7 03 2009 ( sobota)

ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA

ANATOMIA

Kręgosłup stanowi centralną oś ciała spełniając rolę statyczną i dynamiczną. Zbudowany jest z odcinków, utworzonych przez kręgi i krążki międzykręgowe. Przednia część kręgu to masywny, walcowaty trzon, tylna to łuk z siedmioma wyrostkami (wyrostek kolczysty, dwa wyrostki poprzeczne oraz dwa parzyste wyrostki stawowe dolne i górne).

W górnych odcinkach kręgosłupa mniej obciążanych, kręgi mają mniejszą masę i objętość, w dolnych są masywniejsze. Trzon kręgowy wraz z łukiem tworzą otwór kręgowy. Otwory kręgowe całego kręgosłupa stanowią kanał kręgowy - ochronę dla rdzenia kręgowego.

Poprzez otwory międzykręgowe wychodzą nerwy rdzeniowe tzw. korzenie rdzeniowe. Trzony kręgowe powiązane są ze sobą od przodu więzadłem podłużnym przednim, od tyłu więzadłem podłużnym tylnym. Łuki połączone są przez więzadła żółte, natomiast wyrostki kolczyste przez więzadła między i nadkolcowe.

Elastyczność zapewniają kręgosłupowi krążki międzykręgowe, które oddzielają od siebie poszczególne kręgi oraz amortyzują obciążenia. Krążek międzykręgowy zbudowany jest z galaretowatego jądra miażdżystego otoczonego włóknami łącznotkankowymi tworzącymi zwarty pierścień włóknisty. Płytki chrzęstne pokrywają krążek od góry i od dołu.

W jądrze miażdżystym wraz z wiekiem ubywa wody, staje się ono mniej elastyczne by ostatecznie zmienić się w twór włóknisto-chrzęstny. Oddziaływania, których siła przekracza pułap fizjologiczny stają się przeciążeniami i odbierane są przez kręgosłup jako bodźce patologiczne. Zbyt duże obciążenia stają się przeciążeniami i dochodzi do niewydolności kręgosłupa.

Oddziaływania mechaniczne, których siła nie przekracza pułapu tych możliwości, są obciążeniami przyjmowanymi przez kręgosłup jako bodźce fizjologiczne. Oddziaływania, których siła przekracza ten pułap stają się przeciążeniami i odbierane są przez kręgosłup jako bodźce patologiczne. Zbyt duże obciążenia stają się przeciążeniami i dochodzi do niewydolności kręgosłupa. 

PRZYCZYNY BÓLÓW

-Zaburzenia statyki z powodu dysproporcji siły mięśni zginaczy i prostowników

-Mikro urazy i przeciążenia związane z wykonywaniem pewnych zawodów

-Wady rozwojowe (np. sakralizacja tj. zrośnięcie piątego kręgu lędźwiowego z kością krzyżową

-Wady wrodzone

-Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie

PROCES ZWYRODNIENIOWY

Istotą procesu zwyrodnieniowego jest destrukcja krążka międzykręgowego i jego kostnego otoczenia. W wyniku oddziaływania szkodliwych czynników dochodzi do uszkodzenia krążka oraz do utraty jego właściwości amortyzujących. Nie stanowi już ochrony dla stawów międzykręgowych, co przyczynia się do ich wtórnej destrukcji. Na skutek tego wytwarza się szereg zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych.

W zależności od okresu przemian chemicznych dochodzi do odwodnienia krążka bądź do nadmiernego uwodnienia. Odwodnienie powoduje zmniejszenie masy krążka i jego elastyczności, co z kolei powoduje wałowate odkształcenie się pierścienia włóknistego zwane wypukliną pierścieniową. Nadmierne uwodnienie wywołuje nadciśnienie śródkrążkowe i pod wpływem przeciążeń może doprowadzać do powstawania procesu przepuklinowego, tj. przemieszczania się jądra

Przepukliny jądra miażdżystego i wypukliny pierścieniowe są przyczynami ucisku i niedokrwienia korzeni nerwowych bądź rdzenia kręgowego

RODZAJE DESTRUKCJI

W zależności od zasięgu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa i destrukcji w krążkach międzykręgowych wyodrębnia się dwie jednostki chorobowe:

• dyskopatię (proces ogranicza się do jednego poziomu kręgosłupa)

• spondylozę (proces obejmuje wiele segmentów)

EWOLUCJA PRZEPUKLINY

Przepuklina zagrażająca- to taka gdzie jej zawartość napiera na zamknięte jeszcze wrota przepuklinowe i stan ten nie powoduje większej penetracji w obszar śródkanałowych elementów układu nerwowego.

Przepuklina dokonana- to stadium gdzie uszypułowaną zawartość przepukliny przemieszcza się przez otwarte wrota przepuklinowe co powoduje wyraźną

Wypadnięcie jądra miażdżystego- ma miejsce wtedy gdy oddzielona od podłoża zawartość przepukliny całkowicie przemieszcza się przez wrota wraz z rozerwanym workiem do światła kanału rdzeniowego.

Przepuklina rozpadła bądź zejściowa- to taka gdzie następuje proces resorbcji jej zawartości wraz ze zwłóknieniem, które obejmuje także śródkanałowe elementy układu nerwowego, stwarzając odrębną postać penetracji. Procesy patologiczne zachodzące w tym stadium zmierzają do usztywnienia włóknistego stawów międzytrzonowych. 

OBJAWY

- Objawy poszczególnych zespołów korzeniowych mają pewne cechy wspólne.

- W przypadku ostrego zespołu bólowego obserwuje się boczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, skierowane wypukłością w zdrową stronę.

- Lordoza lędźwiowa ulega znacznemu spłaszczeniu.

- Skurcz mięśni przykręgosłupowych jest stałym objawem.

- Przyczyną wywołującą boczne skrzywienie kręgosłupa i wygładzenie lordozy jest oczywiście pozycja odruchowa, którą chory przybiera w ucieczce przed bólem odbarczając ucisk korzenia.

- Ból ogranicza w sposób ewidentny ruchomość kręgosłupa tj. skłony boczne, skłony w przód, rotację.

- Bardzo istotnym objawem, charakterystycznym w bólowych zespołach kręgosłupowo-korzeniowych są dodatnie objawy korzeniowe np. Lasegue'a. Często dochodzi do osłabienia lub wręcz zniesienia odruchu kolanowego i skokowego oraz do zaburzeń czucia.

-Przy większym ucisku na struktury nerwowe następuje upośledzenie funkcji ruchowych np. niedowład stopy, w postaci ograniczenia zgięcia grzbietowego lub podeszwowego.

- Zniesienie funkcji mięśni podyktowane ich porażeniem bądź oszczędzanie spowodowane silnym bólem ma wpływ na powstawanie zaników mięśniowych. Bardzo istotnym objawem ubytkowym jest niejednokrotnie zaburzona czynność zwieraczy.

ZESPÓŁ KORZENIOWY L4

Zespół korzeniowy L4 tzw. rwa udowa występuje dość rzadko.

• Ból w tym zespole promieniuje do przedniej powierzchni uda, do kolana oraz dalej do przyśrodkowej powierzchni goleni, kostki wewnętrznej i niekiedy, aż do strony przyśrodkowej palucha.

• Czasem towarzyszy temu zaburzenie czucia w obrębie uda, osłabienie lub zniesienie odruchu kolanowego oraz zaniki w obrębie mięśnia czworogłowego uda

ZESPÓŁ KORZENIOWY L5

• Charakteryzuje się promieniowaniem bólu do tylno-bocznej powierzchni uda i przednio- bocznej powierzchni goleni i dalej promieniuje na grzbiet stopy do palców 1-3.

• W obszarze tego unerwienia występuje zaburzenie czucia i osłabienie odruchu skokowego. Najczęściej osłabiony bywa mięsień prostownik palców długi oraz mięsień piszczelowy przedni, co objawia się osłabieniem zgięcia grzbietowego stopy.

• W odróżnieniu od porażenia n. strzałkowego brak jest objawów porażenia grupy strzałkowej mięśni tzn. chory wykonuje nawracanie stopy

ZESPÓŁ KORZENIOWY S1

- Charakteryzuje się bólem promieniującym do tylno-bocznej powierzchni uda, łydki i kostki bocznej, aż do bocznego brzegu stopy oraz palca 5 i 4

• Porażone są mięśnie trójgłowy łydki oraz zginacze podeszwowe palców.

• Osłabione są także mięśnie pośladkowe.

• Odruch ze ścięgna Achillesa jest znacznie osłabiony lub zniesiony.

STADIUM OSTRE

Zespół ostrych dolegliwości charakteryzuje się bardzo uporczywym, stałym bólem ograniczającym wszelką aktywność fizyczną chorego. Występuje zaburzenie czynnościowe najczęściej w postaci zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego lub segmentu lędźwiowo-krzyżowego. Charakterystyczne jest występowanie małej wartości kąta Lasegue'a, osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych. Podstawowym elementem terapii ostrego stadium jest ułożenie chorego w pozycji odbarczającej, dającej ulgę

Pozycję tę starannie wyszukuje pacjent. Nieodzownym warunkiem właściwego ułożenia jest warunkach domowych należy ułożyć chorego w pozycji relaksacyjnej, która znosi lordozę lędźwiową i odciąża korzenie nerwowe w dolnym odcinku kręgosłupa. Leżenie w łóżku przynosi pacjentowi ulgę. Niewątpliwie zmniejsza ciśnienie wewnątrz krążka międzykręgowego.

Są jednak niekorzystne skutki dłuższego leżenia takie jak: szkodliwy wpływ na tkankę kostną, tkankę łączną, mięśnie oraz układ sercowo-naczyniowy. Zatem zaleca się pacjentowi możliwie najkrótszy okres leżenia w łóżku, aby maksymalnie ograniczyć niepożądane skutki unieruchomienia.

Ostry zespół bólowo-korzeniowy wymaga ogólnej pielęgnacji i stosowania środków farmakologicznych: przeciwbólowych, przeciwzapalnych oraz zmniejszających napięcie mięśniowe. Konieczne jest także przeprowadzanie przez fizjoterapeutę przyłóżkowych ćwiczeń relaksujących i rozluźniających (np. oddechowych). W większości przypadków postępowanie takie przynosi ulgę po 4-7 dniach.

STADIUM PODOSTRE

Zespół podostry występuje po ustąpieniu ostrych bólów. Pozwala on na podjęcie leczenia za pomocą metod wyciągowych: wyciągów pulsacyjnych, krzesełkowych i grawitacyjnych. Wyciągi wpływają na zwiększenie przestrzeni międzykręgowych, rozluźnienie mięśni przykręgosłupowych, a co za tym idzie zmniejszenie dolegliwości bólowych. Należy bardzo indywidualnie dobierać i stosować ww. wyciągi. Powinny one zmniejszać, a najlepiej znosić ból, pozwalając na zwiększanie mobilizacji ruchowej chorego. W tym okresie stosuje się wyciąg grawitacyjny z ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie przykręgosłupowe, mięśnie brzucha oraz mięśnie stabilizujące miednicę.

Pomocna jest również w tym okresie hydroterapia w postaci masażu wodnego oraz zabiegi z zakresu fizykoterapii takie jak np.: elektrostymulacja osłabionych mięśni, jonoforeza, fonoforeza, krioterapia i inne. Fizykoterapię należy w przypadku zespołu podostrego traktować jako metodę uzupełniającą. U chorych leczonych według biernego programu fizykoterapii wykazano słabe wyniki czynnościowe, w porównaniu z osobami poddanymi programowi opartemu na kinezyterapii.

STADIUM PRZEWLEKŁE

Zespół o przebiegu przewlekłym występuje najczęściej w dyskopatii prostej, przewlekle przebiegającej dyskopatii zejściowej, spondylozie lub w okresie rekonwalescencji po napadzie dyskopatii przepuklinowej. Głównym sposobem leczenia jest tu kinezyterapia. Stosuje się ćwiczenia czynne rozciągające mięśnie grzbietu, ćwiczenia wzmacniające mięśnie proste i skośne brzucha, prostowniki stawu biodrowego oraz zginacze goleni.

Bardzo pożyteczna jest tu także hydroterapia. Poleca się ćwiczenia relaksacyjne i rozluźniające w wodzie. Środowisko wodne daje niemal całkowite odciążenie i zapewnia pełne rozluźnienie i rozciąganie, patologicznie napiętych mięśni.Należy uczulić chorego na przyjmowanie właściwej postawy ciała chroniącej kręgosłup przed przeciążeniami

W okresie przewlekłym stosuje się również zabiegi z zakresu fizykoterapii. Pełne wykorzystanie fizyko-hydro-balneoterapii jest istotą leczenia sanatoryjnego, które w tym przypadku jest szeroko zalecane. Daje ono w połączeniu z takimi czynnikami jak wypoczynek oraz zmiana klimatu i środowiska korzystny wpływ na reaktywność psychiczną i fizyczną chorego.

Sposoby leczenia zachowawczego wciąż wzbogacają się o nowe zabiegi i stają się wraz z postępem medycyny coraz skuteczniejsze. Mimo to nadal są przypadki, w których wszelkie środki leczenia zachowawczego zawodzą i konieczne jest leczenie operacyjne.

WSKAZNIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO

Masywny ucisk jądra miażdżystego na ogon koński (operacja w trybie pilnym)

Utrzymujące się upośledzenie i ucisk korzenia rdzeniowego i wskazujące na to zaburzenia czucia, zaniki, niedowłady

Zaburzenia funkcji zwieraczy

Bezskuteczność leczenia zachowawczego

---