Zasady diagnostyki i leczenia choroby refluksowej

Autorzy

dr n med. Małgorzata Zwolińska-Wcisło

---

1.Definicja

Istotne pogorszenie jakości życia wskutek objawów klinicznych związanych z cofaniem się treści żołądkowej lub dwunastniczej do przełyku i/lub uszkodzenie nabłonka przełyku w postaci nadżerek.

Do rozpoznania choroby refluksowej (GORD) wystarczą objawy choroby. Brak w endoskopii zmian zapalnych nie wyklucza GORD.

2. Epidemiologia

GORD jest jedną z najczęstszych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Częstość GORD w populacji - 16-38%

• U około 36% dorosłych osób przynajmniej raz w miesiącu występuje zgaga

• Zgaga występuje przynajmniej raz w tygodniu u około 15% populacji (badania w Klinice Mayo)

Epidemiologia choroby refluksowej w Polsce na podstawie analizy 36 242 kwestionariuszy Carlssona osób w wieku powyżej 15 lat.

a. Wysoka częstość choroby refluksowej w Polsce - ponad 34%

b. Największa częstość choroby refluksowej u osób otyłych, u palaczy papierosów,
w przedziale wiekowym 45-54 lat

c. Test z PPI (bloker pompy protonowej) potwierdza rozpoznanie choroby refluksowej postawionej za pomocą kwestionariusza u 95% chorych

d. Postać nadżerkową choroby refluksowej stwierdzono u 46% chorych.

3. Patogeneza i naturalny przebieg GORD

GORD jest wynikiem zaburzeń równowagi między takimi czynnikami jak:

a. bariera refluksowa

• aktywne napięcie zwieracza dolnego przełyku (LES)

• ostry kąt przełykowo-żoładkowy Hisa

• czynność odnóg mięśnia przepony

• fałdy błony śluzowej żołądka w okolicy ujścia przełyku do żołądka

b. zdolność oczyszczania przełyku

c. oporność nabłonka wyścielającego przełyku na uszkadzające działanie zarzucanej treści

d. czynność wydzielnicza nabłonka przełyku

e. wydzielanie i motoryka żołądka

f. ilość wydzielanej śliny i zawartość w niej śluzu i wodorowęglanów

 

 

Dominujący mechanizm wywołujący dolegliwości w GORD: kontakt błony śluzowej przełyku z treścią zawierającą kwas solny i pepsynę. Tryb życia nie odgrywa głównej roli w patogenezie GORD. W ciągu 10 lat obserwacji GORD nie narasta stopień nasilenia zapalenia przełyku jednak występowanie objawów refluksowych co najmniej dwukrotnie w ciągu tygodnia pogarsza samopoczucie chorego i jego jakość życia.

Objawy pozaprzełykowe GORD obejmują:

a. Maska laryngologiczna

• zapalenie języka, dziąseł, gardła

• uczucie gałki w gardle

• chrypka

• bezgłos

• częste odkrztuszanie wydzieliny

b. Maska oskrzelowo-płucna

• nawracające zapalenie oskrzeli, płuc

• dychawica oskrzelowa

c. Maska sercowa

• zespół dławicowy

d. Maska brzuszna

• zespól rzekomowrzodowy

• zespól wątrobowo-trzustkowy

• zespól jelita nadwrażliwego

4. Powikłania refluksowego zapalenia przełyku

Objawy sugerujące groźne powikłania GORD obejmują krwotok (krwiste wymioty), smoliste stolce, dysfagię, spadek masy ciała, niedokrwistość.

Rodzaj powikłania	Częstość występowania [%]
zwężenie przełyku	Ok. 10-15
wrzód i krwawienie z owrzodzenia	Ok. 10
przebicie wrzodu z jego klinicznymi następstwami tzw. przełyk Barretta	Ok. 0,2 (przełyk Barreta jako konsekwencja 3-15)

U chorych z przełykiem Barretta konieczna jest regularna kontrola endoskopowa (różna częstotliwość w zależności od nasilenia objawów).

• bez dysplazji - co dwa lata

• z dysplacją małego stopnia - raz w roku

• z ciężką dysplazją - resekcja przełyku

5. Diagnostyka
a. Kwestionariusz objawowy w oparciu o typowy objaw - zgagę

1) Które z określeń najlepiej charakteryzuje Pani (Pana) główną dolegliwość w górnej części brzucha lub klatce piersiowej?
A. Uczucie palenia pojawiające się w żołądku lub dolnej części klatki piersiowej i przenoszące się w kierunku szyi (5)
B. Nudności i uczucie gotowości do wymiotów
C. Ból w środkowej części klatki piersiowej w czasie połykania (2)
D. Żadne z powyższych

2) Po wybraniu głównej dolegliwości, proszę zaznaczyć, który z opisów najlepiej określa czas występowania tej dolegliwości?
A. W dowolnym czasie, nie ma związku z jedzeniem (2)
B. Najczęściej w okresie dwóch godzin od posiłku (3)
C. Zawsze o podobnej porze dnia lub nocy, bez związku z jedzeniem

3) Jak wpływają na Pani (Pana) główną dolegliwość obfite posiłki ?
A. Nasilają (1)
B. Zmniejszają (1)
C. Nie mają wpływu / nie mam pewności

4) Jak wpływają na Pani (Pana) główną dolegliwość tłuste pokarmy ?
A. Nasilają (1)
B. Zmniejszają (1)
C. Nie mają wpływu / nie mam pewności

5) Jak wpływają na Pani (Pana) główną dolegliwość pokarmy mocno przyprawione ?
A. Nasilają (1)
B. Zmniejszają (1)
C. Nie mają wpływu / nie mam pewności

6) Które z określeń najlepiej opisują wpływ leków alkalizujących na Pani (Pana) główną dolegliwość?
A. Bez efektu
B. Ewidentna poprawa w pierwszych 15 minutach (3)
C. Ewidentna poprawa po ponad 15 minutach
D. Nie dotyczy mnie (nie stosuję leków alkalizujących)

7) Które z określeń najlepiej opisuje wpływ leżenia na płaskiej powierzchni, pochylania się lub zginania się na Pani (Pana) główną dolegliwość?
A. Bez efektu
B. Wywołuje lub nasila moją główną dolegliwość (1)
C. Przynosi ulgę (1)
D. Nie wiem / mnie to nie dotyczy

8) Które z określeń najlepiej opisuje wpływ dźwigania, napinania się (lub innej czynności wymagającej wstrzymania oddechu) na Pani (Pana) główną dolegliwość?
A. Bez efektu
B. Wywołuje lub nasila moją główną dolegliwość (1)
C. Przynosi ulgę (1)
D. Nie wiem / mnie to nie dotyczy

9) Jeśli pokarm lub treść o kwaśnym smaku cofnie się do gardła lub ust, to jaki to ma wpływ na Pani (Pana) główną dolegliwość?
A. Bez efektu
B. Wywołuje lub nasila moją główną dolegliwość (2)
C. Przynosi ulgę
D. Nie wiem / mnie to nie dotyczy

Kwestionariusz wg Carlssona. Scand. J Gastroenterol 1998

b. Wywiad lekarski - obecność objawów nietypowych

Najczęstsze objawy kliniczne GORD	Częstość występowania [%]
bez dolegliwości	2-10
zgaga	57-70
nudności	12-40
odbijania	40-65
zwracanie	35-60
bóle w nadbrzuszu	55-60
bóle za mostkiem	30-41
dysfagia	20-35
odynofagia (ból przy połykaniu)	3-8
czkawka	7-23
ślinotok	20-35
suchość w ustach	5-15
pieczenie języka	2-20
ból gardła	7-35

Nasilenie i częstość objawów nie świadczą o obecności ani o stopniu uszkodzenia błony śluzowej przełyku (nadżerki, owrzodzenia)

c. Test terapeutyczny z inhibitorem pompy protonowej (PPI)

Obejmuje ocenę przydatności próby leczenia blokerami pompy protonowej (PPI) w ocenie wstępnej rozpoznania GORD. Dawki PPI - standardowe lub dwukrotnie większe.

d. Gastroskopia - potwierdza rozpoznanie choroby refluksowej u osób ze zmianami w błonie śluzowej przełyku.

ENDOSKOPIA

Przeprowadzana zwłasza u chorych z objawami alarmującymi i nietypowymi. Obejmuje badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z biopsją. W ocenie wyników stosuje się klasyfikację zmian zapalnych przełyku.

STOPIEŃ	STWIERDZONE ZMIANY
A	Co najmniej jedna nadżerka błony śluzowej nie dłuższa niż 5 mm, z których żadna nie sięga wierzchołków sąsiadujących fałdów śluzówki
B	Co najmniej jedna nadżerka błony śluzowej o długości ponad 5 mm, z których żadna nie sięga wierzchołków sąsiadujących fałdów śluzówki
C	Zlewające się nadżerki błony śluzowej rozciągające się między wierzchołkami co najmniej dwóch fałdów śluzówki, obejmujące mniej niż 75% obwodu przełyku
D	Nadżerki błony śluzowej obejmujące co najmniej 75% obwodu przełyku

 

 

MANOMETRIA PRZEŁYKU

Najbardziej przydatna u chorych z GORD przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Pozwala na dobranie typu zabiegu przeciwrefluksowego. U 30-50% chorych z GORD ciśnienie w LES jest prawidłowe (10-30 mmHg), natomiast u 10% bezobjawowych osób ciśnienie w LES jest niższe od 10 mmHg.

24-GODZINNE MONITOROWANIE pH

W ocenie wyników stosowana jest klasyfikacja wg Johanssona i De Meester (A) oraz Richtera (B) górnych granice normy dla refluksu kwaśnego w 24-godzinnym zapisie pH przełyku.

Parametry	A	B
% czasu z pH < 4,0	4,2	5,78
% czasu pH < 4,0 pozycja pionowa	6,3	8,15
% czasu pH < 4,0 pozycja leżąca	1,2	3,45
Liczba epizodów refluksu	50	44
Liczba epizodów refluksu > 5 min	3	4
Najdłuższy epizod refluksu	9,2	18,45

 

 

 

Schemat postępowania diagnostycznego u chorych z objawami GERD
Gastroenterologia Polska 2005 . Wytyczne PTG: choroba refluksowa przełyku

GERD - choroba refluksowa przełyku /gastroesophageal reflux disease/; RE - refluksowe (nadżerkowe) zapalenie przełyku /reflux (erosiwe) esophagitis/; NERD - nienadżerkowa choroba refluksowa przełyku /non-erosive refluks disease/; PPI - inhibitory pompy protonowej /proton pomp inhibitors/; GOPP - górny odcinek przewodu pokarmowego /upper gastro-intestinal tract/

 

Schemat postępowania diagnostycznego u chorych z objawami GERD
PPI - inhibitory pompy protonowej /proton pomp inhibitors/;
H2RA - leki blokujące receptor H2 /H2-receptor antagonist/

Gastroenterologia Polska 2005
Wytyczne PTG: choroba refluksowa przełyku

6. Leczenie

a. Eradykacja Helicobacter pylori

GERD	Poziom rekomendacji	Siła danych w literaturze
eradykacja Helicobacter pylori
Nie jest związana z rozwojem GERD w większości przypadków	MOCNY	3
Nie nasila istniejącego GERD	ZALECANY	3
Wskazania u chorych z perspektywą długotrwałej terapii PPI	ZALECANY	3

Wskazania w Maastricht 2-2000 do eradykacji w GERD

b. Leczenie farmakologiczne

 

wg. Gastroenterologia Polska 2005
Wytyczne PTG: choroba refluksowa przełyku

c. Leczenie chirurgiczne
Wskazaniem do leczenia chirurgicznego w GORD:

• Młodzi chorzy z perspektywą wieloletniej farmakoterapii.

• Osoby źle tolerujące IPP

• Chorzy z refluksem pomimo leczenia zachowawczego

• Zmiany organiczne w przełyku (np. zwężenia)

Najlepszy efekt uzyskiwany jest u osób dobrze odpowiadających na leczenie IPP, co jest o tyle ważne, że zabieg chirurgiczny nie znosi potrzeby przyjmowania IPP, podobnie jak nie zwalnia od konieczności kontroli endoskopowej u pacjentów z przełykiem Barretta.

Przeciwwskazania do zabiegu chirurgicznego obejmują:

• Starszy wiek

• Znaczne zaburzenia motoryki przełyku- ryzyko dysfagii po zabiegu

• Choroby współistniejące

Techniki operacyjne stosowane w GERD obejmują m.in. fundoplikację laparoskopową polegającą na wytworzeniu wokół dystalnego odcinka przełyku mankietu ze zmobilizowanego sklepienia żołądka. Zabieg obciążony jest 10% ryzykiem powikłań, jednak powoduje ustąpienie objawów refluksu u 85 95% chorych.

Leczenie endoskopowe to wewnętrzna fundoplikacja - wytworzenie fałdu na wysokości wpustu z użyciem staplera lub szwu, zwiększenie objętości LES poprzez wstrzyknięcie nieczynnych biologicznie substancji czy też termiczne uszkodzenie LES z następowym skróceniem jego włókien i uszkodzeniem zakończeń nerwowych.

7. GERD w ciąży

Unikanie wykonywania badań diagnostycznych poza przypadkami nieskuteczności leczenia empirycznego lub powikłań GORD. Leczenie oparte głównie na modyfikacji trybu życia i diety. Leczenie farmakologiczne przez jak najkrótszy czas i w niewielkich dawkach, a lekami z wyboru są leki zawierające substancje lecznicze nie wchłaniające się z przewodu pokarmowego: alginaty, sukralfat. W razie nieskuteczności powyższych podawana jest ranitydyna (klasa B wg Food and Drug Administration). Brak jest jednoznacznych danych na temat bezpieczeństwa stosowania IPP w ciąży.