Postępowanie w przypadku krwawienia z wrzodu trawiennego
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest stanem zagrożenia życia niosącym z sobą poważne konsekwencje dla dalszego rokowania pacjenta. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego definiowane jest jako krwawienie usytuowane proksymalnie do więzadła Treitza. Częstość występowania w Stanach Zjednoczonych szacuje się na 160 hospitalizacji na 100 tys. mieszkańców [1]. Przyczyną większości przypadków krwawienia jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Zauważa się wzrostową tendencję występowania krwawienia z wrzodów żołądka i dwunastnicy związaną najprawdopodobniej ze wzrostem częstości przyjmowania kwasu acetylosalicylowego i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych [2]. Śmiertelność wciąż pozostaje wysoka i plasuje się na poziomie 5-10% [3]
Postępowanie wstępne
Głównymi objawami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego są wymioty krwią, po kontakcie z kwasem solnym fusowate oraz smoliste zabarwienie stolca. Istotna jest ocena wydolności hemodynamicznej pacjenta. W przypadku masywnego krwawienia może wystąpić tachykardia, hipotensja i ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego. Podstawowym postępowaniem w tym przypadku jest więc uzupełnienie płynów poprzez podanie roztworów krystaloidowych. Należy rozważy podaż tlenu przy spadku saturacji hemoglobiny oraz transfuzję koncentratu krwinek czerwonych w przypadku objawowej hipowolemii lub spadku hemoglobiny < 10g/dl [4].
W celu odessania treści z gardła można posłużyć się rurką nosowo-gardłową. Większą skuteczność w przygotowaniu pacjenta do badania endoskopowego uzyskuje się jednak wykonując płukanie żołądka przez sondę żołądkową o dużej średnicy [5].
Postępowanie endoskopowe
Zastosowanie klinicznej skali Rockall'a oraz skali Blatchforda służy wyłonieniu pacjentów wysokiego ryzyka, którym należy wykonać badanie endoskopowe w pierwszej dobie hospitalizacji. Zastosowanie wczesnego leczenia endoskopowego redukuje potrzebę przetaczania koncentratów krwinkowych i skraca czas hospitalizacji pacjenta. Celem badania endoskopowego jest przede wszystkim identyfikacja miejsca krwawienia i zastosowanie odpowiedniego postępowania leczniczego. Najwyższe ryzyko nawrotu krwawienia jest w pierwszych trzech dobach hospitalizacji, zaleca się więc w tym czasie wykonanie wszystkich procedur endoskopowych; zarówno diagnostycznych jak i leczniczych [6]. Należy pamiętać o endoskopowej ocenie ryzyka nawrotu krwawienia wg skali Forresta.
Metody endoskopowej hemostazy
U pacjentów z endoskopowo ocenionej grupy wysokiego ryzyka, tj. gdy widoczne jest aktywne krwawienie bądź niekrwawiące naczynia, należy wykonać hemostazę. Endoskopowa hemostaza w tej grupie pacjentów zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia, potrzebę wykonania operacji oraz śmiertelność [7]. Dostępnych jest wiele metod endoskopowego tamowania krwawienia z wrzodu trawiennego. Wykorzystuje się podśluzówkowe wstrzykiwanie soli fizjologicznej, leków o działaniu wazokonstrykcyjnym, środków obliterujących oraz cyjanoakrylowych klejów tkankowych. Zastosowanie mają także kontaktowe i niekontaktowe metody termiczne, np. elektrokoagulacja i koagulacja plazmą argonową (APC - ang. argon plasma coagulation). Spośród metod mechanicznych głównie stosowane są klipsy endoskopowe. Zastosowanie wyżej wymienionych metod endoskopowego tamowania krwawienia dają istotną klinicznie korzyść w porównaniu z zastosowaniem metod nieendoskopowych [7]. Badania dowodzą, że należy zastosować drugą metodę endoskopowej hemostazy obok miejscowego podania noradrenaliny (w rozcieńczeniu 1:10000). Zastosowanie poza noradrenaliną innej substancji (np. kleju tkankowego, czy substancji obliterującej) lub metody termicznej zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia, operacji oraz śmiertelność w tej grupie w porównaniu z podaniem samej noradrenaliny [8]. Nie jest polecane wykonywanie planowo powtórnej gastroduodenoskopii, gdyż osiąga się jedynie bardzo nieznaczny spadek ryzyka nawrotu krwawienia z wrzodu trawiennego. Powtórne wykonanie badania endoskopowego jest zalecane w przypadku ewidentnych oznak nawrotu krwawienia oraz niepewności co do skuteczności pierwotnej terapii.
Leczenie farmakologiczne
Zalecane jest zastosowanie inhibitorów pompy protonowej, gdyż wzrost pH > 6 uważa się za czynnik stabilizujący skrzep, co zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia. Nie poleca się stosowania blokerów receptora H2 z powodu szybkiego rozwoju tolerancji. Poleca się podanie inhibitora pompy protonowej w bolusie oraz zlecenie wlewu dożylnego przez 72 godziny po zabiegu endoskopowym [8]. Na obecną chwilę nie ma mocnych dowodów wskazujących na skuteczność podawania analogu somatostatyny - oktreotydu oraz samej somatostatyny.
Postępowanie chirurgiczne
Celem postępowania chirurgicznego jest opanowanie krwawienia w przypadku braku dostępu do metod endoskopowych oraz ich nieskuteczności. U większości pacjentów, u których występuje nawrotowe krwawienie po zabiegu endoskopowym, udaje się opanować krwawienie tą samą metodą. Postępowanie chirurgiczne jest również zalecane u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie mimo zastosowania krystaloidów i przetaczanie preparatów krwiopochodnych.
Radiologia interwencyjna
Przezskórna embolizacja jest wskazana u pacjentów, u których nie udaje się ustalić miejsca krwawienia. Skuteczność tej metody sięga blisko 95%, a konieczność wykonania powtórnej embolizacji wynosi około 10% przypadków [9]. W większości ośrodków ta metoda jest zarezerwowana do przypadków, w których nie udało się opanować krwawienia metodami endoskopowymi, a pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka operacyjnego.
Bibliografia
1. Lewis J.D., Bilker W.B., Brensinger C. i wsp. Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relationship to sales of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acid suppression medications. Am. J. Gastroenterol. 2002;97: 2540-9. 2. Lassen A., Hallas J., Schaffalitzky de Muckadell O.B.. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993-2002: a population-based cohort study. Am. J. Gastroenterol. 2006;101: 945-53. 3. Barkun A., Sabbah S., Enns R., i wsp. The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting. Am. J. Gastroenterol. 2004;99: 1238-46. 4. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut. 2002;51: Suppl 4 5. Lee S.D., Kearney D.J. A randomized controlled trial of gastric lavage prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. J. Clin. Gastroenterol. 2004;38: 861-5. 6. Freeman M.L., Cass O.W., Peine C.J., Onstad G.R. The non-bleeding visible vessel versus the sentinel clot: natural history and risk of rebleeding. Gastrointest. Endosc. 1993;39: 359-66. 7. Adler D.G., Leighton J.A., Davila R.E. i wsp. ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest. Endosc. 2004;60: 497-504. 8. Calvet X., Vergara M., Brullet E. i wsp. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004; 126: 441-50. 10. Ljungdahl M., Eriksson L.G., Nyman R., Gustavsson S. Arterial embolisation in management of massive bleeding from gastric and duodenal ulcers. Eur. J. Surg. 2002;168: 384-90.