Choroba tętnic kończyn dolnych - rozpoznawanie i leczenie.
Choroba tętnic kończyn dolnych jest wynikiem zmian w naczyniach i prowadzi do niedokrwienia mięśni. Objawia się najczęściej bólem, w skrajnych przypadkach może prowadzić do amputacji. Znane są metody leczenia zarówno zachowawcze jak i interwencyjne. Dostępne są wytyczne postępowania opublikowane przez European Society of Caridology.
Wstęp
Choroba tętnic kończyn dolnych jest to stan kliniczny, w którym do chodzi do niedokrwienia mięśni w wyniku zwężenia światła tętnic. Najczęściej przyczyną jest miażdżyca. Przypadłość ta staje się coraz powszechniejszym problemem w praktyce klinicznej. Ocenia się że występuje u 7 proc. populacji po 60 roku życia i 23,2 proc. po 80 r.ż. [8]. Do objawów należą chromanie przestankowe, ból spoczynkowy, owrzodzenia troficzne. Leczenie w zależności od nasilenia choroby jest zachowawcze lub inwazyjne [1,2,3,4].
Objawy, klasyfikacja
Przebieg choroby jest zróżnicowany - od bezobjawowego w początkowym stadium, przez chromanie przestankowe, do krytycznego niedokrwienia, związanego z bólem spoczynkowym budzącym w nocy i martwicą tkanek. Należy pamiętać, że u pacjentów ze zwężeniami tętnic kończyn mogą współistnieć zmiany w innych naczyniach, dlatego też pacjenci tacy, nawet bezobjawowi, wymagają szczególnej uwagi ze względu na ryzyko sercowo-naczyniowe.
Objawy są zależne od lokalizacji i długości zwężenia oraz rozległości i wydolności krążenia obocznego. Najbardziej typowy objaw to chromanie przestankowe. Polega na występowaniu bólu w łydce, który pojawia się przy wysiłku i ustępuje w spoczynku. Przy zmianach zlokalizowanych wyżej ból może występować w udzie lub pośladku [2, 3].
W zaawansowanych stadiach choroby może wystąpić tzw. krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych. Jest to stan przewlekły, wymagający różnicowania z ostrym niedokrwieniem kończyny. Ból występuje w spoczynku, jest uporczywy i budzi ze snu. Chwilową ulgę przynosi opuszczenie kończyn. Mogą tworzyć się owrzodzenia troficzne i martwica tkanek. Charakterystyczne jest ciśnienie na poziomie kostki <50mmHg. Chorzy oprócz rewaskularyzacji wymagają leczenia przeciwbólowego (z opioidami włącznie), chirurgicznego zaopatrywania ran, niekiedy konieczna jest amputacja [1, 3].
U 10-30 proc. chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych występuje zespół Lerishe'a - niedrożność/zwężenie końcowego odcinka aorty i tętnic biodrowych. Często nie występuje wówczas chromanie, objawia się łatwym męczeniem się kończyn, osłabieniem, zanikami mięśni, impotencją [2].
Do objawów przedmiotowych choroby tętnic kończyn dolnych należą [1,2,3]:
brak lub osłabienie tętna,
oziębienie skóry,
bladość kończyny,
zanik włosów,
zaburzenia czucia,
w zaawansowanych stadiach owrzodzenia troficzne i martwica [2]
W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, niewydolność żylną, bóle neuropatyczne, zwyrodnienia stawów, zwężenie kanału kręgowego [1,2,3].
|
|
Wskaźnik kostkowo-ramienny
Wskaźnik kostkowo-ramienny jest jednym z podstawowych badań przydatnych przy rozpoznawaniu choroby tt. kończyn dolnych. Jest to iloraz ciśnienia skurczowego mierzonego na tętnicy ramiennej i piszczelowej przedniej lub tylnej po tej samej stronie. Mankiet sfigmomanometru zakłada się 10-12 cm powyżej kostki. Do oceny przepływu stosuje się głowicę do badania Doppler. Najczęściej pod uwagę bierze się najwyższe wyniki pomiarów [5].
U osób zdrowych wskaźnik kostkowo-ramienny wynosi >1. Wartości <0,9 świadczą o chorobie. Czułość tego testu jest oceniana na 79 proc., a specyficzność na 96 proc.
W niektórych przypadkach, zazwyczaj przy współistniejącej cukrzycy, dochodzi do sztywnienia i wapnienia tętnic. Wówczas wskaźnik może wynosić >1,4 i nie jest miarodajny. Alternatywą jest wskaźnik palcowo-ramienny dla którego wartości <0,7 wskazują na istotne zwężenia.
Wskaźnik kostkowo-ramienny koreluje z ciężkością choroby i oprócz diagnostyki jest używany do monitorowania postępu choroby lub skuteczności leczenia [1].
Obrazowanie
Do oceny lokalizacji i morfologii zmian konieczne są dodatkowe badania obrazowe. W tym celu stosowane są: angioCT, angioMR i DSA [cyfrowa angiografia subtrakcyjna; digital subtraction angiography][1,5,8].
Przez wiele lat za złoty środek uważana była DSA. Jest to najbardziej inwazyjna z metod wymagająca podania kontrastu dotętniczo, najczęściej z dostępu przez tętnicę udową po stronie zdrowej lub (rzadziej) tętnicę pachową. Do zalet tej metody należy czułość i swoistość. Wadami są narażenie na promieniowanie jonizujące i ryzyko powikłań związanych z dostępem do tętnicy. Najczęściej DSA jest używana śródzabiegowo.
Badania angioCT i angioMR charakteryzują się dużą swoistością i czułością. W obydwu stosuje się dożylne środki kontrastowe. Znane są metody z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego nie wymagające kontrastu, takie jak angiografia „Time of Flight” (TOF), jednak metodą z wyboru przypadku MR pozostaje badanie wzmocnione kontrastem [1, 5].
AngioCT jako badanie łatwiej dostępne jest stosowane częściej. AngioMR - metoda nowsza, w ostatnich badaniach wykazała się znakomitą dokładnością w obrazowaniu zmian. Nie naraża ona pacjenta na działanie promieniowania jonizującego, jednak słabiej obrazuje zwapnienia, które mogą być istotne przy planowaniu zabiegu. Ponadto jej zastosowanie jest ograniczone przy obecności metalowych implantów, jak na przykład stymulatory serca [1]. Wartość diagnostyczna obrazowania naczyń w badaniach CT i MR jest porównywalna [5].
Klasyfikacja TASC
Klasyfikacja TASC [TransAtlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease] jest powszechnie stosowana przy ocenie zwężeń i wyborze terapii. Dzieli ona zwężenia na 4 grupy[1,3]:
Typ A:
w odcinku aortalno-biodrowym:
jedno- lub obustronne zwężenie tętnicy biodrowej wspólnej,
jedno- lub obustronne zwężenie tętnicy biodrowej zewnętrznej ≤3cm,
w odcinku udowo-podkolanowym:
pojedyncze zwężenie ≤10cm,
zamknięcie tętnicy ≤5cm,
Typ B:
w odcinku aortalno-biodrowym:
zwężenie podnerkowego odc. aorty ≤3cm,
jednostronne zamknięcie t. biodrowej wspólnej,
pojedyncze lub mnogie zwężenia t. biodrowej zewnętrznej o łącznej długości 3-10cm, nie przechodzące na t. udową,
jednostronne zamknięcie t. biodrowej zewnętrznej nie obejmujące ujścia t. biodrowej wewnętrznej lub t.udowej
w odc. udowo-podkolanowym:
mnogie zmiany ≤5cm każda,
zwężenie lub okluzja ≤15cm nie obejmujące dalszego odc t. podkolanowej,
zmiany, przy towarzyszącej niedrożności tt. piszczelowych,
intensywnie zwapniała okluzja ≤5cm
pojedyncze zwężenie t. podkolanowej,
Typ C:
w odcinku aortalno-biodrowym:
obustronne zamknięcie tt. biodrowych wspólnych,
obustronne zwężenia tt. biodrowych zewnętrznych 3-10cm nie przechodzące na tętnicę udową,
jednostronne zwężenie t. biodrowej zewnętrznej przechodzące na t. udową,
jednostronne zamknięcie t. biodrowej zewnętrznej obejmujące ujście t. biodrowej wewnętrznej lub t. udowej,
jednostronna intensywnie zwapniała okluzja t. biodrowej zewnętrznej,
w odc. udowo-podkolanowym:
mnogie zwężenia o łącznej długości >15cm,
nawracające zwężenia wymagające interwencji po 2-krotnym leczeniu wewnątrznaczyniowym,
Typ D:
w odcinku aortalno-biodrowym:
podnerkowa okluzja aortalno-biodrowa,
rozsiane zmiany obejmujące aortę i obie tt.biodrowe,
rozsiane zwężenia obejmujące t. biodrową wspólną, zewnętrzną i t. udową wspolna po tej samej stronie,
jednostronne zamknięcie t. biodrowej wspólnej i zewnętrznej,
obustronne zamknięcie tt. biodrowych zewnetrznych,
zwężenia tt. biodrowych przy współistniejącym tętniaku aorty brzusznej, niekwalifikującym się do leczenia endograftem, lub inne zmiany wymagajace otwartej chirurgii,
w odc. udowo-podkolanowym:
przewlekłe całkowite zamknięcie t. udowej wspólnej lub udowej powierzchownej >20cm, obejmujące t. podkolanową,
przewlekłe całkowite zamknięcie t. podkolanowej i początkowych odcinków jej odgałęzień.
Postępowanie
Postępowanie w chorobie tt. kończyn dolnych jest zależne od nasilenia objawów. Obejmuje trening marszowy, farmakoterapię, zabiegi wewnątrznaczyniowe, chirurgię. Wg wytycznych European Society of Cardiology z 2011 roku u pacjentów z chromaniem przestankowym zalecone jest leczenie zachowawcze przez 3-6 miesięcy, a w przypadku nieskuteczności - rewaskularyzcja. Pacjenci bezobjawowi nie mają wskazań do leczenia zabiegowego.
Ważnym elementem leczenia jest kontrola czynników ryzyka związanych z trybem życia tj. zaprzestanie palenia, odpowiednia dieta, aktywność fizyczna oraz leczenie chorób współistniejących. Do najczęstszych obciążeń wymagających kontroli należą: nadciśnienie, cukrzyca, dyslipidemie. [8]
Trening marszowy i proste ćwiczenia fizyczne są skuteczną metodą w wydłużaniu dystansu chromania. Przeciwwskazane u chorych w stadium IV wg. Fontaine'a. Miażdżyca - jako główna przyczyna ch. tt. kończyn dolnych jest chorobą związaną również z obciążeniami kardiologicznymi co często może uniemożliwiać trening. Inne ograniczenia to dolegliwości związane z układem kostno-stawowym, lub oddechowym. [1,3,8]
Kolejnym elementem leczenia zachowawczego jest farmakoterapia. Do leków wydłużających dystans chromania zalicza się[1,2]:
cilostazol - inhibitor PDE3, przeciwwskazany w niewydolności serca,
naftidrofuryl - antagonista 5-hydroxytryptaminy typu II, zmniejszający agregację płytek i erytrocytów,
pentoksyfilina - inhibitor fosfodiesterazy, zmniejsza lepkość krwi,
karnityna, propionylo-l-karnityna - działanie tych leków związane jest ze zmianą metabolizmu mięśni,
buflomedil - hamuje agregacje płytek, zwiększa odkształcalność erytrocytów, ma działanie alfa-adrenolityczne; lek kontrowersyjny - ze względu na niepewne działanie i objawy niepożądane (drgawki, zaburzenia rytmu serca) w wielu krajach wycofany.
Ponad to ze względu na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe stosuje się leki przeciwnadciśnieniowe, hipolipemizujące i przeciwpłytkowe.
W razie nieskuteczności leczenia zachowawczego, lub w przypadku stadium IV wg. Fontaine'a wskazana jest rewaskularyzacja. Wybór metody jest przedmiotem dyskusji. Najczęściej preferowaną metodą jest leczenie wewnątrznaczyniowe, znacznie mniej obciążające dla pacjenta. Przewagą operacji chirurgicznych są długoletnie wyniki. [1]
Wg. wytycznych ESC zmiany A-C w klasyfikacji TASC w odcinku aortalno-biodrowym są wskazaniem do zabiegu angioplastyki jako leczenia pierwszego rzutu. W przypadku zmian typu D w doświadczonych ośrodkach terapia wewnątrznaczyniowa może być rozważana. [1]
Podobnie dla zmian w odcinku udowo-podkolanowym typu A-C leczenie wewnątrznaczyniowe jest leczeniem pierwszego rzutu. W zmianach typu B należy rozważyć pierwotną implantację stentu. W przypadku zmian typu D zabiegi endowaskularne mogą być rozważane przy licznych obciążeniach pacjenta i przy udziale doświadczonego zespołu. Angioplastyka jest również preferowaną metodą leczenia zwężeń poniżej t. podkolanowej.[1]
Leczenie rewaskularyzacyjne.
Do wykonywanych operacji chirurgicznych należą: endarterektomia, pomostowanie, amputacja.
Endarterektomia polega na nacięciu tętnicy i usunięciu odlewu ateromatycznego. Często zabieg jest uzupelniany wszyciem łaty z materiału sztucznego, bądź z żyły odpiszczelowej, co ma na celu poszerzenie naczynia. [4,8]
Przy rozległych niedrożnościach stosuje się zabiegi pomostowania. Polegają one na połączeniu tętnicy przed i za zwężeniem za pomocą przeszczepu. [2,4] Najczęściej stosowane są pomosty anatomiczne: aortalno-udowe, udowo-podkolanowe, niekiedy pozaanatomiczne np. Udowo-udowe, w ciężkich przypadkach przeszczep pachowoudowy. Przeszczepy pozaanatomiczne wiążą się z gorszymi wynikami odległymi i częstszymi powikłaniami. Śmiertelność okołooperacyjna jest oceniana na około 3%, po roku na 3-7%. Drożność po roku i 5 latach wynosi odpowiednio 92-98% i 82-92% [2, 8]
Preferowanym materiałem są autologiczne przeszczepy żyły (głównie odpiszczelowej) lub tętnicy pacjenta. W przypadku braku możliwości pobrania takiego materiału stosuje się przeszczepy sztuczne z politetrafluoroetylenu. Wczesne wyniki przy zastosowaniu obydwu materiałów są porównywalne, przewaga przeszczepów z żyły odpiszczelowej widoczna jest przy długoletnim follow-up'ie.[1,10, 13]
W przypadkach krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych, gdy pacjenci nie kwalifikują się do leczenia rewaskularyzacyjnego, lub przywrócenie perfuzji jest technicznie niemożliwe konieczna może być amputacja kończyny.
Leczenie wewnątrznaczyniowe polega na udrożnieniu tętnicy poprzez angioplastykę balonową. Dostęp najczęściej jest z tętnicy udowej lub t. pachowej. Angioplastykę można uzupełnić implantacją stentu. Takie leczenie, dużo mniej niż operacja obciążające pacjenta i wiążące się z mniejszym ryzykiem powikłań, jest stosowane coraz częściej, z dobrymi wynikami. Wytyczne ECS stawiają je większości przypadków jako leczenie pierwszego rzutu.[1] Przewagą zabiegów pomostowania nad endowaskularnymi są wyniki długoletnie i niejednokrotnie konieczność powtarzania angioplastyk. [8]
W przypadkach wielopoziomowych skomplikowanych zwężeń możliwe jest zastosowanie terapii hybrydowej - połączenia angioplastyki i metod chirurgicznych. Badania retrospektywne na małych grupach pacjentów wskazują na skuteczność takiego podejścia [11]
Rzadziej wykonywanym zabiegiem jest krioplastyka. Procedura jest podobna do angioplastyki z różnicą, że balon wypełnia się gazem o temp -10C. Niska temperatura ma prowadzić do apoptozy komórek odpowiedzialnych za nawracanie zwężenia. Z założenia w tej metodzie nie stosuje się stenów. Metoda jest skuteczna w leczeniu niedokrwienia kończyn dolnych. Duże badania na temat krioplastyki nie są dostępne. Badania na grupie kilkudziesięciu pacjentów, z randomizacją, wykazało podobne wyniki w porównaniu z angioplastyką. [6, 7]
Inną metodą terapii jest sympatektomia lędźwiowa. Metoda polegająca na chirurgicznym bądź chemicznym uszkodzeniu zwojów pnia współczulnego, co prowadzi do rozkurczu odnerwionych naczyń. Metoda przydatna w leczeniu zwężeń tętnic obwodowych. Obecnie stosowana głównie przy wyczerpaniu innych opcji terapeutycznych. W badaniu opublikowanym na lamach Surgical Endoscopy w 2011r u 58% pacjentów poddanych sympatektomii udało się uniknąć amputacji.[4,9]
Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe
zalecenia ESC mówią o stosowaniu leków przeciwkrzepliwych po zabiegach rewaskularyzacji.
Kwas acetylosalicylowy powinien być stosowany we wszystkich przypadkach ze względu na ryzyko sercowo-naczyniowe. Ponadto leczenie przeciwpłytkowe poprawia odległe wyniki leczenia ch tt. kończyn dolnych. W przypadku wszczepienia metalowego stentu poniżej pachwiny zalecane jest stosowanie podwójnej terapii kwasem acetylosalicylowym i pochodną tienopirydyny przez co najmniej miesiąc.[1]
Po zabiegu pomostowania poniżej pachwiny zalecane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego samego lub w połączeniu z dipirydamolem. W przypadku przeszczepu z żyły odpiszczelowej ESC zaleca rozważenie terapii antagonistą witaminy K.
Po przeszczepie poniżej kolana zalecane jest rozważenie terapii kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem. [1]
Podsumowanie
Leczenie ch. tt. kończyn dolnych jest zróżnicowane i zależy od nasilenia choroby. W przypadku chromania przestankowego należy najpierw zastosować terapię zachowawczą. Gdy ta okaże się nieskuteczna oraz w przypadku krytycznego niedokrwienia k. dolnej wskazana jest rewaskularyzacja. Gdy to możliwe leczeniem pierwszego wyboru jest terapia wewnątrznaczyniowa. W przypadkach gdy konieczne jest pomostowanie materiałem pierwszego wyboru na przeszczep jest żyła odpiszczelowa pacjenta.
Bibliografia:
M. Tendera, V. Aboyans et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2011;32: 2851-2906
W. Noszczyk. Chirurgia. Warszawa 2005, wyd.1. ISBN: 83-200-3121-4
W. Leśniak, P. Gajewski, G. Goncerz. Rozpoznawanie i leczenie chorób tętnic obwodowych. Medycyna praktyczna 2011 nr 11. s 26-33.
J. Fibak. Chirurgia. Warszawa 2002, wyd.3. ISBN: 83-200-2708-X
Chadi Chahin, MD et al. Imaging in Lower-Extremity Atherosclerotic Arterial Disease. [on line] Updated: Aug 11, 2011 [dostęp 22.06.2012] dostępny w internecie: http://emedicine.medscape.com/article/423649-overview
Shammas NW, Coiner D, Shammas G, Christensen L, Jerin M. Percutaneous lower extremity arterial interventions using primary balloon angioplasty versus cryoplasty: a randomized pilot trial. Cardiovasc Revasc Med. 2012 May;13(3):172-6.
Das T, McNamara T, Gray B, Sedillo GJ, Turley BR, Kollmeyer K, Rogoff M, Aruny JE. Cryoplasty therapy for limb salvage in patients with critical limb ischemia. J Endovasc Ther. 2007 Dec;14(6):753-62.
Dan Clair, Samir Shah and John Weber. Current state of diagnosis and management of critical limb ischemia. Curr Cardiol Rep. 2012 Apr;14(2):160-70. doi: 10.1007/s11886-012-0251-4
Nemeş R, Şurlin V, Chiuţu L, Georgescu E, Georgescu M, Georgescu I. Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy: prospective study upon a series of 50 consecutive patients. Surg Endosc. 2011 Sep;25(9):3066-70. Epub 2011 Apr 22
Neville RF, Capone A, Amdur R, Lidsky M, Babrowicz J, Sidawy AN. A comparison of tibial artery bypass performed with heparin-bonded expanded polytetrafluoroethylene and great saphenous vein to treat critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2012 Jun 5
Schrijver AM, Moll FL, De Vries JP. Hybrid procedures for peripheral obstructive disease. J Cardiovasc Surg (Torino). 2010 Dec;51(6):833-43
Dr. Ido Weinberg. Arterial Disease. [on line] August 14, 2010 [dostęp: 22.06.2012] Dostępny w internecie: http://www.angiologist.com/arterial-disease/rutherford-classification/
Dorigo W, Pulli R, Piffaretti G, Castelli P, Griselli F, Dorrucci V, Ferilli F, Ottavi P, De Blasis G, Scalisi L, Monaca V, Battaglia G, Vecchiati E, Casali G, Pratesi C. Results from an Italian multicentric registry comparing heparin-bonded ePTFE graft and autologous saphenous vein in below-knee femoro-popliteal bypasses. J Cardiovasc Surg (Torino). 2012 Apr;53(2):187-94.