mgr farm. Małgorzata Król
Błędy związane z lekami (ang. Medication error) to możliwe do uniknięcia pomyłki preskrypcji, realizacji lub podania leku czyli niewłaściwego użycia leku, które mogą powodować uszczerbek na zdrowiu pacjenta. W konsekwencji publikacji raportu „To Err is Human” rozgorzała dyskusja na temat bezpieczeństwa pacjentów gwarantowanego przez personel medyczny, w tym przez farmaceutów podczas realizacji recept w aptece. Pojawiły się pytania: „Czy błąd powstający na etapie dyspensowania stanowi problem?” oraz „Jaki jest jego charakter i wielkość?”. Podanie odpowiedzi na powyższe pytania ma znaczenie dla wdrożenia koniecznych interwencji (tj. działań typu szkolenia, zwiększenia automatyzacji pracy itp.) oraz usprawiedliwienia wydatków, które by one za sobą pociągnęły.
Przyczyn błędnego dyspensowania jest wiele, począwszy od czynników interpersonalnych, osobowości realizującego receptę oraz pacjenta aż po czynniki zewnętrzne. Większość z nich - przynajmniej w części - można zmodyfikować, celem zwiększenia bezpieczeństwa pracy.
komunikacyjne
zakłócenia komunikacji werbalnej pacjent–farmaceuta, pracowników danej apteki
zakłócenia komunikacji pisemnej (nieczytelne pismo, brak dodatkowych informacji na recepcie jak wiek, waga pacjenta, stosowanie skrótów, rzadko używanych wyrazów łacińskich, problem w zapisywaniu liczb, np. brak przecinka, przecinek w niewłaściwym miejscu, brak zera w ułamku dziesiętnym, stosowanie jednostek spoza sytemu metrycznego, nie odczytanie przez farmaceutę recepty (błąd pominięcia) lub odczytanie błędne)
mylenie nazw leków zbyt podobnie brzmiących lub wyglądających
mylenie opakowań
opakowania wyglądają zbyt podobnie do opakowań innego producenta
opakowania tego samego producenta wyglądają zbyt podobnie
opakowanie wygląda niewłaściwie, opakowanie jest mylące ze względu na swój wygląd
zbyt mocno wyeksponowane logo lub symbole odwracające uwagę
mało czytelna nazwa, dawka lub inne informacje na opakowaniu
niewłaściwy opis leku
niewłaściwe lub niekompletne wskazówki użycia
zła nazwa leku lub brak, wpisanie niewłaściwego składnika, pominięcie składnika
źle podana dawka, ilość substancji recepturowej
wpisany niewłaściwy pacjent
inne
reklama – błąd lub błąd potencjalny związany z nierzetelną, mylącą reklamą produktów medycznych
czynnik ludzki
niedostatki wiedzy merytorycznej, brak ciągłego szkolenia
umiejętności manualne na niskim poziomie
niewłaściwe obliczanie dawki, stężenia itd.
brak podwójnej kontroli przy wydawaniu leków należących do grupy wysokiego ryzyka
błąd związany z pracą z komputerem (niewłaściwy wybór z bazy danych, niedostateczna umiejętność obsługiwania bazy i wykorzystywania jej zasobów, niedostatki bazy danych, niewłaściwe jej zaprogramowanie, niewłaściwe wyszukiwanie interakcji itd.)
błąd przechowywania
niezgodności recepturowe
stres (nadmierne obciążenie praca, nowe środowisko pracy, sytuacje konfliktowe)
zmęczenie, brak snu, ból głowy i in.
osobiste cechy charakteru (zbytnia nerwowość, pośpiech, brak cierpliwości, itp.)
brak stałego kontaktu z zawodem
zbyt rzadkie kontrole dat ważności leków, stanów itd.
czynniki zewnętrzne (hałas, złe oświetlenie, temperatura, wykonywanie dodatkowych czynności podczas realizacji recepty, niesprawny sprzęt, przestarzałe technologie, zbyt mała powierzchnia pomieszczenia, w którym dyspensuje się leki itd.)
Oceniono, że błędy związane z lekami:
stanowią 1/3 wszystkich błędów medycznych
rocznie są przyczyną 7000 przypadków śmiertelnych
rocznie powodują wzrost kosztów hospitalizacji o około 2 miliardy dolarów.
Zarówno dyspensowanie jak i doradztwo świadczone w aptekach stanowią integralną część profesjonalnej praktyki farmaceutycznej, których nierzetelne wykonywanie może spowodować niezamierzone i niekorzystne skutki dla zdrowia pacjenta, wzrost kosztów leczenia oraz utratę wiarygodności i zaufania do farmaceuty jako profesjonalisty z zakresu farmakoterapii. W związku z tym australijscy naukowcy przeprowadzili badanie mające na celu oszacowanie błędów w dyspensowaniu oraz zidentyfikowanie czynników, których występowanie zwiększa prawdopodobieństwo powstania błędu, a także stworzenie wytycznych w celu minimalizacji powyższego zjawiska. Wyniki podane przez australijską organizację farmaceutyczną (Pharmacy Board of Victoria) ujawniają 78 zarejestrowanych błędów przez okres 156 tygodni. Jest to równoznaczne z jednym raportem co dwa tygodnie lub rejestracją tylko jednego błędu dyspensowania podczas realizacji 1.7 miliona recept. Jest to nieprawdopodobnie niski poziom. Jednocześnie na podstawie badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych określono, że spośród błędnie zrealizowanych recept 5% stanowi błędne wydanie leku. W badaniu Kistnera, którego celem było określenie dokładności dyspensowania leków w szpitalu w miejscu niedostępnym dla pacjentów, poddano dokładnemu sprawdzeniu 9846 recept. W 1229 (12,5%) przypadkach błędnie zrealizowanych recept 155 (1,6%) oceniono jako potencjalnie poważne. Kolejne badanie przeprowadzone przez Allana i wsp. miało na celu określenie częstotliwości i rodzaju błędu dyspensowania oraz ocenę jakości świadczonej porady farmaceutycznej w 100 przypadkowo wybranych aptekach ogólnodostępnych w USA. Oceniono, że jakość świadczonych usług farmaceutycznych czyli dokładność i rzetelność poradnictwa farmaceutycznego oraz dyspensowania wymaga natychmiastowej poprawy. Wiele raportów donosi o przypadkach nabytej hipoglikemii w wyniku nieuważnego dyspensowania pochodnych sulfonylomocznika i jednocześnie sugeruje, iż polekowa hipoglikemia wynikająca z niedbałego wydawania tego rodzaju leków, to problem znacznie szerszy niż zwykło się uważać. Udowodniono, że ryzyko popełnienia błędu farmakoterapii oraz wystąpienia niepożądanego działania leku wciąż rośnie. Tendencję wzrostową przypisuje się coraz bardziej złożonemu, skomplikowanemu procesowi leczenia oraz coraz większej ilości nowych preparatów wykorzystywanych podczas terapii. Dlatego tak ważna jest świadomość i działanie pracowników służby zdrowia w celu wdrażania systemów prewencji, redukcji i wykrywania błędów lekowych. Jak podaje Kistner przeciwdziałanie błędom w aptekach powinno skupiać się na ciągłej poprawie jakości świadczonych usług, a więc głównie podwójnej kontroli wszystkich realizowanych recept, ocenie procedury dyspensowania oraz zwiększenia koncentracji podczas dyspensowania. Na podstawie badania przeprowadzonego w Australii stwierdzono, że najczęściej wymienianymi przez farmaceutów czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia błędu podczas dyspensowania są:
duża ilość realizowanych recept w krótkim czasie
zmęczenie (z różnych przyczyn)
zbyt duże obciążenie obowiązkami zawodowymi
rozpraszanie uwagi podczas dyspensowania (np. telefon, pacjent)
Trzy pierwsze czynniki są w pewnym stopniu powiązane ze sobą i podkreślają jak istotnym przedsięwzięciem okazuje się być racjonalna organizacja planu pracy w celu zminimalizowania zmęczenia (np. regularny odpoczynek) oraz redukcja ilości recept realizowanych przez jednego farmaceutę. Z kolei Aboot sugeruje, że zbyt duże obciążenie farmaceuty obowiązkami zawodowymi stanowi najważniejszy czynnik sprawczy błędów. Najczęstsze zgłoszenia błędów pochodziły od farmaceutów, którzy pracowali 12 godzin lub dłużej każdego dnia, których czas pracy pozbawiony był krótkich przerw na posiłek lub odpoczynek lub którzy pracowali przez kilkanaście miesięcy lub lat bez urlopu wypoczynkowego. Równocześnie oceniono, że maksymalna, bezpieczna ilość recept realizowana przez jednego farmaceutę w ciągu 9h pracy wynosi 150. Jest to równoznaczne z realizacją 17 recept w ciągu godziny. Na podstawie kolejnych badań można stwierdzić, iż sugerowana przez farmaceutów bezpieczna ilość recept realizowanych w ciągu 8 godzin pracy jest zasadniczo podobna i wynosi ok. 120 recept. Z badań prowadzonych w aptekach ogólnodostępnych w USA wynika, że 1 na 30 pacjentów jest narażony na ryzyko niepoprawnego zrealizowania recepty, natomiast 1 na tysiąc na błąd o poważnym znaczeniu klinicznym. Wg Flynn i wsp. na 3 miliardy recept obsługiwanych rocznie w USA ok. 3,3 miliona zawiera potencjalnie ważny błąd prowadzący do wystąpienia u danego pacjenta szkody na zdrowiu, dyskomfortu. Z kolei Guernsey i wsp. badając prawidłowość przygotowania leków na podstawie 9394 recept przed ich wydaniem pacjentom zarejestrowali 1165 potencjalnych błędów w dyspensowaniu, z czego 141 zakwalifikowano do poważnych. Badanie trwało zaledwie 12 dni. Wiele uwagi poświęcono problemowi zbliżonej wizualnie szaty graficznej opakowania i podobnie brzmiącej lub wyglądającej nazwy leku. W ramach Programu Raportowania Błędów Medycznych w USA, zgłoszenia omyłkowego podania leku w szpitalach wynikające z niewłaściwego odczytania czy usłyszenia nazwy preparatu stanowiły w latach 1996 - 2000 ok. 15% wszystkich raportów. Oceniono, iż 2,6% powyższych błędów spowodowało tymczasową lub trwałą szkodę na zdrowiu, bądź przyczyniło się do śmierci pacjenta. Obecnie Food and Drug Administration (FDA) pracuje nad narzędziem komputerowym umożliwiającym analizę podobieństwa brzmienia i wyglądu nazw produktów medycznych przed ich wprowadzeniem na rynek. A zatem farmaceuci sami popełniają błędy, a jednocześnie ich zadaniem jest wykazywanie wysokiej czujności, koncentracji i kompetencji, aby dostrzec błędy osoby przepisującej (błędy preskrypcji) i tym samym zminimalizować ryzyko powstania błędu.
W celu poprawy bezpieczeństwa farmakoterapii i minimalizacji działań niepożądanych leków należy opracować standardy postępowania tj. dokładnie przeanalizowane metody właściwego postępowania, których przestrzeganie zmniejsza ryzyko błędów w terapii gwarantując najpełniejsze jej wykorzystanie. Opracowanie powyższych metod jest możliwe jedynie w oparciu o wartościową analizę błędów czyli systematyczne zbieranie, analizowanie i weryfikowanie. Jakkolwiek bezpieczeństwo zyskuje stopniowo rangę priorytetu, niemniej jednak nadal stanowi niedoceniony element funkcjonującej opieki medycznej. Bezpieczeństwo nie jest wartością stałą, automatycznie związaną z funkcjonowaniem opieki zdrowotnej lecz stanowi wymiar jakości wymagający nieustannej pracy i zaangażowania wszystkich pracowników służby zdrowia.