BADANIE ORTOPEDYCZNE

- BADANIE KLICZNICZNE PODMIOTOWE

- BADANIE KLINICZNE PRZEDMIOTOWE

Rozpoznawanie chorób ortopedycznych

• Badanie podmiotowe (wywiad)

• Badanie przedmiotowe

• Badania dodatkowe:

  • Obrazowe (Rtg, USG, TK, MRI, scyntygrafia, EMG, endoskopia

  • Laboratoryjne (OB., czynnik reumatoidalny, CRP)

WYWIAD

• Chronologia wydarzeń i objawów

• Przyczyna i etiologia (urazowe, nieurazowe)

• Skutki fizyczne, psychiczne i społeczne

• Stosunek pacjenta do choroby

• Skutki dotychczasowego leczenia

• Oczekiwania pacjenta

BADANIE PRZEDMIOTOWE

• Oglądanie

  • Od wejścia do gabinetu

  • Całe ciało

  • Proporcje i symetria ciała

  • Parzystość i prawidłowość budowy kończyn

  • Zmiany skórne, blizny pourazowe i pooperacyjne, przetoki

  • Zaniki mięśniowe, przykurcze stawów

• Palpacja – obmacywanie (doświadczenie) – dotykiem badamy bolesne miejsca, zaburzenia czucia, guzy, obrzęki i inne nieprawidłowości

• W badaniu palpacyjnym konieczna jest:

  • Znajomość anatomii i topografii ciała

  • Znajomość patomechaniki narządów ruchu

  • Dobór odpowiedniej pozycji

• Temperatura powierzchni ciała

• Wrażliwość tkanek i lokalizacja bólu

• Stopień napięcia i ciągłość mięśni i ścięgien

• Zgrubienia i ubytki tkankowe

• Ocena topografii

• Ocena ruchomości

OGLĄDANIE

• Granica pomiędzy normą i patologią jest płynna zależy miedzy innymi od płci i wieku człowieka

BÓL

• Ból – reakcja subiektywna, nieprzyjemna czuciowo, emocjonalne doświadczenie spowodowane potencjalnym lub rzeczywistym uszkodzeniem tkanek (Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu)

• Ból – procs czuciowy zapewniający informację przekazywaną do mózgu, proces emocjonalny – strach, niepokój zagrożenie dla psychiki

RODZAJE BÓLU

• Ból powierzchowny

• Ból głęboki

• Ból przeniesiony

• Ból neurogenny

• Ból pierwotny (punkty spustowe)

• Bóle: poranne, wieczorne, nocne

OCENA BÓLU

• Objaw subiektywny towarzyszący wielu chorobom narządu ruchu – ujawnienie procesu patologicznego

• Podział bólu:

  • Spontaniczny

  • Wywołany naciskiem

  • Spowodowany ruchem

  • Wskutek czynnościowego przeciążenia

OCENA NATĘŻENIA BÓLU

• Ocena wzrokowo – analogowa(VAS: Visual Analogue Score)

• Graficzna skala opisowa. Chory określa stopnie natężenia bólu na linijce o długości 10cm, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 cm – najsilniejszy ból, jaki może sobie wyobrazić.

• Wartości 0-3 wskazują na prawidłowo prowadzone leczenie, VAS powyżej 7 oznacza bardzo silne bóle nie do wytrzymania (interwencja chirurgiczna)

• Jej zaletą jest możliwość umiejscowienia bólu w każdym jej punkcie

LOKALIZACJA BÓLU

• Skórny – powierzchowny, łatwo i dokładnie można określić pole bólu.

• Głęboki – im głębiej zlokalizowany tym bardziej rozlany w otaczających tkankach i trudniej go określić.

• Pierwotny punkt bólowy (tigger point) – punkt spustowy, natychmiastowa reakcja bólowa – tam toczy się proces chorobowy).

• Ból rzeniesiony na tkanki otaczające – nasila się podczas palpacji pierwotnego punktu bólowego, lecz ucisk na punkt bólu przeniesionego nie zwiększa dolegliwości w pierwotnym punkcie bólowym.

• Segmentalny

• Przeniesiony – np. z tkanek wewnętrznych.

BADANIE KOŃCZYN

• Oglądanie: porównawczo

• Oś kończyn: prawidłowa, koślawość, szpotawość, zagięcie ku przodowi lub ku tyłowi, rotacja

• Długość: orientacyjnie, dokładnie – bezwzględna i względna

• Obwód kończyn: orientacyjnie i dokładnie

• Badanie ruchomości: biernej i czynnej

• Ograniczenia ruchomości: przykurcze i zesztywnienia.

OCENA OSI KOŃCZYN

• Koślawość – odchylenie części położonej obwodowo do boku

• Szpotawość – odchylenie części położonej obwodowo rzyśrodkowo

• Rotacja – przemieszczenia rotacyjne względem osi długiej

• Zagięcie ku przodowi

BADANIE DŁUGOŚCI KOŃCZYN GÓRNYCH

• Orientacyjnie

• Dokładne:

  • Długość absolutna (anatomiczna) całej kończyny górnej – guzek większy kości ramiennej – koniec opuszki najdłuższego palca

  • Ramię – guzek większy kości ramiennej –wrostek łokciowy kości łokciowej

  • Przedramię – wyrostek łokciowy kości łokciowej – wyrostek rylcowaty kości łkciowej.

BADANIE DŁUGOŚCI KOŃCZYN DOLNYCH

• Orientacyjne

• Dokładne:

  • Długość względna – kolec biodrowy górny przedni – szczyt kostki przyśrodkowej

  • Długość bezwzględna – szczyt krętarz większego – szczyt kostki bocznej goleni

  • Długość uda – szczyt krętarza większego – szpara stawu kolanowego po stronie bocznej (udo)

BADANIE OBWODÓW KOŃCZYN

• Wysokość – 5cm nad rzepką

• Napięcie mięśnia

• Data pomiaru – tego samego dnia

POSTAWA

• Układ ciała w pozycji stojącej

• Prawidłowa / nieprawidłowa

• Badanie postawy przeprowadza się u pacjenta rozebranego w pozycji stojącej (ocenia się prawidłowość krzywizn kręgosłupa, odchylenie od osi w kończynach oraz wrodzone ubytki lub deformacje, poleca się wykonanie skłonu do przodu)

• Można zaobserwować wał lędźwiowy, garb żebrowy w przebiegu skoliozy, utrwaloną kifozę w przebiegu choroby Scheurmanna)

BADANIE CHODU

• Chód – charakterystyczny jest dla każdego człowieka (zmienia się z wiekiem: wynika z nawyku, upodobań, stylu bycia, wykonywanego zawodu)

• Chód prawidłowy – seria cyklicznych, zmiennych ruchów kończyn i tułowia powoduacych przesuwanie się do przodu środka ciężkości ciała.

• Chód fizjologiczny (normalny jest symetryczny - ruchy miednicy kg kd tułowia są płynne, umiarkowane)

• Chód norma: pięta – brzeg boczny – przodostopie – uniesienie piety i odbicie: chód na palcach – na brzegach bocznych – na piętach

• Chód patologiczny – wynika ze schorzeń narządu ruchu (kaczkowaty, utykający, koguci – opadająca stopa – uszkodzenie nerwu strzałkowego, kulszowego lub korzenia rdzeniowego L5)

CHÓD PATOLOGICZNY

• Patologia chodu wynika ze schorzeń narządu ruchu

• Rodzaje chodu patologicznego: kaczkowaty, koguci, piętowy, koszący

BADANIE RUCHOMOŚCI STAWÓW

• Orientacyjne – podczas obserwowania ruchów złożonych

• Ruchomość bierna – całkowity zakres ruchu jakim dysponuje dany staw

• Ruchomość czynna – zakres ruchu w danym stawie którym pacjent może się posłużyć

OGRANICZENIA RUCHOMOŚCI STAWU

• Przykurcz stawowy:

  • Przymusowe ustawianie stawu z ograniczoną lub całkowicie zniesioną ruchomością

• Przyczyny:

  • Neurogenne

  • Bólowe

  • Skórne

  • Stawowe

  • Ścięgnisto-mięśniowe

  • W następstwie nieprawidłowego ułożenia i długiego unieruchomienia

  • Zesztywnienia stawu (ankylosis) spowodowane zrośnięciem się powierzchni stawowych w wyniku:

    • Zapalenia stawu

    • Pourazowe i ooperacyjne

  • Zablokowanie stawu – ciało obce, zmiany śródstawowe.

SKALA LOVETTA

• 0 (0%) brak skurczu mięśnia

• 1 (5%) ślad ruchu. Skurcz bez efektu ruchowego.

• 2 (30%) ruch w pełnym zakresie w odciążeniu

• 3 (50%) pokonuje masę kończyny

• 4 (80%) pokonuje dodatkowy opór

• 5 (100%) normalna siła mięśniowa

BADANIE KRĘGOSŁUPA

• Ocena krzywizn fizjologicznych i patologicznych

• Badanie bolesności uciskowej wyrostków kolczystych i poprzecznych

• Badanie przestrzeni międzykręgowych

• Ocena napięcia mięśni przykręgosłupowych

OBJAW LASEQEA

• Unoszenie wyprostowanej kd powoduje wystąpienie ostrego bólu wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego i świadczy o drażnieniu korzenia rdzeniowego – dyskopatia.

TEST SCHOBERA

• Oznaczanie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa

• Oznaczenie wyrostka kolczystego L1 i L5 (10cm)

• Pomiar odległości w pozycji stojącej i w zgięciu (+ 4-6cm)

• Niewielka różnica odległości lub jej brak świadczą o sztywności odcinka lędźwiowego

POMIAR C7-S1

• Wyznaczenie wyrostków kolczystych C7 i S1 w pozycji stojącej od C7 odmierzyć 30cm w dół i zaznaczyć, następnie max skłon i ponownie odmierzyć przedłużony odcinek (norma 30-34cm) – objaw Otta

• W pozycji stojącej od S1 odmierzyć 10cm w kierunku głowy – następnie max skłon i ponownie zmierzyć przedłużony odcinek – norma 4-5cm – objaw Schobera

PRÓBA „PALCE – PODŁOGA”

• Polega na wykonaniu maksymalnego skłonu tułowia z wyprostowanymi kolanami (mierzymy odległość miedzy czubkami palców a podłogą i zapisujemy w centymetrach)

• Badanie to ocenia ruchomość kręgosłupa i st. biodrowych, pozwala wykryć wadę postawy oraz przykurcz mięśni kulszowo-goleniowych.

CHOROBA SCHEUERMANA

• Utrwalona kifoza dolnego i środkowego odcinka kręgosłupa piersiowego

• Zaburzenie procesów wzrostowych

• Nie pozwala się wyrównać

• Najlepiej rozpoznać podczas forsownego zgięcia ku przodowi

SKOLIOZA

• Trwałe boczne skrzywienie kręgosłupa

• 90% idiopatyczne

• Zniekształcenie wielopłaszczyznowe (rotacja, torsja kręgów)

OBJAW TINELA i PHALENA (zespół cieśni nadgarstka)

• Najczęstszą dolegliwością, jaka towarzyszy takiej pracy jest zespół cieśni (kanału) nadgarstka. Jedną z przyczyn choroby jest nieprawidłowe ułożenie lub brak podparcia dla nadgarstka. W wyniku takich czynników dochodzi do ucisku na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka i do powstania bólu, parestezji oraz drętwienia. Dolegliwości te szczególnie mogą się nasilić w nocy lub podczas ruchu zgięcia w nadgarstku

• Objaw Tinela polega na delikatnym opukiwaniu okolicy nadgarstka wzdłuż przebiegu nerwu pośrodkowego. Test uważa się za dodatni, jeśli wyzwala on ból oraz parestezje.

• Test Phalena polega na ułożeniu przedramienia pionowo w powietrzu tak, żeby w stawie nadgarstkowym doszło do maksymalnego zgięcia dłoniowego (pod ciężarem ręki). W tym czasie wszystkie palce są luźno ułożone. Test uważa się za dodatni, jeżeli po 60 sekundach takiego ułożenia wystąpi drętwienie i parestezja. W przypadku ujemnego wyniku przeprowadza się również odwrócony test Phalena. Test polega na złączeniu obu dłoni z łokciami uniesionymi w bok, przez co dochodzi do zgięcia grzbietowego nadgarstków. Podczas tego testu rozciągany zostaje nerw pośrodkowy, który w przypadku choroby daje dolegliwości bólowe.

BADANIE MIEDNICY

• Ocena symetrii położenia kolców biodrowych i grzebieni talerzy kości biodrowych

• Badanie spojenia łonowego i stawów krzyżowo biodrowych

• Objaw Trendelenburga - kończyna słabsza funkcjonalnie obciążona – opadanie miednicy po stronie kończyny odciążonej – niedomoga m. pośladkowego średniego i małego po stronie kończyny obciążonej.

• Objaw Duchenne’a (kompensacyjny) –pochylenie tułowia w płaszczyźnie czołowej w kierunku kończyny podporowej i uniesienie miednicy po stronie przeciwnej (zdrowej) w celu zachowania równowagi.

• Test Thomasa –zgięcie maksymalne rawego stawu biodrowego powoduje w przypadku przykurczu zgięcie lewego biodra

  • Przykurcz zgięciowy (utajony) kompensowany jest hiperlordozą

BADANIA DODATKOWE

• Wykluczenie poważnych lub bardzo rzadkich jednostek mogących dawać podobne objawy (np. choroby nowotworowe)

• Diagnozowanie przypadków trudnych i wątpliwych

• Kontrolowanie procesu chorobowego oraz wyników prawidłowości postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego

• Potwierdzenie rozpoznania

• Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

• Uzyskanie dokumentacji lekarskiej służącej do celów prawnych

BADANIE RTG

• Najpowszechniejsze, nieinwazyjne, duża wartość diagnostyczna. Obrazuje układ kostny i kostno-stawowy.

• Wadą badania jest szkodliwe oddziaływanie promieni X na organizm

• Rodzaje badań RTG:

  • Przeglądowe – wykonywane w dwóch płaszczyznach (projekcja przednio – tylna i boczna). Zdjęcia skośne lub osiowe np. odcinka L-S, RTG st. biodrowego, (czasami RTG celowane)

  • Badanie porównawcze – w celu postawienia prawidłowej diagnozy (st. kolanowe)

  • Badania czynnościowe – kręgosłupa C w max zgięciu i wyproście

  • Zdjęcia skalowane (badanie radiometryczne) – ozwalają precyzyjnie wymierzyć długość kośćca kończyn, określić wartość katową odchyleń osiowych (szpotawość, koślawość). Kąt skrzywienia w przebiegu skoliozy.

ARTROSKOPIA

• Badanie stawu od wewnątrz

• Artroskopia za pomocą kamery przenosi obraz na ekran monitora

• Pozwala obejrzeć st. kolanowy, barkowy, skokowy, biodrowy na jednym posiedzeniu i zastosować odpowiednie leczenie

DYSKOGRAFIA

• Wprowadzenie pod kontrolą RTG jodowego środka cieniującego do krążka międzykręgowego – bezpośrednio do jądra miażdżystego

• Przy nieuszkodzonym krążku wstrzyknięcie jest niebolesne (środek cieniujący – pozostaje w obrębie jądra miażdżystego – dając regularny owalny obraz dysku).

• Uszkodzony krążek – po podaniu środka cieniującego ma kształt nieregularny – wnika w pierścień włóknisty – przy przemieszczeniu krążka – następuje wylanie środka cieniującego podwięzadłowo lub do kanału kręgowego (towarzyszy temu bół promieniujący do kończyny po stronie wypukliny krążka)

RADIKULOGRAFIA

• Polega na wprowadzeniu wodnego środka cieniującego do worka oponowego zwykle droga nakłucia lędźwiowego. Uwidacznia on obrys worka oponowego, nasad korzeni rdzeniowych – ukazuje nieprawidłowości w obrębie kanału kręgowego

• Stosuje się dla zbadania stosunków anatomicznych całego kanału kręgowego lub odcinka szyjnego

MIELOGRAFIA

• Mielografia jest starszym badaniem wykorzystywanym do uwidocznienia kanału kręgowego i rdzenia kręgowego. Wymaga wstrzyknięcia specjalnego kontrastu rentgenowskiego do kręgosłupa przez lekarza. Wykonuje się je poprzez wprowadzenie niewielkiej igły do kanału kręgowego w rejonie krzyżowym. W trakcie mielografii kontrast uwidacznia kontury rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych, dzięki temu uzyskuje się obraz zaburzeń krążków międzykręgowych i kości.

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA TK LUB TC

• Badanie RTG plus obróbka komputerowa – ocena poprzecznych przekrojów układu kostnego. Postacią tego badania są radiogramy w obrazie 3D (trójwymiarowym). Obrazuje się schorzenia urazów kręgosłupa i miednicy (elementy kostne, tkanki okołokręgosłupowe i wewnątrzkanałowe), zmiany w obrębie krążka międzykręgowego, otworu międzykręgowego, rdzenia, korzeni nerwowych.

• W porównaniu z MRI TK ma przewagę pod względem różnicowania charakteru patologii (wyjaśnia czy na struktury nerwowe uciska kość czy tkanka miękka).

CT – MIELOGRAFIA

• Tomografia komputerowa po dokanałowym podaniu kontrastu

• Ma przewagę diagnostyczną nad klasyczną CT i mielografią

• Obecność kontrastu w przestrzeni podpajęczynówkowej zwiększa specyficzność wyniku

MRI – REZONANS MAGNETYCZNY

• Badanie nieinwazyjne (w różnych przekrojach i płaszczyznach pokazuje chore narządy)

• Niedogodność – poruszenie się w czasie badania, klaustrofobia, dzieci – długi czas badania

• Wartość diagnostyczna olbrzymia – schorzenia krążków, układu nerwowego, guzów, pomocna we wczesnej diagnostyce martwicy głowy kości udowej, schorzeniach stawu kolanowego

• MRI – badanie tkanek miękkich – pokazuje precyzyjny obraz elementów zwartych w kanale kręgowym

• Badanie bezpieczne – bez powikłań po zastosowaniu kontrastu

EMG

• Badanie przewodnictwa nerwowo – mięśniowego

• Za pomocą tego badania można precyzyjnie ustalić poziom upośledzenia unerwienia danej grupy mięśni i zróżnicować uszkodzenia obwodowego (stan mięśni i nerwów obwodowych)

• Choroby mięśni, choroby i urazy nerwów (ucisk nerwu, kontrolowanie procesu reinerwacji podczas usprawniania chorych po urazie neuronów)

SCYNTYGRAFIA KOŚCI

• Wykrywa zmianę kości

• Obejmuje cały szkielet, a nie tylko poszczególne jego kości

• Badanie ma zastosowanie we wczesnym diagnozowaniu przerzutów nowotworowych, chorób i zapaleń kości oraz miejsc przebudowy kości

BADANIE USG

• Nieinwazyjne, nie powoduje napromieniowania, dynamiczne, brak szkodliwości (dysplazja biodra u noworodka, ścięgna, mięśnie) – tkanki miękkie

• Można za pomocą USG uwidocznić badanie struktury podczas ruchu

• W przypadku zaburzeń naczyniowych – badanie przepływu naczyniowego w tętnicach dogłowowych (nasilają się przy zmianach pozycji kręgosłupa szyjnego, skrętach szyi)

ENDOSKOPIA

• Zabieg diagnostyczny – leczniczy

• Badanie wnętrza ciała za pomocą endoskopu (gastroskopia, kolonoskopia)

PUNKCJA

• Nakłucie w celu medycznym

• Wprowadzenie igły w celu wprowadzenia leku, pobrania płynu

BIOPSJA

• Pobranie materiału do badania mikroskopowego

• Biopsja cienkoigłowa, chirurgiczna, gruboigłowa