Dokumentacja medyczna i prawny obowiązek jej prawidłowego prowadzenia.

Tomasz Jurek, Barbara Świątek.

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Barbara Świątek

Streszczenie: Obowiązujące przepisy prawne nakładają na lekarza obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej i szczegółowo regulują wymogi formalne tych czynności. Dokumentacja medyczna jest zapisem informacji o stanie zdrowia pacjenta i sposobie prowadzonego leczenia. Ma znaczenie kliniczne, ekonomiczne, kontrolne, naukowe i sądowo-medyczne. Prawidłowo prowadzona odzwierciedla w chronologiczny sposób formalny tryb postępowania z pacjentem, jego stan zdrowia, zastosowane procedury diagnostyczne i lecznicze. Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji mogą mieć charakter merytoryczny i formalny. Stanowią one zagrożenie dla bezpieczeństwa zarówno zdrowia pacjenta jak i jego praw, utrudniają ocenę prawidłowości postępowania lekarskiego i opiniowanie o stanie zdrowia pacjenta dla potrzeb postępowania karnego, cywilnego czy też ubezpieczeniowego. Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji medycznej mogą być podstawą odpowiedzialności zawodowej lekarza oraz być powodem roszczeń cywilnych pacjenta.

Słowa kluczowe: dokumentacja medyczna, prawa pacjenta, prawo medyczne

Wstęp.

Z pewnością pierwszorzędną powinnością lekarza jest troska o życie i zdrowie pacjentów i trudno przedkładać ponad to obowiązek prowadzenia dokumentacji lekarskiej. Należy jednak zwrócić uwagę, że nie jest możliwe poprawne udzielanie świadczeń zdrowotnych bez wypełnienia odpowiednich czynności formalnych. Dokumentacja medyczna jest między innymi źródłem informacji o stanie zdrowia pacjenta i sposobie prowadzonego leczenia. Informacja ta może w określonych sytuacjach odgrywać znaczącą rolę dla bezpieczeństwa zdrowia i życia chorego. Wobec rezygnacji w opiece medycznej z paternalistycznego modelu leczenia i wyraźnie zaznaczonej autonomii pacjenta istotna staje się rola zapisów w dokumentacji medycznej jako dowodów realizacji podstawowych praw pacjenta.

Przez wiele lat obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej nie był regulowany szczegółowymi przepisami. Ustawa o zawodzie lekarza z 1950 r nie określała tego typu obowiązków. Mimo to wymóg takich zachowań formalnych był powszechnie znany i akceptowany. W sposób logiczny wynikał on z troski o bezpieczeństwo chorego. Z prawnego punktu widzenia można było go tłumaczyć zasadą postępowania z należytą ostrożnością. Nie mniej jednak brak przepisów nie pozwalał na regulację wielu szczegółowych sytuacji mających związek z dokumentacją medyczną (udostępnianie jej, prawo do informacji po śmierci pacjenta itp). Po wejściu w życie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w 1991 r powinność ta stała się wymogiem prawnym. Obowiązek taki został nałożony nie tyle na lekarzy co na zakłady opieki zdrowotnej. Z zakresu kompetencji i obowiązków oczywiste było, że wykonawcami tej czynności stają się lekarze. Stosunkowo szybko ukazało się rozporządzenie wykonawcze, które szczegółowo regulowało wszelkie zagadnienia związane z dokumentacją lekarską, tworzoną w zakładach opieki zdrowotnej. Zawierało także definicję dokumentacji lekarskiej: „dokumentacją lekarską są zbiory tworzonych w zakładzie opieki zdrowotnej danych i informacji medycznych, związanych z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi”. Z treści przepisów można było wnioskować czym jest dokument medyczny - fizycznie wyodrębniony nośnik informacji zawierający dane pacjenta, dane lekarza, datę sporządzenia i informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta i udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Uregulowania te, jako dotyczący wyłącznie zakładów opieki zdrowotnej nie stwarzały prawnego obowiązku prowadzenia dokumentacji lekarskiej w prywatnych gabinetach lekarskich. Lekarz mógł i powinien w tym czasie kierować się wymogami stawianymi dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej. W Kodeksie Etyki Lekarskiej (KEL) w art. 28 pojawił się zapis „…Lekarz musi czuwać nad prawidłowym prowadzeniem dokumentacji lekarskiej oraz zabezpieczeniem przed jej ujawnieniem…”. Co prawda KEL nie jest aktem prawnym, lecz wewnętrzną regulacją korporacyjną, nie mniej jednak zawiera wytyczne pracy lekarza. W 1997 roku ukazała się nowelizacja ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, na mocy której wyżej cytowane rozporządzenie dotyczące dokumentacji straciło moc po upływie 6 miesięcy od wejścia w życie nowelizacji tej ustawy - czyli w dniu 1 stycznia 1998 roku. Od tego dnia jedynym zapisem stanowiącym o obowiązku prowadzenia dokumentacji był art.41 ustawy o zawodzie lekarza. Na szczęście to „bezkrólewie” jeżeli chodzi o szczegółowe regulacje nie było wykorzystywane, a historie choroby były normalnie prowadzone. Kolejne długo oczekiwane rozporządzenie dotyczące dokumentacji w ZOZ-ach, ukazało się dopiero w sierpniu 2001 roku i wprowadziło kilka zmian w stosunku do treści poprzedniego rozporządzenia. W lipcu 2001 roku ukazało się również rozporządzenie wykonawcze, dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej w prywatnych gabinetach lekarskich. Od 2001 roku prowadzenie dokumentacji lekarskiej w jest uregulowane prawnie zarówno w przypadkach świadczenia usług zdrowotnych przez lekarza w ramach ZOZ-ów jak i poza nimi. W 2003 r ukazało się rozporządzenie szczegółowo regulujące sposób prowadzenia, przechowywania oraz udostępniania dokumentacji medycznej przez pielęgniarki i położne udzielające świadczeń zdrowotnych. W 2004 r. znowelizowano rozporządzenie dotyczące dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej: wprowadzono wymóg pisemnego oświadczenia pacjenta o upoważnieniu konkretnej osoby do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci lub oświadczenia o braku takiego upoważnienia zarówno w zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną jak i całodobową oraz możliwość dołączenia do historii zdrowia lub choroby w zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną danych dotyczących osoby upoważnionej do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia lub udzielanych świadczeniach. Nie poczyniono jednak takich zmian w przepisach dotyczących dokumentacji prowadzonej poza ZOZ-ami. Obowiązujące przepisy są bardzo szczegółowe i niewątpliwie stanowią podstawę pracy każdego lekarza. Celem opracowania nie jest jednak ich szczegółowe omawianie - treść cytowanych rozporządzeń jest dość jasna i pozwala na zorientowanie się w formalnych obowiązkach związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.

Znaczenie dokumentacji medycznej.

Dokumentacja medyczna ma znaczenie:

• kliniczne - dane w niej zawarte są wykorzystywane przez innych lekarzy i inne placówki służby zdrowia jako niezbędny element prawidłowej kontynuacji leczenia, świadczą o stanie zdrowia pacjenta i podjętych procedurach terapeutyczno-leczniczych

• ekonomiczne - na jej podstawie opłacane są świadczenia zdrowotne przez NFZ, organy rentowe i ubezpieczeniowe ustalają powypadkowy trwały uszczerbek na zdrowiu i stopień niepełnosprawności, co przekładane jest na świadczenia pieniężne,

• kontrolne - dokumentacja medyczna jest dowodem dla uprawnionych instytucji państwowych oraz organów samorządu lekarskiego oceniających prawidłowość funkcjonowania placówki służby zdrowia jak i poszczególnych lekarzy,

• naukowe - stanowi bazę danych klinicznych, niezbędną chociażby do opracowań statystycznych

• medyczno-sądowe - jest podstawą opiniowania sądowo-lekarskiego.

Dokumentacja medyczna jest niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania szeregu instytucji, niekonieczne związanych z opieką zdrowotną [1]. Problem znaczenia dokumentacji medycznej ten został szczegółowo opisany przez autorkę w innej publikacji [2].

Prawidłowość prowadzenia dokumentacji medycznej.

Prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna winna odzwierciedlać:

• formalny tryb postępowania z pacjentem,

• stan zdrowia ogólnego i miejscowego pacjenta na każdym etapie udzielania świadczeń zdrowotnych,

• zastosowane procedury diagnostyczne i lecznicze,

• tryb postępowania w razie śmierci pacjenta.

Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji lekarskiej możemy podzielić na merytoryczne i formalne.

Nieprawidłowości o charakterze merytorycznym:

• Brak dokładnego opisu stanu zdrowia pacjenta po przeprowadzonym badaniu. Dotyczy to zarówno stanu ogólnego chorego jak i stanu miejscowego. Niejednokrotnie opis przebiera formę stwierdzeń ogólnych np. potłuczenie ogólne, uraz uogólniony, rzadziej bardziej szczegółowo opisywane ślady obrażeń zewnętrznych czy upośledzenie funkcji narządu. Niejednokrotnie nie wymienia się wszystkich pełnych rozpoznań klinicznych.

• Brak chronologicznych i dokładnych zapisów stanu zdrowia ogólnego i stanu miejscowego w kolejnych dniach hospitalizacji lub podczas kolejnych wizyt ambulatoryjnych. Nie pozwala to na prześledzenie procesu ustępowania objawów choroby lub gojenia się zmian urazowych. Często spotykane w historiach choroby lub historiach zdrowia prowadzonych jest brak wyraźnego oznaczenia początku i końca wpisu.

• Brak wpisów o decyzji wykonania badań dodatkowych, a następnie - przy nieprawidłowych wynikach - danych świadczących o reakcji ze strony lekarzy.

• Niestaranne bądź niepełne prowadzenie kart zleceń lekarskich a w przypadku opieki ambulatoryjnej zapisów o zaleceniach lekarskich. Uniemożliwia to dokładną analizę prowadzonego leczenia.

Znaczą ilość nieprawidłowości stanowi brak oznaczenia czasu wykonania badania. Było to niejednokrotnie przyczyną nieuzasadnionego zarzutu formułowanego w opinii sądowo-lekarskiej. Zdarza się używanie skrótów, niejednokrotnie wieloliterowych, będących często skrótami obcojęzycznym, których znaczenie zna jedynie ich twórca i być może jego współpracownicy, natomiast nie zawsze są to skróty powszechnie stosowane. Często na zaświadczeniach lekarskich lub innych formach dokumentacji indywidualnej zewnętrznej brak jest pełnego rozpoznania tj. nie tylko zasadniczego schorzenia, czy stanu pourazowego, ale także innych zmian samoistnych lub powikłań. Dotyczy to zwłaszcza powikłań jatrogennych - te wyjątkowo rzadko znajdują odzwierciedlenie w dokumentach lekarskich i rozpoznaniu. Wyjątkową rzadkością jest adnotacja o podjętym trybie postępowania w razie śmierci chorego (np. zawiadomienie prokuratora, podjęcie decyzji o sekcji patomorfologicznej z jej uzasadnieniem itp.), dotyczy to nie tylko zgonów na oddziałach szpitalnych czy stwierdzanych przez zespoły pomocy doraźnej lecz także lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Rażącą nieprawidłowością jest brak wpisu zmian, mających znaczenie dla późniejszego postępowania lekarskiego np. o wadach rozwojowych macicy czy uczuleniu na lek, reakcji poprzetoczeniowej itp. Praktycznie nie spotyka się w dokumentacji medycznej wpisów o zakresie udzielonej pacjentowi lub upoważnionej osobie informacji o stanie zdrowia lub o braku woli pacjenta o informowaniu o go o swoim stanie zdrowia. [3]

Nieprawidłowości o charakterze formalnym:

• Brak prawidłowego formalnego potwierdzenia realizacji praw pacjentów: zgody na udzielnie świadczeń zdrowotnych, zgody na zabiegi lecznicze, upoważnień innych osób do informacji o swoim stanie zdrowia i innych.

• Brak możliwości identyfikacji lekarza dokonującego wpisów (winien być podpis z pieczątką). Niejednokrotnie w sprawach tzw. lekarskich prokurator identyfikować musi autora wpisów po charakterze pisma [4].

• Wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego przez nieupoważnione osoby: położne, pielęgniarki, a także lekarzy dyżurnych i konsultantów. Tylko lekarz prowadzący ma prawo do takich wpisów, pozostali winni swe obserwacje odnotowywać na oddzielnych kartach

• Wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny zapis w rozporządzeniu.

• W przypadkach dokumentacji indywidualnej wewnętrznej najczęściej brak jest oznaczenia pacjenta na każdej kolejnej stronie historii choroby lub historii zdrowia jak i numeracji stron.

Nie ma powszechnego zwyczaju wpisywania jako dodatkowej notatki, adnotacji o nietypowych zdarzeniach, które w późniejszym okresie mogą mieć bardzo duże znaczenie prawne, np. opis interwencji rodziny, nieodpowiednie zachowania się pacjentów, spisywanie testamentu w obecności lekarza. Są jednak głosy [5,6,7], że zbyt duża liczba informacji nie medycznych może stanowić naruszenie prawa pacjenta do tajemnicy w przypadku udostępniania dokumentacji uprawnionym instytucją. Podobnie KEL zdaje się ograniczać ilość informacji zawartej w dokumentacji - art. 28: „…dokumentacja lekarska powinna zawierać wyłącznie informacje potrzebne dla postępowania lekarskiego…”.

Wnioski.

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji nie jest uważane za jedno z praw pacjenta. Dokumentacja lekarska stanowi jednak gwarancję tych praw, zabezpiecza jakość udzielanych choremu świadczeń. Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno merytoryczne jak i formalne nie wyczerpują wszystkich problemów spotykanych w praktyce. Stanowią jednak poważne utrudnienie przy próbie odzwierciedlenia stanu zdrowia chorego nie tylko w przypadkach dokonywanej przez biegłych oceny prawidłowości postępowania lekarskiego. Wpływają również na jakość dalszego leczenia pacjenta, mogą być zagrożeniem jego „bezpieczeństwa zdrowotnego”. Trudno mówić o odpowiedzialność karnej za samo naruszenie reguł ostrożności w przy nieprawidłowym prowadzeniu dokumentacji medycznej. Istotny jest skutek prawny będący dyspozycją przepisu karnego. W tym przypadku można by w przypadku niektórych nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji dopatrywać się „narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężki uszczerbek na zdrowiu” . Braki lub błędy w dokumentacji medycznej uniemożliwiają rozwikłanie wielu istotnych problemów prawnych związanych z stanem zdrowia pacjenta lub sposobem prowadzonego leczenia. Ma to znaczenie zarówno w sprawach karnych, cywilnych, jak i ubezpieczeniowych. Wadliwa dokumentacja medyczna nie pozwala na obiektywne ustalenie trwałego uszczerbku na zdrowiu i związanej z tym szkody, stopnia odpowiedniego zadośćuczynienia za ból i cierpienie związane ze schorzeniem, poniesionych kosztów leczenia, niezdolności do pracy, ciężkości obrażeń ciała czy prawidłowości postępowania lekarskiego. W tym ostatnim przypadki braki w dokumentacji mogą utrudniać dowodzenie niewinności w razie oskarżenia lekarza o błąd medyczny. Prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna pozwala na wykazanie, że w procesie leczenia respektowano prawa pacjenta. Nabiera to szczególnego znaczenia wobec penalizacji przez kodeks karny „leczenia bez zgody”, czy też wobec obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej i możliwości dochodzenia roszczenia majątkowego za naruszenie praw pacjenta. Nie należy również zapominać o możliwości roszczeń pacjenta z tytułu nie udostępnienia mu dokumentacji lekarskiej (prawo do informacji o swoim stanie zdrowia). [7]. Podstawą roszczeń pacjentów nie będzie natomiast samo naruszenie obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej. Zaniedbania w prowadzeniu dokumentacji mogą być powodem dochodzenia przez pacjenta dokonania czynności niezbędnych do zabezpieczenia jego dóbr osobistych- innymi słowy uzupełniania braków, czy też poprawienia sposobu prowadzenia dokumentacji. Na tej samej zasadzie zakład opieki zdrowotnej zobowiązany jest do sprostowania błędów w dokumentacji medycznej w przypadku przekazania jej uprawnionym instytucją. Złe prowadzenie dokumentacji z pewnością stanowi przewinienie zawodowe - narusza to bowiem zapisy w ustawie o zawodzie lekarza, może także rodzić odpowiedzialność cywilną a nawet karną. Poprawne prowadzenie dokumentacji medycznej zapewnia natomiast nie tylko „bezpieczne” udzielnie świadczeń zdrowotnych dla pacjenta lecz także „prawne bezpieczeństwo” lekarza.

Bibliografia:

1. Mądro R, Teresiński G., Rola dokumentacji medycznej w opiniowaniu sądowo-lekarskim. Prok i Pr 2002; (11):17

2. Świątek B. Dokumentacja lekarska - znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie. W: Steciwko A. red. Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego. Tom 6. Wrocław: Wydawnictwo Contiuno; 2004: 267-273

3. Michałowska K. Informowanie pacjenta w polski prawie medycznym. Prok i Pr, 2003; (13):106

4. Legień M. Kryminalistyczna ocena wiarygodności dokumentacji medycznej w opiniowaniu sądowo-lekarskim. Prok i Pr 1999; (10):109

5. Boratyńska M, Konieczniak P. Prawa Pacjenta. Warszawa: Difin; 2001

6. Kaczmarek A. Obowiązek zabezpieczenia dokumentacji medycznej, zawierającej dane osobowe pacjentów przez kierownictwo ZOZ jako administratora danych. PiM 2002; (11):92

7. Strzesiak E. Jak udostępniać dokumentację medyczną. PiM 2002; (12):136

8. Kolasiński M. Ochrona dóbr osobistych w prawie medycznym. PiM 2002;(11):35

Adres autorów:

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Akademii Medycznej we Wrocławiu

ul. J. Mikulicza Radeckiego 4

50-368 WROCŁAW

Tel. [phone]

[e-mail]

Legal obligation of correct conducting the medical documentation.

Tomasz Jurek, Barbara Świątek.

Department of Forensic Medicine, Wroclaw Medical University

Summary:

Binding at law regulations impose an obligation of the correct conducting of the medical documentations to the medical practitioner. Medical documentations is the record of the information about patient health and therapy. Documents have clinical, economic, scientific and medico-legal importance. Irregularity in conducting of the medical documentations could be formally or essential. Misstatements are patient's rights and patient's health security threat; obstructing: an medico-legal investigation in cases of the medical mistake, opinion about state of health in penal, civil and insurance procedure. Mistakes in conducting of medical documentation could be attitude of professional liability and reason of patient's pecuniary claim.

Key words: medical documentations, patent's rights, medical law

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 r, Dz. U. nr 91, poz.408, 1991 r, art. 18. Zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany prowadzić dokumentacje medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 14.01.1992 Dz. U. nr.3, poz. 13, 1992 r w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania,

Dz. U. nr 104, poz. 661, 1997 r (zm. Art. 18 i 6)

Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 grudnia 1996 r, tekst jednolity Dz. U. nr 21, poz. 204 2002 r, art. 41 ust.1: „Lekarz ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta”

Dz. U. nr 88, poz. 966, 2001 r

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania z dnia 30 lipca 2001 r, Dz.U. nr 83, poz. 903, 2001r,

Dz. U. nr 147, poz. 1437, 2003 r

Zgodnie z art. 31 § 3 ustawy o zawodzie lekarza.

Art. 18 ust 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Art. 160 kodeksu karnego

Art. 192 kodeksu karnego

Na podstawie art. 19 a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 24 kodeksu cywilnego

Wymienianym w art. 18 ust.3 pkt 2-7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej

Art. 41 ust 1 ustawy o zawodzie lekarza

8

8

---