Chirurgia tętnic - postępy 2010
dr med. Tomasz Grzela, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
dr med. Arkadiusz Migdalski, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
lek. Radosław Piotrowicz, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum w Bydgoszczy
Data utworzenia: 09.08.2011
Ostatnia modyfikacja: 16.08.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/03 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=60651&l=1169&u=38915078
Skróty: AAA - tętniak aorty brzusznej; ABI - wskaźnik kostka-ramię; ACEI - inhibitory konwertazy angiotensyny; BAP - leczenie wewnątrznaczyniowe z użyciem balonu; CAS - stentowanie tętnic szyjnych; CEA - klasyczne udrożnienie tętnicy; CI - przedział ufności; DSA - cyfrowa angiografia subtrakcyjna; ITT - analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem; MRI - obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego; OS - operacje otwarte; PNKD - przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych; USG - ultrasonografia
Chromanie przestankowe
Podstawowe dane epidemiologiczne dotyczące przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (PNKD) są od wielu lat ustalone. W starzejących się populacjach krajów rozwiniętych PNKD stanowi powszechny problem. Częstość występowania szacuje się na około 3-10% populacji ogólnej i zwiększa się z wiekiem (15-20% wśród osób >70. rż.). Większość (ok. 75%) przypadków PNKD ma przebieg bezobjawowy. Losy chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych determinują zmiany w naczyniach serca i mózgu, ponieważ częstość epizodów sercowo-mózgowych w ciągu roku u chorych z tej grupy wynosi 5-7%. Spośród chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn 1/4 umiera w ciągu roku, a u 30% dokonuje się amputacji.1
W 2010 roku pojawiło się kilka publikacji omawiających aspekty epidemiologiczne PNKD. Australijscy lekarze przedstawili wyniki kohortowego badania, w którym 5-letnią obserwacją objęto 12 203 mężczyzn w wieku ponad 65 lat. Występowanie chromania przestankowego stwierdzono u 5,3% badanych w chwili włączania do badania. Rocznie nowe zachorowania (wystąpienie chromania lub interwencja z powodu PNKD) odnotowano u przeciętnie 0,85% obserwowanych. Chromanie w momencie włączenia do badania wiązało się z dwukrotnie większym ryzykiem zgonu z powodów sercowo-naczyniowych w porównaniu z grupą bez tego objawu (hazard względny 2,00; 95% przedział ufności [confidence interval - CI]: 1,52-2,64).2
Szczegółowych danych dostarcza rejestr COPART przygotowany na podstawie rocznej obserwacji i postępowania u 940 chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych, przyjętych do 3 szpitali uniwersyteckich południowo-zachodniej Francji w latach 2004-2008. Ponad 27% chorych miało objawy chromania przestankowego, 9% skarżyło się na ból spoczynkowy, a u 54% rozpoznano zmiany martwicze lub owrzodzenia niedokrwienne, podczas gdy u 9% - ostre niedokrwienie kończyny. Średni wiek chorych to około 70 lat, ale 42% populacji przekroczyło 75. rok życia. U niemal 50% chorych wskaźnik kostka-ramię (ankle-brachial index - ABI) okazał się mniejszy niż 0,5. W czasie trwania badania osoby nadal palące stanowiły 25%, a 75% paliło niegdyś. Prawie 70% chorych cierpiało na nadciśnienie tętnicze, ponad 50% - na hipercholesterolemię, 43% - na cukrzycę. Niespełna 40% chorych w wywiadzie podawało chorobę wieńcową, 20% - przebyty zawał mięśnia sercowego, a blisko 12% - niewydolność serca. U ponad 15% wywiad w kierunku choroby naczyń mózgowych okazał się dodatni. Angioplastyce naczyń obwodowych poddano 18,8% chorych, 18,4% - pomostowaniu obwodowemu, a 16,9% - amputacji. Cukrzycę rozpoznano u 60% osób, u których występowała martwica; chorzy z tej grupy byli również starsi i częściej w przeszłości występowały u nich choroby serca i naczyń mózgowych. Ponieważ zaawansowanie choroby u większości hospitalizowanych było znaczne - blisko 3 została przyjęta z powodu krytycznego lub ostrego niedokrwienia kończyn, wyniki przedstawione przez autorów doniesienia są złe. W ciągu rocznej obserwacji zmarło: 5,7% chorych z chromaniem przestankowym, podczas gdy aż 23,1% chorych przyjętych z powodu bólu spoczynkowego, 28,7% chorych z martwicą lub owrzodzeniem niedokrwiennym i 23% z ostrym niedokrwieniem kończyn dolnych. W czasie pierwszego pobytu 10,1% chorych poddano operacji pomostowania, 30,3% angioplastyce, a 17,2% - pierwotnej amputaji. W czasie rocznej obserwacji po wypisie ze szpitala procedurom rewaskularyzacyjnym poddano około 12% chorych z grupy chromania przestankowego, 21,2% chorych z bólem spoczynkowym i 10,9% z martwicą. Amputację w czasie kolejnych hospitalizacji wykonano u niespełna 2% chorych z chromaniem i u ponad 23% chorych z niedokrwieniem krytycznym. Późnej amputacji wymagało także aż 15% chorych hospitalizowanych z powodu ostrego niedokrwienia kończyn. Przytoczone dane ukazują charakterystyczny obraz populacji chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych: ze współwystępowaniem miażdżycy w kilku obszarach unaczynienia i typowe czynniki ryzyka jej rozwoju. Los chorych (duży odsetek zgonów i amputacji) odpowiada niestety danym statystycznym z innych doniesień dotyczących chorych z zaawansowaną patologią naczyniową. Wielokrotnie podkreśla się szczególne znaczenie właściwego leczenia farmakologicznego u chorych z PNKD: leczenie przeciwpłytkowe, statyny, w leczeniu nadciśnienia inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitor - ACEI) oraz β-blokery. W omawianym badaniu leczenie farmakologiczne w chwili przyjęcia u większości chorych było niedostateczne. W momencie wypisywania do domu zalecano leczenie przeciwpłytkowe u 81,6% chorych, zaś stosowanie statyn - u 70%.3
Wyniki 10-letniej obserwacji chorych z cukrzycą typu 2 i bezobjawowym PNKD przedstawili badacze z Hiszpanii. Analizowali oni rolę ABI jako czynnika prognostycznego choroby sercowo-naczyniowej w tej grupie. Oceniono 262 chorych z cukrzycą typu 2, spośród których w ciągu obserwacji (średni czas obserwacji 7,7 roku) zmarło 52 chorych. Odsetek zgonów u chorych o prawidłowym ABI wyniósł 16,8%, podczas gdy w grupie o ABI .0,9 - 52,8%. Częstość występowania choroby sercowo-naczyniowej w obu grupach oszacowano na - odpowiednio - 26,9% i 81,9% (obniżony ABI łączy się ze zwiększonym ryzykiem incydentów sercowo-naczniowych; hazard względny 2,32; 95% CI 1,27-4,22).4
Zespół badaczy z Bochum w Niemczech objął 5-letnią obserwacją niewyselekcjonowanych pacjentów opieki podstawowej, w wieku .65 lat. Występowanie PNKD, rozumianego jako ABI poniżej 0,9, obecność chromania przestankowego lub przebytą rewaskularyzację, albo amputację kończyny stwierdzono u 1429 z 6880 osób objętych badaniem. Ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu w grupie z PNKD było blisko dwukrotnie większe niż w grupie bez niedokrwienia kończyn (hazard względny 1,7; 95% CI 1,2-2,5, a dla udaru śmiertelnego hazard względny 2,5; 95% CI 1,2-5,2). Autorzy wnioskują, że PNKD jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego, oprócz wieku, cukrzycy i przebytego udaru.5
Stale podejmuje się próby ustalenia wartości metod służących obrazowaniu naczyń krwionośnych. Eiberg i Rasmussen oraz wsp. porównali USG dopplerowską metodą podwójnego obrazowania (duplex scan) i cyfrową angiografię subtrakcyjną (digital subtraction angiography - DSA) u 42 chorych z chromaniem przestankowym (25%) i 127 chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych (75%). W 15 zdefiniowanych segmentach tętniczych poniżej więzadła pachwinowego w większości przypadków odnotowano bardzo dobrą (κ >0,8) lub dobrą (κ >0,6) zgodność pomiędzy obydwiema metodami (współczynnik kappa Cohena określa stopień zgodności dwukrotnych pomiarów tej samej zmiennej w różnych warunkach, przyjmujący wartość od -1 do 1, przy czym 1 oznacza pełną zgodność, 0 - zgodność jak dla losowego rozłożenia danych - przyp. red.). Przeciętna zgodność pomiędzy metodami (0,6>= κ >0,4) występowała w ocenie pnia piszczelowo-strzałkowego i tętnicy strzałkowej, tętnic stopy i - co ciekawe - tętnicy głębokiej uda. Tętnica strzałkowa okazała się zresztą najtrudniejszą do oceny tętnicą w obu metodach. Oceniając tętnice powyżej kolana uzyskano większą zgodność (κ = 0,75) niż przy ocenie tętnic poniżej kolana (κ = 0,63). Warto dodać, że ocena dystalnych segmentów tętnic goleni w USG przyniosła więcej informacji. Nie odnotowano różnic w wynikach badań w zależności od nasilenia choroby - rezultaty w grupach z chromaniem przestankowym i krytycznym niedokrwieniem kończyn okazały się podobne. Pełna ocena za pomocą każdej z metod zajmuje podobną ilość czasu - około 45 minut, choć - jak podkreślają autorzy - czas trwania USG w wielu przypadkach może ulec skróceniu.6
Dobrze udokumentowano efektywne oddziaływanie treningu marszowego na skrócenie dystansu chromania przestankowego. Niestety metoda kontrolowanego treningu jest stosowana jako postępowanie rutynowe tylko w nielicznych ośrodkach. Należy pamiętać, że test na bieżni ruchomej, a także trening prowadzony na niej napotyka na dość liczne ograniczenia. Niektórzy chorzy nie mogą zostać poddani treningowi ze względu na współistniejące choroby serca i układu oddechowego, co ciekawe, nie wszyscy chorzy zgadzają się na regularne powtarzanie ćwiczeń 3 razy w tygodniu. Warto przypomnieć, że minionych latach pojawiały się doniesienia wskazujące na natychmiastową skuteczność treningu w postaci marszu z kijkami (tzw. nordic walking), a także na skuteczność przerywanego powtarzanego ucisku pneumatycznego goleni.
W minionym roku na łamach "Journal of Vascular Surgery" grupa lekarzy z Hiszpanii opublikowała ciekawe wyniki niewielkiego badania klinicznego z randomizacją, oceniającego skuteczność przerywanego niepneumatycznego mechanicznego ucisku goleni u chorych z chromaniem (urządzenie FM220). Do badania włączono 30 chorych ze stabilnym chromaniem przestankowym, których losowo przydzielono do grupy leczenia uciskiem lub grupy kontrolnej kontynuującej jedynie leczenie farmakologiczne. Czternastu chorych co najmniej 2 godziny dziennie przez 3 miesiące poddawano sesjom uciskowym (65 mm Hg 3 sekundy, 3 razy na minutę, stymulacja elektromechaniczna). Aparat zakładano w górnej części goleni. Ponad 80% chorych z grupy badanej zadeklarowało dobrą tolerancję metody. Już po miesiącu odnotowano w grupie z uciskiem 66% poprawę dystansu wolnego od bólu, blisko 52% poprawę całkowitego dystansu marszu. Wzrósł także o 42% powysiłkowy ABI, podczas gdy ABI spoczynkowy nie uległ zmianie. Uzyskane korzystne efekty utrzymywały się lub poprawiały w dalszym okresie terapii i nie ustępowały w czasie 3-miesięcznego okresu obserwacji po zakończeniu leczenia. Urządzenie jest tańsze, prostsze w zastosowaniu i lepiej tolerowane przez chorych niż typowe aparaty pneumatyczne.7
Niezmiennie typowe wskazania do interwencji chirurgicznej u chorych z chromaniem przestankowym dotyczą wąskiej grupy ze znacznie nasilonymi objawami, a w przypadku słabszych dolegliwości - wyłącznie z lokalizacją w segmencie biodrowym.1 Pewną liberalizację w zakresie kwalifikacji do leczenia zabiegowego obserwuje się w minionych latach za sprawą coraz powszechniej stosowanych technik wewnątrznaczyniowych. Prawdziwym przełomem wydaje się wkraczanie technik wewnątrznaczyniowych w obszary zarezerwowane dotąd głównie dla leczenia chirurgicznego. Coraz rzadziej przeszkodą w zaopatrzeniu tymi technikami bywa nawet niedrożność naczyń zajmująca długie segmenty tętnic. Dla zmian obwodowych, w obrębie tętnic goleni i stopy, techniki endowaskularne stają się leczeniem z wyboru. W wielu obszarach układu tętniczego coraz częściej podczas pierwotnego zabiegu angioplastyki stosuje się uzupełniająco stenty, choć zwłaszcza tutaj prezentowane wyniki są różnorodne i należy interpretować je bardzo ostrożnie.
Tradycyjnie w przypadku niedrożności tętnic w segmencie aortalno-biodrowym leczeniem z wyboru jest wszczepienie pomostu aortalno-udowego. Chen i wsp. zaprezentowali wyniki podśródbłonkowych angioplastyk w przewlekłej niedrożności tętnic biodrowych u 120 pacjentów z nasilonym chromaniem przestankowym i krytycznym niedokrwieniem kończyn (63% i 37%). Udany zabieg przeprowadzono u 101 z nich, osiągając 84% powodzenia technicznego. Techniczne niepowodzenie we wszystkich przypadkach wiązało się z niemożliwością ponownego wprowadzenia cewnika do światła naczynia. Większość chorych poddana była tylko interwencji przezskórnej, a u 11 wykonano procedury hybrydowe. U ponad 60% chorych zmiany zakwalifikowano wg TASC II do grupy C (27%) i D (35%). U zdecydowanej większości chorych (81%) angioplastykę uzupełniono implantacją stentu. Odnotowano 3% poważnych powikłań i śmiertelność okołozabiegową 1%. Odsetki chorych, u których po roku od zabiegu stwierdzono pierwotną i wtórną drożność naczynia, wyniosły odpowiednio 86% i 92%, a po 3 latach - 68% i 80%.8
Od 1987 roku, kiedy po raz pierwszy opisano podśródbłonkową angioplastykę tętnicy udowej powierzchownej w leczeniu chromania przestankowego, metoda ta zyskała duże grono zwolenników. Zwiększa się liczba danych naukowych oceniających leczenie zachowawcze, różne metody leczenia wewnątrznaczyniowego oraz pomostowania chirurgicznego z zastosowaniem żyły lub protezy w leczeniu chorób segmentu udowo-podkolanowego. Markose i wsp. dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego angioplastyki podśródbłonkowej w segmencie udowo-podkolanowym. Wykazują oni, że zabieg ten w porównaniu z typową angioplastyką śródnaczyniową cechuje się większą skutecznością techniczną (88% vs. 81%) i lepszą drożnością pierwotną po 2 latach od interwencji (69% vs. 43%). Na przebieg kliniczny wpływa między innymi to, czy zabieg wykonuje się u chorych z chromaniem przestankowym, czy z krytycznym niedokrwieniem kończyny - w tej ostatniej grupie rokowanie jest poważniejsze. Wyniki wydają się gorsze niż odsetek z pierwotną drożnością pomostów udowo-podkolanowych po 2 latach od leczenia zabiegowego (81%). Głównymi przyczynami niepowodzeń technicznych angioplastyki tętnicy udowej powierzchownej są: niemożność ponownego wrowadzenia cewnika do światła naczynia oraz elastyczne sprężynowanie cewnika (elastic recoil). Zmiany dłuższe i położone bardziej obwodowo, a także silnie uwapnione trudniej poddają się leczeniu. Wśród czynników zwiastujących dobry efekt kliniczny i zachowanie drożności po zabiegu wymienia się: wartości ABI oraz ultradźwiękowy pomiar przepływu krwi w tętnicy podkolanowej bezpośrednio po procedurze. Mimo wielu lat doświadczeń rola rutynowego stosowania stentów w tętnicy udowej powierzchownej jest nieokreślona. Dodatkowo w przypadku angioplastyki tętnicy udowej powierzchownej nie ma pewności, że stenty będą się zachowywać podobnie jak te wprowadzone do światła naczynia. Ogólna liczba powikłań po angioplastyce tętnicy udowej powierzchownej zawiera się w przedziale 6-17%. Powikłania nie są częstsze niż w klasycznej przezskórnej plastyce śródnaczyniowej (percutaneous transluminal angioplasty), a liczba poważnych powikłań jest mniejsza niż po leczeniu chirurgicznym. Liczba amputacji po angioplastyce tętnicy udowej powierzchownej wynosi 2,2% dla niedokrwienia krytycznego kończyn, a konieczność pilnej reinterwencji chirurgicznej szacuje się na 2,3%.9
W 2010 roku pojawiły się kolejne publikacje przedstawiające późne wyniki prowadzonego w Wielkiej Brytanii badania BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) porównującego wyniki leczenia wewnątrznaczyniowego i chirurgicznego u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych wywołanym zmianami w tętnicach poniżej więzadła pachwinowego. Chorzy byli włączani do badania pomiędzy 1999 a 2004 rokiem. Stan naczyniowy musiał pozwalać zarówno na interwencję przezskórną jak i otwartą. Badania kontrolne kontynuowano do 2008 roku, przy czym 3-letniej obserwacji poddano wszystkich chorych, a 54% chorych oserwowano przez ponad 5 lat. Ogółem w badaniu analizowano wyniki terapii 448 chorych, spośród których 223 losowo przydzielono do grupy leczenia wewnątrznaczyniowego (balloon angioplasty - BAP), a 225 - chirurgicznego. Wstępne wyniki (analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem [intention-to-treat analysis] - ITT) okazały się podobne zarówno pod względem przeżycia bez amputacji jak i przeżycia ogółem w obu grupach randomizowanych, chociaż sugerowały nieco lepsze rezultaty w grupie przydzielonej do pierwotnego leczenia chirurgicznego po upływie 2 lat od interwencji. Aktualne dane potwierdzają te sugestie. Średnio w czasie kolejnych 3,1 roku obserwacji (zakres: 1-5,7 r.) w grupie przydzielonej losowo do pierwotnego pomostowania wykazano dłuższe przeżycie (o 7,3 mies.; hazard względny 0,61; 95% CI 0,5-0,75, p = 0,009) w stosunku do grupy pierwotnej angioplastyki (analiza ITT). Dla okresu wolnego od amputacji przewaga, choć widoczna, nie była istotna statystycznie (hazard względny = 0,85, 95% CI 0,5-1,07, p = 0,108).10 Ciekawych danych dostarcza także analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem badania (by-treatment-received analysis) badania BASIL. Pacjenci z grupy BAP w stosunku do grupy chirurgicznej częściej otrzymują zaplanowane pierwotnie leczenie. Po 12 tygodniach od randomizacji nie poddano interwencji 4% chorych z grupy wewnątrznaczyniowej i 10% chorych z grupy chirurgicznej. Pierwotny zabieg operacyjny wykonano u 1,3% chorych przydzielonych do grupy angioplastyki, a 5,8% chorych z grupy kwalifikowanej do operacji poddano pierwotnej angioplastyce. Aż 15,6% chorych z grupy BAP po pierwotnym leczeniu wewnątrznaczyniowym została wtórnie zoperowana, odwrotna sytuacja (angioplastyka po operacji) dotyczyła tylko 2 chorych (0,9%).
Natychmiastowe niepowodzenie techniczne odnotowano u 20% chorych z grupy BAP i u 2,6% chorych z grupy leczenia operacyjnego. W grupie operowanej u 25% chorych wykonano pomost z protezy, w przypadku gdy używano żyły, była to zwykle jednostronna żyła odpiszczelowa (90%). Pomost z żyły częściej niż proteza przyczyniał się do uratowania kończyny, ale zastosowanie go nie wpływało na przeżycie ogółem. W grupie poddanej interwencji wewnątrznaczyniowej nie odnotowano różnic związanych z techniką zabiegu, to jest angioplastyką śródnaczyniową i podśródbłonkową. Zdecydowanie najgorsze wyniki odnośnie do możliwości uratowania kończyny ma leczenie operacyjne po nieudanej angioplastyce. Porównując poszczególne sposoby leczenia, za najlepszy należy uznać pomostowanie chirurgiczne z użyciem żyły. Ostrożne wnioski z obu analiz (ITT i by-treatment-received) wskazują, że jeśli oczekiwany czas trwania życia pacjenta wynosi co najmniej 2 lata i istnieje możliwość wykorzystania w rewaskularyzacji żyły, to leczenie chirurgiczne powinno być leczeniem pierwszego wyboru. Z kolei u chorych z krótszym prognozowanym czasem przeżycia lub przy braku żyły do rewaskularyzacji powinno zastosować się angioplastykę.11 Warto zwrócić uwagę, że w czasie trwania badania spośród 448 obserwowanych chorych zmarło aż 250 (56%), co odpowiada bardzo złym wynikom leczenia chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn, o czym wzmiankowano już na wstępie.10,11
Tętnice szyjne
Zdecydowanie najważniejszym wydarzeniem dotyczącym leczenia zwężenia tętnic szyjnych w 2010 roku było ogłoszenie wyników badań ICSS i CREST, które miały ustalić rolę stentowania tętnic szyjnych (carotid artery stenting - CAS) na wiele kolejnych lat.12,13 W tym samym roku pojawiły się również liczne komentarze i opracowania analizujące wyniki badań ICSS i CREST.14-17 Biorąc pod uwagę to, że dotychczasowe doniesienia mówiły o zdecydowanie większej liczbie okołozabiegowych powikłań neurologicznych w przypadku stentowania tętnic szyjnych w porównaniu z klasycznym udrożnieniem tętnicy (carotid endarterectomy - CEA),18-20nowo prowadzone badania miały na celu wykazanie, że wraz z postępem technicznym i nabywaniem doświadczenia, stentowanie staje się metodą bezpieczną, alternatywną dla udrożnienia.12,21,22
Badanie ICSS jest największym badaniem (n = 1713 chorych) porównującym wyniki stentowania z wynikami klasycznego udrożnienia u chorych z objawami.12 Ryzyko udaru i zgonu w okresie 120 dni od zabiegu było prawie dwukrotnie większe w grupie poddanej stentowaniu (4,2% vs. 8,0%, p = 0,001).12 Zbadano również podgrupę 231 chorych, których mózg po zabiegu poddano obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging - MRI), stwierdzając trzykrotnie większe ryzyko nowych ognisk niedokrwiennych mózgu u osób poddawanych CAS. Co ciekawe systemy protekcji mózgu nie chroniły przed zmianami niedokrwiennymi.21
Badanie CREST jest jeszcze większym badaniem niż ICSS. Do badania włączono 2502 chorych po udrożnieniu bądź stentowaniu, zarówno z objawami (n = 1326), jak i bez objawów (n = 1176). Chorych bez objawów zdecydowano się włączyć do badania wtórnie w związku z powolnym naborem doń chorych z objawami.13 Pierwotny założony punkt końcowy (udar/zgon/zawał serca w okresie okołozabiegowym tj. do 30 dni) wystąpił z podobną częstością w obu typach zabiegów (CAS 5,2% vs. CEA 4,5%, p = 0,38). Do udaru mózgu dochodziło znacznie częściej w grupie chorych poddawanych stentowaniu (4,1% vs. 2,3%, p = 0,01), natomiast zawały serca częściej zdarzały się w grupie operowanych klasycznie (2,3% vs. 1,1%, p = 0,02). Rok po interwencji znacząco gorszą jakość życia obserwowano jednak u chorych, którzy przebyli udar, w porównaniu z chorymi po zawałach serca. Jak można było się spodziewać uszkodzenia nerwów czaszkowych występowały znacząco częściej u chorych poddawanych udrożnieniu (4,8% vs. 0,3%, p <0,0001). Ryzyko udaru po stronie zabiegu w okresie 4 lat, wyłączając okres okołooperacyjny, było podobne w obu grupach chorych (2,0% po CAS vs. 2,3% po CEA, p = 0,85).13
W 2010 roku ukazała się również metaanaliza wyników badań EVA-3S, SPACE oraz ICSS, w której stwierdzono większe ryzyko okołozabiegowego udaru mózgu i zgonu dla CAS w porównaniu z CEA (8,9% vs. 5,8%).23Badacze zauważyli, że różnica w wynikach dla CAS i CEA dotyczy tylko chorych po 70. roku życia (12,0% vs. 5,9%; p = 0,0053). W przypadku starszych chorych nie było różnicy w zakresie powikłań okołozabiegowych, ale 95% przedział ufności (0,68-1,47) wskazuje, że wynik nie jest jednoznaczny.23
Dyskusyjne jest określanie ryzyka okołozabiegowego w badaniu CREST z dodaniem zawału serca do obliczeń, dzięki czemu pierwotny punkt końcowy występował z podobną częstością w grupie CAS i CEA. Do zawałów serca zaliczano także te nieme (z przynajmniej podwojoną wartością troponiny oraz ze zmianami w EKG, ale bez bólu w klatce piersiowej).13 Jeśli w ten sposób podchodzimy do powikłań okołooperacyjnych, to może należało obliczeniami objąć również nieme epizody niedokrwienne mózgu, przecież CAS i CEA są wykonywane właśnie jako profilaktyka tego typu zdarzeń.17 Dzięki badaniu podgrupy w ICSS wiemy, że w MRI mózgu to właśnie po CAS częściej występują nieme ogniska niedokrwienne.21 Należy dodać, że CAS w CREST była wykonywana w ramach podwójnej terapii przeciwpłytkowej, a CEA przy użyciu jednego leku przeciwpłytkowego, co może mieć wypływ na częstość epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego. Dodatkowo 90% wszystkich CEA w CREST było wykonywane w znieczuleniu ogólnym, CAS - jedynie w znieczuleniu miejscowym w pachwinie.21 Znieczulenie ogólne może zwiększać ryzyko epizodów sercowych, dlatego w Europie wiele ośrodków preferuje udrożnienie w znieczuleniu miejscowym (regionalnym).17 Z drugiej strony wiadomo, że duże badanie z randomizacją GALA nie wykazało istnienia znamiennej różnicy pod względem powikłań okołooperacyjnych CEA w znieczuleniu ogólnym w porównaniu z zabiegiem w znieczuleniu lokalnym.24
Podsumowując, trzeba stwierdzić, że wyniki dwóch tak oczekiwanych badań są z gruntu odmienne. W badaniu ICSS ryzyko udaru i zgonu w grupie poddawanej stentowaniu było nieomal dwukrotnie większe (120 dni obserwacji). W badaniu CREST, co prawda okołooperacyjny udar mózgu występował prawie dwukrotnie częściej w grupie chorych poddawanych stentowaniu, jednak pierwotny punkt końcowy obejmujący dodatkowo zgony i zawały serca zdarzał się już z podobną częstością. Należy dodać, że do ICSS włączano wyłącznie chorych z objawami i jest to już czwarte duże badanie z randomizacją, któremu nie udaje się wykazać wyższości stentowania nad udrożnieniem w tej grupie chorych (po EVA-3S, CAVATAS, SPACE).16 Mimo że w badaniu CREST - wśród dotychczas przeprowadzonych dużych badań - liczba powikłań okołozabiegowych okazała się mniejsza dla CAS, to jednak prawie 50% chorych stanowiły osoby bez objawów, u których ryzyko okołozabiegowe zawsze jest mniejsze. Badanie ICSS odpowiedziało nam, że nadal u chorych z objawami lepszą metodą jest udrożnienie, natomiast jeśli chodzi o chorych bez objawów, to najpierw musimy sobie odpowiedzieć, którzy spośród nich wymagają profilaktyki pierwotnej udaru mózgu w postaci leczenia zabiegowego, a dopiero później szukać dedykowanej dla tej grupy metody leczenia operacyjnego. Błędem byłoby wyciąganie wniosków z badania CREST, mówiących o preferowaniu stentowania tętnic szyjnych u chorych bez objawów.16Postęp w leczeniu zachowawczym powoduje, że leczenie zabiegowe u większości chorych bez objawów może nie przynosić spodziewanych korzyści.25 Można się zgodzić, że wybór metody dla chorych przed 70. rokiem życia należy rozpatrywać indywidualnie. Trzeba przedyskutować z chorym wady i zalety obu metod, wziąwszy pod uwagę przede wszystkim doświadczenie ośrodka. Dla wybranych chorych w jednych ośrodkach może być preferowane udrożnienie, w innych - angioplastyka ze stentowaniem.17 Istnieją również opinie skrajnie odmienne, promujące metody mniej inwazyjne, a taką jest CAS. Biorąc pod uwagę, że w danych z ICSS większość okołozabiegowych udarów mózgu po CAS to udary nieupośledzające (non-disabling strokes), to według niektórych autorów nie jest to zbyt wygórowana cena, jaką chory musi zapłacić za wybór nowoczesnej, małoinwazyjnej procedury.16
Na pewno ważnym zagadnieniem jest - nadal kontrowersyjna - kwalifikacja chorych z bezobjawowym, krytycznym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej do leczenia zabiegowego. Większość ekspertów zgadza się, że do takiego postępowania nie powinno kwalifikować się wszystkich chorych bez objawów. Uważa się, że 94% zabiegów CAS/CEA u tych chorych wykonuje się niepotrzebnie i nawet gdyby zidentyfikowano wszystkich chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej i poddano ich CEA lub CAS, to i tak zdarzyłoby się 95% wszystkich udarów mózgu.26 Problemem jest jednoznaczne wyróżnienie grupy chorych, u których leczenie operacyjne, jako profilaktyka pierwotna niedokrwienia mózgu, przynosi korzyści. Do rozwiązania tego dylematu mogą się przyczynić badania nad morfologią i niestabilnością szyjnej blaszki miażdżycowej oraz innymi czynnikami ryzyka wystąpienia niedokrwienia mózgu (biomarkery w osoczu, choroby współistniejące itd.).
W 2010 roku opublikowano wyniki 10-letniej obserwacji chorych w badaniu ACST-1, w którym porównywano CEA z leczeniem zachowawczym u chorych bez objawów.27 Potwierdzono korzyści z wykonania CEA u tych chorych w obserwacji 5- oraz 10-letniej. Badanie ACST-1 jest największym badaniem z randomizacją w sposób prospektywny oceniającym wyniki leczenia u chorych bez objawów. Ryzyko udaru mózgu u chorych poddawanych CEA w okresie 10 lat, z wyłączeniem okresu okołooperacyjnego, wyniosło 10,8% w porównaniu z 16,9% w grupie chorych leczonych zachowawczo. Oznacza to utrzymanie korzyści z udrożnienia w okresie 10 lat po zabiegu, przy ryzyku okołooperacyjnym 3%. Korzyść z leczenia operacyjnego była zauważalna zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, u chorych z cukrzycą i bez cukrzycy. Korzyści z profilaktycznego udrożnienia nie obserwuje się u starszych chorych (>75 lat) bez objawów.27 Interesującym wnioskiem z badania ACST-1 jest to, że na podstawie pozyskiwanych informacji medycznych podczas badania wstępnego nie można określić ryzyka udaru mózgu czy też skuteczności CEA. Ryzyko to nie zależało od stopnia zwężenia ani echogeniczności blaszki. Jedynie przyjmowanie statyn zmniejszało ryzyko niedokrwienia mózgu. Ta informacja potwierdza tylko, że konieczne są dalsze badania nad obrazowaniem blaszki miażdżycowej, które pozwolą wyróżnić te bardziej zagrożone zatorowością domózgową (np. MRI o wysokiej rozdzielczości [high resolution], pozytonowa tomografia emisyjna [PET], angiografia tomografii komputerowej oraz monitorowanie przezczaszkowym badaniem dopplerowskim sygnałów zatorowości).28,29
Nowe sposoby obrazowania metodą rezonansu magnetycznego o wysokiej rozdzielczości z użyciem kontrastu (ultra small super-paramagnetic iron oxide high resolution MRI) oraz pozytonowa tomografia emisyjna określają nasilenie procesów infiltracji makrofagami i stanu zapalnego w szyjnej blaszce miażdżycowej, co może identyfikować blaszki dużego ryzyka incydentów niedokrwienia mózgu, jednak żadna z tych nowoczesnych metod nie jest gotowa do upowszechnienia w warunkach klinicznych.29 Wyżej wymienione metody obrazowania mają też wiele ograniczeń, jednak korzyści terapeutyczne, jakie mogą wynikać z możliwości wykrycia niestabilnej blaszki szyjnej, zachęcają do dalszych badań.30
Poszukuje się nowych markerów niestabilnej szyjnej blaszki miażdżycowej. Jak głosi interesująca teoria uwapnienia nie zawsze sprzyjają stabilności blaszki miażdżycowej. Jeśli fragmenty uwapnionej blaszki przylegają do światła naczynia, to naprężenia związane z niejednorodną podatnością powłoki blaszki mogą prowadzić do jej pękania, krwotoków do rdzenia blaszki, co łączy się z destabilizacją jej struktury. Obiecującą rolę w stabilizacji blaszki szyjnej odgrywają statyny.31-33 Istnieją doniesienia, że agresywna terapia statynami jest bardziej skuteczna niż podawanie standardowych dawek. Kadoglou i wsp. opublikowali doniesienie pokazujące, że podawanie dużych dawek atorwastatyny (80 mg dziennie dla uzyskania cholesterolu LDL <70 mg/dl), jest skuteczniejsze w stabilizacji szyjnej blaszki miażdżycowej niż podawanie małych dawek (10-20 mg dziennie dla osiągnięcia LDL <100 mg/dl).33 Do badania włączono 140 chorych bezobjawowych (30-70% zwężenia) i objawowych (30-60%) niekwalifikujących się do leczenia zabiegowego. Grupę podzielono na dwie równe podgrupy leczone odpowiednio małymi i dużymi dawkami atorwastatyny. Oczywiście w grupie przyjmującej duże dawki stwierdzono wyraźniejszą poprawę stężenia cholesterolu LDL (p <0,005), ale również znacząco większe zmniejszenie stężenia inhibitorów uwapnienia: osteopoetyny i osteoprotegryny. Obserwowano również wzrost echogeniczności blaszki miażdżycowej określanej za pomocą skali GSM (Grey Scale Median; reprezentuje ona medianę częstości rozkładu tonalnego pikseli w skali od 0 do 255, przy czym wartościom najniższym mediany odpowiada w USG obraz płynu, a najwyższym - tkanki lite - przyp. red.), co uznaje się za stabilizację blaszki. Zmiany były istotnie statystycznie większe w podgrupie dużych dawek atorwastatyny (wzrost GSM z 66,39 ±23,66 do 100,4 ±25,31 w porównaniu ze wzrostem z 64,4 ±23,62 do 85,39 ±20,21) (p = 0,024).33 Istotnym problemem pozostaje czas kwalifikacji chorego z objawami do leczenia zabiegowego (wg niektórych autorów jest to najpoważniejszy obecnie problem kliniczny dotyczący leczenia zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej).16 Większość klinicystów jest zdania, że niedokrwienie mózgu powinno być traktowane jako pilne wskazanie do rewaskularyzacji, gdyż ryzyko nawrotu niedokrwienia mózgu jest największe w pierwszych dniach po wyjściowym epizodzie i z czasem maleje. Obecne zalecenie mówiące o 2 tygodniach zapewne będzie się skracać, potrzebne jest tylko potwierdzenie, że takie postępowanie jest bezpieczne i skuteczne oraz odpowiednie przygotowanie logistyczne ośrodków zajmujących się leczeniem zabiegowym zwężenia tętnic szyjnych.
Wydaje się, że dyskusja nad tym, która z metod leczenia zabiegowego zwężenia tętnic szyjnych, klasyczne udrożnienie (tj. CEA), czy też stentowanie (tj. CAS) nie ucichnie. Aktualnie trwają trzy badania z randomizacją porównujące CAS i CEA u chorych bez objawów (ACT-1, SPACE II oraz ACST II). Niestety brakuje badań z ramieniem leczenia zachowawczego. Badanie TACIT od wielu lat ma kłopoty z zapewnieniem funduszy, więc jedynym badaniem mającym ramię zachowawcze pozostaje badanie SPACE II.16 Angioplastyka znalazła swoją grupę chorych, u których pozostaje metodą z wyboru (chorzy z grupy dużego ryzyka o podłożu anatomicznym dla udrożnienia, np. wysokie rozwidlenie, szyja po radioterapii oraz nawrotowe zwężenia). Udrożnienie (tj. CEA) pozostaje natomiast podstawową metodą zabiegową u większości chorych z objawowym i bezobjawowym zwężeniem tętnic szyjnych. Dotychczas nie wykazano, aby CAS była bezpieczniejsza u osób dotkniętych ciężką, niestabilną chorobą wieńcową. Wydaje się, że klasyczne udrożnienie wykonane w skojarzeniu z podwójną terapią przeciwpłytkową, dużymi dawkami statyn i w znieczuleniu miejscowym może być równie bezpieczne w tej grupie chorych.17
Tętniaki aorty brzusznej
Rola badań przesiewowych w kierunku tętniaka aorty brzusznej (abdominal aortic aneurysm - AAA) i ich efektywność z ekonomicznego punktu widzenia została udokumentowana w piśmiennictwie z ubiegłych lat. W chwili obecnej badania przesiewowe zaleca się u mężczyzn po 65. roku życia obciążonych nikotynizmem w wywiadzie. Jednakże około 1/5 pękniętych AAA występuje u osób, które nigdy nie paliły. Jak się więc wydaje, w dalszym ciągu nie określono precyzyjnie grupy szczególnie zagrożonej wystąpieniem AAA. W minionym roku ukazała się analiza czynników ryzyka rozwoju AAA w oparciu o dane pochodzące od ponad 3 milionów osób.34 Potwierdzono bezsporną rolę takich czynników ryzyka jak: płeć męska, wiek, nikotynizm czy wywiad rodzinny. Dodatkowo stwierdzono znamiennie częstsze występowanie AAA u osób dotkniętych chorobą wieńcową serca, niedokrwieniem kończyn dolnych, zwężeniem tętnic szyjnych, a także nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią i nadwagą. Co ciekawe, autorzy określili również czynniki wiążące się z niewielkim prawdopodobieństwem rozwoju AAA. Zakwalifikowano do nich: cukrzycę, rasę inną niż biała, okres jaki upłynął od zaprzestania palenia, aktywność fizyczną oraz spożycie owoców i warzyw. Autorzy doniesienia zaproponowali system punktacji ryzyka rozwoju AAA. Jego zastosowanie pozwoliłoby dokładniej określić populację osób szczególnie zagrożonych rozwojem tętniaka, a przez to znacząco wpłynąć na efektywność badań przesiewowych. Autorzy szacują, że prowadzony według obecnych reguł przesiew wykrywa jedynie nieco ponad 1/3 wszystkich tętniaków o średnicy przekraczającej 5 cm.
Jak już wspomniano, niedokrwienie kończyn dolnych okazuje się jednym z czynników ryzyka rozwoju AAA.35 Zostało to potwierdzone przez Szwedów w badaniach przesiewowych prowadzonych wśród około 6000 osób kierowanych do diagnostyki naczyniowej. Wykazano znamiennie częstsze występowanie tętniaków u osób z potwierdzoną ultrasonograficznie miażdżycą tętnic kończyn dolnych w stosunku do osób bez zwężeń tętnic. Dla mężczyzn odsetek ten wyniósł 6,5% vs. 2,9%. Dla kobiet odsetek rozpoznawania AAA wyniósł dla obu grup odpowiednio 2,7% i 0,8%. Autorzy publikacji stwierdzili również, że ta forma skryningu jest efektywna ekonomicznie - koszt uzyskania jednego roku życia (life year gained) obliczono na 11 084 euro.
Ciekawych danych dostarczyło badanie oceniające średnicę aorty brzusznej poniżej tętnic nerkowych przeprowadzone w Norwegii.36 U niespełna 4300 osób, u których wyjściowo w USG nie stwierdzono AAA, dokonano powtórnej oceny średnicy aorty brzusznej po upływie około 7 lat. Mediana średnic aorty brzusznej w pierwszym badaniu wyniosła 21,8 mm u mężczyzn i 19,4 mm u kobiet. Po 7 latach AAA stwierdzono u 4,1% badanych mężczyzn i 1,5% kobiet. Ryzyko rozwoju AAA okazało się aż 22 razy większe w przypadkach, gdy wyjściowa średnica aorty przekraczała 26 mm w stosunku do średnicy mniejszej niż 18 mm. Co ciekawe, inne czynniki ryzyka rozwoju AAA tylko w niewielkim stopniu zmniejszały tę zależność. Nie stwierdzono, aby płeć niezależnie od wyjściowej średnicy aorty, miała wpływ na rozwój AAA. Z powyższych danych autorzy wnioskują, że częstsze występowanie AAA u mężczyzn jest wynikiem jedynie większej wyjściowej średnicy aorty u mężczyzn. Ryzyko powstania AAA dla osób z początkową średnicą aorty brzusznej przekraczającą 26 mm wynosi około 2% rocznie. Być może stanie się to podstawą, do zalecenia, aby również tę grupę pacjentów objąć nadzorem ultrasonograficznym.
Ciekawych danych zapewne dostarczy badanie VIVA, które zostało zaplanowane w Danii (Viborg Vascular Screening Trial).37 Ma ono objąć 50 000 mężczyzn w wieku 65-74 lat, spośród których u połowy przeprowadzone będą badania przesiewowe w kierunku AAA wraz z oznaczeniem ABI. U osób z rozpoznanymi nieprawidłowościami w tym zakresie dodatkowo będą prowadzone badania stężenia cholesterolu we krwi. Pozwoli to w grupie objętej skryningiem na wcześniejsze wdrożenie profilaktyki rozwoju miażdżycy polegającej na zmianach w diecie, zaprzestaniu palenia, jak również inicjowaniu terapii lekami przeciwpłytkowymi i statynami. Badanie będzie prowadzone przez 15 lat. Oceniana będzie śmiertelność ogólna jako główny punkt końcowy. Odnotowana będzie także śmiertelność z powodów sercowo-naczyniowych, występowanie AAA i związana z tym śmiertelność, częstość występowania niedokrwienia kończyn dolnych, a także nierozpoznawanego uprzednio nadciśnienia. Dodatkowo analizy uwzględnią obciążenia systemu ochrony zdrowia wynikające z chorób układu sercowo-naczyniowego, a także efektywność finansową całego programu.
W piśmiennictwie poprzednich lat sugerowano, że terapia za pomocą statyn lub ACEI może mieć korzystne działanie, spowalniając progresję średnicy AAA. W ubiegłym roku opublikowano wyniki badania, w którym przez 5 lat obserwowano 659 pacjentów z AAA o średnicy poniżej 50 mm.38 Nie stwierdzono, aby istniała korelacja pomiędzy stosowaniem statyn czy ACEI a tempem wzrostu średnicy tetniaka. Jeszcze bardziej zaskakujących danych dostarczyła analiza farmakoterapii pacjentów włączonych w latach 1991-1995 do Small Aneurysm Trial lub badań skojarzonych.39 Łącznie przeanalizowano leki przyjmowane przez 1701 pacjentów, których poddano 5-letniej obserwacji. Ku zaskoczeniu autorów stwierdzono znamiennie większe tempo progresji średnicy AAA wśród pacjentów otrzymujących ACEI (3,33 mm vs. 2,77 mm). Jednakże należy tu mieć na uwadze, że badania te obarczone są niedostatkami.
Zarówno grupa otrzymująca statynę w pierwszym badaniu, jak i ACEI w drugim, charakteryzowała się znamiennie większą średnicą wyjściową AAA, była również młodsza. Jak się zdaje, mogło to mieć istotny wpływ na uzyskane wyniki. W ostatnich latach dużo pisano na temat badań przesiewowych w kierunku AAA oraz korzyści i kosztów z tego płynących. Rzeczywistość rządzi się jednak swoimi prawami, dalece obiegającymi od tych zakładanych w badaniach klinicznych. W Kanadzie przeanalizowano dokumentację nieco ponad 79 tysięcy badań obrazowych, na które składała się tomografia komputerowa, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i USG.40 Badania te wybrano losowo spośród ponad 300 tysięcy wykonanych w szpitalu w Ottawie w latach 1996-2008. Tętniaka aorty brzusznej jako przypadkowe znalezisko rozpoznano w 1% wszystkich badań. Analiza dokumentacji medycznej pacjentów hospitalizowanych wykazała, że istnienie AAA odnotowano jedynie w 29% przypadków, a plany leczenia czy monitorowania zostały poczynione jedynie w 15% przypadków. Co za tym idzie, aż u 76% chorych na kartach wypisowych obecność AAA nie znalazła odzwierciedlenia. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej byli poinformowani o AAA jedynie w 14,4% przypadków. Nie lepiej przedstawia się późniejsze monitorowanie AAA. U około 30% pacjentów nie wykonano żadnego badania kontrolnego, a spośród tych, którzy odbyli pierwsze zalecane badanie, jedynie 16% poddano badaniom kontrolnym w zaleconych przedziałach czasowych. Paradoksalnie więc z jednej strony wydaje się olbrzymie środki na wykrywanie AAA, a z drugiej strony, gdy już te informacje się uzyska, nie podejmuje się właściwych dalszych działań.
Rok 2010 przyniósł wyniki prospektywnych badań z randomizacją mających na celu określenie efektywności śródnaczyniowego zaopatrywania małych tętniaków aorty brzusznej (endovascular aneurysm repair - EVAR) w porównaniu z nadzorem ultrasonograficznym. W badaniu PIVOTAL (Positive Impact of Endovascular Options for Treating Aneurysms Early) randomizacji poddano 728 pacjentów z tętniakami o średnicy 4,0-5,0 cm.41Z tej grupy 366 osób zakwalifikowano do EVAR, a 362 - do nadzoru ultrasonograficznego. Obie grupy obserwowano średnio przez 20 miesięcy. Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie śmiertelności ogólnej wynoszącej w obu grupach 4,1%. Również nie ujawniono różnic w zakresie częstości występowania pęknięcia AAA lub zgonu związanego z AAA wynoszącej po 0,6%. W trakcie 20-miesięcznej obserwacji 30,9% pacjentów z grupy nadzoru USG ostatecznie zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Bardzo podobnych wyników dostarczyło drugie z badań, tj. CAESAR (Comparision of Surveillence Versus Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair).42 Do badania tego włączono 360 osób, które po połowie przydzielono losowo do EVAR bądź leczenia zachowawczego. Średni okres obserwacji wyniósł 54 miesiące. Również tutaj nie wykazano istotnych różnic w zakresie śmiertelności ogólnej i związanej z AAA. Wzrost średnicy AAA ponad 5 mm stwierdzono u 8,4% osób włączonych do grupy EVAR i u 67,5% objętych nadzorem USG. Spośród tej ostatniej grupy aż 59,7% pacjentów zakwalifikowano do leczenia operacyjnego w ciągu pierwszych 36 miesięcy. Na skutek zachodzących zmian anatomicznych w 16,4% przypadków utracono możliwość zaopatrzenia AAA na drodze EVAR. Dla pełnego okresu obserwacji odsetek chorych kierowanych do leczenia operacyjnego wyniósł aż 84,5%. W dalszym ciągu nie ma więc przekonujących przesłanek skłaniających do wcześniejszego zaopatrywania AAA na drodze śródnaczyniowej.
W minionym roku ukazały się wyniki długoterminowego badania EVAR1 (Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm).43 Badanie to miało na celu porównanie efektywności EVAR z zabiegami otwartymi (open surgery - OS). Włączono do niego w sumie 1252 pacjentów, których losowo przydzielono po połowie do EVAR i OS. Mediana okresu obserwacji wyniosła 6 lat (minimalny okres obserwacji 5 lat, maksymalny - 10 lat). Już wcześniejsze doniesienia wykazywały, że wczesna okołooperacyjna śmiertelność chorych zaopatrywanych EVAR jest znacząco mniejsza niż w przypadku OS (1,8% vs. 4,3%). Jednakże przewaga EVAR w stosunku do OS w zakresie śmiertelności związanej z AAA w perspektywie długoterminowej zanika. W grupie EVAR śmiertelność związana z AAA wyniosła 1 zgon na 100 osobolat obserwacji, dla OS wartość ta była niezamiennie wyższa i wyniosła 1,2 zgonu na 100 osobolat. Za zanik korzyści wynikających z wyjściowo mniejszej śmiertelności okołooperacyjnej w dużej mierze odpowiadają późne pęknięcia AAA. Sumarycznie stwierdzono je u 4% chorych włączonych do EVAR, a śmiertelność z nimi związana wyniosła 2,7%. Podobnie jak w obserwacji średnioterminowej, także w dłuższej perspektywie czasu nie odnotowano przewagi EVAR w stosunku do śmiertelności ogólnej, która wyniosła 7,5 zgonów na 100 osobolat obserwacji i 7,7 zgonów dla OS. Różnice oczywiście nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej. Znamienne różnice wykazano natomiast w zakresie powikłań i reinterwencji. Ponownych zabiegów wymagało prawie 32% chorych zaopatrywanych śródnaczyniowo, co stanowi odsetek 3-4 krotnie większy niż dla OS. Tak więc wydaje się, że główną korzyścią płynącą z EVAR jest zdecydowanie mniejsza śmiertelność okołooperacyjna okupiona koniecznością stałego nadzoru w okresie pooperacyjnym oraz dużym ryzykiem ponownych interwencji.
Równolegle z badaniem EVAR1 toczyło się również badanie EVAR2, którego głównym zadaniem było porównanie efektywności EVAR w stosunku do leczenia zachowawczego u osób z AAA dyskwalifikowanych od zabiegów klasycznych ze względu na choroby współistniejące.44 Do badania włączono w sumie 404 pacjentów. Do EVAR losowo przydzielono 197 osób, do leczenia zachowawczego - 207. Jednakże w rozrachunku ostatecznym aż 70 osób z grupy leczenia zachowawczego leczono za pomocą EVAR. Wśród zakwalifikowanych do EVAR śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 7,3%, ogólna śmiertelność szpitalna wyniosła 8,4%. Dla pacjentów operowanych w trybie planowym odsetki te były nieco mniejsze i wyniosły odpowiednio 5,7% i 6,3%. Co ciekawe dla pacjentów pierwotnie przydzielonych do leczenia zachowawczego, a następnie zaopatrywanych na drodze EVAR odsetki te były mniejsze. Śmiertelność okołooperacyjną obliczono na 3%, a ogólną śmiertelność szpitalną - na 4,3%. Badacze nie ustosunkowali się do tych różnic. Średni okres obserwacji od randomizacji do końca badania lub zgonu wyniósł 3 lata. Śmiertelność związana z AAA wyniosła 3,6 na 100 osobolat obserwacji w grupie EVAR, w grupie leczenia zachowawczego wartość ta była znamiennie wyższa i wyniosła 7,3. W ciągu pierwszych 6 miesięcy od randomizacji śmiertelność dla EVAR była większa, co wynika ze śmiertelności okresu okołooperacyjnego. Warto zauważyć, że w dalszym czasie proporcje uległy trwałemu odwróceniu. Jak się wydaje, śmiertelność związana z AAA dla grupy leczenia zachowawczego jest zaniżona na skutek znaczącej liczby pacjentów z tej grupy, u których ostatecznie wykonano EVAR. Różnic pomiędzy EVAR i leczeniem zachowawczym nie uwidoczniono w zakresie śmiertelności ogólnej wynoszącej odpowiednio 21 i 22,1 zgonów na 100 osobolat.
Jak wynika z przeprowadzonej subanalizy, częstość występowania powikłań kardiologicznych w trakcie obserwacji nie różniła się znamiennie pomiędzy grupą EVAR i leczenia zachowawczego i wyniosła odpowiednio 6,6 i 5,1 zdarzeń na 100 osobolat obserwacji.45 Warto zauważyć, że wartości te były znamiennie wyższe niż w badaniu EVAR1, gdzie wyniosły 3,1 zdarzeń ma 100 osobolat obserwacji. Powikłania w zakresie stentgraftu i reinterwencje z tym związane występowały z podobną częstością jak w badaniu EVAR1. Podsumowując, autorzy badania stwierdzają, że u osób dotkniętych istotnymi chorobami współistniejącymi, EVAR w dłuższej perspektywie czasu wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością z powodu AAA, nie wpływa to jednak na śmiertelność ogólną. Okupione jest to znacznie większymi kosztami i znamiennie większą śmiertelnością w okresie okołooperacyjnym.
Piśmiennictwo
1. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2007; 33 (supl. 1): S1-75
2. Lakshmanan R., Hyde Z., Jamrozik K. I wsp.: Population-based observational study of claudication in older men: the health in men study. Med. J. Aust., 2010; 192: 641-645
3. Cambou J.P., Aboyans V., Constans J. i wsp.: Characteristics and outcome of patients hospitalised for lower extremity peripheral artery disease in France: the COPART Registry. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2010; 39: 577-585
4. Bundó M., Munoz L., Pérez C. i wsp.: Asymptomatic peripheral arterial disease in type 2 diabetes patients: a 10-year follow-up study of the utility of the ankle brachial index as a prognostic marker of cardiovascular disease. Ann. Vasc. Surg., 2010; 24: 985-993
5. Meves S.H., Diehm C., Berger K. i wsp.: Peripheral arterial disease as an independent predictor for excess stroke morbidity and mortality in primary-care patients: 5-year results of the getABI study. Cerebrovasc. Dis., 2010; 29: 546-554
6. Eiberg J.P., Gronvall Rasmussen J.B., Hansen M.A., Schroeder T.V.: Duplex ultrasound scanning of peripheral arterial disease of the lower limb. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2010; 40: 507-512
7. de Haro J., Acin F., Florez A. i wsp.: A prospective randomized controlled study with intermittent mechanical compression of the calf in patients with claudication. J. Vasc. Surg., 2010; 51: 857-862.
8. Chen B.L., Holt H.R., Day J.D. i wsp.: Subintimal angioplasty of chronic total occlusion in iliac arteries: A safe and durable option. J. Vasc. Surg., 2011; 53: 367-373
9. Markose G., Miller F.N., Bolia A.: Subintimal angioplasty for femoro-popliteal occlusive disease. J. Vasc. Surg., 2010; 52: 1410-1416
10. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J. i wsp.: Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A description of the severity and extent of disease using the Bollinger angiogram scoring method and the TransAtlantic Inter-Society Consensus II classification. J. Vasc. Surg., 2010; 51 (5 supl.): 32S-42S
11. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J. i wsp.: Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: analysis of amputation free and overall survival by treatment received. J. Vasc. Surg., 2010; 51 (5 supl.): 18S-31S
12. International Carotid Stenting Study investigators. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet, 2010; 375: 985-997
13. Brott T.G., Roubin G., Howard G. i wsp.: Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N. Engl. J. Med., 2010; 363: 11-23
14. Rothwell P.M.: Carotid stenting: more risky than endarterectomy and often no better than medical treatment alone. Lancet, 2010; 375: 957-959
15. Setacci C., De Rango P.: A light in the shadows of carotid artery stenting. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2010; 39: 527-528
16. Naylor A.R.: Riding on the CREST of a W Wave! Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2010; 39: 523-526
17. Amarenco P., Labreuche J., Mazighi M.: Lessons from carotid endarterectomy and stenting trials. Lancet, 2010; 376: 1028-1031
18. Coward L.J., Featherstone R.L., Brown M.M.: Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy: a Cochrane systematic review of the randomized evidence. Stroke, 2010; 36: 905-911
19. The SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet, 2010; 368: 1239-1247
20. Mas J.L., Chatellier G., Beyssen B. i wsp.: Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N. Engl. J. Med., 2006; 355: 1660-1671
21. Bonati L.H., Jongen L.M., Haller S. i wsp.: New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS). Lancet Neurol., 2010; 9: 353-362
22. Hobson R.W.: Update on the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial (CREST) protocol. J. Am. Coll. Surg., 2002; 194 (supl. 1): 9-14
23. Carotid Stenting Trialists' Collaboration.: Short-term outcome after stenting versus endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned meta-analysis of individual patient data. Lancet, 2010; 376: 1062-1073
24. GALA Trial Collaborative Group.: General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2008; 372: 2132-2142
25. Abbott A.L.: Medical (non-surgical) intervention alone is now the best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke, 2009; 40: 573-583
26. Naylor A.R., Gaines P.A., Rothwell P.M.: Who benefits most from treating asymptomatic carotid disease: patients or professionals?, Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2009; 37: 625-632
27. Halliday A., Harrison M., Hayter E. i wsp.: 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet, 2010; 376: 1074-1084
28. U-King-Im J.M., Young V., Gillard J.H.: Carotid-artery imaging in the diagnosis and management of patients at risk of stroke. Lancet Neurol., 2009; 8: 569-580
29. Markus H.S., King A., Shipley M. i wsp.: Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES): a prospective observational study. Lancet Neurol., 2010; 9:663-671
30. Hermus L., van Dam G.M., Zeebregts C.J.: Advanced carotid plaque imaging Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2010; 39: 125-133
31. Kadoglou N.P., Gerasimidis T., Moumtzouoglou A. i wsp.: Intensive lipid-lowering therapy ameliorates novel calcification markers and GSM score in patients with carotid stenosis. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2008; 35: 661-668
32. Nakamura T., Obata J.E., Kitta Y. i wsp.: Rapid stabilization of vulnerable carotid plaque within 1 month of pitavastatin treatment in patients with acute coronary syndrome. J. Cardiovasc. Pharmacol., 2008; 51: 365-371
33. Kadoglou N.P.E., Sailer N., Moumtzouoglou A. i wsp.: Aggressive lipid-lowering is more effective than moderate lipid-lowering treatment in carotid plaque stabilization. J. Vasc. Surg., 2010; 51: 114-121
34. Kent K.C., Zwolak R.M., EgorovaN.N. i wsp.: Analysis of risk factors for abdominal aortic aneurysm in a cohort of more than 3 million individuals. J. Vasc. Surg., 2010; 52: 539-548
35. Mani K., Alund M., Bjorck M. i wsp.: Screening for abdominal aortic aneurysm among patients referred to the vascular laboratory is cost-effective. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2010; 39: 208-2216
36. Solberg S., Forsdahl S.H., Singh K., Jacobsen B.K.: Diameter of the infrarenal aorta as a risk factorfor abdominal aortic aneurysm: The Tromso Study, 1994-2001. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2010; 39: 280-284
37. Grondal N., Sogaard R., Henneberg E.W., Lindholt J.S.: The Viborg vascular (VIVA) screening trial of 65-74 year old men in the central region of Denmark: study protocol. Trials, 2010; 11: 67
38. Sweeting M.J., Thompson S.G., Brown L.C. i wsp.: Use of angiotensin converting enzyme inhibitors is associated with increased growth rate of abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Surg., 2010; 52: 1-4
39. Ferguson C.D., Clancy P., Bourke B. i wsp.: Association of statin prescription with small abdominal aortic aneurysm progression. Am. Heart. J., 2010; 159: 307-313
40. Walraven C., Wong J., Morant K. i wsp.: Incidence, follow-up, and outcomes of incidental abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Surg., 2010; 52: 282-289
41. Ouriel K., Clair D.G., Kent C. i wsp.: Endovascular repair compared with surveillance for patients with small abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Surg. 2010; 51: 1081-1087
42. Cao P., De Rango P., Verzini F. i wsp.: Comparison of surveillance versus aortic endografting for small aneurysm repair (CAESAR): results from a randomised trial. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011; 41: 13-25
43. Greenhalgh R.M., Brown L.C., Powell J.T. i wsp.: Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysym. N. Engl. J. Med., 2010; 362: 1863-1871
44. Greenhalgh R.M., Brown L.C., Powell J.T. i wsp.: Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair. N. Engl. J. Med., 2010; 362: 1872-1880
45. Goodney P.P., Tavris D., Lucas F.L. iwsp.: Causes of late mortality after endovascular and open surgical repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Surg., 2010; 51: 1340-1347