Rozpoznanie i leczenie zakażeń stopy cukrzycowej. Podsumowanie wytycznych IDSA 2012

Rozpoznanie i leczenie zakażeń stopy cukrzycowej. Podsumowanie wytycznych Infectious Diseases Society of America 2012

08.04.2013

Na podstawie: 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections

B.A. Lipsky, A.R. Berendt, P.B. Cornia, J.C. Pile, E.J.G. Peters, D.G. Armstrong, H.G. Deery, J.M. Embil, W.S. Joseph, A.W. Karchmer, M.S. Pinzur, E. Senneville

Clinical Infectious Diseases, 2012; 54: 132–173

Medycyna Praktyczna 2013/03
Medycyna Praktyczna Chirurgia 2013/03

Opracowanie redakcyjne na podstawie tłumaczenia dr. n. med. Daniela P. Potaczka
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego w Warszawie

Od Redakcji: w artykule przedstawiono wszystkie zalecenia oraz wybrane informacje (w formie komentarzy) mające znaczenie praktyczne.

Skróty: ABI – wskaźnik kostka–ramię, ChTO – choroba tętnic obwodowych, MR – rezonans magnetyczny, MRSA – Staphylococcus aureus oporny na metycylinę, MSSA – Staphylococcus aureus wrażliwy na metycylinę, PTB – test zgłębnik–kość, ZSC – zakażenie/a stopy cukrzycowej, ZKSzSC – zapalenia kości i szpiku w stopie cukrzycowej

Wprowadzenie

Zakażenia stopy cukrzycowej (ZSC) stanowią częsty problem kliniczny. W większości przypadków możliwe jest wyleczenie ZSC, jednak z powodu niewłaściwego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u wielu chorych niepotrzebnie wykonuje się amputację.
ZSC rozwijają się zwykle na podłożu owrzodzenia skóry powstałego wskutek neuropatii obwodowej (czuciowej lub ruchowej) lub ran spowodowanych urazem. Ranę nieuchronnie kolonizują różne drobnoustroje, które mogą się w niej namnażać i prowadzić do uszkodzenia tkanki z odpowiedzią zapalną – czyli do klinicznie jawnego zakażenia. Zakażenie może się rozprzestrzeniać na głębiej położone tkanki, często sięgając kości. ZSC stanowi poważne obciążenie dla chorego – powoduje cierpienie i stres, utratę mobilności, a także wiąże się ze znacznymi kosztami bezpośrednimi i pośrednimi. Wielu chorych wymaga hospitalizacji; powikłania stopy cukrzycowej nadal stanowią główną przyczynę związanych z cukrzycą pobytów w szpitalu i amputacji kończyny dolnej. Zalecenia w przedstawionych w tym artykule wytycznych Infectious Diseases Society of America (IDSA) formułowano, posługując się systemem GRADE. W zaleceniach silnych używano zwrotu "zalecamy", a w zaleceniach słabych – "sugerujemy". Zalecenie/stwierdzenie silne oznacza, że potencjalne korzyści wyraźnie przeważają nad potencjalnymi skutkami niepożądanymi danego postępowania (albo odwrotnie – w takim przypadku jest to silne zalecenie przeciwko danemu postępowaniu) oraz że zalecenie można odnieść do większości chorych i większości sytuacji, których dotyczy. W zależności od jakości danych (wysoka, średnia, niska, bardzo niska), na których zalecenie zostało oparte, prawdopodobieństwo, że przyszłe badania zmienią pewność co do oszacowania efektów danego postępowania (co pociągnie za sobą zmianę zalecenia), może być różne – od małego do dużego. W niniejszym opracowaniu przy poszczególnych zaleceniach podano w nawiasach kwadratowych, czy zalecenie jest silne czy słabe oraz jaka jest jakość danych stanowiących podstawę zalecenia.

U których chorych na cukrzycę z raną stopy podejrzewać zakażenie i jak je sklasyfikować?

Zalecenia

1. U chorego na cukrzycę należy brać pod uwagę możliwość zakażenia każdej rany stopy [silne, mała]. Na zakażenie wskazują klasyczne objawy zapalenia (zaczerwienienie, ocieplenie, obrzęk [lub stwardnienie], tkliwość lub ból [u niektórych chorych na cukrzycę z ZSC objawy te mogą nie występować, szczególnie w razie współistnienia neuropatii obwodowej prowadzącej do nieodczuwania bólu lub tkliwości, bądź niedokrwienia kończyny prowadzącego do zmniejszenia rumienia i ocieplenia skóry]) lub ropna wydzielina, ale także takie objawy jak: wydzielina nieropna, krucha lub przebarwiona tkanka ziarninowa, podminowane brzegi rany, cuchnący zapach [silne, mała].
2. Należy znać czynniki zwiększające ryzyko ZSC i w razie ich stwierdzenia szczególnie brać pod uwagę możliwość zakażenia; do takich czynników należą: rany z dodatnim wynikiem testu zgłębnik–kość (probe-to-bone – PTB [jałowym, metalowym, tępo zakończonym zgłębnikiem ocenia się głębokość owrzodzenia; wynik testu jest dodatni, jeśli się wyczuje kość]), utrzymywanie się owrzodzenia przez >30 dni, nawracające owrzodzenia stopy, pourazowa rana stopy, obecność choroby tętnic obwodowych (ChTO) w chorej kończynie, uprzednia amputacja w zakresie kończyny dolnej, utrata czucia ochronnego, współistnienie niewydolności nerek, chodzenie boso [silne, mała].
3. W celu klasyfikowania zakażeń należy rutynowo stosować jeden ze sprawdzonych systemów klasyfikacyjnych, takich jak PEDIS lub system IDSA (tab.) [silne, duża]. (...)

Tabela 1. Klasyfikacja zakażeń stopy cukrzycowej według Infectious Diseases Society of America i International Working Group on the Diabetic Foot
Kliniczne objawy zakażenia
bez objawów podmiotowych i przedmiotowych zakażenia^a
zakażenie miejscowe obejmujące jedynie skórę i tkankę podskórną (bez zajęcia tkanek głębszych i bez objawów ogólnoustrojowych opisanych poniżej); jeżeli występuje rumień, to musi mieć szerokość >0,5 cm, ale ≤2 cm od granicy owrzodzenia wykluczyć inne przyczyny reakcji zapalnej skóry (np. uraz, dna moczanowa, ostra neuroosteoartropatia Charcota, złamanie, zakrzepica, zastój żylny)
zakażenie miejscowe (jw.) z rumieniem >2 cm lub obejmujące struktury głębsze niż skóra lub tkanka podskórna (np. ropień, zapalenie kości i szpiku, ropne zapalenie stawu, zapalenie powięzi), bez ogólnoustrojowych objawów zapalenia (p. niżej)
zakażenie miejscowe (jw.) z objawami SIRS^b
^a Zakażenie obecne, jeżeli występują ≥2 spośród następujących objawów: 1) miejscowy obrzęk lub stwardnienie, 2) rumień, 3) miejscowa tkliwość lub ból, 4) miejscowe ocieplenie, 5) wydzielina ropna (gęsta, mętna, biała lub krwista). ^b ≥2 z następujących objawów: 1) temperatura ciała >38°C lub <36°C, 2) częstotliwość rytmu serca >90/min, 3) częstotliwość oddechu >20/min lub PaCO^2 <32 mm Hg, 4) liczba leukocytów >12 000/µl lub <4000/µl, lub ≥10% postaci niedojrzałych (pałeczkowatych) ^c Niedokrwienie może zwiększać ciężkość każdego zakażenia, a niedokrwienie krytyczne często sprawia, że zakażenie jest ciężkie. Zakażenie ogólnoustrojowe może się niekiedy manifestować innymi objawami klinicznymi, takimi jak: hipotensja, splątanie, wymioty lub objawy zaburzeń metabolicznych, takich jak kwasica, ciężka hiperglikemia i świeża azotemia. PaCO2 – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej, SIRS – zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej

W jaki sposób oceniać chorego na cukrzycę z zakażeniem stopy?

Zalecenia

1. Należy oceniać chorego na cukrzycę z raną stopy na 3 poziomach: cały chory, chora stopa lub kończyna i zakażona rana [silne, mała].
2. Rozpoznanie zakażenia powinno się opierać na stwierdzeniu co najmniej 2 klasycznych objawów podmiotowych lub przedmiotowych zapalenia (rumień, ocieplenie, tkliwość, ból lub stwardnienie) lub obecności ropnej wydzieliny. Następnie należy sklasyfikować ciężkość zakażenia na podstawie jego rozległości i głębokości oraz występowania ogólnoustrojowych cech zakażenia [silne, mała].
3. Zalecamy ocenę chorej kończyny i stopy pod kątem niedokrwienia tętniczego [silne, umiarkowana], niewydolności żylnej, obecności czucia ochronnego i problemów biomechanicznych [silne, mała].
4. Należy oczyścić każdą ranę z tkanki martwiczej oraz usunąć otaczające modzele; niezbędny może być zabieg od drobnego po rozległy [silne, mała].

Komentarz

Postępowanie diagnostyczne u chorego z zespołem stopy cukrzycowej ma na celu ocenę zasięgu zakażenia (miejscowe, ogólnoustrojowe) oraz ustalenie czynnika etiologicznego zakażenia, patogenezy rany i obecności jakichkolwiek przyczynowych zaburzeń biomechanicznych, naczyniowych lub neurologicznych. W większości przypadków ZSC ma początek w owrzodzeniu skóry. Do czynników ryzyka takich owrzodzeń zalicza się powikłania cukrzycy, takie jak neuropatia obwodowa (ruchowej, czuciowej lub wegetatywnej), ChTO, neuroartropatia Charcota (osteoartropatia neurogenna), upośledzone gojenie się ran, różne choroby towarzyszące (np. retinopatia, nefropatia) i niewłaściwe zachowania chorego. W związku ze złożonym charakterem ZSC i możliwością szybkiego pogorszenia (niekiedy w ciągu godzin) należy przeprowadzać ocenę chorego niezwłocznie, metodycznie i wielokrotnie. Do ogólnoustrojowych objawów podmiotowych i przedmiotowych zakażenia należą: gorączka, dreszcze, majaczenie, intensywne poty, jadłowstręt, niestabilność hemodynamiczna (np. hipotensja i tachykardia) i zaburzenia metaboliczne (np. kwasica, nieprawidłowa glikemia, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, narastająca azotemia). Markery laboratoryjne zakażenia ogólnoustrojowego to: leukocytoza, przesunięcie obrazu odsetkowego leukocytów w lewo i zwiększone wartości wskaźników zapalenia, takich jak OB i stężenie białka C-reaktywne w surowicy. Zwiększone stężenie prokalcytoniny w surowicy przemawia za zakażeniem bakteryjnym.

Występowanie ogólnoustrojowych objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazuje zwykle na ciężkie zakażenie z rozległym zajęciem tkanek lub na działanie patogenów o większej zjadliwości. Niestety nawet u połowy chorych (także u tych z ciężkim ZSC) nie występuje wzrost temperatury ciała, leukocytoza czy przyśpieszenie OB. Markery zapalenia mogą także stanowić cenną pomoc w stwierdzeniu, że zakażenie ustąpiło i można zakończyć antybiotykoterapię.
Należy zwrócić szczególną uwagę na proksymalne rozprzestrzenianie się zakażenia (np. do otaczającej skóry, naczyń lub lokalnych węzłów chłonnych) i ocenić stopę pod kątem zniekształceń, takich jak staw Charcota, palce szponiaste lub młoteczkowate, koślawość paluchów i modzele. Zmieniona biomechanika może zarówno sprzyjać powstawaniu ran stopy, jak i upośledzać ich gojenie się. Bardzo ważna jest ocena ukrwienia stopy.
ChTO występuje u 20–30% chorych na cukrzycę i u do 40% chorych z ZSC. W przeciwieństwie do miażdżycy występującej u chorych bez cukrzycy, która obejmuje przeważnie aortę oraz tętnice biodrowe i udowe, ChTO związana z cukrzycą dotyczy najczęściej tętnic udowo-podkolanowych i piszczelowych, z oszczędzeniem tętnic stopy. Obecność prawidłowego tętna na tętnicy udowej, tętnicy podkolanowej i na tętnicach stopy zmniejsza prawdopodobieństwo występowania umiarkowanej lub ciężkiej ChTO, jednak u chorych na cukrzycę palpacyjna ocena tętna jest mniej miarodajna. Ocena wskaźnika kostka–ramię (ABI; iloraz skurczowego ciśnienia tętniczego na poziomie kostek i na tętnicy ramiennej) z użyciem klasycznego aparatu do mierzenia ciśnienia i ręcznego aparatu doplerowskiego jest prostym, wiarygodnym i nieinwazyjnym badaniem przyłóżkowym służącym do wykrywania i oceny ciężkości ChTO. Powinno się je wykonywać u chorych z ZSC, szczególnie gdy w badaniu palpacyjnym tętno na stopie jest nieobecne lub osłabione.

Należy ocenić kończynę pod kątem niewydolności żylnej, która może powodować obrzęk utrudniający gojenie się rany, oraz wykonać badania w kierunku neuropatii, w szczególności utraty czucia ochronnego. Badanie z użyciem monofilamentu Semmesa i Weinsteina 5,07 o sile ucisku 10 g jest najłatwiejsze i najbardziej uznane.
Kolejnym etapem diagnostycznym jest ocena rany stopy. Ponieważ drobnoustroje kolonizują wszystkie rany, zakażenie trzeba rozpoznawać raczej klinicznie niż mikrobiologicznie. O wynikach leczenia ZSC decyduje to, jak głęboka jest rana i jakie tkanki stopy są zajęte. Aby to ocenić, należy najpierw oczyścić ranę z jakiejkolwiek tkanki martwiczej lub modzeli, a następnie delikatnie zbadać ranę zgłębnikiem w celu stwierdzenia obecności ropni, przetok, ciał obcych lub cech zajęcia kości lub stawu. Należy udokumentować rozmiar i głębokość rany, zasięg zapalenia tkanki łącznej (cellulitis) oraz charakter i ilość wydzieliny w ranie. Niekiedy ustalenie rozległości zakażenia wymaga przeprowadzenia badania obrazowego lub eksploracji chirurgicznej. Jeżeli istnieje jakiekolwiek podejrzenie martwiczego zakażenia tkanek głębokich, należy poprosić doświadczonego chirurga o natychmiastowe zbadanie chorego. Bez względu na umiejscowienie rany należy zbadać palpacyjnie wysklepienie/podeszwę stopy pod kątem występowania bólu lub uczucia rozpierania, mogących wskazywać na ropień tkanek głębokiej przestrzeni podeszwowej. Ranę należy badać przy użyciu jałowego, tępego, metalowego zgłębnika (w tym testu PTB). Właściwie pobrany z rany materiał na posiew pomaga ukierunkować antybiotykoterapię ZSC, zwłaszcza u chorych z zakażeniem przewlekłym lub u których stosowano niedawno antybiotyki.

Kiedy i kogo prosić o konsultację chorego z zakażeniem stopy cukrzycowej?

Zalecenia

1. Chorym z ZSC, zarówno leczonym ambulatoryjnie, jak i w szpitalu, należy zapewnić właściwie skoordynowaną opiekę doświadczonych specjalistów z wielu dziedzin, a najlepiej zespołu specjalistów z różnych dziedzin, zajmującego się leczeniem stopy cukrzycowej [silne, umiarkowana]. Jeżeli taki zespół nie jest dostępny, lekarz prowadzący powinien skoordynować opiekę nad chorym, korzystając z pomocy konsultujących specjalistów [silne, umiarkowana].
2. W skład zespołu zajmującego się leczeniem stopy cukrzycowej powinni wchodzić (lub mieć zapewniony dostęp) specjaliści wielu dziedzin; chorzy z ZSC mogą odnieść szczególną korzyść z konsultacji specjalisty chorób zakaźnych lub mikrobiologii klinicznej oraz doświadczonego chirurga zainteresowanego leczeniem ZSC [silne, mała].
3. Lekarze niewyszkoleni w chirurgicznym oczyszczaniu ran powinni prosić o konsultację lekarza mającego lepsze kwalifikacje do tego zadania, zwłaszcza w razie konieczności przeprowadzenia bardziej rozległych zabiegów [silne, mała].
4. W przypadku rozpoznania w badaniu klinicznym lub obrazowym znacznego niedokrwienia kończyny objętej zakażeniem zalecamy, by lekarz skonsultował się z chirurgiem naczyniowym w celu rozważenia rewaskularyzacji [silne, umiarkowana].
5. Zalecamy, by lekarze nieznający metod znoszenia ucisku rany (tj. odciążania) lub specjalnych technik wykonywania opatrunków, konsultowali się w razie potrzeby ze specjalistą leczenia stopy lub ran [silne, mała].
6. Świadczeniodawcy pracujący w społecznościach pozbawionych należytego dostępu do konsultacji specjalistów mogą rozważyć opracowanie systemu (np. telemedycyny) w celu zapewnienia wkładu ekspertów w leczenie pacjentów [silne, mała].

Komentarz

Postępowanie wstępne obejmuje decyzje, kiedy i z kim skonsultować kwestie wykraczające poza doświadczenie i wiedzę lekarza prowadzącego. Zapewnienie choremu optymalnego leczenia wymaga zazwyczaj współpracy specjalistów różnych specjalności, takich jak endokrynologia/diabetologia, dermatologia, podiatria, chirurgia ogólna, chirurgia naczyniowa, chirurgia ortopedyczna, chirurgia plastyczna, leczenie ran, a czasami też pomocy psychologa czy pracownika socjalnego. Cenna może się okazać również pomoc specjalistów chorób zakaźnych lub mikrobiologii klinicznej, zwłaszcza gdy ZSC jest ciężkie lub złożone, było uprzednio leczone albo jest wywołane przez patogeny oporne na antybiotyki.
Umiarkowane i ciężkie ZSC często wymaga zabiegów chirurgicznych. Ciężkie zakażenie może bezpośrednio zagrażać utratą kończyny lub życia i wymaga pilnej konsultacji chirurgicznej. Po oczyszczeniu rany z tkanek martwiczych lub, jeśli to konieczne, po bardziej rozległym zabiegu chirurgicznym, na ranę należy założyć odpowiedni opatrunek i ją zabezpieczyć. Dostępnych jest wiele rodzajów opatrunków i przyrządów odciążających (p. niżej), stąd też lekarze niebędący specjalistami w tym zakresie powinni się skonsultować ze specjalistą. Chorych z łagodnym lub umiarkowanym upośledzeniem przepływu tętniczego można zazwyczaj leczyć bez konieczności wykonywania pilnego zabiegu rewaskularyzacyjnego, natomiast ABI< 0,40 oznacza ciężkie lub krytyczne niedokrwienie. U chorych na cukrzycę ciężkie upośledzenie przepływu tętniczego często poddaje się leczeniu za pomocą zabiegów wewnątrznaczyniowych i/lub operacyjnej rekonstrukcji naczyniowej.

Których chorych z zakażeniem stopy cukrzycowej hospitalizować i jakie kryteria powinni oni spełnić przed wypisaniem ze szpitala?

Zalecenia

1. Zalecamy początkową hospitalizację każdego chorego z ciężkim zakażeniem, wybranych chorych z zakażeniem umiarkowanym i czynnikami ryzyka (np. ciężka ChTO lub bez wsparcia w domu) i każdego chorego niezdolnego (z powodów psychologicznych lub socjalnych) do przestrzegania ustalonego schematu leczenia ambulatoryjnego. Chorzy, którzy nie spełniają żadnego z tych kryteriów, ale nie osiągają poprawy w leczeniu ambulatoryjnym, także mogą wymagać hospitalizacji [silne, mała].
2. Zalecamy, aby przed wypisaniem ze szpitala chory z ZSC był stabilny klinicznie, miał wykonane wszystkie pilnie wskazane zabiegi chirurgiczne, osiągnął zadowalającą kontrolę glikemii, umiał sobie poradzić (samodzielnie lub z pomocą) w miejscu, do którego jest wypisywany, a także został wyposażony w jasno określony plan obejmujący odpowiednią antybiotykoterapię, do którego będzie się stosował, w sprzęt umożliwiający odciążenie rany (jeśli to konieczne), w specjalne zalecenia odnośnie do pielęgnacji rany oraz miał dostęp do właściwej dalszej opieki ambulatoryjnej [silne, mała].

Komentarz

Wszyscy chorzy z ciężkim ZSC (zgodnie z klasyfikacją podaną w tabeli) wymagają hospitalizacji, ponieważ zakażenia te często stanowią bezpośrednie zagrożenie utratą kończyny, a w niektórych przypadkach nawet życia. Natomiast zdecydowaną większość chorych łagodnym ZSC (stopień 2 w skali PEDIS) można leczyć ambulatoryjnie, o ile są w stanie stosować się do wymogów leczenia zachowawczego i są objęci wnikliwą obserwacją w celu oceny, czy następuje poprawa i czy nie ma potrzeby pilnej rewaskularyzacji. Część chorych z zakażeniem umiarkowanym (stopień 2 w skali PEDIS) może odnieść korzyść z przynajmniej krótkiego pobytu w szpitalu pozwalającego sprawniej wykonać niezbędne badania diagnostyczne i odbyć potrzebne konsultacje oraz rozpocząć odpowiednie leczenie. U odpowiedzialnych chorych, bez krytycznego niedokrwienia, u których nie ma pilnych wskazań do interwencji chirurgicznej, często dopuszcza się ambulatoryjne leczenie zakażeń umiarkowanych. Dotyczy to wielu chorych z zapaleniem kości i szpiku, które jest zazwyczaj zakażeniem przewlekłym, niewymagającym pilnego leczenia szpitalnego (p. niżej).

U chorych z zakażeniami tkanek głębokich stopy często nie obserwuje się gorączki, leukocytozy ani przesunięcia obrazu odsetkowego leukocytów w lewo czy zwiększenia wartości markerów ostrej fazy w surowicy, co niekoniecznie wyklucza potencjalnie poważne zakażenie. Pogorszenie kontroli glikemii jest w takiej sytuacji często jedynym ogólnoustrojowym wskaźnikiem poważnego zakażenia.
Hospitalizacja bywa konieczna u chorych, którzy nie są w stanie stosować się do zaleconego schematu leczenia ZSC i którzy nie mają bliskich mogących zapewnić im odpowiednie wsparcie. W przypadku chorych hospitalizowanych szybka konsultacja pracownika socjalnego, ze szczególnym uwzględnieniem możliwości chorego (lub opiekuna) co do stosowania się do zaleceń pielęgnacji rany i znoszenia ucisku, może pomóc ograniczyć czas trwania hospitalizacji i zapewnić najbardziej odpowiednie warunki wypisania ze szpitala.
Chociaż pobyt w szpitalu jest kosztowny, to krótka hospitalizacja jest często usprawiedliwiona złożonością procesu właściwej oceny diagnostycznej chorego, ustalenia leczenia oraz edukacji chorego i opiekunów.

Kiedy i w jaki sposób pobierać próbki na posiew u chorych z raną stopy cukrzycowej?

Zalecenia

1. W przypadku ran niezakażonych w ocenie klinicznej zalecamy, aby nie pobierać próbek na posiew [silne, mała].
2. W przypadku ran zakażonych zalecamy, by – jeżeli to możliwe – posyłać odpowiednio pobrane próbki na posiew przed rozpoczęciem antybiotykoterapii empirycznej. Posiewy mogą być niepotrzebne w przypadku łagodnego zakażenia u chorego, u którego nie stosowano niedawno antybiotykoterapii [silne, mała].
3. Zalecamy posłanie na posiew próbek z tkanek głębokich, pobranych za pomocą biopsji lub wyłyżeczkowania, po oczyszczeniu rany i usunięciu tkanek martwiczych. Sugerujemy unikanie uzyskiwania próbek poprzez wymaz, zwłaszcza z ran niewystarczająco oczyszczonych z tkanek martwiczych, ponieważ otrzymane w ten sposób wyniki są mniej miarodajne [silne, umiarkowana].

Komentarz

Pobierając próbki z ran stopy cukrzycowej na posiew, należy przestrzegać następnych zasad:
1) pobrać odpowiednią próbkę z prawie każdej zakażonej rany
2) przed pobraniem próbek oczyścić ranę i usunąć z niej tkanki martwicze
3) próbkę tkanki uzyskać poprzez jej zeskrobanie z użyciem jałowego skalpela lub łyżeczki (wyłyżeczkowanie) lub wykonując biopsję dna oczyszczonego chirurgicznie owrzodzenia
4) ropną wydzielinę pobrać za pomocą aspiracji z użyciem jałowej igły i strzykawki
5) próbki umieszczone w jałowym pojemniku lub na odpowiednim podłożu transportowym wysłać natychmiast na posiewy w warunkach tlenowych i beztlenowych (i wykonanie preparatów barwionych metodą Grama, jeśli to możliwe)
6) nie wykonywać posiewów z ran bez cech klinicznych zakażenia, chyba że do celów epidemiologicznych
7) nie pobierać próbek bez uprzedniego oczyszczenia rany i usunięcia z niej tkanek martwiczych ani poprzez wykonywanie wymazu z rany lub jej drenażu.

Jak ustalić początkowy schemat antybiotykoterapii zakażenia stopy cukrzycowej i kiedy go zmodyfikować?

Zalecenia

1. Zalecamy, by w przypadku ran niezakażonych w ocenie klinicznej nie stosować antybiotykoterapii [silne, mała].
2. Zalecamy stosowanie antybiotykoterapii w przypadku wszystkich ran zakażonych, ale przestrzegamy, że jest ona często niewystarczająca, jeśli nie towarzyszy jej właściwa pielęgnacja rany [silne, mała].
3. Zalecamy wybór antybiotyków do leczenia empirycznego na podstawie ciężkości zakażenia (ryc.) i prawdopodobnego czynnika etiologicznego (lub czynników) [silne, mała] (patrz też uwagi dotyczące sytuacji w Polsce w komentarzu prof. W. Hryniewicz – przyp. red.).
   1) w przypadku zakażeń łagodnych lub umiarkowanych u chorych, u których nie stosowano ostatnio antybiotykoterapii, sugerujemy, że wystarczające jest leczenie ukierunkowane tylko na tlenowe ziarniaki Gram-dodatnie [słabe, mała)
   2) w przypadku najcięższych zakażeń zalecamy, w oczekiwaniu na wyniki posiewów i dane o antybiotykowrażliwości, rozpoczęcie antybiotykoterapii empirycznej o szerokim spektrum działania [silne, mała]
   3) zazwyczaj nie ma potrzeby empirycznego leczenia ukierunkowanego na Pseudomonas aeruginosa, z wyjątkiem chorych obciążonych czynnikami ryzyka zakażenia przez ten drobnoustrój [silne, mała]
   4) należy rozważyć włączenie leczenia empirycznego przeciwko Staphylococcus aureus opornemu na metycylinę (MRSA) w następujących sytuacjach: wcześniej przebyte zakażenie MRSA, duża lokalna częstość występowania kolonizacji lub zakażeń MRSA, zakażenie jest klinicznie ciężkie [słabe, mała].
4. Zalecamy, by decyzję o leczeniu ostatecznym podejmować na podstawie prawidłowo uzyskanych wyników posiewów próbek z rany i badania antybiotykowrażliwości, a także odpowiedzi klinicznej na zastosowane leczenie empiryczne [silne, mała].
5. Sugerujemy, by decyzję o drodze podawania leków uzależniać przede wszystkim od ciężkości zakażenia. Preferujemy, przynajmniej początkowo, leczenie pozajelitowe w przypadku wszystkich ciężkich i niektórych umiarkowanych ZSC [słabe, mała), ze zmianą na drogę doustną, gdy chory jest w dobrym stanie ogólnym i są znane wyniki posiewów. W większości przypadków łagodnego ZSC i w wielu przypadkach umiarkowanego ZSC można prawdopodobnie stosować same antybiotyki doustne o dużej biodostępności, a w wybranych przypadkach łagodnych zakażeń powierzchownych jedynie leczenie miejscowe [silne, umiarkowana].
6. Sugerujemy kontynuację antybiotykoterapii do czasu ustąpienia cech zakażenia (nie dłużej), a nie przez cały czas gojenia się rany [słabe, mała]. W przypadku zakażenia samych tkanek miękkich sugerujemy początkowy cykl antybiotykoterapii trwający 1–2 tygodni dla zakażeń łagodnych i 2–3 tygodni dla zakażeń umiarkowanych lub ciężkich [słabe, mała].

(kliknij, by powiększyć)

^a Skuteczność wykazano w badaniach klinicznych obejmujących chorych z zakażoną stopą cukrzycową.
^b Stosunkowo szerokie spektrum działania, obejmuje także beztlenowce. ^c aktywny przeciwko wielu szczepom MRSA i niektórym bakteriom Gram-ujemnym; niepewne działanie przeciwko paciorkowcom (w Polsce nie zaleca sie stosowania doksycykliny – przyp. red.)
^d Odpowiedni, jeśli zakażenie P. aeruginosa jest mało prawdopodobne.
^e aktywna przeciwko beztlenowcom
^f lek obecnie niedostępny w Polsce
^g stosunkowo szerokie spektrum obejmujące beztlenowce, ale bez aktywności przeciwko P. aeruginosa
^h Bardzo szerokie spektrum (lecz nie przeciwko MRSA); stosować wyłącznie jeśli to konieczne; rozważyć w razie podejrzenia patogenów wytwarzających ESBL.
ⁱ Stosunkowo szerokie spektrum działania, obejmuje większość bezwzględnych beztlenowców.
^j Aktywna przeciwko MRSA, spektrum działania może być zbyt szerokie.
Uwagi:
1. Jeżeli się podejrzewa zakażenie wielobakteryjne (zwłaszcza umiarkowane lub ciężkie), leki o wąskim spektrum działania (np. wankomycyna, linezolid, daptomycyna) powinno się stosować w połączeniach z innymi lekami (np. z fluorochinolonem).
2. U chorych z ciężkim zakażeniem, z objawami zakażenia lub kolonizacji MRSA w innym miejscu lub z epidemiologicznymi czynnikami ryzyka zakażenia MRSA należy stosować leki aktywne wobec MRSA.
3. Po uwzględnieniu wyników posiewów próbek z rany i badania lekowrażliwości, a także odpowiedzi klinicznej na zastosowane leczenie empiryczne, należy ustalić ostateczny wybór antybiotyków.
4. Leki zaproponowane na rycinie można prawdopodobnie zastąpić podobnymi lekami z tej samej grupy, np. kloksacylina zamiast dikloksacyliny.
MRSA – Staphylococcus aureus oporny na metycylinę, MSSA – Staphylococcus aureus wrażliwy na metycylinę

Ryc. Proponowana antybiotykoterapia empiryczna w leczeniu zakażonej stopy cukrzycowej w zależności od klinicznej oceny ciężkości zakażenia (na podstawie wytycznych IDSA 2012; antybiotyki wymieniono w kolejności alfabetycznej)

Komentarz

Zalecenia dotyczące drogi podawania antybiotyków i czasu trwania leczenia:
1) zakażenie samych tkanek miękkich
   a) łagodne – leczenie miejscowe lub doustne przez 1–2 tygodni, można przedłużyć do 4 tygodni w razie powolnego ustępowania zakażenia
   b) umiarkowane – leczenie doustnie lub początkowo pozajelitowe, przez 1–3 tygodni
   c) ciężkie – leczenie początkowo pozajelitowe (kiedy to możliwe zmienić na doustne), przez 2–4 tygodni
2) zakażenie obejmujące kości lub stawy
   a) bez pozostałości tkanki zakażonej (np. po amputacji) – leczenie pozajelitowe lub do- ustne przez 2–5 dni
   b) pozostała zakażona tkanka miękka (ale nie kość) – leczenie pozajelitowe lub doustne przez 1–3 tygodni
   c) pozostała zakażona (ale żywa) kość – leczenie początkowo pozajelitowe (następnie rozważyć zmianę na doustne) przez 4–6 tygodni
   d) bez zabiegu operacyjnego lub pozostała po operacji martwa kość – początkowo pozajelitowo (następnie rozważyć zmianę na doustne), przez ≥3 miesiące.

Kiedy w diagnostyce zakażenia stopy cukrzycowej rozważyć wykonanie badań obrazowych i jakie badania wybrać?

Zalecenia

1. Zalecamy, by u wszystkich chorych ze świeżo rozpoznanym ZSC wykonywać radiogramy przeglądowe zajętej stopy w poszukiwaniu nieprawidłowości kostnych (zniekształcenie, zniszczenie), a także obecności gazu w tkankach miękkich i cieniujących ciał obcych [silne, umiarkowana].
2. Zalecamy zastosowanie MR jako badania z wyboru u chorych wymagających dodatkowego (tj. bardziej czułego lub swoistego) obrazowania, zwłaszcza przy podejrzeniu ropnia tkanek miękkich lub niepewności co do rozpoznania zapalenia kości i szpiku [silne, umiarkowana].
3. Jeżeli nie można wykonać MR (nie jest dostępna lub jest przeciwwskazana), jako najlepszą alternatywę można rozważyć połączenie scyntygrafii radioizotopowej kości i scyntygrafii z użyciem znakowanych leukocytów [słabe, mała].

W jaki sposób u chorego na cukrzycę ustalać rozpoznanie zapalenia kości i szpiku stopy i jak je leczyć?

Zalecenia

1. Należy brać pod uwagę zapalenie kości i szpiku w stopie cukrzycowej (ZKSzSC) jako potencjalne powikłanie każdego zakażonego, głębokiego lub dużego owrzodzenia stopy, zwłaszcza przewlekłego lub leżącego nad wystającymi strukturami kostnymi [silne, umiarkowana].
2. Sugerujemy wykonanie badania zgłębnikiem w przypadku każdej rany otwartej u chorego z ZSC. Badanie takie właściwie przeprowadzone i zinterpretowane może pomóc ustalić rozpoznanie ZKSzSC (jeżeli prawdopodobieństwo jest duże) lub je wykluczyć (jeśli prawdopodobieństwo jest małe) [silne, umiarkowana].
3. Sugerujemy wykonanie radiogramów przeglądowych stopy, chociaż ich czułość i swoistość w potwierdzaniu lub wykluczaniu zapalenia kości i szpiku są stosunkowo małe [słabe, umiarkowana]. Można rozważyć seryjne wykonywanie radiogramów przeglądowych w celu rozpoznania i monitorowania ZKSzSC [słabe, mała].
4. Jako badanie obrazowe służące ustaleniu rozpoznania ZKSzSC zalecamy MR [silne, umiarkowana]. Obrazowanie MR nie jest jednak zawsze niezbędne do rozpoznania i leczenia ZKSzSC [silne, mała].
5. Jeżeli MR nie jest dostępna lub jest przeciwwskazana, można rozważyć wykonanie scyntygrafii z użyciem znakowanych leukocytów lub przeciwciał przeciwko antygenom granulocytów, najlepiej w połączeniu ze scyntygrafią radioizotopową kości [słabe, umiarkowana]. Nie zalecamy innych badań radioizotopowych [słabe, umiarkowana].
6. Sugerujemy, że najpewniejszym sposobem ustalenia rozpoznania ZKSzSC jest łączna ocena wyników posiewów próbek kości i wyników badania histologicznego [silne, umiarkowana]. Sugerujemy, aby po usunięciu tkanek martwiczych z kości w ramach leczenia zapalenia kości i szpiku wysyłać próbki na posiew i badanie histologiczne [silne, mała].
7. Sugerujemy, by u chorych, u których nie wykonuje się usunięcia tkanek martwiczych z kości, rozważyć wykonanie diagnostycznej biopsji kości w szczególnych okolicznościach, np. niepewności rozpoznania, niejednoznacznych wyników posiewów lub niepowodzenia leczenia empirycznego [słabe, mała].
8. W leczeniu ZKSzSC u odpowiednio zakwalifikowanych chorych należy rozważyć leczenie pierwotnie zabiegowe lub pierwotnie zachowawcze [słabe, umiarkowana].
9. Gdy tkanka zakażona została w całości wycięta, sugerujemy jedynie krótkotrwałą antybiotykoterapię (2–5 dni) [słabe, mała]. Jeżeli jednak pozostała zakażona lub martwicza tkanka kostna, sugerujemy długotrwałą antybiotykoterapię (≥4 tyg.) [słabe, mała]. (zalecany czas trwania antybiotykoterapii – p. wyżej)
10. Obecnie nie popieramy stosowania wspomagających metod leczenia ZKSzSC, takich jak terapia tlenem hiperbarycznym, stosowanie czynników wzrostu (w tym czynnika stymulującego kolonie granulocytów), wykorzystanie w leczeniu czerwi (larw) lub technik z użyciem ujemnego ciśnienia) [słabe, mała].

Komentarz

Należy podejrzewać ZKSzSC, jeżeli u chorego z odpowiednim ukrwieniem chorej stopy owrzodzenie, zwłaszcza głębokie, nie goi się po co najmniej 6 tygodniach odpowiedniego leczenia rany i odciążenia. Obecność odsłoniętej kości i powierzchnia owrzodzenia ponad 2 cm² są czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo ZKSzSC. Ani obecność objawów przedmiotowych zakażenia rany, ani leukocytoza nie zwiększają prawdopodobieństwa ZKSzSC. W niedawnym prospektywnym badaniu kohortowym niezależnymi czynnikami ryzyka ZKSzSC były: rana penetrująca do kości lub stawu, rana stopy w wywiadzie oraz rany nawracające lub liczne. Łączne rozpatrywanie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych (głębokość owrzodzenia >3 mm lub CRP >3,2 mg/dl, głębokość owrzodzenia> 3 mm lub OB >60 mm/h) może pomóc w rozróżnieniu zapalenia kości i szpiku od zapalenia tkanki łącznej.
Podczas każdej wizyty należy badać ranę przy użyciu jałowego, tępego, metalowego zgłębnika (test PTB), gdyż prawdziwa głębokość owrzodzenia często nie jest klinicznie oczywista. W przypadku każdego owrzodzenia z dodatnim wynikiem testu PTB (tj. wyczuwalna kość) lub z widoczną kością, prawdopodobne jest powikłanie w postaci zapalenia kości i szpiku.
Najczęściej izolowanym patogenem z próbek kości u chorych z ZKSzSC jest S. aureus, a następnym Staphylococcus epidermidis. Spośród pałeczek Gram-ujemnych najczęściej izoluje się Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i bakterie z rodzaju Proteus, a w dalszej kolejności Pseudomonas aeruginosa.
Częstość izolacji bezwzględnych beztlenowców (głównie Peptostreptococcus, Peptococcus i Finegoldia magna) jest mała, ale zależy od metody pobierania i transportu fragmentów kości do laboratorium.
Posiewy z próbek uzyskanych z kości dostarczają bardziej miarodajnych danych mikrobiologicznych w diagnostyce ZKSzSC niż posiewy próbek tkanek miękkich. Zgodność między posiewami z wymazu z tkanek miękkich i z kości wynosi <50%.

Wskazaniami do pobrania próbki kości na posiew (i badanie histologiczne, jeśli jest dostępne) mogą być:
1) niepewność co do rozpoznania ZKSzSC pomimo przeprowadzenia oceny klinicznej i wykonania badań obrazowych
2) brak wyników lub niejednoznaczne wyniki posiewów z próbek tkanek miękkich
3) niepowodzenie antybiotykoterapi empirycznej
4) rozważanie zastosowania leków przeciwbakteryjnych, które mogą być szczególnie skuteczne w zapaleniu kości i szpiku, ale mają duży potencjał wyselekcjonowania szczepów opornych (ryfampicyna, fluorochinolony].
Biopsję przezskórną najlepiej wykonywać pod kontrolą fluoroskopową lub tomografii komputerowej, wkłuwając igłę, o ile to możliwe, przez okolicę nieobjętą procesem chorobowym. U chorych z neuropatią czuciową znieczulenie może być niepotrzebne. Należy pobrać 2–3 próbki i wysłać przynajmniej jedną na posiew, a osobną na badanie histologiczne.
Jeżeli nie zostało wykonane obrazowanie MR, powinno wystarczyć następujące postępowanie:
1) jeśli w radiogramie przeglądowym występują zmiany sugerujące zapalenie kości i szpiku (nadżerka okostnowa, czynna reakcja okostnowa, mieszany obraz rozrzedzeń i zagęszczeń struktury kostnej), to chorego należy leczyć na domniemane zapalenie kości i szpiku, najlepiej po uzyskaniu odpowiednich próbek na posiew (należy rozważyć wykonanie biopsji kości, jeśli jest możliwa)
2) jeśli na radiogramach przeglądowych nie stwierdza się cech zapalenia kości i szpiku, natomiast występuje zakażenie tkanek miękkich, to u chorego należy zastosować antybiotykoterapię przez ≤2 tygodnie, wraz z optymalną pielęgnacją i odciążeniem rany; radiogramy przeglądowe stopy należy powtórzyć po upływie 2–4 tygodni
3) jeśli powtórne radiogramy przeglądowe są prawidłowe, ale nadal się podejrzewa zapalenie kości i szpiku, to:
   a) gdy głębokość rany się zmniejsza i wynik testu PTB jest ujemny – zapalenie kości i szpiku jest mało prawdopodobne
   b) gdy stan rany się nie poprawia lub wynik testu PTB jest dodatni – należy rozważyć jedną z następujących możliwości
     – dodatkowe badania obrazowe (najlepiej MR) – jeśli wyniki są ujemne, zapalenie kości i szpiku jest mało prawdopodobne
     – biopsja kości na posiew i badanie histologiczne
     – leczenie empiryczne – należy stosować antybiotykoterapię (na podstawie dostępnych wyników posiewów, ze spektrum obejmującym przynajmniej S. aureus) przez kolejne 2–4 tygodni, a następnie ponownie wykonać radiogramy.
W skrajnych sytuacjach klinicznych (tj. w razie minimalnego lub masywnego zajęcia kości) można łatwo zdecydować, czy chory wymaga chirurgicznego usunięcia tkanek martwiczych z zakażonej kości lub amputacji. W większości przypadków nie ma jednak silnych danych jednoznacznie wskazujących właściwe postępowanie.
Próbę leczenia zachowawczego należy rozważyć, jeśli:
1) nie ma utrzymującej się sepsy (po upływie 48–72 h, jeśli chory jest leczony)
2) można stosować odpowiednią antybiotykoterapię i chory będzie ją dobrze tolerował
3) stopień zniszczenia kości nie spowodował nieodwracalnego upośledzenia mechaniki stopy (uwzględniając możliwość odtworzenia kości)
4) chory woli uniknąć operacji
5) choroby towarzyszące niosą duże ryzyko operacji
6) nie ma przeciwwskazań do długotrwałej antybiotykoterapii (np. duże ryzyko zakażenia C. difficile)
7) operacja nie jest wskazana w celu leczenia zakażenia lub martwicy otaczających tkanek miękkich.

Wycięcie kości należy rozważyć, gdy:
1) utrzymuje się zespół septyczny bez innej przyczyny
2) nie można zastosować odpowiedniej antybiotykoterapii lub chory jej nie toleruje
3) postępuje destrukcja kości pomimo odpowiedniego leczenia
4) w wyniku zniszczenia kości doszło do nieodwracalnego upośledzenia mechaniki stopy
5) chory woli uniknąć długotrwałej antybiotykoterapii lub przyśpieszyć gojenie się rany
6) chce się uzyskać ranę tkanek miękkich rokującą dobre gojenie lub zamknięcie pierwotne rany
7) długotrwała antybiotykoterapia jest względnie przeciwwskazana lub prawdopodobnie nie będzie skuteczna (np. z powodu niewydolności nerek).
Niektórzy chorzy mogą odnieść korzyść z wszczepienia antybiotyku na nośnikach (w postaci koralików lub peletek [w Polsce dostępna jest gentamycyna w gąbce – przyp. kons. M.T.]) lub z rewaskularyzacji, natomiast inni mogą wybrać długotrwałą lub przerywaną antybiotykoterapię, albo w pewnych przypadkach amputację.
Na wystąpienie odpowiedzi klinicznej na zastosowaną antybiotykoterapię wskazują: zmniejszenie się uprzednio zwiększonych wartości markerów zapalenia (zwłaszcza OB), ustępowanie zakażenia tkanek miękkich nad kością, gojenie się rany i ewolucja zmian radiologicznych odpowiadająca gojeniu.

U których chorych z zakażeniem stopy cukrzycowej rozważyć interwencję chirurgiczną i jaki rodzaj zabiegu będzie odpowiedni?

Zalecenia

1. Sugerujemy, by lekarze specjalności niezabiegowych rozważyli konsultację chirurgiczną w celu oceny chorych z umiarkowanym lub ciężkim ZSC [słabe, mała].
2. Zalecamy pilną interwencję chirurgiczną w większości przypadków zakażeń stopy, w których stwierdza się obecność gazu w tkankach miękkich, ropnia lub martwiczego zapalenia powięzi, a mniej pilną w przypadku ran ze znaczną ilością tkanki martwiczej lub z rozległym zajęciem kości lub stawów [silne, mała].
3. Jeżeli oprócz ZSC występuje także niedokrwienie zajętej kończyny, a zwłaszcza w przypadku każdego chorego z niedokrwieniem krytycznym, zalecamy wczesne zaangażowanie chirurga naczyniowego w celu podjęcia decyzji o rewaskularyzacji [silne, umiarkowana].
4. Chociaż większość wykwalifikowanych chirurgów jest w stanie przeprowadzić oczyszczenie rany z tkanek martwiczych lub jej drenaż, to zalecamy, by w przypadku chorych z ZSC wymagających zabiegów bardziej złożonych lub rekonstrukcyjnych chirurg posiadał doświadczenie w tym zakresie oraz odpowiednią znajomość anatomii stopy [silne, mała].

Komentarz

Ocena chirurgiczna ZSC jest wskazana także wtedy, gdy nie występuje gorączka lub leukocytoza. Najczęstszym miejscem ciężkich zakażeń stopy jest podeszwa. Jeżeli ranie podeszwy towarzyszy występujący na grzbiecie stopy rumień lub wyczuwa się tam obecność ropy pod powierzchnią skóry, to najprawdopodobniej zakażenie przedostało się przez przedziały powięziowe i może wymagać drenażu chirurgicznego.
Szybkie i odpowiednie usunięcie tkanek martwiczych, w tym ograniczone wycięcie lub amputacja, mogą zmniejszyć ryzyko późniejszej wyższej amputacji.
U chorych z wczesnym, rozwijającym się zakażeniem, najlepszym postępowaniem może być opóźnienie operacji w celu uniknięcia późniejszego bliznowacenia i zniekształcenia. U chorych z zakażeniem nieciężkim przed wykonaniem operacji może być uzasadniona staranna obserwacja skuteczności leczenia zachowawczego i granicy pomiędzy martwicą i tkanką żywą. Jeżeli obraz kliniczny ulega pogorszeniu, zwykle niezbędna jest interwencja chirurgiczna. Chirurg musi określić, czy ukrwienie jawnie żywych tkanek jest wystarczające, wziąć pod uwagę powszechne niepowodzenia operacyjne (np. zakażenie rozprzestrzeniające się pomiędzy przedziałami stopy do głębokiej przestrzeni podeszwowej lub wzdłuż pochewek ścięgien) i opracować strategię ewentualnego pokrycia tkanek miękkich (np. zamknięcie pierwotne, odroczone zamknięcie pierwotne, gojenie przez ziarninowanie lub przeszczepienie tkanek).
W pewnych przypadkach amputacja stanowi niestety najlepszą opcję. Rzadko istnieje konieczność pilnej amputacji, z wyjątkiem obecności rozległej martwicy lub zakażenia zagrażającego życiu (p. niżej). Amputację planową można rozważyć u chorych z nawracającym owrzodzeniem pomimo maksymalnych środków zapobiegawczych, z nieodwracalnym upośledzeniem czynności stopy, a także u chorych, których leczenie wymagałoby niedopuszczalnie długiej lub intensywnej opieki w szpitalu. Ustalając zakres amputacji, chirurg powinien wziąć pod uwagę unaczynienie oraz możliwości rekonstrukcji i rehabilitacji. Ogólnie rzecz biorąc, chirurg powinien dążyć do jak najmniejszej amputacji. Amputacja na wyższym poziomie, prowadząca do powstania kikuta o lepszej funkcji (nawet jeśli wymagana byłaby proteza), może być jednak lepszym rozwiązaniem niż zachowanie stopy, jeśli nie byłaby ona dostatecznie sprawna, jeśli prawdopodobieństwo jej wygojenia byłoby małe lub jeśli miałaby być podatna na rozwój owrzodzeń. W przypadku zgorzeli suchej obejmującej całą stopę lub część stopy, bardziej pożądane (zwłaszcza w przypadku chorych będących złymi kandydatami do operacji) może być oczekiwanie na samoistną amputację części martwiczej.

Jeżeli się wydaje, że zakażona kończyna jest niedokrwiona, chorego należy skierować do chirurga naczyniowego. W większości przypadków niedokrwienie jest raczej skutkiem miażdżycy dużych, a nie małych tętnic. W związku z tym że miażdżyca tętnic kończyny dolnej wykazuje tendencję do względnego oszczędzania tętnic powyżej kolana i poniżej kostki, istnieje możliwość wykonania plastyki naczyniowej lub pomostowania omijającego. Chorych z niedokrwieniem niekrytycznym (np. z ABI 0,4–0,9) można w części przypadków pomyślnie leczyć bez zabiegów naczyniowych.
U chorych z ciężkim zakażeniem niedokrwionej stopy na ogół bardziej pożądane jest wczesne wykonanie wszelkich koniecznych zabiegów rewaskularyzacyjnych, niż ich opóźnianie na korzyść przedłużonej (i potencjalnie nieskutecznej) antybiotykoterapii. Natomiast oczekiwanie na zabieg rewaskularyzacyjny nie powinno opóźniać starannego oczyszczenia rany z zakażonych tkanek martwiczych. Optymalne leczenie operacyjne może wymagać złożonych (wykonywanych przez specjalistów z wielu dziedzin), licznych lub kilkuetapowych zabiegów.

Objawy zakażenia potencjalnie bezpośrednio zagrażającego utratą kończyny:
1) cechy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej
2) szybkie narastanie zakażenia
3) rozległa martwica lub zgorzel
4) trzeszczenie w badaniu przedmiotowym lub gaz w tkankach w badaniu obrazowym
5) rozległe wylewy podskórne lub wybroczyny
6) pęcherze, zwłaszcza krwotoczne
7) świeże zniesienie czucia w ranie
8) ból nieproporcjonalny do obrazu klinicznego
9) świeży ubytek neurologiczny
10) krytyczne niedokrwienie kończyny
11) rozległy ubytek tkanek miękkich
12) rozległe zniszczenie kości, zwłaszcza śródstopia lub tyłostopia
13) nieustępowanie zakażenia pomimo właściwego leczenia.
W warunkach niedostępności opieki specjalistycznej zakażenia o mniejszym stopniu ciężkości także mogą stanowić zagrożenie dla kończyny.

Jakie techniki pielęgnacyjne i opatrunki są odpowiednie dla ran stopy cukrzycowej?

Zalecenia

1. Chorym na cukrzycę z raną stopy powinno się zapewnić odpowiednią pielęgnację rany, obejmującą zwykle:
1) chirurgiczne oczyszczenie rany z tkanek martwiczych, strupów i otaczających modzeli [silne, umiarkowana]. Ogólnie rzecz biorąc, najlepsze są metody z zastosowaniem ostrych narzędzi (chirurgiczne) [silne, mała], jednak w przypadku niektórych ran odpowiednie może być oczyszczenie przy użyciu metod mechanicznych, autolitycznych lub z wykorzystaniem czerwi (tj. larw Lucilia sericata [lucilia skórnica]) [słabe, mała].
   2) przeniesienie ucisku z rany na całą pozostałą powierzchnię stopy (odciążenie]. Jest to szczególnie ważne w przypadku ran na podeszwie stopy, ale konieczne jest także zniesienie ucisku na rany w innych miejscach, spowodowanego przez opatrunki, obuwie lub chodzenie [silne, duża].
   3) wybór opatrunku pozwalającego na gojenie rany w warunkach wilgotnych i kontrolę nadmiernego wydzielania. Wybierając rodzaj opatrunku, należy uwzględnić rozmiar, głębokość i rodzaj owrzodzenia (np. suche, sączące, ropiejące) [silne, mała].
2. Nie popieramy stosowania miejscowych leków przeciwdrobnoustrojowych w leczeniu większości ran niezakażonych w ocenie klinicznej [silne, mała].
3. Nie udowodniono, aby jakiekolwiek leczenie wspomagające przyśpieszało ustępowanie zakażenia, ale w wybranych przypadkach ran stopy cukrzycowej o powolnym gojeniu można rozważyć zastosowanie substytutów skóry uzyskanych metodą bioinżynierii [słabe, umiarkowana], czynników wzrostu [słabe, umiarkowana], czynników stymulujących wzrost kolonii granulocytów [słabe, umiarkowana], terapii tlenem w dużym stężeniu [silne, umiarkowana] lub miejscowych szczelnych opatrunków z podciśnieniem (wytwarzanym za pośrednictwem specjalnego urządzenia) [słabe, mała].

Komentarz

Zasadniczą rolą opatrunku jest uzyskanie optymalnego środowiska gojenia rany. Wybór opatrunku powinien zależeć od charakterystyki dna rany:
1) suche – należy je nawilżyć
2) sączące – wysięk powinien być wchłaniany
3) martwicze – martwe tkanki należy usunąć.
Powszechnie stosuje się:
1) gazę nawilżaną w sposób ciągły 0,9% roztworem NaCl – na rany suche lub martwicze
2) opatrunki hydrożelowe – na rany suche i martwicze oraz w celu ułatwianie autolizy
3) opatrunki okluzyjne lub półokluzyjne – w celu nawilżenia ran suchych
4) opatrunki alginianowe – w celu wysuszania ran sączących
5) opatrunki hydrokoloidowe – w celu wchłaniania wysięku i ułatwiania autolizy
6) opatrunki piankowe – na rany sączące.

Chirurgiczne oczyszczenie rany – usunięciu tkanek martwiczych, ciał obcych i modzeli – sprzyja tworzeniu się tkanki ziarninowej i reepitelializacji, zmniejsza ucisk okolic nadmiernie zrogowaciałych, ułatwia pobieranie odpowiednich próbek na posiewy i pozwala na ocenę zajęcia tkanek głębszych (zwłaszcza kości). Celem zabiegu jest umożliwienie gojenia rany i usunięcie rezerwuaru potencjalnych patogenów. Chorego należy uprzedzić o możliwości wystąpienia krwawienia oraz o tym, że po zabiegu, kiedy cała rana zostanie odsłonięta, będzie się ona wydawać większa. Oczyszczenie chirurgiczne rany można na ogół przeprowadzić ambulatoryjnie lub przyłóżkowo i bez znieczulenia, chociaż u chorych z zachowanym czuciem w stopie bywa wskazane znieczulenie miejscowe. Gdy rana jest rozległa, z przylegającymi strupami, lub gdy zabieg jest zbyt bolesny dla chorego, najlepszym rozwiązaniem może być jego przerwanie i przeprowadzenie w ciągu kliku dni dodatkowych zabiegów oczyszczania rany. Rany do głębszego i bardziej rozległego oczyszczenia chirurgicznego mogą wymagać przeprowadzenia zabiegu w warunkach sali operacyjnej.

Chirurgiczne usunięcie tkanek martwiczych może być względnie przeciwwskazane w przypadku ran o podłożu pierwotnie niedokrwiennym. W większości przypadków owrzodzenia stopy cukrzycowej goją się przez co najmniej 20 tygodni. Jeżeli pomimo właściwego leczenia i pielęgnacji owrzodzenie się nie zagoiło lub powstało ponownie, należy ustalić:
1) czy nie powiodło się gojenie rany
   a) czy chory przestrzega zaleceń dotyczących pielęgnacji rany
   b) czy rana została odpowiednio oczyszczona z tkanek martwiczych
   c) czy na ranę nałożono właściwy opatrunek
   d) czy ranę odpowiednio odciążono
   e) czy występuje niedokrwienie (nierozpoznane lub nieleczone)
   f) czy rana ma podłoże nowotworowe
   g) czy występuje zakażenie (nierozpoznane lub niewłaściwie leczone)
2) czy leczenie zakażenia było nieskuteczne
   a) czy występuje niedokrwienie kończyny (nierozpoznane lub nieleczone)
   b) czy występuje nierozpoznana martwica tkanek miękkich lub kości
   c) czy powstał ropień, którego nie zdrenowano
   d) czy rana została odpowiednio oczyszczona z tkanek martwiczych
   e) czy występuje zapalenie kości i szpiku, które jeszcze nie ustąpiło pod wpływem stosowanego leczenia
   f) czy występuje patogen niezidentyfikowany lub nieobjęty spektrum działania stosowanej antybiotykoterapii
   g) czy występuje problem z podawaniem antybiotyku
   h) czy chory nie przestrzega zaleconej antybiotykoterapii
   i) czy wyrównano wszystkie zaburzenia metaboliczne.
Należy rozważyć wykonanie biopsji rany niegojącej się pomimo właściwego leczenia lub nietypowej, ponieważ może się okazać nowotworem (np. czerniakiem lub mięsakiem Kaposiego).

KOMENTARZ I

prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego w Warszawie

Zakażenia stopy cukrzycowej stanowią narastający problem kliniczny, epidemiologiczny i mikrobiologiczny, i to nie tylko ze względu na rosnącą liczbę chorych, ale przede wszystkim z powodu coraz bardziej ograniczonych możliwości skutecznej terapii, co wynika z alarmująco szybko narastającej oporności patogenów bakteryjnych na antybiotyki. Z tej przyczyny rola właściwej, szybkiej diagnostyki mikrobiologicznej w procesie leczenia chorych z umiarkowanym i ciężkim zakażeniem stopy cukrzycowej jest nie do przecenienia. W procesie tym powinni współdziałać specjaliści różnych dziedzin: diabetologii, chirurgii (także naczyniowej), dermatologii, chorób zakaźnych i mikrobiologii lekarskiej, a także, gdy to zasadne, lekarze innych specjalności. W przedstawionych powyżej zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA) podkreśla się, że sukces terapeutyczny jest możliwy jedynie pod warunkiem wdrożenia wielospecjalistycznej opieki nad pacjentem. Takie podejście pozwala uniknąć powstania poważnych powikłań lub je ograniczyć, z zagrażającą życiu sepsą włącznie. Zarówno wspomniane zalecenia amerykańskie, jak i polskie zalecenia opracowane w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków – programu zdrowotnego Ministra Zdrowia¹ wskazują także na coraz ważniejszą rolę antybiotykoterapii opartej na rzetelnych danych mikrobiologicznych. Etiologia zakażenia stopy cukrzycowej jest bardzo często mieszana (bakterie tlenowe i beztlenowe) i zróżnicowana, a wspomniany wyżej problem wieloantybiotykooporności stanowi ogromną przeszkodę w uzyskiwaniu szybkiej poprawy, zwłaszcza w terapii empirycznej. Dlatego bezwzględnie konieczne jest pobieranie materiału do badania mikrobiologicznego (etiologia + antybiogram). Niestety bardzo często w polskich warunkach jest to wymaz ze zmian powierzchownych, uważany za diagnostycznie najmniej przydatny. Wynik uzyskany z tak pobranego materiału wskazuje na przejściową florę kolonizującą i prowadzi często do fałszywego rozpoznania etiologii oraz do niewłaściwego doboru antybiotykoterapii. W celu ustalenia etiologii najlepiej pozyskać materiał z tkanek głębokich, co często wymaga współpracy z chirurgiem.

Polskie zalecenia dotyczące postępowania w zakażeniach stopy cukrzycowej, które stanowią podrozdział szerszego dokumentu pt. "Stosowanie antybiotyków w wybranych zakażeniach skóry i tkanek miękkich", różnią się w niektórych punktach od rekomendacji IDSA. Dotyczy to przede wszystkim dostępności niektórych antybiotyków bądź odmiennej sytuacji epidemiologicznej. Na przykład w polskich rekomendacjach nie występuje dikloksacylina, ale jedynie kloksacylina, gdyż tylko ta ostatnia spośród tzw. penicylin przeciwgronkowcowych jest u nas zarejestrowana i dostępna. Aktywność tych antybiotyków jest podobna. Nieuwzględnienie w polskich wytycznych doksycykliny wynika z faktu bardzo częstej oporności gronkowców złocistych i paciorkowców β-hemolizujacych na ten lek w Polsce. Natomiast kotrimoksazol, choć może być stosowany w leczeniu zakażeń gronkowcowych, ze względu na naturalnie małą aktywność wobec paciorkowców nie jest polecany w terapii empirycznej. Ważne różnice antybiotykooporności w Stanach Zjednoczonych i w Polsce dotyczą również zakażeń wywołanych przez S. aureus w środowisku pozaszpitalnym, które w Stanach Zjednoczonych są zdominowane przez szczepy oporne na metycylinę (CA-MRSA), powodujące także istotny odsetek zakażeń szpitalnych. W Polsce CA-MRSA są ciągle rzadkie i wrażliwe na klindamycynę, dlatego ten antybiotyk – polecany przez IDSA tylko w przypadku małego prawdopodobieństwa zakażenia MRSA – nadal można w naszym kraju stosować w terapii zakażeń nabytych poza szpitalem.

Według polskich rekomendacji w ciężkich zakażeniach w terapii empirycznej antybiotyk powinien mieć szerokie spektrum działania i obejmować Pseudomonas aeruginosa, dlatego wśród zalecanych antybiotyków uwzględniono piperacylinę z tazobaktamem. Tak też było w poprzednich zaleceniach IDSA (2004). Stanowisko to zmieniło się w ostatnich zaleceniach IDSA, w których wprowadzono pojęcie czynników ryzyka zakażenia P. aeruginosa, wychodząc z założenia, że u pacjentów bez tych czynników ryzyka zakażenie tym drobnoustrojem występuje rzadko. Należy pamiętać, że piperacylina z tazobaktamem nie jest aktywna wobec Staphylococcus aureus opornego na metycylinę (MRSA). Jednak w niedawno opublikowanych badaniach dotyczących etiologii ciężkich zakażeń stopy cukrzycowej P. aeruginosa stanowił najczęstszy czynnik etiologiczny wśród pałeczek Gram-ujemnych,² co m.in. było podstawą włączenia tego antybiotyku do polskich zaleceń. Jako alternatywę dla piperacyliny z tazobaktamem polskie wytyczne wprowadziły w leczeniu ciężkich zakażeń ceftazydym z metronidazolem, co wydaje się bardziej precyzyjnym i bezpiecznym wyborem niż ogólne sformułowanie IDSA o dodaniu antybiotyku przeciwko bezwzględnym beztlenowcom – trudno byłoby się zgodzić np. na dodanie karbapenemu lub klindamycyny do ceftazydymu. Wspomniane przez IDSA kolejne dwa antybiotyki, aztreonam i cefepim, nie zostały uwzględnione w polskich rekomendacjach, ponieważ pierwszy z nich nie jest w Polsce dostępny, a drugi nie ma rejestracji do leczenia zakażeń stopy cukrzycowej, ale jedynie do leczenia łagodnych zakażeń skóry i tkanki podskórnej. IDSA nie wymienia tykarcyliny z kwasem klawulanowym, natomiast polskie zalecenia mówią o stosowaniu tego antybiotyku w zakażeniach umiarkowanych.

Ta sytuacja może wynikać z tego, że FDA nie dopuściła tego antybiotyku do leczenia zakażeń skóry i tkanek miękkich w Stanach Zjednoczonych, w przeciwieństwie do innych krajów, w tym Polski.³ Niemniej jednak IDSA odnosi się w swoim dokumencie do wyników badań prowadzonych z tym antybiotykiem. Nie należy stosować tykarcyliny z kwasem klawulanowym w zakażeniach o wysoce prawdopodobnej etiologii P. aeruginosa ze względu na mniejszą jej skuteczność w porównaniu z innymi lekami.
Podsumowując: należy przyjąć z wielkim uznaniem kolejne bardzo szczegółowe rekomendacje opracowane przez ekspertów IDSA. Tak jak w wielu innych zaleceniach zagranicznych towarzystw naukowych wprowadzenie ich do praktyki w danym kraju musi uwzględniać: lokalną sytuację epidemiologiczną w zakresie czynników etiologicznych, a przede wszystkim poziom oporności na zalecane antybiotyki drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia, dostępność leków, a także system funkcjonowania opieki medycznej.

Tabela. Dawkowanie niektórych antybiotyków w leczeniu zakażeń stopy cukrzycowej według polskich wytycznych^1

zakażenia łagodne cefaleksyna 500 mg 4 × dz. p.o. amoksycylina z kwasem klawulanowym 875/125 mg 2 × dz. p.o. klindamycyna 300 mg 3 × dz. p.o. lewofloksacyna 750 mg 1 × dz. p.o. zakażenia ciężkie piperacylina z tazobaktamem 4,5 g 4 × dz. i.v. imipenem 500 mg 4 × dz. i.v. lewofloksacyna (750 mg 1 × dz. i.v.) lub ciprofloksacyna (400 mg 2 × dz. i.v.) + klindamycyna (600 mg 3 × dz. i.v.) ceftazydym (2,0 g 3 × dz. i.v.) + metronidazol (500 mg 3 × dz. i.v.)

PIŚMIENNICTWO

1. www.antybiotyki.edu.pl
2. Saltoglu N., Dalkiran A., Tetiker T i wsp.: Piperacillin/tazobactam versus imipenem/ cilastatin for severe diabetic foot infections : a prospective, randomized clinical trial in a university hospital. Clin. Microbiol. Infect., 2010; 16: 1251–1257
3. Clay P.G., Graham M.R., Lindsey C.C. i wsp.: Clinical efficacy, tolerability and cost savings associated with the use of open-label metronidazol plus ceftriaxone once daily compared with ticarcillin-clavulanate every 6 hours as empiric treatment for diabetic lower-extremities infections in older males. J. Geriatr. Pharamacother., 2004; 2: 181–189

KOMENTARZ II

lek. Marcin Tusiński
Oddział Kliniczny Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endoskopowej i Naczyniowej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Stopa cukrzycowa wymaga leczenia wielospecjalistycznego. Sukces terapeutyczny rozumiany jako wyleczenie rany lub często jako ocalenie kończyny przed amputacją jest wynikiem współpracy wynikającej z dobrej komunikacji i zrozumienia pomiędzy lekarzami specjalności zachowawczych i zabiegowych. Wytyczne IDSA sporo uwagi poświęcają interwencji chirurgicznej w leczeniu zakażenia stopy cukrzycowej. Szczególny nacisk położono na ocenę chirurgiczną z uwzględnieniem często nietypowego obrazu klinicznego, wynikającego ze specyfiki anatomicznej stopy oraz ze współistnienia neuropatii cukrzycowej i niedokrwienia. Uważa się, że w ciężkich zakażeniach często a priori można założyć istotny komponent niedokrwienny. Opóźnienie w interwencji chirurgicznej i w diagnostyce współistniejącej etiologii niedokrwiennej skutkuje utratą większej ilości tkanek stopy, i co za tym idzie – gorszą w przyszłości funkcją podporową lub amputacją.

Należy zaznaczyć, co znajduje swoje miejsce w wytycznych IDSA, że skuteczne leczenie stopy cukrzycowej powinno być procesem zaplanowanym i skoordynowanym w czasie. U chorego z "ostrą stopą" już na etapie diagnostyki często możliwe jest zaplanowanie i zorganizowanie dalszych etapów leczenia. W praktyce chory, który zgłasza się z powodu objawów zakażenia, z obrazem klinicznym wskazującym na niedokrwienie kończyny, często z innymi współistniejącymi problemami internistycznymi, wymaga przejścia przez pewien schemat diagnostyki i leczenia: wyrównanie metaboliczne, antybiotykoterapia, ocena i/lub opracowanie chirurgiczne, ocena i interwencja angiologiczna, przygotowanie rany i zabieg chirurgiczny, rehabilitacja, nadzór ambulatoryjny. Rozdzielanie czasowe tych etapów (zwykle z przyczyn organizacyjnych) i wędrówka chorego od poradni do poradni sprzyjają wydłużaniu leczenia, zmniejszają jego skuteczność i nadają leczeniu skutków zakażenia charakter przewlekły. Niestety sytuacja w Polsce pozostawia w tym zakresie wiele do życzenia.

Rolą części chirurgicznej zespołu jest wybór takiej metody leczenia, by w koordynacji z zespołem internistycznym było ono jak najkrótsze i jak najbardziej oszczędzało stopę chorego. W praktyce sprowadza się to do krótkiej, ale intensywnej hospitalizacji i do stałego nadzoru ambulatoryjnego pod kontrolą zorganizowanej Poradni Stopy Cukrzycowej.

Wytyczne IDSA zwracają uwagę również na leczenie miejscowe rany z zastosowaniem nowoczesnych materiałów opatrunkowych. Takie opatrunki mają jednak drugorzędne znaczenie wobec elementów kluczowych: opracowania chirurgicznego, antybiotykoterapii i odciążenia miejsc podporowych. Obecnie nie ma danych przemawiających za wyższością opatrunków nowoczesnych nad tradycyjnymi, przy odpowiednio prowadzonym leczeniu zasadniczym. Ugruntowaną i wciąż rosnącą pozycję w leczeniu stopy cukrzycowej ma natomiast technika leczenia ran z wykorzystaniem ujemnego ciśnienia (negative pressure wound therapy – NPWT). NPWT jest skuteczną metodą przygotowania tkanki powierzchni rany do zamknięcia chirurgicznego.

Istotną wartością wytycznych IDSA jest wskazanie lekarzom specjalności zachowawczych konkretnych sytuacji, w których należy poszukiwać pomocy chirurgicznej i wytyczenie zarysów postępowania z chorym. Chorzy odnoszą niewątpliwą korzyść, gdy pozostają pod opieką zorganizowanych zespołów terapeutycznych mających doświadczenie i możliwości organizacyjne umożliwiające praktycznie jednoczasową ocenę i postępowanie chirurgiczne, angiologiczne wraz z opieką diabetologiczną