Owrzodzenie w przebiegu przewlekłej choroby żylnej

Leczenie ran w praktyce klinicznej. Owrzodzenie w przebiegu przewlekłej choroby żylnej

22.01.2014

dr n. med. Grzegorz Krasowski, Oddział Chirurgii Ogólnej Krapkowickiego Centrum Zdrowia

Medycyna Praktyczna Chirurgia 2013/06

Skróty: USG – ultrasonografia; VAS – wzrokowa skala analogowa; WAR – skala wound at risk

Do lekarza zgłosiła się 53-letnia pacjentka z pierwotnym bolesnym owrzodzeniem goleni lewej utrzymującym się od 18 miesięcy. W tym czasie rana dotychczas leczona wywołującymi ból okładami z soli hipertonicznej stale się powiększała i pogłębiała. Pacjentka dodatkowo leczyła się z powodu niedoczynności poresekcyjnej tarczycy (lewotyroksyna 1 × 125 µg) i cukrzycy typu 2 (insulina [Mixtard 30] w dawce 20 j. przed śniadaniem i 20 j. przed kolacją).
Obraz kliniczny owrzodzenia (zmiany żylakowate obu kończyn dolnych, przebarwienia skórne, lipodermatosclerosis, narastające w ciągu dnia obrzęki kończyn dolnych, bóle nasilające się zwłaszcza wieczorem, kurcze nocne, typowa lokalizacja owrzodzenia nad kostką przyśrodkową) wskazywał na tło żylne.

W dopplerowskiej ultrasonografii (USG) żył kończyn dolnych rozpoznano refluks w obu żyłach odpiszczelowych z niewydolnymi naczyniami przeszywającymi w obrębie goleni. Glikemia utrzymywała się w granicach 240–280 mg%. Oznaczono wskaźnik kostka–ramię, który wyniósł 0,9. Oceniono stan odżywienia w skali Subjective Global Assessment na <3 (chora nie wymagała leczenia żywieniowego), a wskaźnik masy ciała na 34 (otyłość). Ból oznaczono na 8 we wzrokowej skali analogowej (visual analogue scale – VAS 0–10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 ból nie do wytrzymania). Pobrano materiał do badania mikrobiologicznego (posiew). Oceniono ryzyko zakażenia rany w skali wounds at risk (WAR) na >3 punkty (konieczność leczenia miejscowego). Z uwagi na przewlekły 18-miesięczny czas trwania owrzodzenia pobrano wycinki do badania histopatologicznego z 4 brzegów owrzodzenia obejmujące skórę zdrową i fragment owrzodzenia.

Owrzodzenie w okolicy kostki przyśrodkowej lewej goleni (ryc. 1):

 owrzodzenie IV stopnia (przekracza skórę właściwą i obejmuje tkankę podskórną) brzegi nierówne dno pokryte w większości ziarniną (Z) i w około 20% włóknikiem (W).

Ryc. 1. Rana przewlekła IV stopnia (przekracza skórę właściwą) – owrzodzenie powstałe w przebiegu przewlekłej choroby żylnej; W – włóknik, Z – ziarnina

Ze względu na cechy rany przewlekłej (bolesne owrzodzenie, objawy przewlekłej choroby żylnej [C6 w CAEP], obfity wysięk z rany, współistniejąca cukrzyca, długotrwały charakter owrzodzenia) zastosowano postępowanie według następującego schematu:

1. W leczeniu przyczynowym:
a) zastosowano kompresjoterapię pod postacią dwuwarstwowych podkolanówek Ulcer X zakładanych na opatrunek i utrzymywanych 24 godziny na dobę
b) zastosowano rehabilitację ruchową: 30 minut intensywnego spaceru codziennie na zmianę z ćwiczeniem na rowerze stacjonarnym (mimo współistniejącej cukrzycy brak objawów stopy cukrzycowej)
c) po konsultacji z diabetologiem zalecono zamianę insuliny Mixtard 30 na insulinę krótko działającą Humulin R w dawce: 14 j. przed śniadaniem, 14 j. przed obiadem, 14 j. przed kolacją oraz insulinę Humulin N 8 j. o 21:00, z 4-krotną w ciągu doby kontrolą glikemii.
2. W postępowaniu miejscowym:
   a) zalecono toaletę kończyny: umycie podudzia i rany pod bieżącą wodą z dodatkiem mydła w płynie, osuszenie podudzia, natłuszczenie zdrowej skóry maścią (maść cholesterolowa lub wazelina bądź Linomag)
   b) zalecono przemycie rany płynem Ringera w celu mechanicznego zmniejszenia liczby drobnoustrojów w ranie
   c) zastosowano opatrunek typu sandwich na ranę w następujących warstwach:

 Atrauman Ag 10 cm × 10 cm (dostępny bez recepty, odpłatność 100%; aktualnie w leczeniu przewlekłych owrzodzeń opatrunek ten można przepisać z 30% odpłatnością dla pacjenta – przyp. red.); z uwagi na stosowanie opatrunku ze srebrem metalicznym nie używano do przemycia 0,9% roztworu NaCl charakteryzującego się dużą zawartością jonów chloru, co nie sprzyja uwalnianiu jonów srebra z opatrunku

 Zetuvit E 20 cm × 10 cm (dostępny bez recepty, odpłatność 100%) jako zewnętrzna warstwa chłonna.
Zmiany opatrunku dokonywano w zależności od jego przesiąkania, w tym przypadku codziennie. Aby stwierdzić stopień przesiąknięcia opatrunku, trzeba go zdjąć: jeżeli po 48 godzinach zewnętrzna warstwa chłonna jest przemoczona lub dodatkowo stwierdza się macerację skóry, należy skrócić czas pomiędzy zmianami opatrunku do 24 godzin (uwaga: po zdjęciu opatrunku zawsze zakładamy nowy). Dodatkowo za każdym razem należy sprawdzić zalecenia producenta dostępne w charakterystyce produktu.
3. W leczeniu bólu zastosowano fentanyl (system transdermalny) 50 µg/h utrzymywany przez 72 godziny (recepta Rpw, w tym przypadku rozpoznano wieloobjawowy zespół bólowy, więc ze zryczałtowaną opłatą) oraz ketoprofen 100 mg doraźnie w razie bólu przebijającego (dostępny na receptę z 50% odpłatnością).
Leczenie zgodnie z przedstawionym opisem prowadzono przez 28 dni. Kolejne fazy gojenia w tym czasie przedstawiono na ryc. 2–5.

Ryc. 2. Rana przewlekła po 7 dniach leczenia. W porównaniu ze stanem sprzed leczenia stwierdza się spłycenie rany, zmniejszenie obszaru pokrytego włóknikiem (W), zwiększenie powierzchni obszaru ziarninowania (Z), początek naskórkowania (N)

Ryc. 3. Rana przewlekła po 14 dniach leczenia

Ryc. 4. Rana przewlekła po 21 dniach leczenia

Ryc. 5. Rana przewlekła po 28 dniach leczenia. Rana wyraźnie mniejsza z narastającym naskórkiem od brzegów, płaska – w poziomie skóry zdrowej

W kolejnych tygodniach obserwowano oczyszczanie się autolityczne rany z włóknika ze zmniejszeniem objętości wydzieliny, wypełnianie się rany ziarniną i stopniowe naskórkowanie od brzegów.
Po 28 dniach objętość wysięku z rany zmniejszyła się w stopniu umożliwiającym zmianę opatrunku co 2 dni (ryc. 5). Dodatkowo ponownie oceniono ranę w skali WAR na <3 punkty (brak ryzyka infekcji rany), więc zrezygnowano ze stosowania srebra metalicznego w opatrunku. Nałożono neutralny opatrunek Atrauman 10 cm × 10 cm. Ze względu na znacznie mniejsze dolegliwości bólowe (3 pkt w VAS) zredukowano dawkę fentanylu w systemie transdermalnym do 25 µg/h, nadal w połączeniu z ketoprofenem (100 mg) doraźnie w razie bólu przebijającego. Glikemia uległa normalizacji (120–140 mg%) po modyfikacji dawek insuliny krótko działającej pod kontrolą diabetologa; powrócono więc do insuliny dwufazowej (Mixtard 30) w dawce: 30 j. przed śniadaniem i 25 j. przed kolacją. Reszta zaleceń pozostała bez zmian.
W kolejnych tygodniach obserwowano dalsze spłycenie rany z prawie całkowitym oczyszczeniem z włóknika, wyraźnym naskórkowaniem od brzegów, znacznym zmniejszeniem owrzodzenia (ryc. 6). Po 56 dniach leczenia (ryc. 7) objętość wydzieliny z rany pozwoliła na zmianę opatrunków według wcześniej opisanego schematu co 3 dni (<3 pkt w skali WAR) – utrzymano neutralny opatrunek Atrauman. Dolegliwości bólowe oceniono na 1 punkt w VAS. Zaprzestano stosowania systemu transdermalnego z fentanylem; chora mogła przyjmować doraźnie ketoprofen 100 mg. Leczenie zakończono po upływie 98 dni od jego rozpoczęcia (ryc. 8).

Ryc. 6. Rana przewlekła po 42 dniach leczenia

Ryc. 7. Rana przewlekła po 56 dniach leczenia

Ryc. 8. Rana przewlekła zagojona po 98 dniach leczenia

4. Po zakończeniu leczenia miejscowego zalecono pacjentce:
   a) kontynuację właściwej toalety kończyny polegającą na jej myciu pod bieżącą wodą, następnie wysuszeniu i natłuszczeniu skóry
   b) noszenie podkolanówek uciskowych w ciągu dnia w formie dwuwarstwowej, ze zdjęciem wierzchniej (lateksowej) warstwy na noc
   c) kontynuację rehabilitacji ruchowej: 30 minut intensywnego spaceru dziennie lub pływanie bądź ćwiczenia na rowerze
   d) konsultację chirurga naczyniowego w celu zamknięcia niewydolnych naczyń przeszywających (np. obliteracja środkiem w postaci piany) oraz operacyjnego leczenia przyczynowego z powodu niewydolności żylnej poprzez usunięcie niewydolnego powierzchownego układu żylnego kończyny dolnej lewej.
Uwaga: obliteracji środkiem w postaci piany niewydolnego naczynia przeszywającego pod kontrolą USG można dokonać wcześniej, przed wygojeniem się owrzodzenia, co może przyspieszyć leczenie owrzodzenia żylnego. W tym przypadku powodem niewykonania tej procedury był brak normalizacji glikemii w przebiegu cukrzycy.

Koszt wyleczenia

Na koszt zmiany opatrunku składał się:
1. koszt oczyszczenia rany z materiałem i pracą personelu medycznego (20 złotych)
2. koszt materiałów opatrunkowych (20 złotych).
W trakcie leczenia dokonano 53 zmian opatrunków (sumarycznie 2120 złotych). Dodatkowe koszty leczenia były związane z wykonaniem dopplerowskiej USG (110 złotych) i badania mikrobiologicznego (30 złotych) oraz zastosowaniem podkolanówek Ulcer X (200 złotych).
Łączny koszt wyleczenia rany oceniono na 2460 złotych.