Katedra Medycyny Sądowej Akademii

Katedra Medycyny Sądowej Akademii

Medycznej we Wrocławiu

Medycznej we Wrocławiu

ZAKŁAD PRAWA MEDYCZNEGO

ZAKŁAD PRAWA MEDYCZNEGO

Barbara Świątek, Tomasz Jurek

Barbara Świątek, Tomasz Jurek

Dokumentacja medyczna i

Dokumentacja medyczna i

prawny obowiązek jej

prawny obowiązek jej

prowadzenia.

prowadzenia.

DOKUMENTACJA

LEKARSKA,

POJĘCIE

DOKUMENTU

KODEKS KARNY

art.

115

§ 14. Dokumentem

jest

każdy

przedmiot lub zapis na komputerowym
nośniku informacji, z którym jest związane
określone prawo albo który ze względu na
zawartą w nim treść stanowi dowód prawa,
stosunku prawnego lub okoliczności mającej
znaczenie prawne

DOKUMENTACJA LEKARSKA, POŚWIADCZENIE
NIEPRAWDY

KODEKS KARNY

art. 271. § 1. Funkcjonariusz publiczny lub inna
osoba uprawniona do wystawienia dokumentu,
która poświadcza w nim nieprawdę co do
okoliczności mającej znaczenie prawne, podlega
karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat
5.

§ 2. W wypadku mniejszej wagi, sprawca, podlega
grzywnie albo karze ograniczenia wolności.

§ 3. Jeżeli

sprawca

dopuszcza

się

czynu

określonego w § 1 w celu osiągnięcia korzyści
majątkowej

lub

osobistej,

podlega

karze

pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat

8.

DOKUMENTACJA
LEKARSKA,

PODROBIENIE
DOKUMENTU

KODEKS KARNY

art. 270. § 1. Kto,

w

celu

użycia

za

autentyczny, podrabia
lub

przerabia

dokument lub takiego
dokumentu

jako

autentycznego używa,
podlega

grzywnie,

karze

ograniczenia

wolności

albo

pozbawienia wolności
od 3 miesięcy do lat 5.

DOKUMENTACJA

LEKARSKA,

ZNISZCZENIE

DOKUMENTU

KODEKS KARNY

Art. 276. Kto

niszczy,

uszkadza,

czyni

bezużytecznym, ukrywa lub usuwa dokument,
którym nie ma prawa wyłącznie rozporządzać,
podlega

grzywnie,

karze

ograniczenia

wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

Z

pewnością pierwszorzędną powinnością

lekarza jest troska o życie i zdrowie
pacjentów i trudno przedkładać ponad to
obowiązek

prowadzenia

dokumentacji

lekarskiej. Należy jednak zwrócić uwagę, że
nie jest możliwe poprawne udzielanie
świadczeń zdrowotnych bez wypełnienia
odpowiednich czynności formalnych.

Przez wiele lat obowiązek prowadzenia
dokumentacji medycznej nie był regulowany
szczegółowymi przepisami. Ustawa o zawodzie
lekarza z 1950 r nie określała tego typu
obowiązków. Mimo to wymóg takich zachowań
formalnych

był

powszechnie

znany

i

akceptowany. W sposób logiczny wynikał on z
troski o bezpieczeństwo chorego. Z prawnego
punktu widzenia można było go tłumaczyć
zasadą postępowania z należytą ostrożnością.
Nie mniej jednak brak przepisów nie pozwalał
na regulację wielu szczegółowych sytuacji
mających związek z dokumentacją medyczną
(udostępnianie jej, prawo do informacji po
śmierci pacjenta itp).

Obecna ustawa o

zawodzie

lekarza

nakłada

na

lekarza

obowiązek

prowadzenia

dokumentacji

medycznej (art.41)

Po wejściu w życie ustawy o zakładach
opieki zdrowotnej w 1991 r powinność ta
stała się wymogiem prawnym. Obowiązek
taki został nałożony nie tyle na lekarzy co
na zakłady opieki zdrowotnej. Z zakresu
kompetencji i obowiązków oczywiste było,
że wykonawcami tej czynności stają się
lekarze. Stosunkowo szybko ukazało się
rozporządzenie wykonawcze, które
szczegółowo regulowało wszelkie
zagadnienia związane z dokumentacją
lekarską, tworzoną w zakładach opieki
zdrowotnej

.

Z treści przepisów można było
wnioskować czym jest dokument
medyczny – fizycznie wyodrębniony
nośnik informacji zawierający dane
pacjenta, dane lekarza, datę sporządzenia
i informacje dotyczące stanu zdrowia
pacjenta i udzielanych mu świadczeń
zdrowotnych.
Uregulowania te, jako dotyczący
wyłącznie zakładów opieki zdrowotnej nie
stwarzały prawnego obowiązku
prowadzenia dokumentacji lekarskiej w
prywatnych gabinetach lekarskich. Lekarz
mógł i powinien w tym czasie kierować się
wymogami stawianymi dokumentacji w
zakładach opieki zdrowotnej.

W Kodeksie Etyki Lekarskiej (KEL) w art. 28
pojawił się zapis „…Lekarz musi czuwać nad
prawidłowym prowadzeniem dokumentacji
lekarskiej oraz zabezpieczeniem przed jej
ujawnieniem…”.

Co prawda KEL nie jest aktem prawnym, lecz
wewnętrzną regulacją korporacyjną, nie
mniej jednak zawiera wytyczne pracy
lekarza.

W 1997 roku kazała się jednak
nowelizacja ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej, na mocy której wyżej
cytowane rozporządzenie dotyczące
dokumentacji straciło moc po upływie 6
miesięcy od wejścia w życie nowelizacji tej
ustawy czyli w dniu 1 stycznia 1998 roku.

Od tego dnia – poza zapisem w ustawie o
zawodzie lekarza – nie obowiązywał żaden
przepis dotyczący dokumentacji
medycznej w zakładach opieki zdrowotnej.
Na szczęście to „bezkrólewie” nie było
wykorzystywane, a historie choroby
normalnie prowadzone.

Kolejne długo oczekiwane rozporządzenie
dotyczące dokumentacji w ZOZ-ach, ukazało
się dopiero w sierpniu 2001 roku i
wprowadziło kilka zmian w stosunku do
treści poprzedniego rozporządzenia.
W lipcu 2001 roku ukazało się również
rozporządzenie wykonawcze, dotyczące
prowadzenia dokumentacji medycznej w
prywatnych gabinetach lekarskich.
Od 2001 roku prowadzenie dokumentacji
lekarskiej w jest uregulowane prawnie
zarówno w przypadkach świadczenia usług
zdrowotnych przez lekarza w ramach ZOZ-ów
jak i poza nimi

.

Dokumentacja medyczna ma znaczenie:

- kliniczne – dane w niej zawarte są
wykorzystywane przez innych lekarzy i inne
placówki służby zdrowia jako niezbędny element
prawidłowości kontynuacji leczenia,

- ekonomiczne – na jej podstawie opłacane są
świadczenia zdrowotne przez NFZ (dawniej Kasy
Chorych), ponadto organa rentowe i
ubezpieczeniowe ustalają powypadkowy stały
uszczerbek na zdrowiu i stopień
niepełnosprawności, co przekładane jest na
świadczenia pieniężne,

- kontrolne – dokumentacja medyczna jest
dowodem dla uprawnionych organów
państwowych oraz organów samorządu
lekarskiego oceniających prawidłowość
funkcjonowania placówki służby zdrowia jak i
poszczególnych lekarzy,

- naukowe,
- medyczno-sądowe.

Dokumentacja medyczna jest
niezbędna dla prawidłowego
funkcjonowania szeregu instytucji,
których zadaniem jest nie tylko
leczenie, lecz także ustalanie stanu
zdrowia ludzi dla różnych celów.

Prawidłowo prowadzona dokumentacja
medyczna winna odzwierciedlać:
•formalny tryb postępowania z pacjentem,
•stan zdrowia ogólnego i miejscowego
pacjenta na każdym etapie udzielania
świadczeń zdrowotnych,
•zastosowane procedury diagnostyczne i
lecznicze,
•tryb postępowania w razie śmierci
pacjenta

Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji
lekarskiej mają charakter zarówno formalny jak i
merytoryczny.Mimo szczegółowego
rozporządzenia o rodzajach dokumentacji
lekarskiej, brak jest opracowanego przez
fachowców jednolitego wzoru historii choroby
dla poszczególnych rodzajów zakładów opieki
zdrowotnej. Stąd też olbrzymia ich różnorodność
co do formy i treści.

Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji
lekarskiej najczęściej występujące:
 nieprawidłowości o charakterze
merytorycznym:

Brak dokładnego opisu stanu zdrowia
pacjenta po przeprowadzonym badaniu.
Dotyczy to zarówno stanu ogólnego chorego
jak i stanu miejscowego. Niejednokrotnie
opis przebiera formę stwierdzeń ogólnych np.
potłuczenie ogólne, uraz uogólniony, rzadziej
bardziej

szczegółowo

opisywane

ślady

obrażeń zewnętrznych czy upośledzenie
funkcji

narządu.

Niejednokrotnie

nie

wymienia się wszystkich pełnych rozpoznań
klinicznych.

Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji
lekarskiej najczęściej występujące:
 nieprawidłowości o charakterze
merytorycznym:

Brak chronologicznych i dokładnych zapisów
stanu zdrowia ogólnego i stanu miejscowego
w kolejnych dniach hospitalizacji lub podczas
kolejnych

wizyt

ambulatoryjnych.

Nie

pozwala to na prześledzenie procesu
ustępowania objawów choroby lub gojenia się
zmian urazowych. Często spotykane w
historiach choroby lub historiach zdrowia
prowadzonych

jest

brak

wyraźnego

oznaczenia początku i końca wpisu.

Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji
lekarskiej najczęściej występujące:
 nieprawidłowości o charakterze
merytorycznym:

•Brak wpisów o decyzji wykonania badań
dodatkowych, a następnie – przy
nieprawidłowych wynikach – danych
świadczących o reakcji ze strony lekarzy.
•Niestaranne bądź niepełne prowadzenie
kart zleceń lekarskich a w przypadku opieki
ambulatoryjnej zapisów o zaleceniach
lekarskich. Uniemożliwia to dokładną analizę
prowadzonego leczenia.

Wyjątkową rzadkością jest adnotacja o
podjętym trybie postępowania w razie
śmierci chorego (np. zawiadomienie
prokuratora, podjęcie decyzji o sekcji
patomorfologicznej z jej uzasadnieniem itp.),
dotyczy to nie tylko zgonów na oddziałach
szpitalnych czy stwierdzanych przez zespoły
pomocy doraźnej lecz także lekarzy
podstawowej opieki zdrowotnej.

Praktycznie nie spotyka się w dokumentacji
medycznej wpisów o zakresie udzielonej
pacjentowi lub upoważnionej osobie
informacji o stanie zdrowia lub o braku woli
pacjenta o informowaniu o go o swoim stanie
zdrowia

Nieprawidłowości o charakterze formalnym:
Brak prawidłowego formalnego
potwierdzenia realizacji praw pacjentów:
zgody na udzielnie świadczeń zdrowotnych,
zgody na zabiegi lecznicze, upoważnień
innych osób do informacji o swoim stanie
zdrowia i innych.
Brak możliwości identyfikacji lekarza
dokonującego wpisów (winien być podpis z
pieczątką). Niejednokrotnie w sprawach tzw.
lekarskich prokurator identyfikować musi
autora wpisów po charakterze pisma

Wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego
przez nieupoważnione osoby: położne, pielęgniarki, a
także lekarzy dyżurnych i konsultantów. Tylko lekarz
prowadzący ma prawo do takich wpisów, pozostali
winni swe obserwacje odnotowywać na oddzielnych
kartach
Wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal
nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny zapis w
rozporządzeniu.
W przypadkach dokumentacji indywidualnej
wewnętrznej najczęściej brak jest oznaczenia
pacjenta na każdej kolejnej stronie historii choroby
lub historii zdrowia jak i numeracji stron

.

Nie ma powszechnego zwyczaju wpisywania jako
dodatkowej notatki, adnotacji o nietypowych
zdarzeniach, które w późniejszym okresie mogą mieć
bardzo duże znaczenie prawne, np. opis interwencji
rodziny, nieodpowiednie zachowania się pacjentów,
spisywanie testamentu w obecności lekarza. Są
jednak głosy, że zbyt duża liczba informacji nie
medycznych może stanowić naruszenie prawa
pacjenta do tajemnicy w przypadku udostępniania
dokumentacji uprawnionym instytucją. Podobnie KEL
zdaje się ograniczać ilość informacji zawartej w
dokumentacji – art. 28: „…dokumentacja lekarska
powinna zawierać wyłącznie informacje potrzebne
dla postępowania lekarskiego…”.

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji nie jest
uważane za jedno z praw pacjenta. Dokumentacja
lekarska stanowi jednak gwarancję tych praw,
zabezpiecza jakość udzielanych choremu świadczeń.
Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno
merytoryczne jak i formalne nie wyczerpują
wszystkich problemów spotykanych w praktyce.
Stanowią jednak poważne utrudnienie przy próbie
odzwierciedlenia stanu zdrowia chorego nie tylko w
przypadkach dokonywanej przez biegłych oceny
prawidłowości postępowania lekarskiego. Wpływają
również na jakość dalszego leczenia pacjenta, mogą
być zagrożeniem jego „bezpieczeństwa
zdrowotnego”.

Trudno mówić o odpowiedzialność karnej za
samo naruszenie reguł ostrożności w przy
nieprawidłowym prowadzeniu dokumentacji
medycznej. Istotny jest skutek prawny
będący dyspozycją przepisu karnego. W tym
przypadku można by w przypadku niektórych
nieprawidłowości w prowadzeniu
dokumentacji dopatrywać się „narażenia na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia
lub ciężki uszczerbek na zdrowiu”

Nie należy również zapominać o możliwości roszczeń
pacjenta z tytułu nie udostępnienia mu dokumentacji
lekarskiej (prawo do informacji o swoim stanie
zdrowia). Podstawą roszczeń pacjentów nie będzie
natomiast samo naruszenie obowiązku prowadzenia
dokumentacji medycznej. Zaniedbania w
prowadzeniu dokumentacji mogą być powodem
dochodzenia przez pacjenta dokonania czynności
niezbędnych do zabezpieczenia jego dóbr osobistych
- innymi słowy uzupełniania braków, czy też
poprawienia sposobu prowadzenia dokumentacji.

Złe prowadzenie dokumentacji z pewnością
stanowi przewinienie zawodowe – narusza to
bowiem zapisy w ustawie o zawodzie lekarza,
może także rodzić odpowiedzialność cywilną
a nawet karną. Poprawne prowadzenie
dokumentacji medycznej zapewnia natomiast
nie tylko „bezpieczne” udzielnie świadczeń
zdrowotnych dla pacjenta lecz także „prawne
bezpieczeństwo” lekarza.