka dolegliwości sawu rzepkowo-udowego

zabieg operacyjny nie usuwa zmian wtórnych powstałych podczas długoletniego schorzenia zwłaszcza przykurczów zgięcioweo-wyprostnech, wadliwego chodu, oraz postawy ciała.

8.05.2012

entezopatia – choroba ścięgien tkanki łącznej

przykurcz Dupuytrena

jest to przykurcz rozcięgna dłoniowego, charakteryzuje się bliznowaceniem rozcięgna dłoniowego z następczym przykurczem zgięciowym palców

etiologia:

• teoria genetyczna uwarunkowania (25-60%) przypadów występuje rodzinnie)

• powinowactwa nerwowego (współistnieje często z chorobami oun oraz zmianami C6-th1)

• urazowa (częste współistnienie urazu zawodowego, przeciążenie mikrourazy w czasie pracy co ma powodować uszkodzenia ścięgien a w następstwie jego bliznowacenie.

Deformacje spowodowane przykurczem są zależne od umiejscowienia i rozległości proc bliznowacenia

jeśli zajęte są gł włókna podłużne rozcięgna dominuje przykurcz zbięciowy palców, jeśli włókna poprzeczne następije zwężenie ręki, a gdy dominują włókna pionowe uwidacznia się wciągnięcie skóry

zajęcie więzadła poprzecznego i więzadła pływackich uniemożliwia odwodzenia palców

• w przebiegu przykurczu często występują zmiany towarzyszące jak obniżenie czucia parestezja, zaburzenia ukrwienia

• zdecydowanie częściej występuje u osób chorych na cukrzycę, padaczkę czy alkoholizm

• występowanie dodatkowych zaburzeń niekorzystnie rokuje na wyniki leczenia

podział uwzględnia zsumowaną wartość kątową przykurczu oraz problem zajęcia rozcięgna grzbietowego prostowników

• stadium 0 – stwierdzamy jedynie wciągnięcie skóry bądź wyczuwa się pasmo podskórne. Nie występuje przykurcz palców

• stadium 1 – zajęcie gł włókien podłużnych rozcięgna, przykurcz w stawie śródręczno paliczkowym do 30 stopni. Stawy międzypaliczkowe są wolne

• stadium 2 – wyraźny przykurcz w stawach śródręczno paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych. Suma kątów przykurczu jest mnijesza niż 90

• stadium 3 – przykurcz obejmuje warstwy głębsze rozcięgna. Suma kątów powyżej 90. ręka zwężona zwylke ograniczenie odwodzenia palców

• stadium 4 – jak w 3 dodatkowo przerost w stawie międzypaliczkowym dalszym. W tym stdium zdecydowanie najgorsze rokowania.

Przebieg choroby jest długotrwałym nie zawsze typowy. Rozpoczyna się najczęściej w 5 dekadzie życia. Częściej u M niż u K. zwykle na początku pojawia się delikatne zgrubienie bądź drobny guzek w obrębie dłoni. Czasem choroba wyhamowuje na tym etapie a czasem w ciągu 6 mies pojawiają się przykurcze palca serdecznego i małego . Długotrwałe utrzymywanie się zmian może prowadzić do zmian w aparacie wiezadłowo-stawowtm co może uniemożliwić prawidłowe leczenie.

Powikłania operacyjne to gł przecięcie pączków naczyniowo-nerwowych co dla pacjenta oznacza zaburzenia czucua na opuszcze palca zaburzenia ukrwienia i jego czynności.

Po operacji kończyna jest unieruchomiona na ok 7-14 dni, potem zezwalamy na ruchy zgięciowe palców. Wyprost zacztnamu od ok 3 tyg od operacji. Możemy wspomagać się fizykoterapią.

Zespół bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego

występuje w następtwie porażenia mm prostowników nadgarstka i palców. Można go zaklasyfikować do entezopatii – chorób spowodowanych uwalnianiem się z podłoża chrzęstno kostnego pojedynczych włókien i komórek do ścięgień dco jest przyczyną obrzęku pogrubienia i bolesnoći przyczepów. W obrębie ścięgen może dojść od kościoworzenia i powstajnia entezofitów

łokieć tenisysty

• typowym objawem choroby jest silny ból w okolicy początków tych mięśni przy nadkłykciu bocznym

• choroba wtępuje częściej u M, zwykle w wyniku forsownego wykonywania określonych czynności i częto wiąże się z wykonywaniem zawodu (masażysta stomotolodzy...)

leczenie:

polega na wyeliminowaniu niekorzystntch ruchów krótkotrwalym unieruchomieniu opatrunkiem gipsowym (do 3 tygodni), ostrzykiwaniu przyczepów pochodnymi sterydów ze srodkiem znieczylającym, leczenie uzupełniające o fizykoterapę: laser i ultradźwięki

zespół bolesności wyrostka rylcowatego k promieniowej

• najczęściej powstaje w wyniku zmian przeciążeniowo-gośćcowych

• chory skarży się na bóle okolicy nadgarstka szczególnie przy odchyleniu łokciowo-promieniowym

• wyrostek rylcowaty jest żywo bolesny na ucisk, a w obrazie radiologicznym można spostrzec delikatne dziobowate zniekształcenie i wydłużenie

leczenie:

• unieruchomienie

• stosowanie środków fizykalnych

• ostrzyknięcia steroidami

• ostatecznie jest leczenie operacyjne z resekcją wyrostka.

Zespół De Querwaina

• dolegliwości podobne do opisanych wcześniej

• jednak ból występuje najczęściej przy ruchach wyprostowania i odwodzenia kciuka

• w obrębie pochewki wymienionych ścięgien wyczuwa się pogrubienie i mogą być wyczuwane nierówności

• skóra pod ścięgnami prostownika krótkiego i odwodziciela kciuka może być obrzęknięta

• zmiany chorobowe w sposób istotny utrudniają chwyt i proste czynności wykonywane ręką

• charakterystyczny diagnostycznie jest objaw Finkelsteina polegający na wystąpieniu bólu przy ulnaryzacji gdy palec z kciukiem są zwinięte w pięść

leczenie

• stosowanie fizykoteriapi

• śródków przeciw zapalnych w formie wstrzyknięć

• jonoforezy

• gdy nie ma poprawy operacyjne nacięcie pochewki co daje całkowite wyleczenie

zakleszczające zapalenie ścięgna – palec trzaskający

• to choroba która charakteryzuje się trudnościami w zginaniu palca i często niemożnością następczego wyprostu

• wywołana jest guzkowatym pogrubieniem ścięgna co ogranicza jego poślizg

• przyczyna nie jest znana zdecydowanie wspóistnieje z chorobami reumatoidalnym a niekiedy może występować u niemowląt

• badanie palpacyjnym możemy stwierdzić często bolesne pogrubienie u wejścia do pochewi włóknistej

leczenie

• małe powodzenie leczenie objawowe i przeciwzapalne

• gł leczenie operacyjne

choroby barku

• bark pojęcie nie anatomiczne ale funkcjonalne

• dzięki swojej unikalnej budowie może poruszać we wszystkich niemal kierunkach i w różnych konfiguracjach dlatego ograniczenie jego ruchomości powoduje poważne upośledzenie funkcji całego organizmu

• bark – odpowiada w dużej mierze pojęciu obręczy k górnej jednak dodatkowo wchodzi w skład barku k bliższy k ramiennej oraz „staw zawarty między łopatką a ścianą kl piersiowej.

M barku można podzielić na gr:

• rotatory: podłopatkowy, obły większy i mniejszy, podgrzebieniowy

• odwodzące i unoszące ramię: naramienny i nadgrzebieniowy

• przywodzące: piersiowy większy, najszerszy grzbiety kruczo-ramienny

• unoszące bark: czworoboczny i dźwigacz łopatki równoległoboczny

• dwugłowy ramienia odwodzenie zginanie rotacja do wew

• trójgłowy przywodzenie i prostowanie

w obrębie barku znajduje się:

• splot ramienny

• naczynia podobojczykowe i pachowe

pojęcie bolesnego barku nie jest rozpoznany a jedynie stwierdzeniem choroby. Przyczyny można podzielić na zew i wewn.

zewn:

• zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego

• dyskopatie szyjne

• uszkodzenie splotu ramiennego

• neuropatie uciskowe

• nowotwory płuc (szczytu)

• jamistość rdzenia

• choroba niedokrwienna serca

wewn:

• zespół ciasnoty podbarkowej i uszkodzenie pierścienia rotatorów

• zapalenie kaletki podbarkowej

• niestabilność

• urazy tk miękkich i złamania

• zapalenie ścięgien

• zapalenie torebki stawowej

• guzy

• klasyczne RTG – podstawowe badanie diagnostyczne zdjęcia a-p jest czysto przesiewowe i pokazuje bark w jednym rzucie dlatego w przypadku urazowych i wątpliwych sytuacji powinno zostać rozszerzone o dodatkową projekcję

• tomogafia – pokazuje położenie guzów kostnych czy zwapnień

• USG – pozwala ocenić stosunki dynamiczne w barku. Uszkodzenie pierścienia rotatorów oceną toregki stawoej czy oderwania obąbka stawowego

• MR – jest to najlepsze badanie statyczne braku pozwala ocenić uszkodzenia obąbka stawowego pierścienia rotatorów stan ścięgien i mięśni

• artroskopia diagnostyczna jej gł zaletą jest bezpośrednie uwidocznienie patologii i możliwość jednoczasowej poprawy

15.05.2012

TESTY KLINICZNE

test m nadgrzebieniowego Jobea

• chory siedzi lub stoi

• kończyny odwiedzione do 90 zrotowane do wew w stawach ramiennych wyprostowane w stawach łokciowych

• badający stojąc z tyłu stara się zmniejszyć odwiedzenie

• wynik dodatni gdy podczas badania pojawia się ból i trudności w utrzymaniu kończyw w tym położeniu

test m podłopatkowego

• chory siedzi lub stoi

• badający wykonuje ruch rotacji zew a następnie poleca badanemu wykonać ruch rotacji wew

• w teście ocenia się zakres biernego ruchu rotacji zew i siłę rotacji wew

• zwiększony zakres rotacji zew i zmniejszona siłą rotacji wew w porównaniu ze stroną zdrową świadczy o uszkodzeniu m podłopadkowego

test opadającego ramienia

• chory siedzi

• badający odwodzi wyprostowaną w st łokciowym kończynę do kąta 120 stopi a następnie zwalnia kończynę i prosi aby badany powoli opuścił kończynę do pozycji zerowej. Nagłe opadnięcie kończyny lub bolesność świadczy o dodatnim wyniku testu

bolesny łuk

• badany stoi i czynnie odwodzi kończynę do max położenia 120-180 stopni

• bolesność w zakresie ruchu 30-120 oznacza dodatni wynik

• bolesność tylko w końcowej fazie świadczy o zmianach w stawie obojczykowo-barkowym

test ciasnoty Neera

• badany stoi. Badający jedną ręką stabilizuje łopatkę a drugą max unosi kończynę z jednoczesnym przywiedzeniem i zginaniem do przodu.

• Test dodatni gdy podczas ruchu występują dolegliwości bólowe

obrazowanie w stożku rotatorów

• badanie radiologiczne a-p może nie wykazać zmian

• zmniejszenie odległości między górnym zarysem gł k ramiennej a wyrostkiem barkowym świadczy o ciasnocie podbarkowej

• badanie USG najlepsze badanie – badanie pokazuje zmianę echogeniczności ścięgna m nadgrzebieniowego ikonflikt między guzkiem większym k ramiennej a wyrostkiem barkowym podczas odwodzenia czy rotacji wew …

• RM wyrost sygnału w ścięnie m nadgrzebieniowego, zanik lub przerwanie warstwy tłuszczu pod m naramiennym i w kaletce podbarkowej oraz płym w stawie i kaletce podbarkowej oraz płyn w stawie i kaletce podbarkowej, zmniejszenie przestrzni między gł k ramiennej a wytostkiem barkowym

l

leczenie podstawowe:

• NLPZ

• fizykoterapia (ultradźwięki i magnoterapia)

• okresowe unieruchomienie z wykonywanymi raz dziennie prowadzonymi ćwiczeniami

• wyjątkowo miejscowo podawane leki steroidowe

• kinezyterapia powina byż prowadzona przez 6-9 mies

• w pierwszym okresie można uniknąć leczenia operacyjnego (unikać wysiłku fiz, odwodzenie i zginanie do przodu powinno być limitowane do 60 stopni)

leczenie operacyjne

• brak poprawy po leczeniu nieoperacyjnym trawjącym kilka miesięcy

• nasilające się w ciągu kilku tyg dolegliwości mimo leczenie nieoperacyjnego

• całkowite zerwanie pierścienia rotatorów

met lecz operacyjne:

• odbarczenie przestrzeni podbarkowej przez resekcję więzadła kruczo-brakowego

• częściowa resekcja wyr barkowego

• resekcja kaletki podbarkowej

bark zamrożony

ograniczenie ruchów barku występujące po urazie, mikrourazie, czy w przebiegu innych chorób powodujących w konsekwencji przykurcz struktur tworzących staw barku

jest schodzeniem bardzo trudnym w leczeniu

zapobieganie:

• przedłużające unieruchomienie może powodować nieodwracalne ograniczenie ruchomości

• klasyfikacja barku zamrożonego najistotniejszym kryterium jest związek z urazem ostrym lub przewlekłym

• zwykle chorują os w wieku 40-60 lat

do powstania barku zamrożonego może dojść w wyniku opatrunku gipsowego założonego na przedramię z powodu złamania k przedramienia. jeśli chory nie zostanie poinformowany o konieczności ćw barku to w okresie 4-6 tyg może spodziewać się powstania barku zamrożonego.

Częstym powodem tej dolegliwości może być również ograniczenie ruchów spowodowane niedowładem połowicznym stanem zapalnym uszkodzeniem rotatorów unieruchomienie po leczeniu operacyjnym przyczyny neurologiczne choroba parkinsona dyskopatia szyjna.

• Badanie kliniczne zaczynamy od sprawdzenia miejsc bolesności badamy zakres ruchu nie forsując przykurczów można powtarzać poszczególne ruchy celem uzyskania max zakresu

• badamy w następującej kolejności: zginanie do przodu, rotacja zew, rotacja wew z odwiedzeniu do 90stopni i rotację wew. przywodzenie mierząc odległość dołu łokciowego badanej kończyny do przeciwnego wyrostka barkowego.

• RTG nie pokazuje odchyleń

• USG może wykazać uszkodzenie pierścienia rotatorów ograniczenie ruchomości ścięgna m nadgrzebieniowego względem łopatki

leczenie

• usunąć przyczynę barku zamrożonego

• podawanie leków przeiwzapalnych i przeciwbólowych ogrzeaniw inekcje leków znieczulających i steroidowych

• część autorów proponuje leczenie przy pomocy redresji inni proponują jedynie umiarkowane rozciąganie przez 3 min co godzinę (jeśli jest czas to umiarkowane rozciąganie jest lepsze)

• ćwiczenie powinny buś wspomagane masażem i fizykoterapią (diametria, ultradźwieki tens krioterapia)

• można zastosować szyny do ciągłego ruchu biernego

gdy mimo leczenia ponad 6 mies pacjent ma ograniczenie poniżej 90 stopni odwodzenia i zginania do przodu lub ograniczenie rotacji zew poniżej 20 stopni można wykonać w znieczuleniu manipulację zwiększającą ruch. Po tej manipulacji wskazane jest podanie steroidów do jamy stawu w celu zapobieżenia ponownym zrostom.

Można wykonać artoskopie stawu i przestrzeni podbarkowej jednak zdarza się że odkurczenie torebki stawowej znacznie utrudnia wprowadzenie aparatu. Podczas zabiegu wykonuje isę synowektomię stawu oraz przecięcie torebki stawowej w cz przedniodolnej i tylnej

otwarte uwolnienie stawu – uwalnia się ścięgna mięśnia nad i podgrzebieniowego, uwalnia bądź wydłuża ścięgno m podłopatkowego oraz przeina torebkę stawową. Leczenie trwa nawet 2 lata.

Neuropatie uciskowe okolicy barku

zespoły górnego otworu kl piersiowej (tos) - zespoły objawów wynkający zucisku struktur nerwowych czy naczuniowych od poziomu mięśni pochyłych do dołu pachowego. Jest to nieprecyzyjne rozpoznanie lecz zespół opuisujący dolegliwości

TOS powstaje na skutek zmian w układzie kostnym lub zmian w tk miękkich

zmiany kostne dzielimy na pourazowe iwrodzone

zmiany pourazoweto gł wadliwie wygojone …

• przyczyny kostne wrodzone to żebro szyjne anomalie wyrostka poprzecznego C7 wytośla kostne niedorowwoje pierwszego żebra

• przyczyny w tk miękkich mogą również być pourazowe i wrodzone

• urazowe powstają gł na skutek uszkodzenia m i więzadeł z bliznowaceniem

• chorują gł kobiety 20-50 lat

• chorzy zwykle słabo rozwięnięci i mają złą postawę ciała

objawy

• ból lub parestezje promieniujące od szyi do barku ramienia i przedramienia lub ręki

• bóle nasilające się podczas pracy w nocy lub podczas dźwigania ciężarów

• ból może nasilać odwodzenie lub zginanie kończyny do przodu

• pojawia się szybko męczliwość m kończyny lub zaburzenia koordynacji kończyny

• dolegliwości dotyczą gł nerwu łokciowego rzadko promieniowego

• mogą również występować bóle głowy

w typie zaburzeń naczyniowych na pierwszym miejscu występują zaburzenia o cechach niedokrwienia zblednięcia skóry objaw Raynauda rzadziej mogą występować zakrzepy żylne czy martwice dystalnych cz kończyn

testy

• uniesienie kończyn – odwodzenie do 90 stopni i rotuje zew zgięte w stawach łokciowych obie kończyny górne. Utrzymywanie kończyn w takiej pozycji powoduje dolegliwoćsi bólowe w ciągu kilkunastu sekund. Wykonywanie przez badanego naprzemiennych ruchów zginania i prostowania palców przyśpiesza dolegliwości.

• Test adsona – badający staje za chorym chwyta badaną kończynę za nadgarstek i wydzywa tętno na tętnicy promieniowej. Chory wykonuje skręt głowy w kierunku badanej kończyny i dotyka uchem barku. Powinno to spowodować zanik tętna

rozpoznanie

• RTG

• USG

• MR

• arteriografia

lecznenie

nieoperacyjne

zabiegi kinezy i fizyko terapii. Program ćwiczeń obejmuje 2-3 mies celem jest …

operacyjne

opreacja jest trudna i obareczona dużym ryzykiem wskazania:

• brak poprawy po leczeniu nieoperacyjnym

• duże zaburzenia funkcji ruchowych i czuciowych kończyn

• zaniki mięśni

• duże zaburzenia naczyniowe

• silne dolegliwości bólowe

zmianu zwyrodnieniowe barków

• wady wrodznone, zaburzenia metrabiliczne zaburzenia naczyniowe urazy przicążeniowe zmiany zapalne mogą powodować niezborność pow stawu ramiennego i upośledzić jego ruchomość

• chorzy gł na początku zgłaszają dolegliwości bólowe później ograniczenie funkcji motorycznych

• bóle promieniują do szyi łopatki łokcia i palców

• oprócz zmian pierwotnych mogą występować zmiany wtórne na tle zmian pourazowych uszkodzenia pierścienia rotatorów na tle niestabilności

badanie przedmiotowe: ograniczenie zakresu ruchów przeskakiwania i trzeszczenia osłabienie siły mięśniowej ból podczas uchu lib w końcowych jego fazach

badanie dod: RTG USG MR

leczenie nieoperacyjne: ćw zwiększające zakres ruchów oraz siłę mięśni nie należy dążyć do pełnego zakresu ruchów a jedynie zwiększyć zakres do ruchu funkcjonalnego, wskazane użycie fizykoterapii. Objawowo podaje się NLPZ nie jest zalecane podawanie leków steroidowych.

Leczenie operacyjne

wskazane u osób z silną motywacją do takiego leczenia rokujących dobrą współpracą pooperacyjną i w dobrym ogólnym stanie. Nie powinny być jednak wykonywanie zbyt pochopnie. Wśród met operacyjnych mamy: synowektomię, artrodezę, redresję jakąś tam...

endoprotezoplastyka wykonyje się ją rzadko ze względu na trudności, duża ruchomość stawu, słaba stabilizacja mięśniowa częsta rekonstrukją pierścienia rotatorów i torebki stawowej. Polega na zastąpieniu gł kości ramiennje protezą jak również zastąnieni panewki materiałem zastępczym. W proc połowicznym zakłąda się tylko protezę gł k ramiennej. Wskazania

• ból utrudniający normalne życie

• duże zmiany zwyrodnieniowe z ograniczeniem funkcji

• reumatoidalnym zapaleniem stawów

• artropatię w przebiegu uszkodzenia pierścienia rotatorów

• zaawansowane zmiany zwytodnieniowe w przebiegu niestabilności

• wieloodłamowe złamanie końca bliższego k ramiennej

• stawy rzekome szyjki chirurgicznej u osb starszych

• jałowa martwica k ramiennej

warunkiem dobrego rezultatu endoprotezoplastyki jest utrzymaniu dobrej koncysji m i niedopuszczanie do powstawanie przykurczów w obrębie tk miękkich. ćwiczeina więc powunny się rozpocząć max szybko. Szczególnie znaczenie ma siła mięśni poierścienia rotatorów.

22.05.2012

wady wrodzone i rozwojowe

wg

dobra postawa jest zdowia i harmonii budowie ciała. Wszystko co narusza podstawy zdrowia i burzy harmonie budowy narządów ruchu jest potencjalnym niebezpieczeństwem dla dobrej postawy i powinno być zwalczane.

Schemat badania postawy

od tyłu

• ustawienie głowy barków łopatek kąty talii ustawienie talerzy biodrowych kończyn i tyłostopia

• ocena ruchomości kręgosłupa w skali globalnej i poszczególnych odcinków

• badany z wyprostowanymi kolanami sięga podłogi palcami rąk – oceniamy boczne skrzywienie kręgosłupa uwypuklenie klatki piersiowej które towarzyszy rotacji kręgów (garb żebrowy) i uwypuklenie w od L trz wał mięśniowy

• pomiar otta i schobera

• próba trendelenburga oceniamy wydolność m pośladkowych

• oceniamy długość kd

z boku

• oceniamy ustawienie głowy wysklepienia kl piersiowej ukształtowanie brzucha, ustawienie i kształt kręgosłupa ustawienie miednicy i jej pochylenie

z przodu

• oceniamy ponownie ustawienie głowy barków wysklepienie klatki piersiowej jej symetrię ustawienie talerzy biodrowych

zmienność postawy

• w życiu płodowym kręgosłupa ma kształt litery C stawy biodrowe i kolanowe są w położeniu zgięciowym

• po urodzeniu dochodzi do kształtowania się krzzywizn kręgosłupa

• wraz z unoszeniem głowy przez dziecko wykształca się lordoza szyjna i jednocześnie zmniejsza się kifoza piersiowa

• rozpoczęcie pionizacji – stanie i chodzenie powoduje kształtowanie lordozy lędźwiowej

• postawę 2-3 latków cechuje wypukły brzuch i fizjologiczne chodzenie na kończynach ze zgiętymi kolanami

• w wieku przedszkolnym jest już mniej wypukły brzuch zwiększa się lordoza lędźwiowa

• wraz z kształtowaniem się krzywizn dochodzi do przodopochylenia miednicy

*plecy wklęsło-okrągłe

*plecy kołyskowo-wklęsłe – charakterystyczna dla nich jest hiperlordoza lędźwiowa, nadmierne przodopochylenie miednicy, przodujący brzuch, wypięte pośladki, przykurcz m prostownika grzbietu w odc lędźwiowym, czworoboczny lędźwi biodrowo-lędźwiowy i prosty uda, osłabienie i rozciągnięcie m brzucha, pośladkowych wielkich kulszowo-goleniowych

* plecy płaskie – zmniejszenie przodopochylenia miednicy, zmniejszenie krzywizn kręgosłupa, z osłabieniem amortyzacji i predyspozycją do zmian przeciążeniowych i wczesnych zmian zwyrodnieniowych, w populacji osób u których występuje ta wada częściej występują bóle kręgosłupa i głowy, klatka piersiowa płaska, ruchomość oraz pojemność oddechowa ulega zmniejszeniu,

* plecy okrągłe - nadmierne uwypuklenie krzywizny piersiowej, oraz kompensacyjne zwiększenie lordozy szyjnej, rozciągnięte m: prostownik grzbietu th m karku, m ściągające łopatki; przykurczone m piersiowe i zębate przednie, dochodzi do wysunięcia głowy i barków ku przodowi, klatka piersiowa zazwyczaj jest spłaszczona i ustawia się w pozycji wydechowej dochodzi do zmniejszenia ruchomości oddechowej i zmniejszenia pojemności oddechowej, plecy okrągłe mają charakter wady wrodzonej no mogą występować rodzinnie lub wady nabyte i osób z wiotką asteniczną budową ciała

* klatka piersiowa lejkowata – jest wrodzonym zniekształceniem klatki piersiowej spotykane stosunkowo często, charakteryzuje się przesunięciem mostka w kierunku kręgosłupa ku tyłowi co powoduje powstanie na przedniej ścianie klatki piersiowej zagłębienia w postaci różnej wielkości lejka, powiększony jest wymiar poprzeczny klatki piersiowej, takie wadzie towarzyszy często wada rozwojowa przepony, zniekształcenie może powodować większe lub mnijesze zmijeszenie pojemności klatki piersiowej i objawiać się zaburzeniami funkcjonowania układu oddechowego a w skrajnych przypadkach również zaburzenia ukł krążenia, rehabilitacja dzieci z tym typem wady jest długotrwała powinna być prowadzona systematycznie przez wiele lat aby zapobiegać powikłanio ze strony narządowej.

Badania dodatkowe u tych poacjentów: spirometryczne, test wydolności fizycznej, badanie ogólnego metobolizmu,

ćwiczenia oddechowe, klatki piersiowej, obręczy barkowej, m brzucha,

można z dużym prawdopodobeństwem stwierdzić że nawet wcześnie rozpoczęta rehabilitacja nie zmnienia efektu kosmetycznego jedynie przygotuje dziecko do operacji, leczenie operacyjne polega na przeciesiu przymostkowych cz żeber, usnisieniu do przodu zapadnięcia …

* klatka piersiowa kurza – jest przeważnie bardzo dobrze widoczna przy rutynowym badaniu dzieska, polega na wysunięsiu ku przodowi mostka i przymostkowych cz żeber, bocznie od wystającego lekko mostka cz....

ma raczej charakter kosmeryczny i nie powoduje zaburzeń ikładu oddechowego, rechabilitaacja polega na prowadzeniu ćw oddechowych ćw korekcyjnych postawy zwłaszcza jeśli dziecko ma postqawę kiotyczną, nieliczne ośrodku stosuje pelotę usicka wystające cz kl piersiowej. Bardzo rzadko podejmowane jest leczenie chirurgiczne z wiekiem dziecka wada ta jest coraz mniej widoczna.

* wady kolan koślawe – przekraczająca 10 stopni, ocena koślawości polega na pomiarze odstępu mięczy kostkami przyśrodkowymi goleni przy zwartych wyprostowanych kolanach, fizjologicznie nie powinno być większy niż 4-5 cm, w badaniu RTG kąt odchyleń osi podłużnych kończyn dolnych nie powinien przekraczać niż 10 stopni. -

dochodzi do rozciągnięcia półbłoniastego krawieckiego gł przyśrodkowej m czworogłowego oraz więzadło poboczne piszczelowe,

w proc leczenie szczególnie istotne jest odciążenie przez redukcję nadwagi oraz unikanie pozycja w rozkroku i siedzenia z podudziami ułożonymi na boki

zaleca się ćw wzmacniające rozciągnięte mięśnie a rozciągnięcie gr przykurczonych (2 gł uda i pasmo biodrowo-piszczelowe), można zastosować aparaty ortopedycznego

korekcja: siad skrzyżny dłonie oparte na kolanach i stosuje się rozciąganie grup przykurczonych a następnie napinanie m czworogłowego

* kolana szpotawe, trzon k udowej piszczelowej i strzałkowej są wygięte na zewn, do oceny szpotawości pomocny jest pomiar odstępu między kłykciami przyśrodkowymi przy zwartych stopach. Przyczyną szpotawości mogą być nadmierne przeciążenia statyczne przy słabym układzie m więzadłowym i kostnym szpotawość goleni może być jednym z objawów krzywicy. W kolanach szpotawych dochodzi do skrócenia m przywodzących natomiast m dwugłowe uda m strzałowe są rozciągnięte. Szczególnie zaleca się ćwiczenia m pośladkowych. U noworodków szpotawe ustawienie kolan jest normą i zmniejsza się do ok 7 roku życia i w większości cofa się samoistnie

* wady stopy

sklepienie podłużne:

1. podłużny przyśrodkowy od guzowatości k piętowe przez k łódkowatą klinowatą do I k śródstopia

2. podłużny boczny zew od guza k piętowej przez o kość sześcienną do gł k V śródstopia

3. łuk poprzeczny przedni łączy głowy pięciu kości śródstopia podarcie odbywa się głównie na I i V kości śródstopia w czasie chodu z ulega on spłaszczeniu

4. łuk poprzeczny tylny przechodzi przez trzy kości klinowate i k sześcienną

* stopy płasko-koślawe – najczęściej u dzieci spotykane jest płaskostopie z jednoczesnym niewłaściwym ustawieniem tylnej cz stopy (odchylenie osi pięty na zew), gł przyczyną tego zaburzenia jest niewydolności mięśniowa, dzieci skarżą się na szybkie męczenie bóle stóp i łydek i szybko wołają na ręce,

wyróżnia się zaawansowania

I nie ma deformacji jedynie osłabienie m występuje obniżenie sklepienia i nieznaczne koślawość pięt

II stopa w pozycji stojącej ma wszystkie cechy stopy płasko-koślawej w pozycja nie obciążonej ma budowę prawidłową

III pełne objawy

* stopy płaskie poprzeczne występuje niewydolności mięśniowo-więzadłowej, związane jest z obniżeni gł II i III kości śródstopia i efekcie spłaszczenia łuku poprzecznego,

profilaktyka i leczenie:

1. buty ortopedyczne i wkładki

2. cechy obuwia zapewniającego prawidłowy rozwój stopy

3. szeroki przód umożliwiający ruchy palców

4. wierzch nie uciska stopy

5. sztywny zapiętek stabilizujący piętę i wysoka cholewka stabilizująca staw skokowy

6. odpowiednia wielkość buta z naddatkiem funkcjonalnym pozwalająca na swobodne wydłużania się stopy przy obciążeniu

29.05.2012

ŁAMANIA W ZALEŻNOŚCI OD MECHANIZMU URAZU

• złamania na skutek zgięcia

• skręcenia

• itp.

podział