Błędy medyczne

Autorzy

Mgr farm. Małgorzata Król

---

Wstęp

Pomimo szybkiego postępu nauk medycznych, niedoskonałość systemu opieki zdrowotnej jest nadal zauważalna. Świadczy o tym coraz większa liczba badań dotyczących błędów medycznych. Błędy medyczne to pojęcie szerokie i wymagające głębokiej analizy przyczyn oraz skutków ich występowania. Ogólnie rzecz biorąc pojawiają się w wyniku:

• pomyłek,

• braku wiedzy,

• braku bądź niedoskonałości systemu kontroli

Obecnie istnieje co najmniej kilka definicji błędu medycznego. Jedna z nich podana przez Komitet Ekspertów do Spraw Farmaceutycznych przy Radzie Europy oraz Krajowy Komitet Koordynacyjny ds. Zapobiegania i Raportowana Błędów w Stanach Zjednoczonych (ang. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention - NCC MERP) definiuje błąd medyczny jako:

„Każde możliwe do uniknięcia zdarzenie, które może powodować lub prowadzić do niewłaściwego zastosowania leku lub wyrządzić szkodę pacjentowi, powstające z winy pracownika ochrony zdrowia, pacjenta lub konsumenta. Pod pojęciem zdarzenie należy rozumieć interwencje medyczne, zalecenia dotyczące leków, procedury włącznie z przepisywaniem leków, komunikacją, etykietami na produktach, opakowaniami i nomenklaturą, przygotowaniem leków recepturowych, dystrybucją i wydaniem preparatu, edukacją pacjenta, stosowaniem leku i jego monitorowaniem.”

NCC MERP wyróżnia kilka kategorii błędów medycznych:

Rycina 1. Rodzaje błędów medycznych.

 

Na podstawie raportu „Błądzić jest rzeczą ludzką” opublikowanego przez Instytut Medycyny w Stanach Zjednoczonych dochodzimy do wniosku, że błędy pojawiają się i będą się pojawiać w każdym obszarze naszego życia ale kiedy ich skutki „dotykają” pacjenta należy dołożyć wszelkich starań aby im zapobiec.

 

Problemy błędów w farmakoterapii. Dane na temat błędów w lecznictwie

Mimo, iż w literaturze pojawiają się liczne opisy błędów medycznych, nadal nie mamy pełnego obrazu epidemiologicznego zjawiska. Wiele badań koncentruje się na pacjentach, którzy doznali uszczerbku na zdrowiu dając cenny wgląd w rozmiar szkód spowodowanych błędami. Nieliczne badania skupiają się na błędach potencjalnych, czyli takich, które mogą zostać zidentyfikowane i wyeliminowane wcześniej, nie czyniąc szkody pacjentowi oraz na błędach rzeczywistych, które ujawniają się dopiero po aplikacji danej substancji choremu. Utrudniona jest również interpretacja danych dotyczących błędów medycznych opisywanych w literaturze z powodu braku standardów w nomenklaturze. Aby ułatwić zrozumienie omawianej problematyki wprowadzimy trzy pojęcia:

Błąd (ang. Error) – zaniedbanie w przeprowadzeniu akcji mającej zakończyć się w zamierzony sposób (błąd wykonania) lub użycie nieodpowiedniego planu do osiągnięcia celu (błąd planowania).

Zdarzenie niepożądane (ang. Adverse Event) – uszczerbek na zdrowiu spowodowany działalnością personelu medycznego, a nie daną chorobą lub kondycją pacjenta.

Możliwe do uniknięcia zdarzenie niepożądane (ang. Preventable Adverse Event) – zdarzenie niepożądane związane z błędem

Rycina 2. Zależność między błędem medycznym a zdarzeniem niepożądanym.

Według doniesień „The Institute of Medicine” (IOM) rocznie w Stanach Zjednoczonych umiera 44.000-98.000 osób z przyczyn nie związanych z ich chorobami, lecz z powodu przewidywalnych i możliwych do uniknięcia błędów w lecznictwie. Powyższe dane dotyczą jedynie pacjentów szpitalnych. Ofiary nieudanych terapii stanowią ósmą co do wielkości grupę osób umierających w USA. Dla porównania każdego roku w Stanach Zjednoczonych umiera w wypadkach samochodowych ok. 43 tysiące osób, na raka piersi ponad 42 tysiące kobiet, a w konsekwencji zachorowania na AIDS życie traci ponad 16 tysięcy osób. Zebrane dane nie uwzględniają osób, które straciły życie w wyniku niepożądanych działań leków ([pochylenie]ang. adverse drug events - ADEs[koniec pochylenie]) poza szpitalem. W analizie 289 411 ordynacji lekarskich przeprowadzonej w szpitalu w Stanach Zjednoczonych, opisanych w ciągu jednego roku ogólny poziom błędów został oceniony na 3,13 przypadków na każde 1000 zaleceń, natomiast poziom istotnych klinicznie błędów wynosił 1,81 na 1000 zaleceń. W kolejnym badaniu podczas którego prześledzono 2967 przyjęć na oddziały kardiologiczny, chirurgiczny oraz położniczy na okres nie krótszy niż 37 dni oceniono, że liczba przypadków związanych z błędnym zastosowaniem leków wynosiła 73. 27 z nich oceniono jako niepożądane działanie leków (ADEs), 34 jako potencjalne ADEs natomiast pozostałe 12 jako problematyczne ordynacje. Z 27 przypadków ADEs 5 zagrażało życiu, 9 zaliczono do poważnych, a 13 oceniono jako znaczące dla zdrowia pacjenta. Ponadto spośród 27 przypadków ADEs 15 (56%) uznano za definitywnie lub prawdopodobnie możliwe do uniknięcia. Szczególnie narażone na ryzyko wystąpienia błędu w farmakoterapii są dzieci. Najczęstsze przypadki dotyczą nieodpowiedniego dostosowania dawki. W badaniu 101 022 zaleceń lekarskich w dwóch szpitalach pediatrycznych całkowita ilość błędów na receptach lekarskich wynosiła 479 spośród których 27 oceniono jako potencjalnie zagrażające życiu. Ocena błędów medycznych jest niewątpliwie zaniżona. Wiele przypadków nie zostało udokumentowanych i odnotowanych. Ponadto część błędów medycznych może być zidentyfikowana jedynie przy pomocy skomputeryzowanego systemu kontroli. Obrazuje to badanie któremu poddano 36653 hospitalizowanych pacjentów. Podczas badania rozpoznano 731 przypadków ADEs u 648 pacjentów ale tylko 92 spośród nich zostały odnotowane i rozpoznane przez personel medyczny. Pozostałe były zarejestrowane przy pomocy automatycznych sygnałów. Według raportu Journal of Clinical Oncology z lat 1994 – 1995 coraz częściej mamy do czynienia z działaniami niepożądanymi wśród pacjentów onkologicznych, które są związane z zastosowaną u nich terapią. W roku 1994 odkryto 32 przypadki poważnych błędów związanych ze stosowaniem leków przeciwnowotworowych. W roku 1995 odnotowano już 59 przypadków błędów. Ogromną rolę w minimalizowaniu ilości błędów związanych z wypisywaniem recept odgrywają lekarze. Jak podaje Lesar, współczynnik występowania istotnych z klinicznego punktu widzenia błędów w przepisywaniu leków wynosił 3,99 rocznie na 1000 recept. W badaniu tym oceniono, że błędy najczęściej dotyczyły:

• braku dostosowania dawek u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby (13,9%)

• braku rozpoznania czynności alergicznej na przepisany lek (12,2%)

• użycia nieprawidłowego zamiennika synonimowego, niewłaściwej nazwy, dawki lub skrótu (11,4%)

• nieprawidłowego obliczenia dawki (11,1%)

• zastosowania nietypowej lub rzadko spotykanej częstości podawania leku (10,8%).

Ponadto w 1987 roku przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych narodowy przegląd wydatków w służbie zdrowia w wyniku którego oceniono, że około 1/4 populacji ludzi starszych ma zaordynowany nieprawidłowy lek.
Uwzględniając fakt iż wszyscy pracownicy systemu opieki zdrowotnej posiadają wysokie kwalifikacje zdobyte w procesie podstawowej nauki kierunkowej jak i dzięki uczestnictwu w różnego rodzaju kursach specjalistycznych, w całym procesie zdobywania wiedzy słabym elementem okazuje się być nieumiejętność poprawnego wypełniania formularzy recept, ich odczytywania i interpretowania. Sama czynność „pisania” jest traktowana jako mało ważna. Niewielu lekarzy zadaje sobie więcej trudu w celu czytelnego i rzetelnego wypełnienia recepty tak aby znajdowały się na niej wszystkie informacje o pacjencie i jego terapii. Wydaje się, iż ważność tej czynności, dzięki której istnieje możliwość pełniejszej komunikacji między lekarzami a farmaceutami jest przez wielu niedoceniana. W analizie przeprowadzonej w Dziecięcym Centrum Wrodzonych Chorób Serca w Wielkiej Brytanii oceniono że spośród 441 przypadków błędów medycznych 68% stanowiły błędy w przepisywaniu recept, 25% błędy zalecenia i 7% błędy podania leku.
Lekarze rzadko określają interakcje leków, nawet w przypadku łatwo dostępnej historii choroby pacjenta. Obrazuje to analiza 424 przypadkowo wybranych wizyt na oddziale ratunkowym. W 10% wizyt podczas których dodano co najmniej jeden nowy lek odnotowano potencjalną interakcję. Błędy w stosowaniu leków mogą wystąpić również na etapie wydawania. Bazując na wynikach badań przeprowadzonych w stanie Massachusetts oceniono, że 2.4 miliona recept każdego roku jest realizowana w sposób niewłaściwy. 88% błędnych realizacji dotyczyło wydania nieodpowiedniego leku lub niewłaściwej dawki. Zagadnienia dotyczące błędów na etapie podawania leków omawiają w swoich publikacjach Davis i Cohen. Z przeprowadzonej analizy wynika, że błędy w przygotowaniu i podawaniu leku stanowią 12%, z czego przeważającą część stanowi przedawkowanie.

Przyczyny błędów

Praktyka ukazuje różnorodność czynników mających wpływ na występowanie błędów medycznych. Należą do nich między innymi stres, wyczerpanie fizyczne lub psychiczne, brak informacji o stosowanych lekach, czynniki wewnętrzne organizacji, czynniki międzyludzkie, cechy osobowości, brak doświadczonego personelu lub też zbyt mała liczba personelu. Istotnymi czynnikami są również błędy w komunikacji międzyludzkiej, nieprzestrzeganie przepisów, brak wiedzy fachowej i cierpliwości w doradzaniu. Błędy w komunikacji dotyczą nieskładnego i nieprecyzyjnego sposobu wysławiania się lekarzy oraz farmaceutów, niestarannego pisma na receptach, niejasnych zaleceń nie popartych wyjaśnieniami, które mogłyby ułatwić właściwe ich zrozumienie. Odpowiedzialność za dyspensowanie leków w całym systemie opieki zdrowotnej ponoszą farmaceuci. Najczęściej popełniane przez farmaceutów błędy dotyczą wydania (wydanie niewłaściwego leku, niewłaściwej jego postaci lub dawki) oraz zaniedbania (nie udzielenie porady, zaniedbanie sprawdzenia interakcji). Błędy mogą wystąpić przy odczytywaniu recept lub wydawaniu leku. Farmaceuci powinni być świadomi jakie czynniki sprzyjają powstawaniu błędów i wypracować sposoby ich unikania. Jako główny czynnik sprawczy błędów w dyspensowaniu leków wymieniają przeciążenie pracą. Przyczyną pomyłek jest również brak skupienia, rozmowy przez telefon. Podsumowując, czynniki ryzyka związane z błędami medycznymi można podzielić na kilka grup:

1. związane ze środowiskiem pracy

   • czynniki fizyczne (hałas, złe oświetlenie)

   • nadmierne obciążenie pracą

   • personel (nieodpowiedni, np. brak odpowiedniego przeszkolenia; nowy lub w nowym miejscu pracy, np. osoby nowozatrudnione lub przeniesione z innych placówek)

2. związane z pracą w zespole

   • brak komunikacji pomiędzy członkami zespołu medycznego

   • problemy interpersonalne

   • brak jasnych zasad podziału odpowiedzialności w zespole

3. indywidualne

   • fizyczne (niewyspanie, głód, ból głowy i inne)

   • czynniki psychiczne lub moralne

   • poziom wiedzy i umiejętności (odbyte szkolenia i kursy specjalistyczne; doświadczenia praktyczne) umiejętności rachunkowe

4. związane z procesem leczenia

   • obecność standardów postępowania

   • brak doświadczenia

5. czynniki związane z pacjentem

   • złożoność choroby (powikłania)

   • problemy natury komunikacyjnej lekarz-pacjent, farmaceuta-pacjent

   • brak współpracy pacjenta w procesie leczenia

Biorąc pod uwagę różnorodność i mnogość czynników mających wpływ na występowanie błędów medycznych, należałoby skoncentrować się nie tylko na ich pojedynczych przypadkach, ale stworzyć ogólny system zapobiegania im, zanim zaszkodzą choremu. Jednym ze sposobów jest system raportowania błędów. Chociaż może on mieć negatywny wpływ na osoby popełniające błędy i placówki, w których rejestruje się ich wystąpienie, to jednak jego zalety przemawiają za wprowadzeniem systemu. 4. Podsumowanie Analiza niepowodzeń w terapii oraz błędów będących ich przyczyną ma miejsce wówczas gdy nastąpi przyznanie się do ich popełnienia. Korzystnym rozwiązaniem zaistniałej sytuacji jest szansa poprawy bezpieczeństwa pacjentów poddanych farmakoterapii. Podstawą wartościowej analizy błędów jest ich systematyczne zbieranie, analizowanie i weryfikowanie. Przyczyny niepowodzeń winny być rozpoznane i usunięte a nowe przedsięwzięcia wymagają bacznych obserwacji.