Chirurgia tętnic - postępy 2009

dr med. Arkadiusz Migdalski, lek. Radosław Piotrowicz, dr med. Tomasz Grzela, prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika w Toruniu
Data utworzenia: 31.05.2010
Ostatnia modyfikacja: 31.05.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2010/02 

Skróty: AAA - tętniak aorty brzusznej, CCA - tętnica szyjna wspólna, CI - przedział ufności, CTA - angiografia tomografii komputerowej, EVAR - wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków, HR - hazard względny, ICA - tętnica szyjna wewnętrzna, OR - iloraz szans, PNKD - przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych, PSV - maksymalna prędkość skurczowa, TIA - napad przemijającego niedokrwienia mózgu, TK - tomografia komputerowa,UKSAT - UK Small Aneurysm Trial, USG - ultrasonografia, WKR - wskaźnik kostka-ramię

Tętnice szyjne

W roku 2009 opublikowano długo oczekiwane wyniki badania The International Carotid Stenting Study porównującego udrożnienie (endarterectomia) tętnic szyjnych i stentowanie u chorych z objawowym zwężeniem.[1]Badaniem objęto 1710 chorych (50 ośrodków w 15 krajach). W grupie udrożnienia tętnic ryzyko powikłań okołooperacyjnych okazało się znacząco mniejsze niż w grupie stentowania tętnicy szyjnej (8,5% vs. 5,1%; bezwzględne zmniejszenie ryzyka [absolute risk reduction] 3,1%; p = 0,004).[1] U chorych, u których wykonywano tomografię rezonansu magnetycznego mózgu, po stentowaniu tętnic szyjnych wykryto znacząco więcej ogniskowych zmian niedokrwiennych niż po klasycznym udrożnieniu.[1] Udrożnienie pozostaje więc metodą leczenia z wyboru u chorych z objawowym zwężeniem tętnic szyjnych, gdyż charakteryzuje się dwukrotnie mniejszym ryzykiem udaru mózgu niż stentowanie.[1,2]

Dane z dwóch dużych rejestrów chorych poddanych stentowaniu tętnic szyjnych (rejestry objęły łącznie 6320 chorych dużego ryzyka udrożnienia) wskazują, że u 761 chorych (12%) wystąpiły objawy niedokrwienia mózgu (udar lub napad przemijającego niedokrwienia mózgu [temporary ischaemic atack - TIA]) w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Chorych tych podzielono ze względu na kryterium wieku na grupy: do 80. roku życia (n = 589) oraz po 80. roku życia (n = 172). Ryzyko okołozabiegowego (tj. <30 dni od zabiegu) zgonu i udaru mózgu wyniosło u młodszych chorych (<80 lat) 5,3% (95% przedział ufności [confidence interval - CI] 3,6-7,4%), a u starszych chorych (>80 lat) 10,5% (95% CI 3,3-16%). Autorzy podsumowują, że wyniki stentowania tętnic szyjnych u chorych przed 80. rokiem życia, z objawami, obciążonych dużym ryzykiem związanym z udrożnieniem, uległy znacznej poprawie.[3]

Wadą rejestrów oceniających efekty stentowania w grupach chorych obciążonych dużym ryzykiem udrożnienia jest łączna ocena wyników w przypadku miażdżycowego i niemiażdżycowego (po radioterapii, nawrotowym zwężeniu po udrożnieniu) zwężenia tętnic szyjnych. Wiadomo, że ryzyko embolizacji u chorych ze zwężeniem o charakterze niemiażdżycowym jest znacząco mniejsze. U chorych po stentowaniu tętnic szyjnych w badaniu ARCHeR ryzyko to było 14-krotnie mniejsze. Ogólny odsetek powikłań okołoozabiegowych wyniósł 6,6% (tylko 0,7% u chorych z niemiażdżycowym zwężeniem, podczas gdy u chorych z typową blaszką miażdżycową - 9,5%).[4] W niektórych rejestrach chorzy z restenozą po udrożnieniu stanowią nawet 40% przypadków. Postuluje się, aby w rejestrach wydzielić wspomniane dwie grupy chorych, zwłaszcza gdy chorzy z niemiażdżycowym zwężeniem stanowią ponad 25% objętych rejestrem.[2]

Wszystkie dotychczasowe doniesienia oceniające wyniki stentowania tętnic szyjnych kwalifikują chorobę jako objawową wtedy, gdy objawy niedokrwienia mózgu lub siatkówki wystąpiły w ciągu ostatnich 6 miesięcy (definicja NASCET i ECST). Obecnie panuje zgoda co do tego, że chorzy po epizodzie niedokrwienia mózgu powinni być zaopatrywani jak najszybciej (w ciągu 2 tyg.).[5] Największe ryzyko nawrotowego niedokrwienia mózgu występuje w pierwszym tygodniu od przebytego udaru lub TIA.[6] Zalecenie to jest z trudem wdrażane do praktyki klinicznej, dlatego liczba powikłań okołozabiegowych u chorych objawowych jest prawdopodobnie większa zarówno w przypadku udrożnienia, jak i stentowania tętnic szyjnych. Każde odroczenie zabiegu zmniejsza znacznie korzyść odnoszoną przez chorego.[6] Chorzy po przebytym TIA zaczynają być traktowani, podobnie jak chorzy po przebytym zawale mięśnia sercowego, tak jak pilni kandydaci do rewaskularyzacji. Optymalnym czasem wykonania zabiegu byłoby pierwsze 48 godzin.[7] Istnieje konieczność weryfikacji danych z określeniem wartości obu procedur (udrożnienia i stentowania) u chorych leczonych zabiegowo w trybie przyspieszonym w ciągu pierwszych 7-14 dni od wystąpienia objawów niedokrwienia mózgu. Próby takich obliczeń dokonano już w ostatnio przeprowadzonych dwóch badaniach dotyczących stentowania.

W badaniu CAPTURE stwierdzono 2,5-krotnie większe ryzyko w przypadku stentowania w porównaniu z udrożnieniem w ciągu 2 tygodni od wystąpienia objawów neurologicznych.[8] Gdy zabieg wykonywano po 4 tygodniach od wystąpienia objawów, nie stwierdzono różnicy pod względem ryzyka okołozabiegowego między obydwiema procedurami.[8] W badaniu EVA-3S, które zostało przerwane przedwcześnie z powodu większego ryzyka powikłań okołozabiegowych w przypadku stentowania tętnic szyjnych, zaledwie u 20% zrandomizowanych chorych zabieg wykonano w ciągu 2 tygodni od epizodu niedokrwienia. Wykazano tendencję w kierunku większej liczby powikłań w tej grupie chorych.[9] Podobnie, udrożnienie wydaje się obarczone 3-krotnie większym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych, jeśli dokona się go w ciągu pierwszych 4 tygodni od wystąpienia objawów neurologicznych.[10] Oczywiście, dzieje się to z korzyścią dla chorego, gdyż największe, bo 10% ryzyko powikłań w postaci nawrotu objawów niedokrwienia mózgu pojawia się w ciągu pierwszego tygodnia od ich rozwoju.[11] Chirurg dokonujący udrożnienia w ciągu 2 tygodni od wystąpienia objawów neurologicznych, przy ryzyku powikłań okołooperacyjnych wynoszącym 10%, nadal zapobiega większej liczbie udarów mózgu niż chirurg odraczający zabieg o 4 tygodnie, przy minimalnym ryzyku okołooperacyjnym.[12]

Oczekujemy na wyniki badania CREST, które zostaną opublikowane w 2010 roku. Wydaje się, że będą one miały decydujący wpływ na określenie roli stentowania tętnic szyjnych w najbliższych latach. Do tego czasu chorzy z objawami, obciążeni standardowym ryzykiem powikłań w przypadku udrożnienia, mogą być leczeni za pomocą stentów pod warunkiem, że ośrodek spełnia dwa kryteria: 1) ryzyko powikłań okołooperacyjnych w przypadku stentowania tętnic szyjnych wynosi mniej niż 6%, oraz 2) zabieg wykonuje się w ciągu 2 tygodni od pojawienia się objawów neurologicznych. Jeśli kryteria te nie są spełnione, chorych z objawami należy kwalifikować do udrożnienia.2 Współtwórcy bazy Cochrane, podsumowując aktualne doniesienia, zalecają nadal udrożnienie jako metodę z wyboru u chorych z objawami, o standardowym ryzyku okołooperacyjnym.[13]

Należy również wspomnieć o brytyjskim ujednoliconym stanowisku dotyczącym ultrasonografii (USG) metodą podwójnego obrazowania (duplex scan), opublikowanym w marcu 2009 roku.[14] Podsumowuje aktualną wiedzę na temat USG metodą podwójnego obrazowania tętnic szyjnych i zawiera wytyczne dotyczące oceny zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej (internal carotid artery - ICA). Do tej pory istniały duże rozbieżności, jeśli chodzi o ocenę zwężenia, które wywodziły się jeszcze z czasów dwóch dużych badań z randomizacją: ECST i NASCET. Autorzy zalecają ocenę zwężenia na podstawie prędkości przepływu (maksymalna prędkość skurczowa [peak systolic velocity - PSV] i prędkość końcoworozkurczowa [end-diastolic velocity]) w ICA i tętnicy szyjnej wspólnej (common carotid artery - CCA), które to parametry odnoszą się do stopnia zwężenia według klasyfikacji NASCET. Pomiarów należy dokonywać przy kącie dopplerowskim 45-60°. Maksymalna prędkość skurczowa wynosząca 125 cm/s i 230 cm/s oraz współczynnik maksymalnych prędkości skurczowych w tętnicy szyjnej wewnętrznej i wspólnej (PSV_ICA/PSV_CCA) ponad 2 i ponad 4 oznaczają odpowiednio 50% i 70% zwężenie.[14]

Tętniaki aorty brzusznej

Omawiając piśmiennictwo poświęcone tętniakom aorty brzusznej (aortic artery aneurysm - AAA), z całą pewnością na pierwszym miejscu należy zwrócić uwagę na opublikowane w 2009 roku zalecenia Society for Vascular Surgery odnośnie do postępowania w przypadku AAA.[15] Podsumowano i usystematyzowano w nich obecny stan wiedzy, jak również sformułowano wytyczne dotyczące zarówno diagnostyki, kwalifikacji do leczenia, jak i dalszego postępowania. W związku z powyższym jest to lektura godna szczególnego polecenia. Zawiera wiele informacji powszechnie znanych i wykorzystywanych w praktyce klinicznej, między innymi szczegółowe wskazówki dotyczące ultrasonograficznych badań przesiewowych w kierunku AAA. Zaleca się ich prowadzenie wśród mężczyzn po 65. roku życia. Granica ta jest obniżona w przypadku osób obciążonych dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku AAA. Badaniami przesiewowymi należy również objąć kobiety po 65. roku życia, jeśli występują czynniki ryzyka AAA, takie jak dodatni wywiad rodzinny czy nikotynizm. Nie ma konieczności powtórnego wykonywania badań, jeśli średnica aorty nie przekracza 2,5 cm. Zalecenia te określa się jako silne, oparte na wynikach badań o dużym i średnim stopniu wiarygodności. Zagadnienia związane z badaniami przesiewowymi w kierunku AAA omawiano w poprzednich przeglądach piśmiennictwa. Również miniony rok przyniósł istotne dane w tym zakresie. Opublikowano wyniki 10-letniej obserwacji niemal 68 tysięcy osób włączonych do brytyjskiego badania MASS.[16]

Podobnie jak po 7-letniej obserwacji, stwierdzono utrzymywanie się korzyści wynikających z badań przesiewowych. W grupie osób zaproszonych do badania uzyskano 48% zmniejszenie wskaźnika śmiertelności związanej z AAA. Jeśli odrzucić z analizy tych, którzy - pomimo zaproszenia do badania - nie wzięli w nim udziału, to redukcja śmiertelności zwiększy się do 60%. Ponieważ zgony związane z AAA stanowią jedynie 2% zgonów ogółem, różnica w zakresie umieralności ogólnej była zdecydowanie mniejsza i wyniosła jedynie 3%. Wśród osób, u których pierwotnie stwierdzono prawidłową średnicę aorty brzusznej, po upływie około 8 lat zwiększa się częstość występowania pękniętych AAA. Wzrost ten jest jednak na tyle mały, że nie może to być podstawą do formułowania zalecenia powtórnej USG. Co istotne, znakomitą większość chorych operowanych z powodu AAA poddano leczeniu sposobem otwartym. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w zakresie śmiertelności okołooperacyjnej w przypadku zabiegów planowych. Wyniosła ona 4% w grupie poddanej badaniom przesiewowym i 6% w grupie kontrolnej. Śmiertelność związana z nielicznymi zabiegami wewnątrznaczyniowymi wyniosła 3%. Analiza wykazuje również, że wraz z wydłużaniem się czasu obserwacji zwiększa się efektywność finansowa badań przesiewowych. W perspektywie 7-letniej koszt wydłużenia życia o rok wynosi 14 tysięcy funtów, a po 10 latach zmniejszył się do 7600 funtów. Postęp w tej dziedzinie powoduje, że badanie MASS systematycznie traci na aktualności. Przede wszystkim wynika to z coraz powszechniejszego wewnątrznaczyniowego leczenia tętniaków (endovascular aneurysm repair - EVAR).

Metoda ta charakteryzuje się znacząco mniejszą śmiertelnością okołooperacyjną niż zabiegi otwarte, co powinno wpłynąć korzystnie na skuteczność badań przesiewowych; wymaga jednakże stałego nadzoru i badań kontrolnych z tomografią komputerową (TK) na czele, a także stosunkowo częstych powtórnych interwencji, co prawdopodobnie będzie musiało wpłynąć na efektywność finansową badań przesiewowych. Wspomniane małe ryzyko okołooperacyjne stało się podstawą do wcześniejszej kwalifikacji do zabiegu chorych z tętniakami o średnicy przekraczającej 4 cm. W chwili obecnej prowadzone są wieloośrodkowe badania z randomizacją porównujące leczenie zachowawcze z EVAR w przypadku tętniaków o średnicy 4,1-5,4 cm. W minionym roku prezentowano wstępne wyniki badania CAESAR (Comparison of Surveillance vs. Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair).[17] Spośród 360 osób, które nim objęto (i poddano około 3-letniej obserwacji), nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie śmiertelności ogólnej czy śmiertelności związanej z AAA. Jednakże, jak się zdaje, najważniejszą informacją jest ta, że w ciągu 3 lat obserwacji aż 42% osób zakwalifikowanych do leczenia zachowawczego wymagało ostatecznie leczenia zabiegowego z powodu AAA. Prawdopodobieństwo, że zajdzie taka konieczność w przypadku AAA o średnicy 5,0-5,4 cm obliczono na prawie 91%, w przypadku średnicy 4,5-4,9 cm wyniosło ono 53%. Co istotne, aż w 18% przypadków na skutek opóźnienia interwencji do czasu osiągnięcia przez AAA średnicy 5,5 cm utracono możliwość wdrożenia EVAR na skutek zachodzących zmian anatomicznych. Podobne wyniki przedstawia Timaran, który stwierdził, że w trakcie 3-letniej obserwacji chorych z AAA o średnicy 4,0-5,4 cm zmniejszył się odsetek AAA kwalifikujących się do EVAR z 81% do 69%.[18]

W minionym roku zaprezentowano również wstępne wyniki amerykańskiego badania PIVOTAL (Positive Impact of endoVascular Options for Treating Aneurysm earLy).[19] Również w tym przypadku porównano efekty leczenia zachowawczego z wczesnym kwalifikowaniem do EVAR chorych z tętniakami o średnicy 4,0-5,0 cm. Dwudziestomiesięczna obserwacja 728 pacjentów, spośród których 366 zaopatrzono, wykonując EVAR, a u 362 prowadzono nadzór USG, nie wykazała różnic w zakresie śmiertelności związanej z AAA (w obu grupach 0,6%), jak również w umieralności ogólnej (4,1%). Badanie to docelowo ma objąć około 1025 osób z 36-miesięcznym okresem obserwacji. Ostateczne wyniki PIVOTAL próbował przewidzieć Gloviczki.[20] Dokonał tego, przeglądając retrospektywnie wyniki leczenia AAA o średnicy 4,0-5,0 cm zarówno metodą otwartą, jak i EVAR. Nie stwierdził istotnych statystycznie różnic w zakresie śmiertelności okołooperacyjnej wynoszącej odpowiednio 1,3% w przypadku zabiegu otwartego i 0% w przypadku EVAR. Nie wykazano również różnic w zakresie śmiertelności ogólnej w ciągu roku i 5 lat obserwacji. Autor prognozuje - wziąwszy pod uwagę wyniki badań UK Small Aneurysm Trial (UKSAT) i brak istotnych różnic pomiędzy EVAR a operacją otwartą - że badanie PIVOTAL nie wykaże przewagi wczesnego zaopatrywania AAA za pomocą EVAR.

W minionym roku ukazała się ciekawa analiza wyników leczenia chorych włączonych do UKSAT, w której zróżnicowano ich pod względem ryzyka okołooperacyjnego wyrażonego za pomocą Customized Probability Index.[21] W perspektywie 12 lat obserwacji stwierdzono, że - w odróżnieniu od chorych o małym ryzyku okołooperacyjnym - osoby obarczone dużym ryzykiem odnoszą wyraźne korzyści z wczesnej kwalifikacji do zabiegu w porównaniu z leczeniem zachowawczym. Przekłada się to na znaczące zmniejszenie śmiertelności ogólnej (hazard względny [hazard ratio - HR] 0,73, 95% CI 0,56-0,96), a przede wszystkim śmiertelności związanej z AAA (HR 0,46, 95% CI 0,22-0,98). Korzystny efekt wczesnej interwencji można przypisać temu, że choroby współistniejące, takie jak niewydolność oddechowa, wiążą się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia AAA. Być może nie bez znaczenia pozostaje również wpływ tego, że w trakcie lat obserwacji nastąpiło dalsze pogorszenie stanu ogólnego niektórych spośród nich, co było przyczyną dyskwalifikacji od planowego zabiegu nawet po przekroczeniu przez tętniaka średnicy 5,5 cm. Nadal otwarta jest kwestia, czy powszechne w ostatnich latach stosowanie statyn i inhibitorów konwertazy angiotensyny, jak również wypieranie zabiegów otwartych przez EVAR może istotnie wpłynąć na zaobserwowane dotąd prawidłowości. Wydaje się, że na jednoznaczne odpowiedzi dotyczące wczesnej kwalifikacji do zabiegu, szczególnie do EVAR, przyjdzie jeszcze długo poczekać. Wspomniane wcześniej wytyczne Society for Vascular Surgery jako próg decyzyjny dla pacjentów z wolno rosnącymi i bezobjawowymi AAA określają średnicę tętniaka 5,5 cm. Jest to aktualne zalecenie o dużej sile, oparte na danych o umiarkowanej wiarygodności. Jednakże dopuszczalne jest obniżenie tego progu do 5,0 cm u osób młodych i zdrowych, a zwłaszcza u kobiet (zalecenie o słabej sile oparte na danych o małej wiarygodności). Przesłanki, na których opiera się zróżnicowanie wytycznych względem płci, zebrano w przeglądowej publikacji Grootenboera.[22] Autor podkreśla, że wyjściowa średnica prawidłowej aorty u kobiet jest około 2 mm mniejsza niż u mężczyzn. Jeśli więc za kryterium rozpoznania AAA przyjąć jej poszerzenie ponad 150% średnicy zdrowego naczynia (a nie kryterium 3 cm), to częstość rozpoznawania tej patologii wśród kobiet zwiększy się znacząco z 3,5% do 9,8%, co jest wartością tylko nieco niższą niż w przypadku mężczyzn. Dodatkowo podkreśla się, że tempo progresji średnicy AAA u kobiet jest zdecydowanie szybsze niż u mężczyzn. Powoduje to, że ryzyko pęknięcia jest 3-4 razy większe i występuje również przy mniejszej średnicy. Przytoczone dane skłaniają do objęcia programem badań przesiewowych również kobiet, zwłaszcza gdy wziąć pod uwagę dłuższy niż w przypadku mężczyzn oczekiwany okres przeżycia.

Czynnikiem, który może przeciwdziałać trendowi do wcześniejszej kwalifikacji AAA do leczenia zabiegowego może być efektywna farmakoterapia. Jak wspomniano, w ostatnim czasie powszechnie stosuje się inhibitory konwertazy angiotensyny oraz statyny. Szczególnie tej ostatniej grupie leków przypisuje się zdolność do spowalniania progresji średnicy AAA. Jak się zdaje, w minionym roku udało się poznać mechanizm protekcyjnego oddziaływania atorwastatyny na naturalny przebieg AAA.23 Stwierdzono, że lek ten podawany przedoperacyjnie w dawce 20 mg na dobę przez cztery tygodnie istotnie zmniejsza ekspresję N-końcowej kinazy c-Jun w ścianie tętniaka. Enzym ten uważa się za pierwotną cząsteczkę sygnałową niezbędną do inicjacji procesu zapalnego. W świetle doświadczeń na zwierzętach jej zablokowanie może zahamować proces powiększania się tętniaka.24 Badanie histologiczne wycinków worka tętniaka wykazało również zmniejszoną zawartość komórek związanych z odczynem zapalnym - komórek dendrytycznych, makrofagów i limfocytów T, jak również słabszą ekspresję metaloproteinazy 2 i 9 o uznanej roli w patogenezie AAA.

Ewentualna wcześniejsza kwalifikacja do leczenia zabiegowego AAA będzie za sobą pociągać istotne następstwa. Przybędzie osób leczonych zabiegowo w młodszym wieku, wydłuży się więc również okres ich życia po zaopatrzeniu AAA. Wytyczne Society for Vascular Surgery zalecają wykonywanie TK aorty na całej jej długości, bez dożylnego podania środka cieniującego, w odstępach 5-letnich, począwszy od daty zabiegu. W przypadku zabiegu otwartego ma to na celu wykrycie tętniaków aorty piersiowej, jak również znacznie częstszych tętniaków okolicy zespolenia protezy z aortą. Zapotrzebowanie na TK i koszt z tym związany będą jeszcze większe, ponieważ nieustannie zwiększa się liczba zabiegów wewnątrznaczyniowych (EVAR). Obecnie zaleca się rutynową TK z dożylnym podaniem środka cieniującego po miesiącu od wykonania EVAR. Przeciek typu I lub III jest wskazaniem do interwencji zabiegowej, a przeciek typu II - do powtórnego badania po upływie 6 miesięcy od zabiegu. Jeśli w badaniu przeprowadzonym po miesiącu od EVAR nie stwierdza się zmian, kolejne można wykonać dopiero po 12 miesiącach od EVAR (zalecenie silne, poparte wiarygodnymi dowodami). Poza aspektem finansowym z biegiem czasu pojawia się również problem nefrotoksyczności powtarzanych ekspozycji na środek cieniujący oraz ryzyko onkologiczne związane z ekspozycją na promieniowanie. Przyczyniło się to do wzrostu roli USG metodą podwójnego obrazowania. Czułość tego badania w rozpoznawaniu przecieku wynosi 64-86%, swoistość - 67-84%.[25,26] Najistotniejszy parametr dla kontroli po EVAR - wartość predykcji wyniku ujemnego dla rozpoznania przecieku wymagającego interwencji ocenia się na 99%.[27] Również ocena średnicy AAA wykazuje znaczną korelację z pomiarami dokonanymi na podstawie TK. Kontrola USG jest badaniem wystarczającym, jeśli w TK nie rozpoznano przecieku, jak również w przy współistniejącym przecieku typu II, w którym nie stwierdza się powiększenia średnicy AAA. Należy jednak podkreślić, że badanie to musi być wykonane w akredytowanych pracowniach przez osoby o dużym doświadczeniu, a częste występowanie otyłości i przewlekłych zaparć w tej grupie wiekowej chorych może istotnie utrudnić uzyskanie miarodajnego wyniku badania.

Także w roku 2009 ukazała się ciekawa publikacja omawiająca zaburzenia funkcji seksualnych u chorych leczonych operacyjnie z powodu AAA.[28] W okresie przedoperacyjnym 48% badanych zgłaszało silne lub umiarkowane zainteresowanie współżyciem płciowym. Jednakże jedynie 22% mężczyzn przyznawało się do dużej lub umiarkowanej zdolności osiągnięcia wzwodu. W grupie podającej zainteresowanie współżyciem, u której wykonano EVAR, po roku od zabiegu stwierdzono istotne zmniejszenie zdolności do osiągnięcia wzwodu i ejakulacji. Co ciekawe, w grupie chorych poddanych zabiegowi otwartemu różnice nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej. Autorzy zwracają uwagę, że 91% ankietowanych chorych nie uzyskało przed operacją żadnych informacji na temat tego rodzaju następstw leczenia zabiegowego, a w grupie EVAR odsetek ten sięgnął 100%. Wydaje się, że może to mieć konkretne implikacje natury prawno-finansowej.

Na zakończenie warto jeszcze raz powrócić do zaleceń Society for Vascular Surgery dotyczących stosowania antybiotyków. W okresie okołooperacyjnym zaleca się cefalosporynę I generacji; u osób z nadwrażliwością na antybiotyki β-laktamowe poleca się wankomycynę. Bardzo ważne jest, aby pierwsza dawka została podana około 30 minut przed rozpoczęciem zabiegu. Nie ma uzasadnienia dla podawania antybiotyków przez czas dłuższy niż 24 godziny. Problem zakażenia protez naczyniowych dotyczy około 0,5% chorych poddanych leczeniu metodą otwartą, jednakże pociąga za sobą katastrofalne następstwa. W związku z tym autorzy wytycznych proponują profilaktykę antybiotykową w przypadku badań inwazyjnych, takich jak endoskopia zarówno przewodu pokarmowego, jak i oddechowego i moczowego. Zalecenie to odnosi się również do chorych poddawanych zabiegom stomatologicznym. Należy stosować antybiotyki podawane w profilaktyce zakażeń sztucznych zastawek serca. Wydaje się, że zalecenie to nie funkcjonuje w powszechnej świadomości osób leczących chorych z wszczepionymi protezami naczyniowymi.

Chromanie przestankowe

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (PNKD) występuje u około 3-10% populacji ogólnej (15-20% osób >70. rż.). Stosunek bezobjawowej do objawowej postaci niedokrwienia wynosi od 3:1 do 4:1. Losy chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych determinuje współistnienie zmian w naczyniach serca i mózgu - częstość epizodów sercowo-mózgowych wynosi 5-7% w ciągu roku, a tylko 20-30% umiera z przyczyn innych niż naczyniowe.[29] 
Corocznie pojawia się kilka interesujących publikacji omawiających aspekty epidemiologiczne PNKD; w roku 2009 pochodziły one z ośrodków europejskich. Diehm i wsp. objęli 5-letnią obserwacją 6880 starszych chorych (>=65 lat) odwiedzających z różnych przyczyn lekarzy tak zwanego pierwszego kontaktu. Z tej grupy 59 osób wykluczono z obserwacji z powodu wartości spoczynkowego wskaźnika kostka-ramię (WKR) przekraczającego 1,5. U ponad 20% badanych stwierdzono PNKD: u 12,2% - bezobjawowe, a u 8,7% - objawowe. Wykazano oczywiście istotnie większe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych oraz zgonu u chorych z PNKD w porównaniu z osobami bez PNKD. Głównym celem badania było jednak porównanie ryzyka incydentów naczyniowo-mózgowych u chorych na bezobjawowe bądź objawowe PNKD. Wykazano większe ryzyko wśród chorych z objawami w porównaniu z tymi bez objawów jedynie w analizie łącznej wszystkich przypadków zgonu i ciężkich powikłań naczyniowych (zawał serca, rewaskularyzacja wieńcowa, udrożnienie tętnic szyjnych, udar, powikłania ze strony kończyn dolnych) - HR 1,48, 95% CI 1,21-1,80. Nie wykazano natomiast różnic pomiędzy chorymi z objawami i bez objawów z PNKD, kiedy analizowano niezależnie zgony i powikłania naczyniowe z różnych obszarów unaczynienia. Potwierdzono także zależność pomiędzy wartością WKR a zgonem i powikłaniami naczyniowymi w czasie obserwacji. W ciągu 5 lat odnotowano powikłania u niespełna 10% badanych z WKR powyżej 0,9 oraz u blisko 50% chorych z WKR poniżej 0,5. Autorzy podkreślają, że pomiar spoczynkowego WKR w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu pozwala na wyselekcjonowanie grupy dużego ryzyka zgonu lub powikłań naczyniowych i dotyczy nie tylko chorych z objawami PNKD, ale także chorych bez objawów.[30]

Badacze z Holandii wskazali na rolę bezobjawowego obniżenia WKR jako czynnika rokowniczego uszkodzenia mięśnia sercowego po zabiegach naczyniowych. U 627 chorych operowanych z powodu AAA lub poddawanych udrożnieniu tętnicy szyjnej dokonano przedoperacyjnego pomiaru WKR, za nieprawidłowy uznając wynik poniżej wartości 0,9 (z badania wykluczono chorych z objawami chromania przestankowego i WKR >1,4). Seryjnie przed i po zabiegu dokonywano pomiaru stężenia troponiny we krwi. U 148 chorych (23%) stwierdzono obniżenie WKR (śr. 0,73 ą0,13); aż u 107 chorych (18%) rozpoznano okołooperacyjne uszkodzenie mięśnia sercowego. Analiza danych wykazała istotnie większe ryzyko uszkodzenia serca u chorych z obniżoną bezobjawowo wartością WKR (iloraz szans [odds ratio - OR] 2,4, 95% CI 1,4-4,2), potwierdzając rolę pomiaru WKR jako czynnika rokowniczego.[31]

Grupa badaczy z Hiszpanii poddała rocznej obserwacji 1054 chorych hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego, którzy przeżyli ostrą fazę choroby. Chorych podzielono na 3 grupy: bez PNKD - 57,5%, z klinicznie objawowym PNKD - 14,2% i z bezobjawowym PNKD (WKR <0,9 lub >1,4) - 28,3%. Chorzy z II lub III grupy byli starsi, częściej wykrywano u nich nadciśnienie tętnicze i cukrzycę, a także przebyty udar mózgu i zawał serca. W ciągu roku 5,6% obserwowanych chorych zmarło i istotnie częściej byli to właśnie chorzy z grupy II (HR 4,38, 95% CI 1,96-9,82) i III (HR 2,35, 95% CI 1,05-5,23). Pomiar WKR po ostrym incydencie wieńcowym dostarcza informacji o średniookresowej prognozie przeżycia.[32]

Aż 10-letniej obserwacji poddali niemieccy lekarze z Halle grupę chorych z nieznacznie nasilonym chromaniem przestankowym (Fontaine IIa), bez zmian naczyniowych w obrębie innych obszarów unaczynienia. Spośród 109 badanych większość (88) stanowili mężczyźni; średni wiek na początku obserwacji wyniósł 60,8 roku (ą8,8 r.), a WKR 0,66 (ą0,11). W czasie obserwacji stwierdzono 534 zdarzenia (433 naczyniowe). Ponad 1 chorych zmarła, w tym 39% z powodów naczyniowych i aż 36% z powodu nowotworu. U blisko 2/3 chorych stwierdzono uogólnienie procesu miażdżycowego i zajęcie wielu obszarów naczyniowych. Najpowszechniejszym i najszybciej występującym zdarzeniem było nasilenie objawów chromania. U 27 chorych doszło do krytycznego niedokrwienia kończyny, a u 10 - do amputacji. W badanej grupie podjęto aż 111 interwencji rewaskularyzacyjnych.[33]

Nadal próbuje się ustalić wartość metod służących ocenie możliwości marszowych chorych oraz obrazowania naczyń krwionośnych. Grupa holenderskich lekarzy dokonała metaanalizy badań oceniających różne sposoby badania na bieżni ruchomej chorych z chromaniem przestankowym. W piśmiennictwie znajduje się wiele protokołów badania na bieżni. Część z nich zakłada stałe (constans - C) warunki marszu (2-4 km/h i nachylenie bieżni 0%, 10% lub 12%). Od lat 70. XX wieku stosuje się także protokoły o stopniowanym narastaniu obciążenia (grading - G) - na wzór protokołów kardiologicznych. Prędkość w tych próbach pozostaje na stałym poziomie 3,2 km/h, natomiast nachylenie ulega stopniowemu zwiększaniu: w najpopularniejszych protokołach (od 0%) o 2% co 2 minuty (Gardner) i o 3,5% co 3 minuty (Hiatt). W ocenie dystansu marszu wolnego od bólu nie wykazano różnic w niezawodności testów C i G, również przy różnych prędkościach i nachyleniu stosowanych w protokołach. Natomiast w ocenie całkowitego dystansu marszu wykazano przewagę testów G (bez względu na rodzaj użytego protokołu) nad testami C. W testach C stwierdzono z kolei najwyższą niezawodność przy stosowaniu nachylenia 12%, nie wykazano różnic w zależności od prędkości przesuwu taśmy. Autorzy wskazują na konieczność oceny klinicznej z zastosowaniem całkowitego dystansu marszu i - w miarę możliwości - wykorzystywania protokołów G. W przypadku testu C konieczna jest ocena przy 12% nachyleniu bieżni.[34]

Badacze z ośrodka w Holandii dokonali przeglądu i metaanalizy oceniającej zastosowanie angiografii tomografii komputerowej (computed tomography angiography - CTA) w PNKD. Spośród licznych badań do analizy udało się wybrać tylko 20, obejmujących łącznie 957 chorych, w tym ponad 2/3 z chromaniem przestankowym. Czułość CTA w wykrywaniu ponad 50% zwężeń i niedrożności tętnic wyniosła 95%, a swoistość - 96%. Angiografia tomografii komputerowej poprawnie identyfikuje niedrożność w 94% segmentów, a zwężenie powyżej 50% - w 87% segmentów, zaś poprawnie wyklucza istotne zwężenie w 96% segmentów. Wartość tych zbiorczych danych nieco obniża słabość metodologiczna analizowanych badań.[35] Wręcz doskonałe wyniki przedstawia natomiast grupa amerykańskich badaczy z Kalifornii, która do oceny naczyń zastosowała 64-rzędową CTA. W przypadku zwężeń powyżej 50% odnotowano ogólną dokładność 98% przy 99% czułości i 98% swoistości. Wyniki były równie dobre we wszystkich ocenianych segmentach: aortalno-biodrowych, udowo-podkolanowych i obwodowych. W CTA nie uwidoczniono tylko 1 segmentu, który zobrazowano w cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (digital subtraction angiography), natomiast zobrazowano aż 49 segmentów niewidocznych w tym badaniu.36 Trzeba zaznaczyć, że chociaż CTA nie wymaga nakłucia tętnicy, wykluczając powikłania z tym związane, wiąże się jednak z koniecznością zastosowania znacznie większych dawek promieniowania. Nie jest to czynnik istotnie przemawiający przeciwko tej metodzie, wart jednak przypomnienia wobec zlecania coraz większej liczby badań i zabiegów z użyciem promieniowania rentgenowskiego u chorych na miażdżycę.

Spośród badań dotyczących farmakoterapii PNKD uwagę zwracają dwa przeglądy opracowane przez Cochrane Collaboration. Pierwszy dotyczy leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na PNKD. Uważa się, że leczenie nadciśnienia tętniczego (czynnika ryzyka rozwoju miażdżycy) może pogłębić objawy niedokrwienia kończyn, doprowadzając do wystąpienia bólu spoczynkowego lub niedokrwienia krytycznego. Tymczasem normalizacja wysokich wartości ciśnienia jest niezbędna dla redukcji powikłań sercowo-naczyniowych i zgonów z przyczyn naczyniowych. Mimo wagi omawianego zagadnienia niewiele jest przekonujących danych na ten temat. Autorzy wyselekcjonowali tylko 4 badania spełniające przyjęte kryteria; na ich podstawie nie udało się przedstawić istotnych uogólnień dotyczących metod leczenia. Stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny wydaje się nie pogarszać możliwości marszowych, redukując jednocześnie liczbę powikłań sercowo-naczyniowych (w przypadku ramiprylu: 28% vs. placebo; OR 0,72, 95% CI 0,58-0,91).37 Drugi przegląd ocenia wpływ β-blokerów na objawy PNKD. Większość analizowanych badań dotyczyła niewielkich grup chorych i była stosunkowo stara (>10 lat). Autorzy wyselekcjonowali 6 badań z randomizacją, w których oceniano zarówno selektywne jak i nieselektywne β-blokery. W siłą rzeczy ograniczonej grupie nie wykazano, aby stosowanie leków z tej grupy istotnie pogarszało możliwości marszowe i stan ukrwienia kończyn dolnych u chorych na PNKD. Autorzy sugerują zachowanie ostrożności w stosowaniu β-blokerów u chorych na PNKD.[10] Obydwa zagadnienia omawiane w przeglądach wymagają przeprowadzenia dużych badań rozstrzygających korzyści i niebezpieczeństwa związane ze stosowaniem terapii.[37,38]

Spośród publikacji omawiających różne aspekty leczenia chorych na PNKD za pomocą treningu marszowego warto zwrócić uwagę na doniesienia o wpływie treningu kończyn górnych na poprawę możliwości marszowych,[39] a także na pracę wykazującą natychmiastową poprawę możliwości marszowych przy zastosowaniu techniki marszu z kijami (nordic walking).[40] W tym ostatnim 21 chorych ze stabilnym chromaniem przestankowym wykonywało próbę na bieżni z prędkością 3,2 km/h przy nachyleniu 4%, w losowej kolejności, w zwykłym teście marszowym oraz w teście marszowym z użyciem techniki nordic walking. Wykazano istotną poprawę możliwości marszowych dzięki zastosowaniu techniki nordic walking w zakresie dystansu wolnego od bólu z 77 metrów do 130 metrów, a w całkowitym dystansie marszu - z 206 metrów do 285 metrów.

Chociaż typowe wskazania do interwencji wśród chorych z chromaniem przestankowym dotyczą wąskiej grupy ze znacznie nasilonymi objawami, a w przypadku mniejszych dolegliwości - wyłącznie z lokalizacją w segmencie biodrowym,[29] to powszechne stosowanie technik wewnątrznaczyniowych spowodowało względną ich liberalizację. Do naprawy wewnątrznaczyniowej coraz częściej kwalifikuje się chorych ze zmianami rozsianymi lub długoodcinkowymi (dotychczas pierwotnie zaopatrywanych chirurgicznie), ze zmianami obwodowymi, w obrębie tętnic goleni, a nawet stopy (chociaż tutaj naprawa dotyczy w zdecydowanej większości chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn). W wielu obszarach coraz częściej stosuje się pierwotnie stenty w uzupełnieniu angioplastyki. Prezentowane wyniki badań są różnorodne i należy interpretować je bardzo ostrożnie. Potwierdzeniem może być dokonany przez Cochrane Collaboration przegląd badań porównujących leczenie zmian w obrębie tętnicy udowej powierzchownej za pomocą wyłącznie angioplastyki bądź angioplastyki i stentowania. Oceniono 8 badań obejmujących 968 chorych w wieku średnio 67 lat. Badania były niejednorodne pod względem kryteriów włączenia, opieki po interwencji (leczenie przeciwpłytkowe). Ogółem wykazano nieznacznie lepsze wyniki pod względem pierwotnej drożności ocenianej angiograficznie i ultrasonograficznie w grupie ze stentowaniem po 6 miesiącach od interwencji, ale nie wykazano różnic pomiędzy obydwiema grupami po 12 i 24 miesiącach od interwencji. Po 6 i 12 miesiącach grupa zaopatrywana stentami osiągnęła lepsze wyniki w próbach marszowych na bieżni, ale i w tym przypadku nie było różnicy po 24 miesiącach od zabiegu. Autorzy w konkluzji wskazują na niewielkie korzyści z pierwotnego stentowania tętnicy udowej powierzchownej i nie zalecają rutynowego stosowania tego sposobu leczenia.[41]

Coraz powszechniejsze zabiegi wewnątrznaczyniowe powodują, że na całym świecie interwencje w obrębie tętnic kończyn dolnych wykonują lekarze różnych specjalności - chirurdzy naczyniowi, radiolodzy, angiolodzy, a także kardiolodzy interwencyjni. Porównania zabiegów wykonywanych przez chirurgów naczyniowych i kardiologów dokonali badacze z New Jersey. Spośród 1887 zabiegów w obrębie kończyn dolnych kardiolodzy wykonali 54,1% procedur. Częściej niż chirurdzy naczyniowi, kardiolodzy wykonywali zabiegi u chorych z chromaniem przestankowym (80,7% vs. 60,7%), rzadziej - z powodu bólu spoczynkowego (6,2% vs. 16%) czy martwicy (13,1% vs. 23,3%). Obie grupy równie często wykorzystywały pierwotnie stenty (ok. 65% przypadków), nie wykazano różnic pod względem przeciętnej długości pobytu w szpitalu (ok. 2,5 dnia). Przeciętny koszt leczenia przez kardiologów był wyższy niż przez chirurgów naczyniowych (śr. 49 748 USD vs. 42 158 USD).[42]

Na wyniki leczenia, także wewnątrznaczyniowego, ma wpływ wiele czynników, nie tylko związanych z interwencją. Grupa badaczy z Wielkiej Brytanii przedstawiła doniesienie analizujące wpływ przedoperacyjnego stężenia hemoglobiny, a także innych czynników, na losy chorych poddawanych planowej interwencji przezskórnej w obrębie tętnic kończyn dolnych poniżej więzadła pachwinowego. Wykazali oni, że stężenie hemoglobiny może służyć jako czynnik rokowniczy zarówno w odniesieniu do ryzyka zgonu, jak i powikłań naczyniowych w obrębie kończyn, z amputacją włącznie. Wykazano, że - oprócz zmniejszonego stężenia hemoglobiny - na ryzyko powikłań naczyniowych kończyny, konieczność reinterwencji oraz utratę kończyny wpływają: krytyczne niedokrwienie kończyny, cukrzyca, niewydolność nerek oraz zaawansowanie zmian naczyniowych w obrębie goleni.[43]

Godne odnotowania są opublikowane w 2009 roku dwa polskie dokumenty o charakterze wytycznych. Pierwszy to zamieszczona na łamach "Medycyny Praktycznej" aktualizacja "Polskich wytycznych profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej",[44] drugi - "Polskie zalecenia wewnątrznaczyniowego leczenia chorób tętnic obwodowych i aorty 2009" przedstawione w "Chirurgii polskiej".[45]

Wytyczne dotyczące żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w omawianej grupie chorych z chromaniem przestankowym zalecają stosowanie odpowiedniej profilaktyki u chorych poddawanych dużym operacjom naczyniowym z dodatkowymi czynnikami ryzyka (siła zalecenia 1C). Jednocześnie podczas zabiegu wielu chorych otrzymuje leki przeciwkrzepliwe, zwykle przed zaklemowaniem naczyń tętniczych (w praktyce jest to najczęściej heparyna niefrakcjonowana - postępowanie to z siłą zalecenia 1A znajduje się w wytycznych postępowania u chorych na PNKD wg 8. edycji ACCP). Warto przypomnieć, że cewnik zewnątrzoponowy w wielu ośrodkach rutynowo wprowadzany w czasie znieczulenia chorych do operacji naczyniowych powinien być usuwany zgodnie z wytycznymi w czasie, w którym działanie leku przeciwkrzepliwego jest minimalne. Kwestię nakłucia lędźwiowego omówiono także w aspekcie leczenia przeciwpłytkowego - nie ma ograniczeń w przypadku rutynowego stosowania ASA, w przypadku klopidogrelu wymagany jest minimum 7-dniowy, a w przypadku tiklopidyny - 14-dniowy okres niestosowania leku przed nakłuciem.

Polskie zalecenia odnośnie do leczenia wewnątrznaczyniowego stawiają bardzo wysokie wymagania ośrodkom oraz lekarzom wykonującym zabiegi wewnątrznaczyniowe. Wymagania dotyczące lekarzy znacznie wykraczają poza te stawiane specjalistom w innych krajach, na przykład w USA. Wskazania kliniczne do interwencji dotyczą chorych z bólami spoczynkowymi oraz z martwicą, a także z chromaniem przestankowym o dystansie chromania do 200 m, lub dłuższym, jeśli istotnie upośledza jakość życia. W razie interwencji w zakresie goleni leczenie wewnątrznaczyniowe zaleca się jako metodę z wyboru w przebiegu krytycznego niedokrwienia kończyny. W przypadkach niezagrożonych amputacją do podjęcia interwencji w tej lokalizacji u chorych z chromaniem przestankowym niezbędne jest zobrazowanie prawidłowego krążenia obwodowego. Z morfologicznego punktu widzenia do leczenia wewnątrznaczyniowego kwalifikują się zmiany typu A według TASC oraz - warunkowo - zmiany typu B i C. Wśród wskazań do implantacji stentu w zaleceniach wymienia się między innymi: zaopatrywanie zwężenia nawrotowego, elastyczną restenozę (elastic recoil), przewlekłą niedrożność tętnicy, rozwarstwienie ściany, utrzymywanie się gradientu ciśnienia powyżej 10-15 mm Hg. U wszystkich chorych w trakcie przygotowania do angioplastyki zaleca się wysycenie lekami przeciwpłytkowymi - kwasem acetylosalicylowym i tiklopidyną lub klopidogrelem. Po zabiegu zaleca się stosowanie między innymi 24-godzinnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej i utrzymanie terapii przeciwpłytkowej dwulekowej przez minimum 4-6 tygodni. Opracowanie zaleceń jest bardzo ważne. Cenne byłoby skonfrontowanie przygotowanego dokumentu z codzienną praktyką kliniczną w ośrodkach zajmujących się leczeniem wewnątrznaczyniowym. Rutynowe wysycanie tiklopidyną lub klopidogrelem w przypadku interwencji w obrębie tętnic kończyn dolnych uniemożliwia ewentualne leczenie chirurgiczne powikłań lub postępowanie w razie niepowodzenia zabiegu w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym. Standardowy 24-godzinny wlew heparyny u wszystkich chorych po angioplastyce nie jest rutynowo zalecany w piśmiennictwie. Interwencja u chorych z długim dystansem chromania (np. 200 m) w segmencie udowo-podkolanowym jest kontrowersyjna i - jeśli w ogóle - powinna być przeprowadzona z najwyższą ostrożnością i wyłącznie przy morfologii zmiany pozwalającej oczekiwać doskonałego efektu zabiegu. Wymagania w zakresie ośrodków i lekarzy wykonujących zabiegi mogą spolaryzować rynek usług medycznych i zatrzymać rozwój tej ważnej gałęzi chirurgii naczyniowej.

Piśmiennictwo

1. European Stroke Conference. ICSS: carotid endarterectomy superior to stenting, at least in the short term, www.medscape.com/viewarticle/703471; 2009 [accessed 2nd July 2009] 
2. Naylor A.R., ICSS and EXACT/CAPTURE: More questions than answers. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2009; 38: 397-401 
3. Gray W.A., Chaturvedi S., Verta P.: Thirty-day outcomes for carotid artery stenting in 6320 patients from two prospective, multicentre, high-surgical-risk registries. Circ. Cardiovasc. Intervent., 2009; 2: 159-66 
4. www.evtodayarchive.com/03_archive/0903/171.html [07.07.09] 
5. www.nice.org.uk/CG068 [02.07.09] 
6. MacDonald S., Lee R., Williams R., Stansby G., on behalf of the Delphi carotid stenting consensus panel. Towards safer carotid artery stenting: a scoring system for anatomic suitability. Stroke, 2009; 40: 1698-1703 
7. www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyandGuidance/DH_081062 [02.07.09] 
8. Gray W.A., Yadav J.S., Verta P. i wsp.: The CAPTURE registry: predictors of outcomes in carotid artery stenting with embolic protection for high surgical risk patients in the early post-approval setting. Catheter Cardiovasc. Interv., 2007; 70: 1025-1033 
9. Mas J.-L., Chatellier G., Beyssen B. i wsp.: Endarterectomy versus stenting in patients with severe symptomatic stenosis. N. Engl. J. Med., 2006; 355: 1660-1671 
10. Rockman C.B., Maldonado T., Jacobowitz G.R. i wsp.: Early endarterectomy in symptomatic patients is associated with poorer perioperative outcomes. J. Vasc. Surg., 2006; 44: 480-487 
11. Giles M.F., Rothwell P.M.: Risk of stroke after transient ischemic attack: a systemic review and metaanalysis. Lancet Neurol., 2007; 6; 1063-1072 
12. Naylor A.R.: Delay may reduce the procedural risk, but at what price to the patient? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2008; 35: 383-391 
13. Ederle J., Featherstone R.L., Brown M.M.: Randomized controlled trials comparing endarterectomy and endovascular treatment for carotid artery stenosis: a Cochrane Review. Stroke, 2009; 40: 1373-1380 
14. Oates C.P., Naylor A.R., Hartshorne T. i wsp.: Joint recommendations for reporting carotid ultrasound investigations in the United Kingdom. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2009; 37: 251-261 
15. Chaiklof E.L., Brewster D.C., Dalman R.L. i wsp.: The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines. J. Vasc. Surg., 2009; 50: S2-S49 
16. Thompson S.G., Asthon H.A., Gao L.: Screening men for abdominal aortic aneurysym: 10 year mortality and cost effectiveness from the randomized Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ, 2009; 338: b2307 
17. Cao P., Verzini F., Rango P. i wsp.: Results from the CAESAR Trial Comparing Observation with EVAR for Small AAAs, VEITHsymposium 2009 (www.veithsymposium.org/index.php) 
18. Timaran C.: Changes in AAA neck morphology and loss of anatomic suitability for EVAR turing surveillence: does the "window of opportunity" close for same small AAAs? VEITHsymposium 2009 (www.veithsymposium.org/index.php) 
19. Ouriel K.: Endovascular repair compared with surveillance for patients with small abdominal aortic aneurysms. VEITHsymposium 2009 (www.veithsymposium.org/index.php) 
20. Lall P., Gloviczki P., Agarwal G. i wsp.: Comparison of EVAR and open rep air In patients with small abdominal aortic aneurysms: can we predict results of the PIOVOTAL trial? J. Vasc. Surg., 2009; 49: 52-59 
21. Brown L.C., Eng B., Thompson S.G. i wsp.: Fit patients with small abdominal aortic aneurysms (AAAs) do not benefit from early intervention. J. Vasc. Surg., 2008; 48: 1375-1381 
22. Grootenboer N., Bosch J.L., Hendriks J.M.: Epidemilogy, aetiology, risk of ruptute and treatment of abdominal aortic aneurysms: does sex matter? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2009; 38: 278-284 
23. Kajimoto K., Miyauchi K., Kasi T. i wsp.: Short-term 20-mg atorvaststin therapy reduces key inflammatory factors including c-Jun N-terminal kinase and dendritic cells and matrix metalloproteinase expression in human abdominal aortic aneurysmal wall. Atherosclerosis, 2009; 206: 505-511 
24. Yoshimura K., Aoki H., Ikeda Y.: Regression of abdominal aortic aneurysym by inhibition of c-Jun N-terminal kinase. Nat. Med., 2005; 11: 1330-1338 
25. Manning B.J., O’Neill S., Haider S.N. i wsp.: Duplex ultrasound in aneurysm surveillance following endovascular aneurysm repair: a comparison with computed tomography aortography. J. Vasc. Surg., 2009; 49: 60-65 
26. Beeman B., Doctor L.M., Doerr K. i wsp.: Duplex ultrasound imaging alone is sufficient for midterm endovascular aneurysm repair surveillance: a cost analysis study and prospective comparison with computed tomography scan. J. Vasc. Surg., 2009; 50: 1019-1024 
27. Schmieder G.C., Stout Ch.L., Stokes G.K. i wsp.: Endoleak after endovascular aneurysm repair: duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention. J. Vasc. Surg., 2009; 50: 1012-1017 
28. Pettersson M., Mattsson E., Bergbom I.: Prospective follow-up of sexual function after elective rep air of abdominal aortic aneurysms using open and endovascular techniques. J. Vasc. Surg., 2009; 50: 492-499 
29. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2007; 33 (supl. 1) 
30. Diehm C., Allenberg J.R., Pittrow D. i wsp.: German Epidemiological Trial on Ankle Brachial Index Study Group. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease. Circulation, 2009; 120: 2053-2061 
31. Flu W.J., van Kuijk J.P., Voute M.T. i wsp.: Asymptomatic low ankle-brachial index in vascular surgery patients: a predictor of perioperative myocardial damage. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2009 Oct 6 [Epub ahead of print] 
32. Morillas P., Quiles J., Cordero A. i wsp.: Impact of clinical and subclinical peripheral arterial disease in mid-term prognosis of patients with acute coronary syndrome. Am. J. Cardiol., 2009; 104: 1494-1498 
33. Taute B.M., Thommes S., Taute R. i wsp.: Long-term outcome of patients with mild intermittent claudication under secondary prevention. Vasa, 2009; 38: 346-355 
34. Nicolai S.P., Viechtbauer W., Kruidenier L.M. i wsp.: Reliability of treadmill testing in peripheral arterial disease: a meta-regression analysis. J. Vasc. Surg., 2009; 50: 322-329 
35. Met R., Bipat S., Legemate D.A. i wsp.: Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2009; 301: 415-424 
36. Shareghi S., Gopal A., Gul K. i wsp.: Diagnostic accuracy of 64 multidetector computed tomographic angiography in peripheral vascular disease. Catheter Cardiovasc. Interv., 2009; 75: 23-31 
37. Lane D.A., Lip G.Y.: Treatment of hypertension in peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst. Rev., 2009 Oct 7; (4):CD003075. Review 
38. Paravastu S.C., Mendonca D.A., da Silva A.: Beta blockers for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst. Rev., 2008; (4): CD005508. Review 
39. Treat-Jacobson D., Bronas U.G., Leon A.S.: Efficacy of arm-ergometry versus treadmill exercise training to improve walking distance in patients with claudication. Vasc. Med., 2009; 14: 203-213 
40. Oakley C., Zwierska I., Tew G. i wsp.: Nordic poles immediately improve walking distance in patients with intermittent claudication. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2008; 36: 689-694 
41. Twine C.P., Coulston J., Shandall A., McLain A.D.: Angioplasty versus stenting for superficial femoral artery lesions. Cochrane Database Syst. Rev., 2009 Apr 15; (2): CD006767 Review 
42. Vogel T.R., Dombrovskiy V.Y., Carson J.L.i wsp.: Lower extremity angioplasty: impact of practitioner specialty and volume on practice patterns and healthcare resource utilization. J. Vasc. Surg., 2009; 50: 1320-1324 
43. Toor I.S., Jaumdally R.J., Moss M.S., Babu S.B.: Preprocedural hemoglobin predicts outcome in peripheral vascular disease patients undergoing percutaneous transluminal angioplasty. J. Vasc. Surg., 2009; 50: 317-321 
44. Grupa Robocza (przewodn. prof. K. Zawilska): Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009. Med. Prakt. WS, 2009; 4 
45. Polskie zalecenia wewnątrznaczyniowego leczenia chorób tętnic obwodowych i aorty 2009. Chir. Pol., 2009; 1 (t. 11) 

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=51789&l=1063&u=27526819&_tc=926CDC40A5324B7BAF4B70B618016821
Copyright © 1996 - 2009 Medycyna Praktyczna

---