Chirurgia urazowa - postępy 2011

dr hab. med., prof. UJ Leszek Brongel, Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie 
dr med. Jacek Lorkowski, II Katedra i Klinika Chirurgii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Data utworzenia: 23.04.2012
Ostatnia modyfikacja: 23.04.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2012/02 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=67850&l=1235&u=46887785

Skróty: AIS - skrócona skala ciężkości obrażeń; BMI - wskaźnik masy ciała; ISS - skala oceny stopnia ciężkości mnogich obrażeń ciała; MOC - mnogie obrażenia ciała; NISS - nowa skala oceny stopnia ciężkości mnogich obrażeń ciała; OIOM - oddział intensywnej opieki medycznej; PTH - parathormon; SES - status socjoekonomiczny; YPET - technika jogi prana 

Stało się to, o czym od lat pisaliśmy w tym miejscu niemal w każdym kolejnym artykule. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 1 kwietnia 2011 roku (mimo daty nie był to wcale żart primaaprilisowy) powołano do życia, głównie na bazie szpitali uniwersyteckich, 14 ośrodków urazowych. Rozporządzenie to, jakkolwiek niedoskonałe, ma tę właśnie zaletę, że w ogóle jest. Z tą samą datą Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ogłosił (w założeniu preferencyjne) warunki finansowania tych centrów. I to był (i jest nadal) prima aprilis. Ale to już zupełnie inna bajka. 

Ośrodki urazowe 

Przyjrzyjmy się, czym "żyją" centra urazowe na świecie. W niektórych artykułach znajdujemy podsumowanie ich dorobku i osiągnięć naukowych, w innych - informacje o wynikach leczenia czy nowych strategiach i metodach postępowania. Autorzy z kanadyjskiego Quebecu sprawdzali, czy status socjoekonomiczny (socioeconomic status - SES) populacji objętej opieką może wpływać na zróżnicowanie wyników leczenia chorych z ciężkimi mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała w ośrodkach urazowych. Tworząc oceny skuteczności dla centrum, dokonuje się zwykle odpowiednich korekt, związanych z ciężkością obrażeń, wiekiem leczonych i chorobami współistniejącymi. Jednak różnice te mogą powstawać ze względu na inne niebadane w populacjach parametry, takie jak SES. Badaniem objęto łącznie 71 784 pacjentów 48 ośrodków urazowych, przy uwzględnieniu 3828 zgonów, do których doszło w ciągu 30 dni (4,5%) i 5549 w ciągu 6 miesięcy (7,7%). Współczynnik korelacji pomiędzy wynikami osiąganymi - skorygowany i nieskorygowany względem SES - był prawie idealny (r = 0,997) i tym samym zidentyfikowano szpitale, w których wyniki leczenia odbiegały od przeciętnej. Zaobserwowano istotne różnice pod względem SES w ośrodkach urazowych, ale bez zmian w zakresie umieralności skorygowanej o ryzyko oszacowań wraz z SES.¹

Skala oceny stopnia ciężkości mnogich obrażeń ciała (MOC; injury severity score - ISS) jest powszechnie stosowana właśnie do oceny rozmiarów szkody pourazowej. Wskaźnik ten jest sumą kwadratów trzech najwyższych punktacji w skróconej skali ciężkości obrażeń (abbreviated injury scale - AIS) dla wartości z trzech okolic ciała. Pacjenci z obrażeniami przenikającymi obarczeni są większą śmiertelnością przy tej samej punktacji ISS niż ci z obrażeniami tępymi, wtórną w stosunku do zwiększonej częstości występowania wielu poważnych uszkodzeń w tej samej okolicy ciała po urazach przenikających, których ISS nie uwzględnia. W doniesieniu autorstwa Rowell i wsp. badaniem objęto 2292 chorych z 23 centrów urazowych. Wartości ISS zostały pogrupowane w kategorie i utworzono model regresji logistycznej. Największe różnice pod względem śmiertelności stwierdzono między obrażeniami otwartymi i zamkniętymi w grupie chorych, których stan oceniono na 25-40 punktów w ISS (odpowiednio 23,6% i 36,1%; p = 0,022). Znamienne różnice dotyczyły w tych samych kategoriach obrażeń głowy (75% vs. 37%), w mniejszym stopniu obrażeń tułowia.² 

Niedostatki AIS na potrzeby oceny wartości ISS i jej nowego wariantu (new injury severity score - NISS) podkreślają też autorzy australijscy. Porównali oni wersje AIS z lat 1998 i 2008, uzyskując przy ich równoległym zastosowaniu dość znaczne różnice w ocenie ciężkości obrażeń - wersja z 2008 roku okazuje się w tym względzie oszczędniejsza. Rodzi to implikacje przy porównywaniu wyników leczenia grup chorych w poszczególnych ośrodkach urazowych w zależności od okresu, w jakim prowadzono badania.³ 

Innym przykładem zawodności niektórych wydawałoby się absolutnie obiektywnych parametrów oceny skuteczności leczenia jest kolejne doniesienie z tego samego ośrodka. Śmiertelność powszechnie uważa się za miarodajny wskaźnik oceny jakości leczenia chorych po urazach. Nie wypracowano jednak uzgodnionego stanowiska w sprawie samej definicji, nie wiadomo bowiem, jak należy obliczać śmiertelność (w okresie przedszpitalnym, szpitalnym czy może po wypisie, a jeśli tak to po upływie 30, 90, 180 czy też 365 dni od wypadku?). Zdaniem autorów należy uwzględnić również wiek chorych (zróżnicowana śmiertelność w różnych grupach wiekowych), a i przy ocenie późnej śmiertelności także i tę naturalną charakterystyczną dla określonej populacji będącej pod opieką danego ośrodka urazowego. W jednym z opublikowanych niedawno doniesień podsumowano, że spośród ofiar urazów objętych badaniem ogółem po urazie zmarło 3338 pacjentów (7%) w okresie szpitalnym i 1794 pacjentów (4%) po wypisie. W młodszych grupach wiekowych ponad 80% zgonów miało miejsce w czasie hospitalizacji, podczas gdy w grupie najstarszej prawie 50% chorych zmarło już po wypisie, głównie w okresie do 6 miesięcy. Według autorów sprawa ta wymaga uwzględnienia we wszelkich analizach związanych ze śmiertelnością pourazową.⁴ 

W 1994 roku Hong Kong Special Administrative Region (HKSRA) wprowadził plany wdrożenia systemu urazowego w oparciu o zalecenia przedstawione przez profesora Donalda Trunkeya. W 2003 roku określono charakter 5 subsydiowanych przez rząd szpitali publicznych jako ośrodków urazowych. Opracowano zasady miejscowego rejestru ofiar urazów. Ocenę wyników leczenia oparto na wskaźniku śmiertelności. Większość (83,3%) spośród 10 462 pacjentów doznała obrażeń tępych. Poważnemu urazowi ciała (zdefiniowanemu jako >15 pkt w ISS) uległo 29,7% osób. Główną przyczyną obrażeń były skutki kolizji pojazdów i upadków, a śmiertelność szpitalna wyniosła odpowiednio 6,9% i 10,7%. Do 2008 roku u chorych z obrażeniami przenikającymi wskaźniki przeżycia były wyższe niż oczekiwano, a po obrażeniach tępych - nieco niższe. Nowszy system umacnia swoją pozycję po części dzięki dobremu rozwiązaniu kwestii finansowania i dostępności usług medycznych w Hongkongu.⁵ 
W Afryce Południowej, jak wszędzie, urazy stanowią znaczącą przyczynę zgonów i niepełnosprawności. Ogólnoświatowa tendencja ma na celu usystematyzowanie opieki nad ofiarami urazów, podjęto więc i tam kroki zmierzające do ujednolicenia terminologii i wdrożenia nowoczesnych praktyk pomocy w nagłych wypadkach. Wykorzystując doświadczenia towarzystw naukowych Południowej Afryki (traumatologicznego, medycyny ratunkowej i intensywnej terapii) oraz opracowane przez te organizacje dokumenty, dąży się do zmiany kryteriów funkcjonowania ośrodków urazowych. Powołano komitet, którego zadaniem będzie dostosowanie tych kryteriów do celów wyznaczonych przez World Health Organization oraz integracja z wytycznymi dla ośrodków podstawowej opieki nad pacjentami urazowymi w ramach całościowego systemu. W wyniku konsultacji ekspertów dążących do uściślenia kryteriów ustalono 4 poziomy referencyjności ośrodków i sformułowano swoiste wymogi dla każdego z nich. Akredytacja szpitali według kryteriów pozwoli na odpowiednie kierowanie chorych i poprawę jakości opieki. Kryteria określają potrzeby strukturalne, a także w zakresie zasobów ludzkich i medycznych aspektów akredytacji na poszczególnych stopniach referencyjności ośrodków urazowych.⁶ 

W kontekście ciężkich mnogich i wielonarządowych obrażeń ciała i ośrodków urazowych często spotykamy się z dylematem: jechać do najbliższego szpitala czy dalej, do "lepszego" ośrodka? Niektórych chorych (grupa 1; n = 2005) z ciężkimi obrażeniami ciała (>15 pkt ISS) przewożono bezpośrednio z miejsca zdarzenia do szpitala uniwersyteckiego w Perth (Australia), a pozostali (grupa 2; n = 1078) najpierw trafiali do szpitala o niższym stopniu referencyjności i dopiero wtórnie transportowano ich do szpitala uniwersyteckiego. W omawianym badaniu porównano te grupy. Pacjenci z grupy 2. byli nieco młodsi, a obrażenia głowy i szyi były u nich częstsze, podczas gdy ci z grupy 1. mieli więcej obrażeń i częściej dotyczyły one tułowia i kończyn. W obu grupach mediana ISS wyniosła 24 punkty. U chorych z grupy 1. leczenie definitywne podejmowano średnio po 59 minutach, w 2. - dopiero po upływie 4,5 godziny. Mimo korekty wyników leczenia z uwzględnieniem wieku, umiejscowienia obrażeń, ich ciężkości, stanu chorych (mierzonego za pomocą revised trauma score) nie udało się wykazać wpływu czasu podjęcia leczenia na ostateczne wyniki. Opracowanie to, zamieszczone w poważnym czasopiśmie, ma dwie podstawowe wady. Po pierwsze, grupy chorych były nieporównywalne ze względu na odmienną lokalizację obrażeń. Na szczęście ci z obrażeniami tułowia szybciej trafiali do centrum urazowego, gdzie byli leczeni. Po drugie, w doniesieniu nie wspomina się o 3. grupie takich chorych, którzy doznali porównywalnych obrażeń, ale trafili do "gorszego" szpitala i tam już pozostali, ani też o tym, ilu z nich zmarło. Autorzy wyciągają natomiast z badania ważny wniosek - ryzyko zgonu w obu grupach było porównywalne.⁷ I niech tak pozostanie. 

Tę samą kwestię badali amerykańscy traumatolodzy. Zadali pytanie: czy ciężko ranni pacjenci powinni być transportowani bezpośrednio do ośrodków urazowych wyższego stopnia referencyjności, z pominięciem bliżej położonych mniejszych szpitali, słabiej doposażonych i niemających wyspecjalizowanej kadry? W odpowiedzi podają argumenty, że przyczyną odmiennych wyników dotąd prowadzonych badań są różnice w zakresie organizacji systemu pomocy przedszpitalnej, uwarunkowań medycznych (nie wszyscy pacjenci mogą być dłużej transportowani i tych trzeba doraźnie zaopatrzyć tj. wykonać operacje ratujące życie) nawet w gorszych warunkach. Niemniej jednak na podstawie przebiegu leczenia 1998 chorych urazowych, z których 600 wstępnie leczono w szpitalach terenowych, badacze stwierdzają u tych ostatnich prawie 3-krotnie większą śmiertelność. Sugeruje to celowość doraźnego transportu takich chorych do ośrodków urazowych, z pewnymi tylko wyjątkami.⁸ 
Inny stały problem wzbudzający kontrowersje to wpływ liczby leczonych chorych urazowych na wyniki (jakość!) tego leczenia. Poprzednie badania przyniosły sprzeczne wyniki dotyczące istnienia (lub charakteru) tych relacji. Kolejna próba podjęta przez uczonych z USA również nie zakończyła się powodzeniem. Odnotowując tylko nieco mniejszą śmiertelność w ośrodkach o większym napływie chorych, zauważają oni zarazem pozytywną rolę weryfikacji poziomu referencyjności ośrodków przez American College of Surgeons. Ma ona służyć skutecznemu zarządzaniu opieką nad dużą liczbą ciężko rannych dorosłych pacjentów w centrach urazowych o najwyższym stopniu referencyjności.⁹ 

Damage control w chirurgii urazowej stała się z czasem - przynajmniej w przypadku uszkodzeń narządów jamy brzusznej - w pełni akceptowaną strategią postępowania, przynajmniej w USA. Z etapu "czy?" przeszła w etap "jak?". Między innymi pozwoliła ona zmniejszyć śmiertelność ciężko rannych pacjentów, ale kosztem pozostawiania po operacji otwartej jamy brzusznej (open abdomen). Wraz z możliwością opóźnienia ostatecznego zaopatrzenia uszkodzeń jelita kwestia ich naprawy (zespolenie lub ostateczne wytworzenie stomii) pozostaje bez jednoznacznych wytycznych. Analizowano wyniki postępowania w przypadku chorych wymagających open abdomen po urazie. 

Podzielono ich w zależności od wykonanego zabiegu: 
1) pierwotny szew miejsca uszkodzenia, 
2) doraźne zespolenie, 
3) odroczone zespolenie, 
4) stomia lub 
5) inny zabieg łączący te techniki. 
Punktem końcowym był przeciek treści jelitowej. W trakcie 6-letniego okresu badań leczono 204 pacjentów z powodu obrażeń jelita, u których zastosowano technikę open abdomen. Większość (77%) stanowili mężczyźni (śr. wiek 37,1 ±1,2 r.) po tępych urazach brzucha (mediana ISS 27 [zakres: 20-41 lat]). Obrażenia u 81 leczonych (40%) dotyczyły jelita cienkiego, u 37 (18%) - okrężnicy, a u 86 (42%) były wielomiejscowe. U 58 pierwotnie zszyto miejsce uszkodzenia, u 25 wykonano doraźne zespolenie, u 96 zespolenie odroczone, u 10 wytworzono stomię, a 22 poddano innym zabiegom. Trzech pacjentów zmarło przed definitywnym zaopatrzeniem uszkodzenia. U 61 leczonych wystąpiły powikłania: u 35 (17%) ropnie, u 15 (7%) przeciek treści jelitowej, a u 11 (5%) przetoki jelitowo-skórne. U większości pacjentów z nieszczelnością wykonano zespolenie odroczone. Ryzyko nieszczelności zespolenia zwiększało się wraz z odległością od więzadła Treitza (jelito cienkie 3% chorych, prawa okrężnica 3%, okrężnica poprzeczna 20%, okrężnica lewa aż 45%). Pacjenci, u których później wystąpił przeciek, nie różnili się od pozostałych pod względem parametrów życiowych, ciężkości obrażeń, objętości przetoczonych krystaloidów i krwi ani cech demograficznych. Częściej natomiast stwierdzano utrzymującą się dłużej niż 12 godzin tachykardię (148 vs. 125, p = 0,02) i większy niedobór zasad po 12 godzinach hospitalizacji (13,7 vs. 9,7, p = 0,04), co sugeruje, że przeciek był konsekwencją utrzymującej się hipoperfuzji. Zaobserwowano istotną tendencję do tym częstszego występowania nieszczelności zespolenia, im później definitywnie zamknięto powłoki. Ryzyko to po dniu 5. było 4-krotnie większe niż gdy leczenie metodą otwartego brzucha trwało krócej niż 5 dni (3% vs. 12%, p = 0,02). Doraźne zaopatrzenie należy rozważać u wszystkich pacjentów, jednak częstość nieszczelności zwiększa się wraz z długością trwania leczenia metodą otwartego brzucha oraz gdy uszkodzenie dotyczy lewej połowy okrężnicy. Konieczne są dalsze badania, by wyjaśnić jej podatność na to powikłanie przy technice open abdomen.¹⁰ 

Korzystny wpływ wczesnego żywienia dojelitowego na śmiertelność i komfort życia po urazie udało się natomiast potwierdzić badaczom australijskim. W badaniu z randomizacją wykazali oni (znamienne) zmniejszenie śmiertelności w grupie w ten sposób leczonych 126 chorych.¹¹ Do podobnych wniosków doszli Amerykanie, analizując przebieg leczenia 153 ciężko poparzonych (śr. 46 ±18% powierzchni ciała). Wczesne żywienie przez sondę otrzymało 80% chorych już w pierwszej dobie, a dalszych 15% - po 48 godzinach. Nie tylko nie obserwowano większej liczby powikłań, ale wręcz stwierdzono mniejszy odsetek powikłań infekcyjnych w ranie oparzeniowej oraz skrócenie pobytu na oddziale intensywnej terapii.¹² 
A czym "żyją" polskie ośrodki urazowe? Z jednej strony, mogą liczyć jedynie straty finansowe ze względu na koszty, które ponoszą. Wynikają one zarówno z niezmienionych (a więc znacznie zaniżonych) kwot refundacyjnych za procedury urazowe, ustalonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (rola konsultantów krajowych byłaby tu nie do przecenienia!), jak i z "wypychania z kolejki" przez nagłe przypadki chorych oczekujących na planowe zabiegi (które stanowią źródło dochodu dla szpitala). Z drugiej strony, niektóre z "elitarnych" szpitali dopiero wdrażają się do nowej roli, kompletując sprzęt, kadrę, adaptując pomieszczenia. Zamiast poświęcać całą energię i czas na leczenie chorych, specjaliści muszą się dodatkowo borykać z kwestiami formalnymi - ręce zamiast pracą zajęte są trzymaniem głowy, żeby nie pękła od zmartwień. Czy wszystko to uładzi się w ciągu 2 lat na to przewidzianych? Niech to pytanie pozostanie póki co retoryczne. 

Leczenie krwią i płynami krwiozastępczymi 

W wielu doniesieniach wykazano, że lepsze wyniki leczenia chorych z ciężkimi MOC są związane między innymi ze stosowaniem osocza mrożonego w stosunku 1:1 (rzadziej 1:2) w odniesieniu do masy erytrocytarnej. Korzyści te opisywano zwykle w przypadku chorych poddanych masywnemu przetoczeniu krwi (>10 j.). Celem przywoływanego badania było określenie wpływu wyższych wskaźników przetoczenia osocze/krew na wyniki leczenia u chorych otrzymujących mniejsze objętości krwi. Analizowano przebieg leczenia 1362 chorych po 16. roku życia, których stan z uwagi na obrażenia oceniono na ponad 16 punktów w ISS, a którzy otrzymali nie mniej niż 4, ale nie więcej niż 9 jednostek preparatów krwi. Uczestników badania podzielono na 3 grupy: badany wskaźnik poniżej 1:1, na poziomie 1:1 i powyżej 1:1. Charakterystyka pacjentów w poszczególnych grupach była podobna. Odpowiednio sepsę rozpoznano w 17,1%, 18,2% i 17,6% przypadków (p = 0,9), częstość występowania niewydolności wielonarządowej wyniosła 49,1%, 47,9% i 52,4% (p = 0,6), ale śmiertelność różniła się istotnie: 26,8%, 21,7% i 15,2% (p = 0,001). Na podstawie wieloczynnikowej regresji logistycznej zidentyfikowano więc wysoki wskaźnik przetoczenia osocze/krew jako niezależny czynnik rokowniczy (iloraz szans 0,52, p = 0,013).¹³ I jeśli nawet słuszne jest twierdzenie, że wynika to raczej z podaży czynników krzepnięcia, nie zaś samego osocza, to i tak potwierdzenie znajduje teza, że istnieje bezwzględna potrzeba agresywnego leczenia koagulopatii w pierwszej fazie resuscytacji okołourazowej.¹⁴ 

Różnicom w taktyce transfuzji (a ściślej posługiwaniu się wysokim wskaźnikiem przetoczenia osocze/krew) duża grupa amerykańskich uczonych z Teksasu przypisuje znaczące różnice w zakresie śmiertelności ofiar urazów w pozornie podobnie wyposażonych i wysoko specjalistycznych ośrodkach urazowych.¹⁵ 

Gorzej poznane są natomiast wyniki związane z przetaczaniem płytek. Badanie objęło 2312 chorych leczonych w ośrodkach urazowych, z MOC o ciężkości obrażeń ocenianej na 33 ±16 punktów w ISS, którym przetaczano krew, a 643 z nich podano również w dobie urazu masę płytkową. Okazało się, że odsetki przeżyć zarówno 24-godzinnych jak i 30-dobowych były znamiennie większe w tych grupach, które otrzymały płytki, przy czym odsetki te były tym większe, im bliższy wartości 1 był stosunek masy płytkowej do masy erytrocytarnej. Spowodowane to było mniejszą częstością powikłań krwotocznych, ale nieoczekiwanie spowodowało to zwiększenie odsetka powikłań związanych z niewydolnością wielonarządową - autorzy rozumieją to jako efekt przeżycia.¹⁶ 

Płynoterapia chorych we wstrząsie również pozostaje przedmiotem dyskusji. Dość entuzjastyczne doniesienia z poprzednich lat na temat skuteczności resuscytacji przy użyciu niewielkich objętości stężonego roztworu NaCl i dekstranu, zwłaszcza u chorych z obrażeniami czaszkowo-mózgowymi, nie znalazły potwierdzenia w badaniu autorów kanadyjskich. Badanie z randomizacją zostało przeprowadzone u dorosłych pacjentów z tępymi obrażeniami głowy, których stan w skali śpiączki Glasgow oceniono na mniej niż 9 punktów. Trafili pod opiekę lotniczych i naziemnych zespołów ratownictwa medycznego i 2 ośrodków urazowych. Ogółem stężony roztwór NaCl przetoczono 50 chorym, a 0,9% roztwór NaCl - 56. Nie było różnic w zakresie długości hospitalizacji, występowania niewydolności wielonarządowej czy też punktacji w skali APACHE. Różnica pod względem liczby zgonów nie była istotna statystycznie (przeżyło odpowiednio 68% i 73%), a skompensowały ją lepsze wyniki odległe przy ocenie stopnia niepełnosprawności.¹⁷ 

Obrażenia układu ruchu 

Wczesna ostateczna stabilizacja stanowi leczenie z wyboru chorych z poważnymi złamaniami w przebiegu MOC. Odstępstwa od tej zasady mogą dotyczyć chorych w stanie krytycznym lub tych, w przypadku których czas zabiegu warunkuje inne obrażenia wymagające zaopatrzenia. Porównano czas leczenia operacyjnego złamań w dwóch grupach chorych: 57 kolejnych pacjentów leczonych w amerykańskimtrauma center (poziom I; grupa USA) i również 57 chorych z Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (German Trauma Registry - grupa GTR). Kryteria włączenia: NISS ponad 16 punktów, więcej niż 2 poważne złamania i więcej niż 1 uszkodzony narząd wewnętrzny. Obie grupy okazały się podobne pod względem płci i wieku chorych, a także ciężkości obrażeń. Chorzy z grupy GTR doznali nieznacznie cięższych obrażeń (odpowiednio średni wskaźnik NISS 27,4 ±8,65 i 29,4 ±6,88), dłużej też przebywali na oddziale intensywnej terapii (odpowiednio 10 ±7,49 dnia i 15,6 ±18,25 dnia). Definitywnie operowano 57,1% chorych w grupie amerykańskiej i 65,5% w grupie niemieckiej, przy czym zabiegi wykonano średnio między 5. i 8. dobą w obu grupach. Leczenie i wyniki okazały się więc podobne w obu krajach, mimo występujących od czasu do czasu sprzeczności.¹⁸ 

Złamania kości (i inne obrażenia układu ruchu) są obok obrażeń czaszkowo-mózgowych najczęstszym uszkodzeniem u chorych z ciężkimi MOC. W tej grupie chorych mają one znacznie częściej charakter otwarty, a przebieg - znacznie częściej po- wikłany. Dotyczy to między innymi złamań trzonów kości podudzia w wyniku potrącenia przez samochód (tzw. złamania zderzakowe). Ich leczenie było przedmiotem analizy autorów z Iranu. O ile gwoździowanie śródszpikowe jest uważane za metodę z wyboru w leczeniu zamkniętych złamań trzonu kości piszczelowej, o tyle prowadzi się dyskusje w celu wypracowania modelu optymalnego podejścia chirurgicznego do tego typu złamań o charakterze otwartym. Ponadto wybór między gwoździem wprowadzanym z rozwiercaniem kanału szpikowego i bez rozwiercania nadal stanowi problem dla ortopedów. Omawiane badanie miało na celu porównanie wyników i skutków stabilizacji zewnętrznej i gwoździowania bez rozwiercania w przypadku złamań otwartych klasy IIIA-IIIB trzonu kości piszczelowej. I tak w badaniu klinicznym z randomizacją w ciągu 2 lat uczestniczyło 50 pacjentów z takimi złamaniami hospitalizowanych w szpitalu uniwersyteckim w Tabriz. Podzielono ich losowo na dwie równe grupy dobrane pod względem płci, wieku i klasy złamania. Wszystkich poddano operacji (wykonano albo stabilizację zewnętrzną, albo gwoździowanie bez rozwiercania), a następnie obserwacji, która trwała rok. Efekty leczenia porównano pod względem czasu tworzenia zrostu, wyników chirurgicznych, powikłań pooperacyjnych i czasu do przywrócenia sprawności. Dwadzieścia pięć osób (20 mężczyzn i 5 kobiet w wieku 30,8 ±5,24 r.) przydzielono losowo do grupy operowanych z wykorzystaniem gwoździa śródszpikowego bez rozwiercania, 25 innych osób (22 mężczyzn i 3 kobiety w wieku 28,92 ±8,88 r.) przydzielono do grupy zewnętrznej stabilizacji. Obie grupy były dobrane pod względem płci (p = 0,70) oraz wieku (p = 0,37). Zrost kości po upływie 3, 4, 5 i 6 tygodni od operacji gwoździowania stwierdzano odpowiednio w 28%, 12%, 32% i 28% przypadków, a w przypadku stabilizacji zewnętrznej odpowiednio 4%, 12%, 48% i 36%. Różnica ta nie była znamienna statystycznie (p = 0,14). Pooperacyjne zakażenia, uszkodzenia tkanek miękkich, zaburzenia i brak zrostu udokumentowano odpowiednio w 16%, 8%, 0% i 4% przypadków po gwoździowaniu oraz w 32%, 12%, 24% i 8% po stabilizacji zewnętrznej. Średni czas do osiągnięcia możliwości chodzenia po operacji wyniósł 2,92 ±2,43 tygodnia po gwoździowaniu i 2,68 ±2,14 tygodnia po stabilizacji zewnętrznej. Zdaniem autorów uzyskane wyniki przemawiają na rzecz gwoździowania bez rozwiercania, a przeciw stabilizacji zewnętrznej w przypadku otwartych złamań piszczeli klasy IIIA i IIIB.¹⁹ 

Chirurgiczna stabilizacja złamań trzonu kości ramiennej z reguły polega na zespoleniu odłamów płytką z kompresją lub na gwoździowaniu (gwoździe blokowane). Według autorów brytyjskich na dobrą sprawę nadal do końca nie wiadomo, która z metod jest lepsza. Celem ich analizy było porównanie wyników zaopatrywania obiema metodami złamań trzonu kości ramiennej (doraźnie lub po niepowodzeniu leczenia nieoperacyjnego). Dwóch niezależnych autorów analizowało dostępne w bazach danych badania z randomizacją lub pseudorandomizacją, poświęcone temu problemowi. Kontrowersje rozstrzygano w dyskusji, czasem przy wsparciu trzeciego badacza. W przeglądzie uwzględniono 5 małych badań porównujących obie metody na podstawie przebiegu leczenia ogółem 260 pacjentów (brano pod uwagę zarówno doraźne leczenie operacyjne jak i stan po niepowodzeniu leczenia nieoperacyjnego). Wszystkie analizowane badania miały wady metodologiczne. Nie było jednak istotnej różnicy w przebiegu zrostu złamania. Gwoździe śródszpikowe usuwano znacznie częściej niż płyty. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między obiema metodami, jeśli chodzi o czas pracy, utratę krwi podczas operacji, jatrogenne uszkodzenie nerwu promieniowego, powrót do pracy w ciągu 6 miesięcy. Statystycznie częściej natomiast obserwowano upośledzenie czynności barku po gwoździowaniu połączone częściej z koniecznością usuwania gwoździ.²⁰ Wyniki tej analizy należy przyjąć z pokorą, choć wydaje się, że w przypadku chorych z MOC gwoździowanie (jako metoda mniej inwazyjna i mniej czasochłonna niż zastosowanie płytki) pozostaje metodą z wyboru zwłaszcza u tych osób, u których z różnych przyczyn nie udaje się przezskórnie zaopatrzyć złamania przy użyciu gwoździ. 

Jedną z technik stabilizacji złamań bliższego końca kości ramiennej, najmniej inwazyjną, jest stabilizacja za pomocą 3 zakrzywionych prętów, wprowadzanych przezskórnie, poprzez mięsień naramienny i przez jeden otwór w kości w kształcie litery V. Dostępnych jest wiele technik dla zamkniętych redukcji i stabilizacji przezskórnej złamań bliższego końca kości ramiennej. Technika "palma" została opisana przez Kapandjiego w 1989 roku: 3 zakrzywione pręty są wprowadzane w mięsień naramienny przez jeden otwór w kształcie litery V. Tą metodą leczono 18 pacjentów ze złamaniami z przemieszczeniem, w 5 przypadkach - wieloodłamowymi (11 kobiet i 7 mężczyzn; wiek 38-75 lat, śr. 56 lat). Leczenie trwało średnio 7 tygodni, a obserwacja średnio 22 miesiące (zakres: 14-39 mies.). Wyniki były zadowalające w 77%, a niezadowalające w 23% przypadków (w 2 przypadkach doszło do infekcji w miejscu wprowadzania prętów, w 1 - do migracji pręta do stawu, w 1 - do braku zrostu i szpotawości ramienia i w 3 - do martwicy skóry; nie doszło do uszkodzenia naczyń lub nerwów, do utraty stabilności czy do martwicy aseptycznej głowy kości ramiennej). W sumie więc ta technika okazała się zadowalającą metodą stabilizacji złamań bliższego końca kości ramiennej. Zapewnia dobry kontakt fragmentów kostnych i pozwala na wczesne ruchy.²¹ 

Powszechnie wiadomo, że markery kostne (np. osteokalcyna i fosfataza alkaliczna) odgrywają istotną rolę w procesie gojenia złamań kości, podczas gdy stres oksydacyjny opóźnia ten proces. Badano wpływ mieszaniny przeciwutleniaczy (witaminy A, E, C oraz selenu) na stres oksydacyjny, parametry i stężenie markerów gojenia kości w osoczu pacjentów płci męskiej po stabilizacji odłamów kostnych. Tabletki antyoksydacyjne (300 mg witaminy A, 10 mg witaminy E, 60 mg witaminy C i 75 mg selenu) podawano 2 grupom chorych odpowiednio przez 1 tydzień i 2 tygodnie. Grupa 1. i grupa 2. otrzymała regularnie dożylnie cefalosporynę przez 3 dni, doustne diklofenak 50 mg i 500 mg paracetamolu 2 razy dziennie przez 15 dni. Sprawdzano stężenie osteokalcyny i fosfatazy zasadowej jak też aktywność przeciwutleniających enzymów dysmutazy ponadtlenkowej, reduktazy glutationowej oraz glutationu i substancji reagujących z kwasem tiobarbiturowym (jako wskaźników stresu oksydacyjnego). Okazało się, że stężenia w osoczu osteokalcyny i fosfatazy zasadowej wyraźnie się zwiększyły u tych, którzy w ciągu 2 tygodni otrzymali przeciwutleniacze. Ponadto po upływie 1 lub 2 tygodni, stężenie substancji reagujących z kwasem tiobarbiturowym było istotnie mniejsze w grupie pacjentów leczonych przeciwutleniaczami w porównaniu z tymi, którzy ich nie otrzymali. Jednocześnie aktywność enzymów przeciwutleniających u tych chorych były znacznie nasilona w porównaniu z chorymi, którym nie podano przeciwutleniaczy. Po 2 tygodniach w ich osoczu odnotowano również zwiększone stężenie stymulatora hormonu wzrostu. Stwierdzono więc, że podawanie witaminy A, E i C oraz selenu może przyspieszyć gojenie się kości długiej po zespoleniu złamania. Dlatego przeciwutleniacze powinny być uwzględniane w leczeniu pooperacyjnym chorych ze złamaniami. Spostrzeżenie to może być przydatne u chorych z MOC, gdyż niejako a priori dochodzi u nich do wytwarzania nadmiaru wolnych rodników tlenowych, a powikłania zrostu kostnego (z wyjątkiem tych chorych, którzy doznali ciężkich obrażeń czaszkowo-mózgowych) są powszechne.²² 

Do "klasyki" należą badania oceniające wpływ parathormonu (PTH) na zrost złamań kości. Wykazano zwiększenie gęstości mineralnej kości i zmniejszenie odsetka złamań u pacjentów z osteoporozą, a także poprawę wyników leczenia złamań. Celem cytowanego prospektywnego badania z randomizacją była ocena wpływu PTH na przebieg leczenia złamania miednicy i czynnościowe rezultaty u kobiet po menopauzie. U 65 pacjentek rozpoznano złamania miednicy; 21 sposród nich otrzymywało raz dziennie 100 µg PTH 1-84 w iniekcji (poczynając od 2. dnia hospitalizacji), a 44 stanowiły grupę kontrolną. Wszystkie kobiety otrzymywały ponadto 1000 mg wapnia i 800 j.m. witaminy D. Tomografię komputerową powtarzano co 4 tygodnie, aż do radiologicznego potwierdzenia zrostu. Wynik czynnościowy oceniano przy użyciu analogowej wizualnej skali oceny bólu i testu timed "up and go". Średni czas leczenia złamania wyniósł 7,8 tygodnia w grupie leczonej PTH, w porównaniu z 12,6 tygodnia w grupie kontrolnej (p <0,001). Ocena zarówno w oparciu o wizualną analogową skalę bólu jak i test timed "up and go" wykazuje, że w grupie leczonej PTH uzyskano lepsze wyniki w porównaniu z grupą kontrolną (p <0,001). Zdaniem autorów u starszych pacjentów z osteoporozą PTH 1-84 przyspiesza gojenie złamań, w tym złamań miednicy.²³ 

Niedawno w kilku publikacjach opisano występowanie nisko energetycznych złamań przezkrętarzowych i trzonu kości udowej związanych z długotrwałym stosowaniem bisfosfonianów. Analizowano przebieg leczenia 15 pacjentów (14 kobiet i 1 mężczyzna; śr. wiek 73 lata, zakres 51-80 lat) z 17 złamaniami kości udowej, długotrwale (>3 lata; śr. 7,8 r.) stosujących bisfosfoniany. Średnia T-score dla kręgosłupa lędźwiowego wyniosła -3,0, podczas gdy średnia dla szyjki kości udowej -1,8. Powikłania zrostu dotyczyły 46% pacjentów. U chorych długotrwale przyjmujących bisfosfoniany złamanie może nastąpić w obrębie szyjki kości udowej bez densytometrycznych cech osteoporozy; większe jest w tej grupie chorych ryzyko powikłanego gojenia złamania po zastosowaniu gwoździ śródszpikowych.²⁴ 

Chirurdzy imają się rozmaitych sposobów uniknięcia tego typu powikłań. Dlatego też warto przyjrzeć się najnowszym doniesieniom im poświęconym. 
Terapia wielolekowa, a mianowicie jednoczesne stosowanie 3 podstawowych elementów niezbędnych do regeneracji kości (czynniki wzrostu, komórki osteogenne i rusztowania osteokondukcyjne) wydaje się skutkować bardzo dużym odsetkiem powodzeń w leczeniu złożonych ubytków kości. Z powikłaniem tym mamy do czynienia w 5-10% złamań kości długich. Zastosowanie autologicznych przeszczepów kostnych jest od dłuższego czasu uważane za "złoty standard". Jednak pobieranie ich z grzebienia biodrowego wydłuża czas zabiegu i nie jest pozbawione ryzyka powikłań u dawcy. W ostatnich latach chirurdzy opracowali alternatywę dla autologicznego przeszczepu, to jest zastosowanie organicznego lub syntetycznego substytutu kości oraz mezenchymalnych komórek podścieliska bądź czynników wzrostu. W piśmiennictwie istnieje wiele dostępnych publikacji na temat wykorzystania rzeczonych metod w monoterapii, ale niestety odsetek wyleczeń nie przekracza 90%. Leczenie skojarzone wydaje się więc logicznie uzasadnioną opcją dla dalszej poprawy wyników, jednak nadal nie ma szczegółowych badań, które sprawdzą poprawność tej strategii.²⁵ 

Zdaniem autorów amerykańskich leczenie operacyjne można uzupełnić o podawanie chorym deksametazonu, który indukuje różnicowanie osteoblastów. U 13 pacjentów, których leczenie operacyjne uzupełniono deksametazonem - pomimo początkowych nieobiecujących prognoz - okazało się ono satysfakcjonujące.²⁶ 
Powikłania zrostu często, z różnych względów, dotyczą złamań trzonów kości piszczelowej, co wymaga dalszych operacji. Badania laboratoryjne wykazały, że pola elektromagnetyczne mogą stymulować tworzenie nowej kości, co wskazuje na potencjalną rolę elektromagnetycznej stymulacji w leczeniu złamań, które się nie goją. Aby ocenić skutki elektromagnetycznej stymulacji w leczeniu opóźnionego zrostu lub jego braku po złamaniach kości długich u osób dorosłych badacze z Wielkiej Brytanii przeszukali piśmiennictwo. Główną miarą skuteczności klinicznej stymulacji polem elektromagnetycznym był odsetek chorych, u których doszło do zrostu złamania. W ogólnej puli chorych efekt był niewielki i nieistotny statystycznie. Na tej podstawie angielscy autorzy dochodzą do wniosku, że chociaż dostępne przesłanki sugerują, iż stymulacja polem elektromagnetycznym może przynosić pewne korzyści w leczeniu zrostu opóźnionego lub braku zrostu, to nie jest to wniosek jednoznaczny i wystarczająco potwierdzony. Być może powinno się przeprowadzić dalsze badania z randomizacją.²⁷ 

Impulsowe pole elektromagnetyczne może być skuteczne w leczeniu tych powikłań, ale skuteczność metody nie była też dotąd sprawdzana w leczeniu pacjentów ze świeżymi złamaniami. Celem przywołanego badania było sprawdzenie, czy w takich przypadkach uzupełnienie terapii impulsowym polem elektromagnetycznym zmniejsza potrzebę interwencji operacyjnej ze względu na opóźnienie lub brak zrostu. W badaniu z randomizacją, w którym uczestniczyło 6 szpitali urazowych, zdecydowano się losowo zastosować u 259 osób z takimi złamaniami zewnętrznie identyczne aktywne i nieaktywne urządzenia generujące impulsowe pole elektromagnetyczne. Uczestnicy zostali pouczeni, aby nosić urządzenia przez 10 godzin dziennie przez 12 tygodni. Pierwotnym punktem końcowym był odsetek osób wymagających dodatkowej interwencji operacyjnej ze względu na opóźnienie zrostu w ciągu 12 miesięcy po urazie. Obserwacji trwającej rok podlegało ostatecznie 218 uczestników badania (84%); 106 pacjentów przydzielono do grupy urządzeń aktywnych, a 112 - do grupy placebo. Do zaleceń odnośnie do włączania urządzenia stosowano się w umiarkowanym stopniu (przy śr. 6,2 h codziennego użytku). Uogólniając, nie stwierdzono różnic między tymi grupami. Autorzy dochodzą więc do wnioseku, że stymulacja impulsowym polem elektromagnetycznym nie zapobiega wtórnej interwencji chirurgicznej w przypadkach zrostu opóźnionego lub braku zrostu i nie poprawia obrazu radiologicznego zrostu bądź czynnościowych wyników leczenia chorych ze świeżymi złamaniami trzonów kości piszczelowej.²⁸ 
W tym kontekście warto przywołać jeszcze jedno doniesienie, tym razem autorów z Indii. Ich celem było zbadanie wpływu techniki jogi prana (YPET - zaawansowana praktyka relaksu, która obejmuje regulację oddechu, śpiewanie i wizualizację, a która wg nauki jogi rewitalizuje tkanki poprzez aktywację subtelnych energii [prany] w ustroju) na gojenie się świeżych złamań. Wybrano 30 pacjentów (22 mężczyzn i 8 kobiet) w wieku 18-55 lat ze stawowymi złamanimi kości długich i krótkich, których losowo przydzielono do grupy jogi (n = 15) i grupy kontrolnej (n = 15). Z badania wyłączono złamania złożone, skomplikowane, patologiczne, stare i te związane ze zwichnięciami. Obie grupy jako leczenie podstawowe otrzymały tradycyjne unieruchomienia w miejscu złamania. W grupie jogi dodatkowo praktykowano YPET dwa razy dziennie (30 min) przez 2 tygodnie, wykorzystując nagrane instrukcje i pouczenia z nadzorem przez 1 tydzień. Stwierdzono, że wspomaganie w postaci ćwiczeń jogi przyspiesza gojenie się złamań.²⁹ 

Miscellanea 

European Quality of Life Score (European Quality of Life-5 Dimension - EQ-5D^TM) jest jednym z najpowszechniej używanych narzędzi do oceny jakości życia po zachorowaniu lub po urazie. Skala oparta jest na badaniu 5 parametrów, takich jak: 
1) zdolność lokomocyjna, 
2) zdolność do samoobsługi, 
3) zdolność do normalnej aktywności, 
4) nasilenie bólu/dyskomfortu oraz 
5) zdolność do pełnienia ról społecznych i nastrój. 
W odniesieniu do wyników odległych sprawdzono ją w prospektywnym, wieloośrodkowym badaniu z randomizacją prowadzonym przez 3 lata w europejskich ośrodkach urazowych. Okazało się, że 3 miesiące po urazie 72% ofiar ciężkich wypadków ocenia jakość życia jako znacznie obniżoną. Spośród osób otrzymujących w toku leczenia między innymi rekombinowany aktywowany czynnik VII krzepnięcia 5% ocenia jakość życia "gorzej niż śmierć", a ogółem 92% - poniżej średniej dla populacji (0,87 pkt). Główną rolę odgrywają następstwa fizyczne, a nie psychiczne urazu. Niezależnymi czynnikami rokowniczymi niskiej oceny okazały się: bardziej zaawansowany wiek, płeć żeńska, urazy kończyn, obrażenia tępe, pobyt na oddziale intensywnej terapii dłuższy niż 3 dni, objętość przetoczonej krwi, a ostatecznie także niezdolność do pracy.³⁰ 
Leczenie operacyjne złamań miednicy i panewki niesie z sobą duże ryzyko zakrzepicy żył głębokich. Raporty wskazują, że fondaparynuks jest skuteczniejszym środkiem przeciwzakrzepowym niż heparyna drobnocząsteczkowa po poważnych zabiegach ortopedycznych. Bezpieczeństwo i skuteczność fondaparynuksu oceniano w nowym protokole wykorzystywanym do profilaktyki głębokiej zakrzepicy żylnej. W brytyjskim szpitalu akademickim w Leeds leczono 127 osób ze złamaniami miednicy lub panewki stawu biodrowego, które otrzymywały fondaparynuks lub enoksaparynę, i analizowano w badaniu retrospektywnym występowanie w trakcie leczenia klinicznych objawów zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej oraz niekorzystnych skutków, takich jak krwawienia lub reakcje alergiczne. U 2 pacjentów otrzymujących enoksaparynę wystąpiła zakrzepica żył głębokich, a u 1 - zatorowość płucna. Powikłania takie nie wystąpiły u chorych leczonych fondaparynuksem. Średnia liczba jednostek krwi przetoczonych po zabiegu była większa w grupie enoksaparyny, ale różnica ta nie była istotna statystycznie. Natomiast w dużych badaniach z randomizacją chorych operowanych z powodu zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych lub złamania szyjki kości udowej (endoprotezoplastyka stawu biodrowego) wykazano niewielki wzrost lub podobną liczbę krwawień u pacjentów otrzymujących fondaparynuks w porównaniu z przyjmującymi enoksaparynę. Podsumowując, u pacjentów ze złamaniami miednicy i panewki stawu biodrowego fondaparynuks może być równie skuteczny jak enoksaparyna i nie powoduje zdarzeń niepożądanych związanych z krwawieniem.³¹ 

Otyłość - zdefiniowana przez wskaźnik masy ciała (body mass index - BMI) przekraczający 30 - jest związana ze zwiększonym ryzykiem powikłań i śmiertelnością po urazie. Wydaje się, że otyłość stanowi przewlekły stan zapalny, a zawartość tkanki tłuszczowej może mieć wpływ na intensywność i zakres/charakter odpowiedzi zapalnej. Autorzy postanowili ocenić związek BMI z wynikami leczenia po urazie nieotyłych pacjentów. Dane uzyskano w następstwie wieloośrodkowego, prospektywnego badania kohortowego osób dorosłych (BMI >=18,5 i <30) po tępych urazach, we wstrząsie krwotocznym. Ocenie poddano częstość występowania niewydolności wielonarządowej (multiorgan failure - MOF), dysfunkcji narządów (>5) i zakażeń szpitalnych. Ogólna śmiertelność, częstość MOF i zakażeń szpitalnych w całej badanej grupie chorych (n = 820) wyniosły odpowiednio 13%, 37% i 46%. Mediana ISS dla całej grupy wyniosła 33 (zakres: 22-41), a średni BMI 25. Nie stwierdzono istotnego zwiększenia śmiertelności wraz z BMI, istotne okazało się natomiast zwiększenie częstości powikłań w postaci MOF i zakażeń wewnątrzszpitalnych (o 9% i 7% dla każdego punktu BMI). Wyniki te sugerują, że zawartość tkanki tłuszczowej ciała może mieć wpływ na nasilenie i zakres odpowiedzi ustroju na uraz. Zdaniem autorów potrzebne są dalsze badania, aby wyjaśnić mechanizmy warunkujące tę zależność.³² 

W innym wielośrodkowym badaniu nie stwierdzono wprawdzie większej liczby powikłań zatorowych u chorych z ciężkimi obrażeniami ciała i masywnym krwotokiem, leczonych za pomocą rekombinowanego, aktywowanego czynnika VII krzepnięcia, nie zaobserwowano jednak także różnic w zakresie śmiertelności tych chorych w odniesieniu do tych, którzy owego czynnika nie otrzymywali.³³ 

Piśmiennictwo 

1. Moore L., Turgeon A.F., Sirois M.J. i wsp.: Influence of socioeconomic status on trauma center performance evaluations in a Canadian trauma system. J. Am. Coll. Surg., 2011; 213: 402-409 
2. Rowell S.E., Barbosa R.R., Diggs B.S., Schreiber M.A.: Trauma Outcomes Group (43 osoby): Specific abbreviated injury scale values are responsible for the underestimation of mortality in penetrating trauma patients by the injury severity score. J. Trauma, 2011; 71 (2 supl. 3): S384-S388 
3. Tohira H., Jacobs I., Matsuoka T., Ishikawa K.: Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury severity characterization and quality assessment of trauma care. J. Trauma, 2011; 71: 56-62 
4. Moore L., Turgeon A.F., Émond M., Le Sage N., Lavoie A.: Definition of mortality for trauma center performance evaluation: a comparative study. Crit. Care Med., 2011; 39: 2246-2252 
5. Leung G.K., Chang A., Cheung F.C. i wsp.: The first 5 years since trauma center designation in the Hong Kong Special Administrative Region, People's Republic of China. J. Trauma, 2011; 70: 1128-1133 
6. Hardcastle T.C., Steyn E., Boffard K. i wsp.; Trauma Society of South Africa: Guideline for the assessment of trauma centres for South Africa. S. Afr. Med. J., 20111; 101: 189-194 
7. Fatovich D. M., Phillips M., Jacobs I.G.: A comparison of major trauma patients transported to trauma centres vs. non-trauma centres in metropolitan Perth. Resuscitation, 2011; 82: 560-563 
8. Garwe T., Cowan L.D., Neas B.R.i wsp.: Directness of transport of major trauma patients to a level I trauma center: a propensity-adjusted survival analysis of the impact on short-term mortality. J. Trauma, 2011; 70: 1118-1127 
9. Bennett K.M., Vaslef S., Pappas T.N., Scarborough J.E.: The volume-outcomes relationship for United States Level I trauma centers. J. Surg. Res., 2011; 167: 19-23 
10 Burlew C.C., Moore E.E., Cuschieri J. i wsp.; WTA Study Group: Sew it up! A Western Trauma Association multi-institutional study of enteric injury management in the postinjury open abdomen. J. Trauma, 2011; 70: 273-277 
11. Doig G.S., Heighes P.T., Simpson F. Sweetman E.A.: Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: a meta-analysis of randomised controlled trials. Injury, 2011; 42: 50-6 
12. Mosier M.J., Pham T.N., Klein M.B. i wsp.: Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J. Burn Care Res., 2011; 32: 104-109 
13. Wafaisade A., Maegele M., Lefering R. i wsp.; Trauma Registry of DGU: High plasma to red blood cell ratios are associated with lower mortality rates in patients receiving multiple transfusion (4.red blood cell units<10) during acute trauma resuscitation. J. Trauma, 2011; 70: 81-88; discussion 88-89 
14. Nienaber U., Innerhofer P., Westermann I. i wsp.: The impact of fresh frozen plasma vs coagulation factor concentrates on morbidity and mortality in trauma-associated haemorrhage and massive transfusion. Injury, 2011; 42: 697-701 
15. Wade C.E., del Junco D.J., Holcomb J.B.; Trauma Outcomes Group (43 osoby): Variations between level I trauma centers in 24-hour mortality in severely injured patients requiring a massive transfusion. J. Trauma, 2011; 71 (2 supl. 3): S389-S393 
16. Holcomb J.B., Zarzabal L.A., Michalek J.E. i wsp. (50 osób): Increased platelet: RBC ratios are associated with improved survival after massive transfusion. J. Trauma, 2011; 71 (2 supl. 3): S318-S328 
17. Morrison L.J., Baker A.J., Rhind S.G. i wsp.: The Toronto prehospital hypertonic resuscitation - head injury and multiorgan dysfunction trial: feasibility study of a randomized controlled trial. J. Crit. Care, 2011; 26: 363-372 
18. Schreiber V.M., Tarkin I.S., Hildebrand F. i wsp.: The timing of definitive fixation for major fractures in polytrauma - a matched-pair comparison between a US and European level I centres: analysis of current fracture management practice in polytrauma. Injury, 2011; 42: 650-654 
19. Mohseni M.A., Soleimanpour J., Mohammadpour H., Shahsavari A.: AO tubular external fixation vs. unreamed intramedullary nailing in open grade IIIA-IIIB tibial shaft fractures: a single-center randomized clinical trial. Pak. J. Biol. Sci., 2011; 14: 490-495 
20. Kurup H., Hossain M., Andrew J.G.: Dynamic compression plating versus locked intramedullary nailing for humeral shaft fractures in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2011; (6): CD005959 
21. El-Alfy B.S.: Results of the percutaneous pinning of proximal humerus fractures with a modified palm tree technique. Int. Orthop., 2011; 35: 1343-1347 
22. Sandukji A., Al-Sawaf H., Mohamadin A. i wsp.: Oxidative stress and bone markers in plasma of patients with long-bone fixative surgery: role of antioxidants. Hum. Exp. Toxicol., 2011; 30: 435-442 
23. Peichl P., Holzer L.A., Maier R., Holzer G.: Parathyroid hormone 1-84 accelerates fracture-healing in pubic bones of elderly osteoporotic women. J. Bone Joint Surg. Am., 2011; 93: 1583-1587 
24. Weil Y.A., Rivkin G., Safran O. i wsp.: The outcome of surgically treated femur fractures associated with long-term bisphosphonate use. J. Trauma, 2011; 71: 186-190 
25. Calori G.M., Colombo M., Ripamonti C. i wsp.: Polytherapy in bone regeneration: clinical applications and preliminary considerations. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011; 24 (1 supl. 2): 85-90 
26. Miller M.A., Ivkovic A., Porter R. i wsp.: Autologous bone grafting on steroids: preliminary clinical results. A novel treatment for nonunions and segmental bone defects. Int. Orthop., 2011; 35: 599-605 
27. Griffin X.L., Costa M.L., Parsons N., Smith N.: Electromagnetic field stimulation for treating delayed union or non-union of long bone fractures in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2011; (4): CD008471 
28. Adie S., Harris I.A., Naylor J.M. i wsp.: Pulsed electromagnetic field stimulation for acute tibial shaft fractures: a multicenter, double-blind, randomized trial. J. Bone Joint Surg. Am., 2011; 93: 1569-1576 
29. Oswal P., Nagarathna R., Ebnezar J., Nagendra H.R.: The effect of add-on yogic prana energization technique (YPET) on healing of fresh fractures: a randomized control study. J. Altern. Complement. Med., 2011; 17: 253-258 
30. Christensen M.C., Banner C., Lefering R. i wsp.: Quality of life after severe trauma: results from the global trauma trial with recombinant Factor VII. J. Trauma, 2011; 70: 1524-1531 
31. Tsiridis E., Gamie Z., George M.J. i wsp.: Early postoperative bleeding in polytrauma patients treated with fondaparinux: literature review and institutional experience. Curr. Vasc. Pharmacol., 2011; 9: 42-47 
32. Edmonds R.D., Cuschieri J., Minei J.P. i wsp.; Inflammation the Host Response to Injury Investigators: Body adipose content is independently associated with a higher risk of organ failure and nosocomial infection in the nonobese patient postinjury. J. Trauma, 2011; 70: 292-298 
33. Dutton R.P., Parr M., Tortella B.J. i wsp.; CONTROL Study Group: Recombinant activated factor VII safety in trauma patients: results from the CONTROL trial. J. Trauma, 2011; 71: 12-19

---