1. Dane personalne:

   Nazwisko i imię (inicjały) – S. T.

   Wiek – 71 lata

2. Data przyjęcia do szpitala

   …...................................

3. Rozpoznanie:

   Rozpoznanie główne: Przewlekłe niedokrwienie obu kończyn dolnych na tle angiopatii cukrzycowej i zmian miażdżycowych. Martwica stopy prawej.

   Choroby współistniejące: Cukrzyca insulinozależna. Choroba niedokrwienna serca.

4. Wywiad

   1. środowiskowo-rodzinny: Chora mieszka z mężem, w mieście, w bloku wielorodzinnym, w mieszkaniu M4. Państwo S. mają dwie córki. Obydwie założyły własna rodziny. Jedna mieszka 20 km od ich miejsca zamieszkania, druga w tej samej miejscowości. Córki utrzymują bardzo częsty kontakt z rodzicami. Obje z mężem przebywają na emeryturze. Ich sytuacja materialna oraz warunki mieszkaniowe są dobre. Pacjentka może liczyć na opiekę i pomoc najbliższej rodziny.

   2. chorobowy (leczenie przed hospitalizacją) – chora od 20 lat leczy się na cukrzycę, od 8 lat przyjmuje insulinę 2 razy dziennie. W ciągu ostatnich kilku lat była kilkukrotnie hospitalizowana w o/kardiologiczny, o/wewnętrzny, o/chirurgiczny z powodu choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy i przepukliny brzusznej (z powodu której była operowana).

      Pacjentka w dniu ….. została przyjęta w o/chirurgiczny z pełnym niedokrwieniem prawej kończyny dolnej na tle angiopatii cukrzycowej i zmian miażdżycowych. Stwierdzono niedokrwienie i zmiany martwicze – zdecydowano o amputacji na poziomie uda.

      Pobrano na badania krew, mocz, wykonano EKG, RTG klatki piersiowej, USG Doppler tętnic kończyn dolnych – stwierdzono po stronie prawej w tętnicach udowych wielopoziomowe zmiany miażdżycowe narastające w kierunku obwodowym, krytyczne zwężenie tętnicy udowej powierzchownej. Nie stwierdzono przepływu w tętnicy piszczelowej tylnej

   3. parametry życiowe w dniu przyjęcia

      ciśnienie tętnicze: 150/85 mmHg

      tętno: 90 ud/min

      temperatura: 38,5 °C

      oddech: 22/min

5. Wstępna obserwacja chorego z rozpoznaniem problemów opiekuńczych.

   Ocena układów:

   1. układ oddechowy – pacjentka oddycha torem piersiowym, oddech płytki, przyspieszony, RTG klatki piersiowej bez zmian.

   2. układ krążenia – ciśnienie tętnicze podwyższone, tętno przyspieszone, dobrze wyczuwalne, obrzęk kończyny dolnej prawej (okolica podudzia i stopy), obrzęk kończyny dolnej lewej (w okolicy kostki).

   3. układ pokarmowy – pacjentka ma znaczną otyłość (BMI 32), odżywia się drogą doustną, dieta cukrzycowa, stan jamy ustnej bez zmian chorobowych, pacjentka ma problemy z wypróżnianiem – zaparcia.

   4. układ moczowo-płciowy – nie ma kłopotów z oddawaniem moczu, czasami zdarza się nietrzymanie moczu. Ilość wydalanego moczu prawidłowa, barwa słomkowa.

   5. układ kostno-stawowo-mięśniowy – sposób poruszania ograniczony z powodu otyłości i obrzęków na kończynach dolnych oraz bólu. Pacjentka osłabiona, dynamika kostno stawowa nieco zwolniona.

   6. Skóra – różowa, czysta, stan higieniczny prawidłowy, tkanka podskórna nadmiernie rozwinięta, obrzęki na kończynach dolnych.

   7. układ nerwowy – chora z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Nastrój obniżony z powodu miejsca w którym się znajduje i bólu kończyny dolnej prawej. Reakcja na bodźce zawnętrzne prawidłowa.

   8. Zmysły: wzrok – pacjentka na zaburzone widzenie z powodu cukrzycy; słuch – prawidłowy; smak – prawidłowy; węch – prawidłowy.

Pacjentka obecnie jest w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym.

1. Realizacja problemów opiekuńczych

Rozpoznanie problemów opiekuńczych	Cel działania	Zaplanowane działania	Realizacja planu opieki pielęgniarskiej	Ocena podjętych działań
Wysoka temperatura ciała	Obniżenie temperatury ciała	Podanie środków farmakologicznych zgodnie z kartą zleceń lekarskich, wykonanie zimnego okładu	Podałam środki farmakologiczne zgodnie z kartą zleceń lekarskich wykonałam zimny okład na czoło, klatkę piersiową	Temperatura obniżyłą się do 37 °C
Wymioty	Złagodzenie dolegliwości	Zabezpieczenie przed zachłyśnięciem zapewnienie bezpieczeństwa i higieny podanie środków farmakologicznych na zlecenie lekarza obserwacja treści wymiocin	Ułożyłam chorą w pozycji płaskiej na boku z głową nieco uniesioną podałam miskę nerkowatą i ligninę byłam obecna cały czas przy chorej podałam środki farmakologiczne we wlewie dożylnym zgodnie z kartą zleceń lekarskich obserwowałam i zapisywałam ilość, kolor i konsystencję wymiocin wietrzyłam pomieszczenie	Wymioty stąpiły
Spadek poziomu cukru we krwi - hipoglikemia	Wyrównanie poziomu cukru	Częsta kontrola poziomu cukru glukometrem – co 1h zapisywanie wyników w karcie obserwacyjnej podanie 5% glukozy we wlewie dożylnym na zlecenie lekarza	Kontrolowałam poziom glukozy za pomocą glukometru zapisywałam wyniki w karcie obserwacyjnej podłączyłam kroplowy wlew dożylny z 5% glukozy zgodnie z kartą zleceń lekarskich	Poziom cukru we krwi wyrównał się
Obniżenie nastroju	Poprawa nastroju psychicznego pacjentki	Nawiązanie kontaktu słownego z pacjentką wsparcie psychiczne przez obecność przy chorej i rozmowę posługiwanie się gestem: dotyk, trzymanie za rękę umożliwienie kontaktu z rodziną	Nawiązałam z pacjentką kontakt słowny udzieliłam wsparcia przez rozmowę byłam przy chorej obecna kiedy mnie potrzebowała trzymałam chorą za rękę podczas rozmowy, siedząc przy łóżku umożliwiłam chorej kontakt z mężem i córkami	samopoczucie pacjentki poprawiło się po kontakcie z rodziną
Ból rany pooperacyjnej - kikuta	Zmniejszenie dolegliwości bólowych	Podanie leków p/bólowych według zleceń lekarskich ułożenie kikuta w pozycji zmniejszającej napięcie rany pooperacyjnej	Podałam środki p/bólowe w iniekcji domięśniowej zgodnie z kartą zleceń lekarskich ułożyłam kikut w pozycji nieco uniesionej ku górze	Ból kikuta zmniejszył się
Ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej	Zmniejszenie ryzyka zakażenia rany, wczesne ich wykrycie	Zapewnienie higieny osobistej, pościelowej i otoczenia stosowanie zasad aseptyki podczas zmiany opatrunku	Pomogłam przy wykonywaniu czynności higienicznych zmieniłam bieliznę pościelową wietrzyłam salę chorej kilka razy w ciągu dyżuru przestrzegałam zasad aseptyki podczas zmiany opatrunku	Rana czysta, bez obrzęku i zaczerwienienia brzegów
Obrzęk kończyny dolnej lewej w okolicy kostki	Zlikwidowanie obrzęku	Wykonywanie pomiaru obrzęku (centymetrem) stale na tej samej wysokości wykonanie masażu obrzękniętej kończyny układanie obrzękniętej kończyny w odpowiedniej pozycji odpowiednia pielęgnacja skóry podanie leków moczopędnych zgodnie z kartą zleceń lekarskich	Wykonałam pomiar obrzęku i udokumentowałam w karcie obserwacji wykonałam masaż obrzękniętej kończyny pielęgnowałam skórę podczas toalety (starannie osuszałam skórę, nawilżałam kremem) podałam leki moczopędne zgodnie z kartą zleceń lekarskich	Obrzęk nieznacznie zmniejszył się, wskazana dalsza obserwacja obrzęków

7. Metody leczenia

• amputacja udowa prawostronna

• dieta cukrzycowa

• codzienna zmiana opatrunku

• rehabilitacja ruchowa

• farmakologiczne: 09% NaCl, PWE, 5% Glukoza, Metoklopramid, Insulina Polhumin R-36j., W-24j., Control 40, Kalipoz, Mononit 60, Vivace 10mg, Cyklonamina forte, Furosemid.

7. Ocena końcowa

   Obecnie stan pacjentki zadowalający, kontakt słowno-logiczny zachowany, rana pooperacyjna czysta. Poziom cukru we krwi wyrównany. Pacjentka nie gorączkuje. Stan higieniczny skóry prawidłowy, venflon drożny. Prowadzona jest karta obserwacji pomiarów. Chora leżąca, należy pomagać jej w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych i higienicznych.

9. Wskazówki dla dyżuru następnego:

• podawanie leków i płynów infuzyjnych wg karty zleceń lekarskich

• prowadzenie karty obserwacji i zapisywanie parametrów

• obserwacja rany pooperacyjnej i kontrolowanie stanu opatrunku

• kontrola poziomu cukru co 2h i zapisywanie wyników

• kontrola temperatury

• obserwacja w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem

• minimalizowanie bólu związanego z zabiegiem operacyjnym, podawanie leków p/bólowych

• pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych

• pomoc w wykonywaniu czynności higienicznych

• zapewnienie chorej bezpieczeństwa

• zapewnienie dobrego nastroju psychicznego

• zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w sali

ZAPEWNIENIE CHOREJ CISZY, SPOKOJU I ODPOCZYNKU