Zespoły bólowe

kręgosłupa

Prof.dr hab.n.med.

Andrzej Radek

Klinika Neurochirurgii

Wojskowej Akademii

Medycznej

w Łodzi

Diagnostyka różnicowa bólów dolnego
odcinka kręgosłupa

Zmiany zwyrodnieniowe

kręgozmyk
zwyrodnienie krążka międzykręgowego
protruzja dysku
podwięzadłowe wypadnięcie dysku
wypadnięcie wolnego fragmentu do kanału kręgowego
stenoza kanału kręgowego
zespół stawów międzywyrostkowych
torbiel maziówkowa

Zaburzenia wrodzone i rozwojowe

torbiel pajęczynówki
skolioza
rozszczep rdzenia
kręgozmyk dysplastyczny
anomalia rozwojowa pochewek i korzeni rdzeniowych
anomalie wrodzone kręgów
hipoplazja kanału kręgowego

Przyczyny jatrogenne

zespół “failed back surgery”
krwiak podtwardówkowy i nadtwardówkowy
niestabilność pooperacyjna

Przyczyny uwarunkowane psychicznie

Przyczyny toksyczne i metaboliczne

neuropatia cukrzycowa
nadczynność przytarczyc
osteoporoza

Diagnostyka różnicowa bólów dolnego
odcinka kręgosłupa

Zmiany naczyniowe

naczyniaki trzonów kręgów
chromanie naczyniopochodne
tętniaki aorty brzusznej

Zespoły cieśni nerwów obwodowych

meralgia paresthetica
pzespół cieśni kanału stępu
zespół cieśni nerwu zasłonowego
zespół cieśni nerwu udowego

Przyczyny urazowe

lędźwiowy zespół mięśniowo-powięziowy
niestabilność pourazowa

Diagnostyka różnicowa bólów dolnego
odcinka kręgosłupa

Funkcje kręgosłupa

- utrzymanie pionowej postawy ciała

- funkcja ochronna

- szkielet dla przyczepu mięśni

- amortyzacyjna (do pewnych granic)

- każdy odcinek spełnia inne funkcje

biomechaniczne (różne obciążenia)

5% populacji USA corocznie zasięga

porady z powodu bólów kręgosłupa

WSKAŹNIKI EKONOMICZNE

leczenie - 50 mld $ rocznie

z czego 6 mld $ - leczenie

operacyjne

EPIDEMIOLOGIA c.d.

EPIDEMIOLOGIA

BÓLÓW KRZYŻA

Najczęściej 30-50 lat - dyskowy kryzys średniego wieku

1

90

18

0

20

40

60

80

100

do 7 r.ż.

7-16 r.ż.

> 16 r.ż.

%

Zwój

rdzeniowy

Nerw

Luschki

Nerwy do

torebki stawowej

Nerwy do

więzadła żółtego

Nerwy wyrostka

kolczystego i więzadła

międzykolcowego

Gałąź

grzbietowa

Nerwy do

więzadła

podłużnego tylnego

Nerwy do trzonu

Nerwy do więzadłą

podłużnego przedniego

Unerwienie

kręgosłupa

Zwój współczulny

Gałęzie wsteczne do
więzadła podłużnego
i dysku od gałęzi
łaczących
szarych

Gałęzie stawowe

(od korzenia tylnego)

- zmiany mięśniowe

- uwarunkowania emocjonalne

- camptocormia - 1837 - Brodie
- Hopelessnes Scale - Beck

- zmiany stawowe

- uszkodzenie krążków międzykręgowych

Patofizjologia

Czynniki mięśniowe i

emocjonalne

Obszary wzmożonego napięcia mięśni oraz skurczu

naczyniowego

wzrost metabolizmu mięśni

spadek perfuzji

zmiany biochemiczne

ból

Zmiany stawowe

przeciążenie

uszkodzenie powierzchni

stawowych

uruchomienie reakcji zapalnej

uszkodzenie aparatu więzadłowego

niestabilność

niestabilność

zmiany zwyrodnieniowe

stabilizacja

ciasnota zachyłkowa

osteofity

Zmiany degeneracyjne

krążka

międzykręgowego

przeciążenie

uszkodzenie pierścienia włóknistego

zmiany w jądrze galaretowatym dysku,

dehydratacja

wypukliny, osteofitoza trzonów

Regulacja odruchowego napięcia

mięsni

(w rogu przednim rdzenia)

Centralne bodźce

alfa

Centralne bodźce

gamma

Zwrotne hamowanie

międzyzwojowe

Renslawa

Końcowe

płytki

ruchowe

Obwodowe (odległe)

bodźce gamma

Autogenne

pobudzenie alfa

Efferencja gamma

(wrzecionko mięśniowe)

Autogenne

hamowanie alfa

Ciałko Golgiego

w mięśniach (receptor)

W zależności od rodzaju i nasilenia bodźca, kierują

się one do różnych typów komórek - ruchowych,
wegetatywnych.

Bodziec przez układy regulujące doprowadzany jest

do mięśnia wywołując jego stałe, wzmożone
napięcie. Każda dodatkowa mobilizacja mięśnia
wywołuje pobudzenie aparatu Golgiego zwiększając
napięcie mięśnia uruchamiając kaskadę zaburzeń
metabolicznych i w efekcie nasila ból.

Regulacja odruchowego napięcia

mięsni

(w rogu przednim rdzenia)

Patofizjologia

Zmiany mięśniowe

Zmiany stawowe

Uszkodzenie krążka

międzykręgowego

Mechanizm powstawania bólu

kręgosłupa

- statyczno-mięśniowy - przeciążenie i rozciąganie struktur

kręgosłupa(np. długotrwała praca w pozycji pochylonej)

- reflektoryczno-mięśniowy - podrażnienie korzeni nerwowych

(odruchowe wzmożenie napięci mięśni)

- oponowy - podrażnienie opony twardej (dysk, złamany trzon -

nasilanie się dolegliwości przy napinaniu tłoczni brzusznej)

- wegetatywny - podrażnienie włókien układu współczulnego -

bóle kauzalgiczne, czynniki emocjonalne

Inne przyczyny bólów

kręgosłupa

- zespoły cieśni
- nadciśnienie żylne w kanale kręgowym
- nowotwory - kręgosłupa, rdzenia, nerwów,

miednicy, śródpiersia, układu trawiennego

- choroby zapalne (układowe)
- choroby układu trawiennego
- choroby naczyń
- inne (osteoporoza, syryngomyelia)

Zespoły bólowe kręgosłupa

są problemem

interdyscyplinarnym

znajdującym się w kręgu

zainteresowania różnych

specjalności

- neurologia - fizjoterapia
- neurochirurgia - psychiatria
- ortopedia

- psychologia

- rehabilitacja

- reumatologia

Czynniki predysponujące do

zespołów bólowych

kręgosłupa

- przeciążenia i urazy
- zaburzenia rozwojowe
- wady nabyte (skrzywienia kręgosłupa)
- inne wady postawy (skośne ustawienie

miednicy)

- wady i zaburzenia układu kostnego
- choroba zwyrodnieniowa stawów
- inne

•

Zwykle bez uchwytnej przyczyny

•

Ok.20 % urazowy lub przeciążeniowy

Początek

dolegliwości

Charakter dolegliwości

• Uzależniony od

poziomu uszkodzenia

• Zwykle

charakterystyczny
obraz chorobowy

Diagnostyka

Rtg

EMG

Rtg czynnościowe

KT

Wywiad

Mielografia

Radikografia

Badanie przedmiotowe

w tym neurologiczne

Dyskografia

NMR

Mielo-KT

RTG

kręgosłupa

• W odcinku

piersiowym i
lędźwiowym zwykle
AP i boczne

• W odcinku szyjnym

AP boczne i
czynnościowe

Mielografia

Badanie mielograficzne wykazujące ubytek

cienia oraz amputacją pochewki korzenia L5 po

stronie prawej (strzałka)

Tomografia

komputerowa

Magnetyczny Rezonans

Jądrowy

Dyskopat

ia

• Najczęstsza przyczyna

dolegliwości bólowych
kręgosłupa

• Charakterystyczny

zespół dolegliwości
związanych z uciskiem
na odpowiedni korzeń
(bądź więcej niż jeden)

Osteofity przedniej

powierzchni trzonu

powodujące drażnienie

więzadłą podłużnego

przedniego unerwionego

przez włókna

autonomiczne może

dawać zespół

niecharakterystycznych

objawów np. bóle

brzucha, nudności itp.

Zmiany zwyrodnieniowe

kręgosłupa

Doprowadzają do powstawania

osteofitów na krawędziach trzonów,
zmian zwyrodnieniowych i
wytwórczych stawów
międzykręgowych oraz zmian w
aparacie więzadłowym kręgosłupa co
w efekcie powoduje zespoły cieśni
kanału kręgowego - wąski kanał
kręgowy, klinicznie objawia się
neurogennym chromaniem
przestankowym

(konieczność różnicowania z AO)

Wskazania do leczenia

operacyjnego

Skala „Spine Up-Date 1984” (Mc Culloch 1984)
Objaw

liczba

punktów

Bóle korzeniowe

1

Skrzywienie kręgosłupa 1
Obj. Lasegu’a 1
Niedoczulica 1
Niedowład

1

Brak odruchów ścięgnistych 1

Obecność dwóch z w/w objawów stanowi wskazanie do

zabiegu operacyjnego

Wskazania do leczenia

operacyjnego

wg Amerykańskiego Towarzystwa

Neurochirurgów i Ortopedów

• Nieskuteczność leczenia zachowawczego

(6-8 tyg)

• Potwierdzona badaniami dodatkowymi

przyczyna dolegliwości wskazująca na

możliwość leczenia chirurgicznego

• Dolegliwości o charakterze korzeniowym
• Obecny jeden z poniższych objawów

neurologicznych

a. osłabienie/brak siły mięśniowej
b. osłabienie/brak odruchów
ścięgnowo-okostnowych
c. zaburzenia czucia
d. zaburzenia zwieraczy

WSKAZANIA

BEZWZGLĘDNE

Współczesne sposoby

leczenia chirurgicznego

• Sposoby małoinwazyjne - (dyscectomia

przezskórna, Chymodactin, mikrodyscectomia

Caspar 1977, Yasargil 1977)

• Sposoby klasyczne (fenestracja,

hemilaminectomia, laminectomia)

• Możliwości instrumentacji kręgosłupa

(stabilizacja przednia, tylna, cages,

stabilizacja przeznasadowa i inne)

Spondyloza szyjna

- przewlekły proces zwyrodnieniowy

rozpoczynający się w krążku
międzykręgowym

- zmiany w obrębie dysku wywołują

odczyny wytwórcze w trzonach,
stawach i łukach kręgowych

- dochodzi do zwężenia kanału

kręgowego, otworów
międzykręgowych, otworów t.
kręgowej

Postacie spondylozy

szyjnej

• Zespół korzeniowy
• Zespół szyjno-ramienny
• Zespół bolesnego barku
• Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej
• Zespół SLA podobny
• Migrena szyjna
• Zespół guzopodobny
• Zespół t.kręgowej
• Zespół tylnopowrózkowy
• Zespół rzekomego uszkodzenia nerwu obwodowego
• Bezbólowy zespół niedowładu i zaników mięśniowych

jednej kończynu górnej

Zmiany zwyrodnieniowe

kręgosłupa

a unaczynienie rdzenia

Nawet niewielkie zmiany
zwyrodnieniowe mogą
uciskać
t.rdzeniową przednią i w
efekcie
powodować b.duże
zaburzenia
neurologiczne.

Zespół tętnicy kręgowej

– Zmiany zwyrodnieniowe w stawach

unkowertebralnych mogą
powodować ucisk t.kręgowej i
niewydolność krążenia kręgowo-
podstawnego (zwłaszcza w ujęciu
czynnościowym)

– Drażnienie ściany naczynia

przyspiesza procesy jej
sklerotyzacji

– Konieczność jej chirurgicznego

odbarczenia

Dyskopatia

w odcinku szyjnym i

piersiowym

• W kanale kręgowym tych

odcinków kręgosłupa
zawarty jest rdzeń
kręgowy

• Uwypuklony dysk poza

uciskiem na korzenie
może wywołać ucisk na
rdzeń kręgowy
(mielopatię, paraparezę)