Chirurgia żył - postępy 2011

prof. dr hab. med. Piotr Ciostek, I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
dr med. Bartłomiej Kozdój, I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Data utworzenia: 15.11.2012
Ostatnia modyfikacja: 15.11.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2012/05 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=76152&l=1283&u=55304351&rid=4cd62e9f07c756b52c52f4ef55ab23ff

Skróty: CCSVI - przewlekła mózgowo-rdzeniowa niewydolność żylna; EBM - medycyna oparta na faktach;EDSS - Expanded Disability Status Scale; EVLA - wewnątrzżylna ablacja laserem; ESS - Epworth Sleepiness Scale; FS - skleroterapia środkiem obliterującym w postaci piany; FSS - Fatigue Severity Scale; HIS - Heat Intolerance Scale; MS - stwardnienie rozsiane; MSIS-29 - Multiple Sclerosis Impact Scale; RF - ablacja energią wyzwalaną przez fale o częstotliwości radiowej; USG - ultrasonografia; VCSS - wskaźnik zaawansowania żylnego stanu klinicznego

Konieczność aktualizacji wiedzy medycznej zmusza do śledzenia postępów w danej dziedzinie medycyny. W przypadku flebologii rok 2011 przyniósł wiele ciekawych pozycji piśmiennictwa, do lektury których chcielibyśmy Państwa zachęcić, zwracając uwagę na wybrane problemy.

Diagnostyka

Diagnostyka chorób żył kończyn dolnych została całkowicie zdominowana przez dopplerowską ultrasonografię (USG) od lat będącą w tej dziedzinie "złotym standardem". Ultrasonografia całkowicie zdystansowała inne techniki obrazowania trafnością i ilością dostarczanej informacji nie tylko na temat morfologii, ale również albo przede wszystkim funkcji układu żylnego kończyn. Niemniej jednak, jak każda metoda diagnostyczna, ma swoje ograniczenia, szczególnie dotyczące czułości metody. Z tego powodu coraz powszechniej stosowane są ultrasonograficzne środki cieniujące, których użycie znacznie zwiększa dokładność badania i wyznacza nowe horyzonty rozwoju metody.¹

W 2011 roku International Union of Phlebology opublikowała zalecenia dotyczące badań ultrasonograficznych po leczeniu zabiegowym żył kończyn dolnych.² W tym dokumencie, popartym wnioskami z 94 pozycji piśmiennictwa, niezwykle precyzyjnie przedstawiono poszczególne etapy badania i jego interpretacji. Podkreślono wartość przedoperacyjnej USG. Co równie ważne, przedstawiono interpretację, rozróżniając stosowane metody leczenia, w tym małoinwazyjne. Jest to pozycja obowiązkowa dla każdego lekarza zajmującego się chirurgią i USG żył, a zwłaszcza coraz powszechniej stosowanymi technikami małoinwazyjnymi chirurgii żył. Dokładne omówienie dokumentu zabrałoby zbyt dużo miejsca, zachęcamy zatem do lektury oryginału.

Ważną pozycją w piśmiennictwie, zwłaszcza dla lekarzy zamierzających rozpocząć zabiegi wewnątrzżylne u chorych ze stwardnieniem rozsianym, jest publikacja Wernera i wsp.³ W bardzo dokładnym opracowaniu, bogato udokumentowanym fotograficznie, autorzy przedstawiają prawidłową anatomię żył szyjnych i żyły nieparzystej oraz omawiają istotne aspekty interpretacji radiogramów. Ma to duże znaczenie w postępowaniu z chorymi podejrzewanymi o występowanie przewlekłej mózgowo-rdzeniowej niewydolności żylnej (chronic cerebro-spinal venous insufficiency - CCSVI).

Niewydolność żył powierzchownych

Ciekawą propozycję wyjaśnienia mechanizmu powstawania zmian skórnych u chorych z przewlekłą niewydolnością żył powierzchownych przedstawili Vincent i wsp.⁴ Ich zdaniem niewydolność zastawek może występować w małych żyłach powierzchownych niezależnie od innych części układu naczyniowego, w tym przy braku refluksu w głównych pniach żylnych. W razie wystąpienia niewydolności zastawek w obszarze "granicznym" (trzecia generacja zastawek), refluks przenosi się na mikrokrążenie w skórze. Zmiany postępują szybciej, jeżeli współistnieje niewydolność zastawek żyły odpiszczelowej. Zdaniem autorów do zmian skórnych typowych dla przewlekłej niewydolności żylnej może dojść w przypadkach jednoczesnego występowania zmian degeneracyjnych zastawek w głównych pniach żylnych, jak i w małych żyłach, zwłaszcza w obszarze "granicznym". 
Nowością w leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej jest połączenie metod mechanicznych i chemicznych w zamykaniu niewydolnych żył. Działając synergistycznie, powodują one uszkodzenie mechaniczne i chemiczne śródbłonka, co skutkuje obkurczeniem naczynia i dużą skutecznością obliteracji. Van Eekeren i wsp. w grupie 25 chorych wykonali ablację z zastosowaniem systemu ClariVein, uzyskując po 6 tygodniach 87% skuteczność, to jest całkowite wyłączenie żyły odpiszczelowej, oraz znamienną statystycznie poprawę ocenianą na podstawie wskaźnika zaawansowania żylnego stanu klinicznego, określanego akronimem VCSS (venous clinical severity score).⁵ Połączenie metody wirującego drutu i płynnego polidokanolu eliminuje konieczność stosowania znieczulenia tumescencyjnego czy też wysokiej temperatury. Wystarczające jest znieczulenie miejscowe w miejscu wkłucia. Autorzy wskazują na konieczność prowadzenia dalszych badań obejmujących większą grupę chorych oraz wydłużenia okresu obserwacji.
Leczenie uciskowe (kompresjoterapia) od lat jest uznaną metodą stosowaną w terapii przewlekłej choroby żylnej. Dotychczas niemalże dogmatycznie stosowano ucisk stopniowo zmniejszający się od obwodu kończyny w kierunku dogłowowym. Opublikowane w 2011 doniesienie rzuca nowe światło na ten pogląd.⁶ W grupie 30 chorych z objawami przewlekłej niewydolności żylnej porównano za pomocą pletyzmografii standardowe pończochy z ciśnieniem 15-25 mm Hg na poziomie kostki z pończochami o wyższym ciśnieniu na łydce w porównaniu z kostką. Stwierdzono większą skuteczność pończoch wywierających wyższe ciśnienie na łydce poprzez zwiększenie żylnej frakcji wyrzutowej z kończyny dolnej.

W roku 2011 przedstawiono niezwykle istotną dla każdego lekarza zajmującego się przewlekłą chorobą żylną publikację, której dokładne omówienie, niestety, znacznie przekroczyłoby ramy niniejszego opracowania. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa według zasad medycyny opartej na faktach (evidence based medicine - EBM) powstały jasne, przejrzysto sformułowane zasady postępowania w przypadku przewlekłej niewydolności żylnej Society for Vascular Surgery i American Venous Forum.⁷Takie opracowanie jest bardzo potrzebne zwłaszcza ze względu na aspekt praktyczny. Zawarte w nim sformułowania można porównać do swego rodzaju "mapy drogowej", po której łatwiej będzie poruszać się zarówno lekarzom, jak i pacjentom. Zachęcamy do lektury oryginału.

Kolejnym ciekawym doniesieniem opublikowanym w 2011 roku jest artykuł na temat leczenia farmakologicznego pierwotnej przewlekłej choroby żylnej.⁸ Biorąc pod uwagę zalew substancji i produktów dostarczanych przez przemysł farmaceutyczny, napędzany dodatkowo przez niekiedy nierzetelną reklamę, takie opracowanie przygotowane w zgodzie z zasadami EBM z pewnością będzie bardzo przydatne w codziennej praktyce. Opinia autorów pozostaje spójna z wynikami badań prowadzonych w oparciu o zasady EBM co do korzyści płynących ze stosowania mikronizowanej frakcji flawonoidów i okserutyny. Ponadto postulują oni uszczegółowienie kryteriów, jakie miałyby spełniać badania z randomizacją dotyczące leczenia farmakologicznego przewlekłej choroby żylnej.

Wewnątrznaczyniowe leczenie żylaków kończyn dolnych

W roku 2011 opublikowano wyniki kilku badań z randomizacją porównujących dostępne metody leczenia żylaków kończyn dolnych. Naukowcy z Danii w grupie 500 chorych (580 kończyn) dokonywali wewnątrzżylnej ablacji laserem (endovenous laser ablation - EVLA), ablacji energią wyzwalaną przez fale o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation - RF), skleroterapii środkiem obliterującym w postaci piany (foam sclerotherapy - FS) i klasycznego strippingu żyły odpiszczelowej z zastosowaniem tumescencji z dodatkową sedacją, w niektórych przypadkach uzupełnionego o miniflebektomię.⁹Ultrasonografię wykonano przed zabiegiem, po upływie 3 i 30 dni oraz 1 roku. Odsetki chorych, u których po roku stwierdzono obecność drożnej i niewydolnej żyły odpiszczelowej, wyniosły 5,8% (laser), 4,8% (RF), 16,3% (FS) oraz 4,8% (stripping). U jednego chorego po FS doszło do zatorowości płucnej, u jednego po strippingu - do zakrzepicy żył głębokich, nie było innych poważnych powikłań. Wszystkie metody okazały się skuteczne, jednak największy odsetek ponownych interwencji odnotowano w grupie obliteracji środkiem w postaci piany. Najkrótszy czas powrotu do pełnej sprawności i najmniejsze nasilenie bólu stwierdzono w grupie RF i FS, a po ablacji laserem i strippingu parametry te były istotnie gorsze. W innym opracowaniu,¹⁰ porównującym RF i EVLA, wykazano porównywalną skuteczność tych metod po 3 miesiącach, metoda RF była natomiast związana z mniejszym bólem po zabiegu i zużyciem środków znieczulających. Metaanaliza obejmująca 450 chorych wykazała porównywalną do klasycznej chirurgii żyły odpiszczelowej skuteczność RF i EVLA, podczas gdy nie ma wystarczających danych odnośnie do FS.¹¹

Przygotowując pianę metodą Tessariego do obliteracji żylaków, zwykle używa się powietrza, które nie jest w żaden specjalny sposób dostosowane pod względem bakteriologicznym. Może to rodzić obawy, czy przez to nie wprowadzamy zanieczyszczeń do ustroju pacjenta, na przykład mikrobiologicznych. Stwierdzono jednak, że "zwykłe" powietrze atmosferyczne z sali zabiegowej nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań bakteryjnych. Stosowanie wyjałowionego powietrza, azotu lub dwutlenku węgla nie jest konieczne, a podwyższa koszty i jest bardziej pracochłonne.¹²

Ciekawe porównanie wyników kriostrippingu i EVLA przedstawili Disselhoff i wsp. Odległe wyniki leczenia niewydolnej żyły odpiszczelowej nie wykazały przewagi EVLA nad kriostrippingiem.¹³ Po 5 latach skuteczność zabiegu wyniosła: 62% po EVLA i 51% po kriostrippingu. 
Pewnym zaskoczeniem są wyniki porównujące skuteczność EVLA i strippingu.¹⁴ W grupie 280 chorych EVLA wiązała się z większą skutecznością wczesną (99,3% vs. 92,4%, co zdaniem autorów było spowodowane trudnością w strippingu w obrębie odcinka powyżej kolana), jak i mniejszą częstością nawrotów. 
Przegląd aktualnych możliwości terapeutycznych, z uwzględnieniem bezpieczeństwa i odległych wyników przedstawili Jeanneret i Karatolios.¹⁵ Jest to interesujące zestawienie, przydatne zwłaszcza dla lekarzy wprowadzających małoinwazyjne metody leczenia przewlekłej niewydolności żylnej do swojej praktyki. Podobnie opracowanie McBride'a,¹⁶ który dodatkowo podkreśla konieczność doskonalenia umiejętności posługiwania się USG przez chirurgów naczyniowych.

Metaanaliza danych z 39 publikacji dokonana w Mayo Clinic,¹⁷ obejmująca 8285 chorych, wykazała przewagę leczenia chirurgicznego w odległej obserwacji, jakkolwiek są to dowody dość niskiej jakości. Tymczasem krótki czas trwania obserwacji przemawia za skutecznością małoinwazyjnych metod, które są związane z mniejszym urazem okołozabiegowym i bólem. Jednym z powikłań skleroterapii może być powstanie przebarwień, spowodowanych odkładaniem się złogów hemosyderyny. Wystąpienie tego rodzaju powikłania niweczy jeden z celów postępowania małoinwazyjnego, jakim jest dobry efekt kosmetyczny. Nowym sposobem leczenia jest zastosowanie generatora intensywnego pulsującego światła w połączeniu z RF pod kontrolą USG. Mlosek i wsp. w grupie 21 kobiet uzyskali całkowite ustąpienie przebarwień u 90,48%, a u 9,52% - znaczne zmniejszenie hiperpigmentacji.¹⁸ Doniesienie to oprócz bardzo ważnego aspektu praktycznego daje również pacjentom i lekarzom iskierkę nadziei na możliwość wyleczenia lub znacznego zmniejszenia tego powikłania, które - choć może wydawać się błahe - bywa poważnym problemem po skleroterapii.

Owrzodzenia żylne

W kilku doniesieniach potwierdzono skuteczność leczenia owrzodzeń żylnych poprzez małoinwazyjną ablację niewydolnych żył powierzchownych¹⁹ oraz żył przeszywających.²⁰ Dodatkowe wykonywanie podpowięziowego przecinania niewydolnych żył przeszywających podczas klasycznej operacji z powodu owrzodzenia żylnego nie przyniosło korzyści w krótkoterminowej obserwacji, chociaż zmniejszyło liczbę niewydolnych perforatorów w badaniu kontrolnym po upływie roku.²¹ 
Nowością w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzia jest zastosowanie fascjotomii podskórnej.²² Ponieważ metoda ta była zastosowana łącznie z likwidacją refluksu w żyłach powierzchownych, nie można jednoznacznie stwierdzić jej skuteczności, aczkolwiek uzyskano poprawę gojenia owrzodzeń i skuteczności wgajania się przeszczepów skóry. Niewątpliwie zmniejszenie ciśnienia w przedziale podpowięziowym poprawia warunki hemodynamiczne i krążenie żylne, jednak metoda ta wymaga dalszych badań.

Zakrzepica żył głębokich

Publikacje z 2011 roku nie przynoszą oczekiwanych zaleceń dotyczących postępowania diagnostycznego i leczniczego w przypadkach zakrzepicy obwodowej, to jest żył poniżej kolana.^23,24 Autorzy zgodnie podkreślają konieczność rozpoczęcia badań z randomizacją uwzględniających różne schematy lecznicze. Waga problemu jest duża, ponieważ obecnie obowiązujące zalecenia leczenia zakrzepicy żylnej wydają się nieadekwatne dla choroby dotyczącej tego konkretnego segmentu układu żylnego. Jednocześnie nie można zapomnieć, że może ona być źródłem potencjalnie zagrażających życiu powikłań, głównie w postaci zatorowości płucnej.
Pod koniec roku ukazały się wyniki wieloośrodkowych badań dotyczących profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W badaniu porównującym profilaktykę z zastosowaniem apiksabanu (2211 chorych, 2 × 2,5 mg doustnie przez 30 dni) lub enoksaparyny (2284 chorych, 1 × 40 mg przez 6-14 dni), nie wykazano przewagi profilaktyki doustnej, co więcej, zwiększała ona ryzyko poważnego krwawienia.²⁵Okazało się, że stosowanie profilaktyki w postaci 40 mg enoksaparyny w porównaniu z placebo u chorych poddanych równoczesnej kompresjoterapii o wartościach profilaktycznych nie powodowało zmniejszenia śmiertelności 30-dniowej.²⁶

Mózgowo-rdzeniowa niewydolność żylna

Rok 2011 nie przyniósł, niestety, jednoznacznych wniosków dotyczących badań nad związkiem CCSVI ze stwardnieniem rozsianym (multiple sclerosis - MS). Z jednej strony, każdym rokiem zwiększa się liczba chorych poddawanych badaniom diagnostycznym i zabiegom wewnątrznaczyniowym. Umożliwia to weryfikowanie skuteczności metod obrazowych w aspekcie tzw. kryteriów CCSVI i tworzenie liczniejszych grup badanych. Z drugiej strony, coraz częściej stosowane metody wewnątrznaczyniowe powodują, że zwiększa się liczba chorych, u których może dojść do powikłań po angioplastyce. 
W 2011 roku ukazały się liczne doniesienia, których autorzy nie wykazali związku CCSVI z MS.^27-33Pewnym novum jest to, że badacze dotychczas niemal bezkrytycznie popierający teorię Zamboniego opublikowali artykuł dotyczący występowania, czułości i swoistości CCSVI w MS,³⁴ którego wyniki stoją w opozycji do rzeczonej teorii. W badaniu uczestniczyło 499 osób: 289 chorych na MS, 163 zdrowych jako grupa kontrolna, ²⁶ z innymi chorobami neurologicznymi oraz 21 z izolowanymi zespołami klinicznymi. Badanie dopplerowskie przez- i zewnątrzczaszkowe oceniało żylne kryteria hemodynamiczne. Co istotne i interesujące, co najmniej 1 kryterium hemodynamiczne CCSVI stwierdzono u 81,3% chorych na MS, ale aż u 55,2% w grupie zdrowych ochotników (p <0,001). We wnioskach autorzy potwierdzają zwiększoną częstość występowania CCSVI u chorych z MS, ale z niewielką czułością i swoistością. Co zaś najistotniejsze, cytowani badacze nie potwierdzili pierwotnej przyczynowej roli CCSVI w rozwoju MS. W podobnym tonie wypowiedzieli się Weinstock-Guttman i wsp.³⁵ Ich zdaniem brak silnego związku CCSVI z HLA DRB1*1501 sugeruje konieczność ostrożnej interpretacji roli CCSVI jako czynnika sprawczego MS.

Interesujący artykuł poglądowy, podsumowujący dotychczasową wiedzę na temat związku CCSVI z MS przygotowali Ghezzi i wsp.³⁶ Analizując niemal 50 pozycji piśmiennictwa, w większości z ostatnich 4 lat, autorzy stwierdzili znaczne różnice w wynikach badań dotyczących obecności i częstości występowania CCSVI: od 90-100% w grupie chorych na MS i żadnego w grupie kontrolnej, aż do zaledwie kilku przypadków lub braku CCSVI w grupie MS i żadnego w grupie kontrolnej. Nieprawidłowy odpływ krwi żylnej z mózgu został wykluczony na podstawie metod neuroobrazowania i flebografii. Wyniki badań porównujących USG i flebografię są sprzeczne. Co więcej, nie jest jasne, która z metod diagnostycznych jest "złotym standardem" w diagnostyce CCSVI: USG dopplerowska, flebografia techniką rezonansu magnetycznego czy też klasyczna angiografia żylna. Nie potwierdzono również znaczącej roli odkładania się złogów żelaza w mózgu w patogenezie MS. Autorzy ci uważają, że dostępne informacje nie potwierdzają, iż CCSVI jest przyczyną występowania MS. Przesłanki płynące z badań epidemiologicznych i patogenetycznych, wskazujących na rolę czynników genetycznych i środowiskowych, pokazują złożoność przyczyn MS. Ryzyko zachorowania na MS ulega zmianie, jeżeli we wczesnym okresie życia zmienia się miejsce zamieszkania z obszaru o dużym ryzyku zachorowania na obszar o małym ryzyku i vice versa. Nie może to być wytłumaczone naczyniową patogenezą MS. Prowadzone na szeroką skalę badania genetyczne wykazują ponad 100 genów odgrywających rolę w MS. Wszystkie oprócz jednego są związane z układem immunologicznym, a to przeczy dominującej roli CCSVI w patogenezie MS. Niemniej jednak autorzy stwierdzają, że teoria Zamboniego jest interesująca, a wpływ nieprawidłowego odpływu żylnego z mózgu na ryzyko choroby i jej przebieg musi być wyjaśniony z użyciem stosownych metod badawczych. Podkreślają konieczność zaplanowania badań z udziałem chorych na MS z podziałem na podgrupy w zależności od przebiegu i nasilenia objawów choroby, w porównaniu z osobami zdrowymi i chorymi na inne choroby neurologiczne. Priorytetowym zadaniem jest jasne określenie wpływu CCSVI na MS. W drugiej kolejności, o ile potwierdzi się jej obecność i rola w MS, będzie użyteczne i uzasadnione rozważenie leczenia wewnątrznaczyniowego, z jasnym określeniem w badaniach z randomizacją prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, kryteriów włączenia, oceny wyników i wystandaryzowania postępowania. Bardzo istotne, moim zdaniem, jest również stanowisko licznych autorów dotyczące leczenia wewnątrznaczyniowego. Obecnie przeważa pogląd, że angioplastyka i stentowanie u pojedynczych pacjentów poza badaniami klinicznymi nie jest dopuszczalne, a jeśli jest stosowane, może rodzić problemy prawne.

Mimo aktualnych zaleceń, aby leczenie wewnątrznaczyniowe u chorych na MS prowadzić wyłącznie podczas właściwie zaprojektowanych i prowadzonych badań z randomizacją, nie maleje liczba doniesień o popularności i bezpieczeństwie takiego postepowania. Mandato i wsp. na podstawie badania 240 chorych odnotowali 1,6% poważnych powikłań na 257 zabiegów.³⁷ Interesujące, a jednocześnie - moim zdaniem - niepokojące jest to, że wszyscy chorzy oprócz jednego byli wypisywani ze szpitala w ciągu 3 godzin od zakończenia zabiegu. Petrov i wsp., w grupie 461 chorych na MS, wykonali 495 zabiegów (34 ponownych interwencji - 6,9%) w ciągu 1 roku.³⁸ W tej grupie nie było poważnych powikłań (tj. zgonu, masywnego krwawienia lub pogorszenia przebiegu choroby). Powikłania miejscowe ograniczyły się do 5 przypadków (1%) krwiaka pachwiny, nie stwierdzono przetoki tętniczo-żylnej ani zakażenia miejsca wkłucia. Powikłania ogólnoustrojowe wystąpiły u 6 chorych (1,2%) pod postacią zaburzeń rytmu serca, a związane z samym zabiegiem obejmowały: pęknięcie żyły (n = 2, 0,4%), rozwarstwienie żyły (n = 15, 3,0%), ostry zakrzep w stencie lub odcinku żyły (n = 8, 1,6%) oraz niepełną apozycję stentu (n = 1, 0,2%). Nie stwierdzono migracji lub złamania stentu ani zatorowości obwodowej.

Kostecki i wsp. w grupie 36 chorych po zabiegach poszerzania żył szyjnych wewnętrznych z opcjonalnym posadowieniem stentu, w okresie 6 miesięcy prowadzili obserwacje stanu ogólnego i neurologicznego chorych na podstawie skal: Expanded Disability Status Scale (EDSS), Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29), Epworth Sleepiness Scale (ESS), Heat Intolerance Scale (HIS) oraz Fatigue Severity Scale (FSS).³⁹ Skuteczność zabiegu była oceniana w oparciu o wyniki USG. Po 6 miesiącach restenozę po angioplastyce stwierdzono u 33% poddanych zabiegowi, spośród 17 chorych po implantacji stentu do żyły szyjnej restenoza lub częściowy zakrzep w obrębie stentu wystąpiła u 55%. Nie uzyskano znaczącej poprawy stanu chorych na podstawie EDSS i ESS. Statystycznie znaczącą poprawę odnotowano w FSS i HIS. Poprawę jakości życia na podstawie MSIS-29 obserwowano do 3 miesiąca od zabiegu, natomiast po 6 miesiącach takiej poprawy nie stwierdzano. Zdaniem badaczy wewnątrznaczyniowe leczenie chorych z MS i spełniających kryteria CCSVI nie miało wpływu na stan neurologiczny, chociaż w początkowym okresie niektóre parametry jakości życia ulegały poprawie.

Zabiegi wewnątrznaczyniowe charakteryzują się małym odsetkiem powikłań, jednak należy mieć świadomość, że nie są od nich całkowicie wolne.⁴⁰ Burton i wsp. opisali przypadki zakrzepu żyły szyjnej wewnętrznej, zakrzepicy zatok żylnych mózgu, migracji stentu, uszkodzenia nerwów czaszkowych oraz powikłań związanych z dostępem do żyły.⁴¹ Według autorów może to być zapowiedź napływu pacjentów do specjalistów z powodu wystąpienia powikłań po zabiegach wewnątrznaczyniowych w obrębie żylnego układu zewnątrzczaszkowego. Jak dotąd, nie wprowadzono do praktyki wystandaryzowanych zaleceń dotyczących postępowania w takich przypadkach, a liczba chorych z powikłaniami może się zwiększać.

Jesienią 2011 roku zostało przesłane do ośrodków chirurgii naczyniowej w Polsce wspólne stanowisko Konsultantów Krajowych w dziedzinie Neurologii oraz Chirurgii Naczyniowej prof. Danutę Ryglewicz oraz prof. Piotra Andziaka. Nie pozostawia ono wątpliwości, że wewnątrznaczyniowe zaopatrywanie zwężeń żył szyjnych u chorych na MS powinno być wykonywane jedynie w ramach badań klinicznych zgodnych z kryteriami EBM. Otwarta pozostaje kwestia, w jakim stopniu opinia konsultantów krajowych jest wiążąca dla lekarzy z ośrodków wykonujących takie zabiegi, oraz czy nadzór konsultanta krajowego i konsultantów wojewódzkich dysponuje narzędziami do weryfikacji i egzekwowania ich zaleceń.

Podsumowując, związek CCSVI z MS jest w dalszym ciągu przedmiotem wnikliwych badań, a na ostateczne wnioski i udowodnienie korzyści wynikających z leczenia wewnątrznaczyniowego musimy jeszcze poczekać.

PIŚMIENNICTWO

1. Spiss V., Loizides A., Plaikner M. i wsp.: Contrast Enhanced Ultrasound of the lower limb deep venous system: a technical feasibility study. Technical innovation. Med. Ultrason., 2011; 13: 267-271 
2. De Maeseneer M., Pichot O., Cavezzi A. i wsp.; Union Internationale de Phlebologie: Duplex ultrasound investigation of the veins of the lower limbs after treatment for varicose veins - UIP consensus document. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011; 42: 89-102 
3. Werner J.D., Siskin G.P., Mandato K. i wsp.: Review of venous anatomy for venographic interpretation in chronic cerebrospinal venous insufficiency. J. Vasc. Interv. Radiol., 2011; 22: 1681-1690 
4. Vincent J.R., Jones G.T., Hill G.B., van Rij A.M.: Failure of microvenous valves in small superficial veins is a key to the skin changes of venous insufficiency. J. Vasc. Surg., 2011; 54 (6 supl.): 62S-9S.e1-3 
5. van Eekeren R.R., Boersma D., Elias S. i wsp.: Endovenous mechanochemical ablation of great saphenous vein incompetence using the ClariVein device: a safety study. J. Endovasc. Ther., 2011; 18: 328-334 
6. Mosti G., Partsch H.: Compression stockings with a negative pressure gradient have a more pronounced effect on venous pumping function than graduated elastic compression stockings. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011; 42: 261-266 
7. Gloviczki P., Comerota A.J., Dalsing M.C. i wsp.; Society for Vascular Surgery; American Venous Forum: The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J. Vasc. Surg., 2011; 53 (5 supl.): 2S-48S 
8. Perrin M., Ramelet A.A.: Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: rationale, results and unanswered questions. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011; 41: 117-125 
9. Rasmussen L.H., Lawaetz M., Bjoern L. i wsp.: Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br. J. Surg., 2011; 98: 1079-1087 
10. Nordon I.M., Hinchliffe R.J., Brar R. i wsp.: A prospective double-blind randomized controlled trial of radiofrequency versus laser treatment of the great saphenous vein in patients with varicose veins. Ann. Surg., 2011; 254: 876-881 
11. Nesbitt C, Eifell RK, Coyne P i wsp.: Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus conventional surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst. Rev., 2011 Oct 5; (10): CD005624 
12. de Roos K.P., Groen L., Leenders A.C.: Foam sclerotherapy: investigating the need for sterile air. Dermatol. Surg., 2011; 37: 1119-1124 
13. Disselhoff B.C., der Kinderen D.J., Kelder J.C., Moll F.L.: Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins. Br. J. Surg., 2011; 98: 1107-1111 
14. Carradice D., Mekako A.I., Mazari F.A. i wsp.: Clinical and technical outcomes from a randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br. J. Surg., 2011; 98: 1117-1123 
15. Jeanneret C., Karatolios K.: Varicose veins: a critical review of the definition and the therapeutical options. Vasa, 2011; 40: 344-358 
16. McBride K.D.: Changing to endovenous treatment for varicose veins: how much more evidence is needed? Surgeon, 2011; 9: 150-159 
17. Murad M.H., Coto-Yglesias F., Zumaeta-Garcia M. i wsp.:. A systematic review and meta-analysis of the treatments of varicose veins. J. Vasc. Surg., 2011; 53 (5 supl.): 49S-65S 
18. Mlosek R.K., Woźniak W., Malinowska S. i wsp.: The removal of post-sclerotherapy pigmentation following sclerotherapy alone or in combination with crossectomy. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2012; 43: 100-105 
19. Sufian S., Lakhanpal S., Marquez J.: Superficial vein ablation for the treatment of primary chronic venous ulcers. Phlebology, 2011; 26: 301-306 
20. Lawrence P.F., Alktaifi A., Rigberg D. i wsp.: Endovenous ablation of incompetent perforating veins is effective treatment for recalcitrant venous ulcers. J. Vasc. Surg., 2011; 54: 737-742 
21. Nelzén O., Fransson I.; Swedish SEPS Study Group. Early results from a randomized trial of saphenous surgery with or without subfascial endoscopic perforator surgery in patients with a venous ulcer. Br. J. Surg., 2011; 98: 495-500 
22. Christenson J.T., Prins C., Gemayel G.: Subcutaneous fasciotomy and eradication of superficial venous reflux for chronic and recurrent venous ulcers: mid-term results. Phlebology, 2011; 26: 197-202 
23. De Martino R.R., Wallaert J.B., Rossi A.P. i wsp.: A meta-analysis of anticoagulation for calf deep venous thrombosis. J. Vasc. Surg., 2012; 56: 228-237.e1 
24. Palareti G., Schellong S.: Isolated distal deep vein thrombosis: what we know and what we are doing. J. Thromb. Haemost., 2012; 10: 11-19 
25. Goldhaber S.Z., Leizorovicz A., Kakkar A.K. i wsp.; ADOPT Trial Investigators: Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N. Engl. J. Med., 2011; 365: 2167-2177 
26. Kakkar A.K., Cimminiello C., Goldhaber S.Z. i wsp.; LIFENOX Investigators: Low-molecular-weight heparin and mortality in acutely ill medical patients. N. Engl. J. Med., 2011; 365: 2463-2472 
27. Doepp F., Würfel J.T., Pfueller C.F. i wsp.: Venous drainage in multiple sclerosis: A combined MRI and ultrasound study. Neurology, 2011; 77: 1745-1751 
28. Baracchini C., Perini P., Causin F. i wsp.: Progressive multiple sclerosis is not associated with chronic cerebrospinal venous insufficiency. Neurology, 2011; 77: 844-850 
29. Tsivgoulis G., Mantatzis M., Bogiatzi C. i wsp.: Extracranial venous hemodynamics in multiple sclerosis: a case-control study. Neurology, 2011; 77: 1241-125 
30. Auriel E., Karni A., Bornstein N.M. i wsp.: Extra-cranial venous flow in patients with multiple sclerosis. J. Neurol. Sci., 2011; 309: 102-104 
31. Centonze D., Floris R., Stefanini M. i wsp.: Proposed chronic cerebrospinal venous insufficiency criteria do not predict multiple sclerosis risk or severity. Ann. Neurol. 2011; 70: 51-58 
32. Mayer C.A., Pfeilschifter W., Lorenz M.W. i wsp.: The perfect crime? CCSVI not leaving a trace in MS. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2011; 82: 436-440 
33. Baracchini C, Perini P, Calabrese M i wsp.: No evidence of chronic cerebrospinal venous insufficiency at multiple sclerosis onset. Ann Neurol. 2011;69(1):90-9. 
34. Zivadinov R, Marr K, Cutter G i wsp.: Prevalence, sensitivity, and specificity of chronic cerebrospinal venous insufficiency in MS. Neurology, 2011; 77: 138-144 
35. Weinstock-Guttman B., Zivadinov R., Cutter G. i wsp.: Chronic cerebrospinal vascular insufficiency is not associated with HLA DRB1*1501 status in multiple sclerosis patients. PLoS One, 2011; 6: e16802 
36. Ghezzi A., Comi G., Federico A.: Chronic cerebro-spinal venous insufficiency (CCSVI) and multiple sclerosis. Neurol. Sci., 2011; 32: 17-21 
37. Mandato K.D., Hegener P.F., Siskin G.P. i wsp.: Safety of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency: A report of 240 patients with multiple sclerosis. J. Vasc. Interv. Radiol., 2012; 23: 55-59 
38. Petrov I., Grozdinski L., Kaninski G. i wsp.: Safety profile of endovascular treatment for chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. J. Endovasc. Ther., 2011; 18: 314-323 
39. Kostecki J., Zaniewski M., Ziaja K. i wsp.: An endovascular treatment of Chronic Cerebro-Spinal Venous Insufficiency in multiple sclerosis patients - 6 month follow-up results. Neuro. Endocrinol. Lett., 2011; 32: 557-562 
40. Imperial College CCSVI Investigation Group, Thapar A., Lane T.R., Pandey V. i wsp.: Internal jugular thrombosis post venoplasty for chronic cerebrospinal venous insufficiency. Phlebology. 2011; 26: 254-256 
41. Burton J.M., Alikhani K., Goyal M. i wsp.: Complications in MS patients after CCSVI procedures abroad (Calgary, AB). Can. J. Neurol. Sci., 2011; 38: 741-746

---