Postępy w chirurgii dziecięcej w 2011 roku

prof. dr hab. med. Maciej Bagłaj, Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu
Data utworzenia: 11.06.2012
Ostatnia modyfikacja: 11.06.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2012/03  http://www.mp.pl/artykuly/?aid=68679&l=1247&u=48360938

Rok 2011 to kolejny rok dynamicznego rozwoju chirurgii dziecięcej. Dzięki współpracy chirurgów dziecięcych i ekspertów nauk podstawowych coraz lepiej i dokładniej możemy poznać aspekty etiologiczne i patofizjologiczne chorób wieku dziecięcego. Mamy dostęp do coraz skuteczniejszych metod diagnostycznych i leczniczych, a ich skuteczność wyraża się nie tylko poprawą wyników leczenia poszczególnych wad wrodzonych i chorób nabytych, ale również większym bezpieczeństwem dzieci.

Techniki małoinwazyjne

Od wielu lat u dzieci wymagających leczenia operacyjnego stosuje się metody laparoskopowe i torakoskopowe, a w przypadku wielu konkretnych zaburzeń metody małoinwazyjne są już standardem postępowania. Nadal poszukuje się jednak coraz doskonalszych sposobów przeprowadzania takich zabiegów. Coraz większym zainteresowaniem cieszą się metody określane jako technika laparoskopowa z jednego cięcia skórnego (single incision laparoscopic surgery - SILS). Polegają one na wprowadzeniu wszystkich narzędzi używanych w czasie zabiegu oraz kamery przez jedną ranę w powłokach skórnych (zamiast przez 3 lub 4 małe nacięcia skórne), co w jeszcze większym stopniu poprawia ostateczny efekt kosmetyczny oraz zmniejsza rozległość manipulacji chirurgicznych w obrębie powłok, łagodząc ból pooperacyjny i przyśpieszając powrót pacjenta do pełnej aktywności. Technika SILS najczęściej polega na wprowadzeniu przez cięcie w fałdzie okołopępkowym specjalnego portu pozwalającego na jednoczesne wprowadzenie kamery i instrumentów, ponieważ w jego obrębie znajdują się trzy kanały robocze.

Można też, wykonując cięcie okołopępkowe, wprowadzić trzy klasyczne porty obok siebie, ale najczęściej przez oddzielne otwory w powięzi.^1,2 Liczba doniesień dotyczących stosowania SILS, które opublikowano w 2011 roku, świadczy jednoznacznie o coraz szerszym zastosowaniu tej metody w ośrodkach chirurgii dziecięcej. Aktualnie metodą SILS wykonuje się cholecystektomię i appendektomię.³ Chirurdzy dziecięcy z Izmiru (Turcja) oraz z Kansas City (Stany Zjednoczone) wykazali, że metodą SILS można bezpiecznie usunąć śledzionę, torbiel śledziony, torbiel jajnika, uchyłek Meckla, a nawet wykonać resekcję odcinkową jelita oraz usunąć zmienioną patologicznie gonadę.^4,5 Wszyscy autorzy cytowanych doniesień zgodnie podkreślają, że zabiegi przeprowadzone metodą SILS są pod różnym względem (np. czas zabiegu, powikłania śródoperacyjne, przebieg pooperacyjny) co najmniej porównywalne z klasycznymi zabiegami laparoskopowymi. U żadnego dziecka skierowanego na zabieg metodą SILS nie zaistniała konieczność konwersji na zabieg metodą otwartą, a odsetek dzieci, u których konieczne było wprowadzenie dodatkowych trokarów, jak w klasycznej laparoskopii, nie przekraczał 4-8%.^1-6

W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej metaanaliz porównujących zabiegi laparoskopowe lub torakoskopowe z zabiegami przeprowadzanymi klasyczną metodą otwartą. Takie publikacje podsumowujące wyniki badań klinicznych u dzieci pozwalają na wypracowanie obiektywnego poglądu na temat wartości danej metody operacyjnej. Rok 2011 był wyjątkowy pod tym względem, gdyż w piśmiennictwie ukazały się prace na temat leczenia przepukliny pachwinowej, wstecznego odpływu żołądkowo-przełykowego, przerostowego zwężenia odźwiernika, wnętrostwa i zarośnięcia odbytu.^7-13 Wyniki tych analiz nie potwierdzają jednoznacznie przewagi metod małoinwazyjnych nad metodami klasycznymi. Być może takie wnioski są zaskakujące, ale wskazują, jak niewielkie różnice dzielą obie strategie postępowania operacyjnego. Większość autorów tych opracowań podkreśla, że wynika to z małej liczby badań z randomizacją obejmujących dzieci. Dwie metaanalizy dotyczyły leczenia przepukliny pachwinowej.^7,8 Ich autorzy podkreślili, że laparoskopowe zabiegi trwają dłużej od zabiegów klasycznych w przypadku przepukliny jednostronnej, natomiast krócej u dzieci z przepuklinami obustronnymi. Zastosowanie metod małoinwazyjnych wiąże się też z rzadszym występowaniem przepukliny pachwinowej po stronie przeciwnej. Nie stwierdzono natomiast statystycznie istotnych różnic w zakresie innych aspektów klinicznych, takich jak powikłania operacyjne czy ryzyko nawrotu. Chirurdzy dziecięcy z Chin przeanalizowali wyniki operacyjnego leczenia wnętrostwa w przypadku niebadalnego palpacyjnie jądra z zastosowaniem techniki laparoskopowej i klasycznej rewizji kanału pachwinowego.⁹ Na podstawie wyników 7 badań nie wykazali istotnej przewagi żadnej z metod. Jedynie w odniesieniu do fundoplikacji żołądka u dzieci z wstecznym odpływem żołądkowo-przełykowym potwierdzono przewagę metod małoinwazyjnych nad zabiegiem przeprowadzonym metodą otwartą.

Autorzy z Uniwersytetu Johna Hopkinsa przeanalizowali wyniki leczenia ponad 33 000 dzieci zgłoszonych do narodowej bazy danych w Stanach Zjednoczonych operowanych w latach 1988-2007. Wielokierunkowe badania wykazały, że zabiegi małoinwazyjne skracają czas pobytu w szpitalu, zmniejszają śmiertelność okołooperacyjną oraz ograniczają koszty leczenia. Dodatkowa ocena 8 wybranych wskaźników wykazała mniejszy odsetek powikłań w postaci odleżyn i epizodów pooperacyjnej sepsy u dzieci poddanych zabiegom laparoskopowym.¹⁰ W ostatnich latach bardzo wielu zwolenników wśród chirurgów dziecięcych zdobyło sobie leczenie wad wrodzonych odbytu z zastosowaniem technik małoinwazyjnych. Wprawdzie brak jest odległych obserwacji, ale autorzy większości doniesień opublikowanych w ubiegłych latach bardzo pozytywnie ocenili tę strategię operacyjną. W tym kontekście zaskakujący jest wynik badania obejmującego retrospektywną ocenę doświadczeń oraz wyników leczenia 323 dzieci operowanych w latach 1998-2010.¹¹ Autorzy tego ważnego doniesienia, w tym profesor Pena, jednoznacznie wykazali, że zabiegi laparoskopowe nie przynoszą lepszych efektów czynnościowych w porównaniu z zabiegami klasycznej anorektoplastyki. Korzystny efekt w postaci mniejszej inwazyjności dotyczy wyłącznie dzieci ze znacznymi wadami, wymagającymi złożonego kroczowego i brzusznego dostępu, jak zarośnięcie odbytu z przetoką pęcherzową. U dzieci z przetoką do sterczowego odcinka cewki zabiegi laparoskopowe pozwalają uniknąć rozległego preparowania w miednicy, ale nie mają przewagi w leczeniu pozostałych wad anatomicznych. Powyższe obserwacje z ważnego ośrodka leczenia wad wrodzonych odbytu i odbytnicy z pewnością skłonią wielu chirurgów do rewizji poglądów na temat zabiegów laparoskopowych u chorych z takimi wadami rozwojowymi.

Chirurgiczne leczenie przepukliny oponowo-rdzeniowej w okresie prenatalnym

Bezdyskusyjnie jednym z najważniejszych doniesień roku 2011 z dziedziny chirurgii dziecięcej jest pierwszy oficjalny raport grupy amerykańskich lekarzy realizujących badania kliniczne dotyczące operacyjnego leczenia przepukliny oponowo-rdzeniowej w okresie prenatalnym.¹⁴ Prospektywne badania z precyzyjnie przeprowadzoną randomizacją określone akronimem MOMS (Management of Myelomeningocoele Study) prowadzono w trzech ściśle wyselekcjonowanych centrach chirurgii prenatalnej w Stanach Zjednoczonych - w Filadelfii, San Francisco oraz Nashville. Badaniem objęto płody pojedyncze między 19. a 25. tygodniem ciąży z przepukliną oponowo-rdzeniową zlokalizowaną pomiędzy kręgami T1 a S1, wykazujące przemieszczenie tyłomózgowia, bez innych wad towarzyszących i kifozy kręgosłupa. Pierwszy raport obejmuje dane dotyczące 158 pacjentów, z których 80 operowano po urodzeniu, a 78 w okresie prenatalnym. Łącznie badaniem objęto 183 pacjentów. Badania MOMS zostały przerwane przez centralny ośrodek nadzorujący ze względu na obiektywną przewagę leczenia prenatalnego w porównaniu z wynikami leczenia po urodzeniu. 40% dzieci operowanych w okresie prenatalnym wymagało drenażu komorowego w 1. roku życia, a u 36% nie stwierdzono cech przemieszczenia tyłomózgowia w wieku 12 miesięcy, natomiast w grupie dzieci leczonych po urodzeniu odsetki te wyniosły odpowiednio 83 i 4%. Rozwój psychiczny i motoryczny w wieku 36 miesięcy był również zdecydowanie lepszy w grupie dzieci operowanych prenatalnie. Tak jednoznaczne wyniki wskazują na zalety prenatalnego leczenia wad dysraficznych u wyselekcjonowanych pacjentów, mimo iż jest ono obarczone ryzykiem porodu przedwczesnego, powikłań śródoperacyjnych, odklejenia łożyska i nieprawidłowego gojenia się rany macicy. To przełomowe osiągnięcie medycyny prenatalnej z pewnością stwarza obiektywne przesłanki do wdrożenia takiego postępowania w innych ośrodkach na całym świecie.

Splenektomia u dzieci

Całkowite usunięcie śledziony było przez wiele lat standardowym postępowaniem chirurgicznym u dzieci z niektórymi chorobami hematologicznymi, zwłaszcza sferocytozą wrodzoną. Potencjalnym powikłaniem takiego radykalnego postępowania było ryzyko posocznicy wywołanej przez Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae lub Neisseria meningitidis. Ponadto pacjenci po usunięciu śledziony są narażeni na większe ryzyko rozwoju nadciśnienia płucnego, epizodów zakrzepowych i miażdżycy. W związku z tym chirurdzy dziecięcy już od lat 90. XX wieku podejmują próby wykonywania częściowej resekcji śledziony u pacjentów ze sferocytozą. Jednak dopiero w 2011 roku opublikowano wyniki wieloośrodkowych badań dotyczących oceny skuteczności częściowej splenektomii u dzieci ze sferocytozą.¹⁵ Zabieg taki przeprowadzono u 62 dzieci z wrodzoną sferocytozą w 5 wiodących ośrodkach chirurgii dziecięcej w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych. U zdecydowanej większości dzieci obserwowano trwałą poprawę parametrów hematologicznych, a tylko u 4,8% pacjentów konieczna była całkowita splenektomia. U żadnego dziecka z badanej grupy nie stwierdzono posocznicy. Uzyskane wyniki należy potwierdzić w dalszych badaniach dotyczących skuteczności częściowej splenektomii u dzieci, jednak dotychczasowe obserwacje są bardzo zachęcające. Potwierdzeniem zasadności częściowej splenektomii u dzieci powinny także być wyniki badań doświadczalnych przeprowadzonych na modelu zwierzęcym przez chirurgów amerykańskich z ośrodka w Durham.¹⁶ Badania wybranych aspektów immunologicznych u myszy jednoznacznie wykazały, że tylko u zwierząt poddanych częściowej splenektomii liczba limfocytów B produkujących przeciwciała klasy IgM powraca do wartości prawidłowych, natomiast całkowita splenektomia upośledza trwale funkcję tej populacji komórek.

Inżynieria tkankowa

Chirurdzy dziecięcy bardzo aktywnie uczestniczą w eksperymentach z zakresu inżynierii tkankowej, gdyż opracowane w warunkach laboratoryjnych struktury biologiczne mogą znaleźć praktyczne zastosowanie w wielu wadach i chorobach wieku dziecięcego. W 2011 roku ukazały się wyniki badań nad bioinżynierią skóry przeprowadzonych przez grupy badaczy z Zurychu.^17-19 Opracowali oni oryginalną koncepcję hodowli komórek naskórkowych i fibroblastów zwierząt doświadczalnych pozwalających uzyskać analog skóry odpowiadający histologicznie kompleksowi naskórkowo-skórnemu.¹⁷ W kolejnych badaniach doświadczalnych przeprowadzonych jeszcze na modelu zwierzęcym wykazali oni możliwość zastosowania tak opracowanego materiału biologicznego w pokrywaniu dużych (7,5 × 7,5 cm) ubytków skóry u świń.¹⁸ Przygotowując się do dalszych etapów doświadczenia, autorzy opracowali nowatorską metodę laboratoryjną pozwalającą na niezawodną identyfikację komórek w substytutach skórnych stworzonych metodą bioinżynierii tkankowej.¹⁹ Są to konieczne przedkliniczne etapy poważnego eksperymentu naukowego, którego ostatecznym celem będzie opracowanie materiału biologicznego wywodzącego się z komórek ludzkich, a testowanego na zwierzętach doświadczalnych. Prowadzone są także badania nad opracowaniem struktury biologicznej odpowiadającej wewnętrznemu zwieraczowi odbytu. Naukowcy ze Stanów Zjednoczonych przedstawili wyniki badań in vivo nad zastosowaniem różnych czynników wzrostowych pozwalających na stworzenie własnej sieci naczyniowej pierścienia zwieracza wszczepionego w obręb tkanek biorcy.²⁰ Silnymi biostymulatorami okazały się trzy z ocenianych czynników wzrostowych, takie jak czynnik wzrostu fibroblastów-2 (FGF-2), czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) oraz płytkowopochodny czynnik wzrostu (PDGF). Według autorów, najważniejszym wynikiem doświadczenia jest możliwość zastosowania PDGF, jednego z niewielu czynników angiogennych dopuszczonych do stosowania u ludzi, w dalszych klinicznych fazach doświadczenia.

Naczyniaki krwionośne

Naczyniaki są częstymi zmianami u noworodków i niemowląt. Wprowadzenie propranololu do ich leczenia zrewolucjonizowało w ostatnich latach strategię postępowania terapeutycznego i skłania naukowców do badań nad aspektami patofizjologicznymi guzów naczyniowych. Grupa badawcza z Nowej Zelandii zaprezentowała najnowsze kierunki badań naukowych nad skutecznymi metodami leczenia naczyniaków.²¹ Wykrycie enzymu konwertującego angiotensynę na powierzchni angioblastów zainicjowało badania nad rolą układu renina-angiotensyna w rozwoju i biologii naczyniaków. Angiotensyna II powoduje wydzielanie czynnika wzrostowego VEGF z macierzystych komórek mezenchymalnych obecnych w naczyniakach. Białko to zapobiega końcowym etapom różnicowania komórek macierzystych. Wydaje się zatem, że to angiotensyna II stymuluje proliferację niedojrzałych komórek śródbłonka i ciągłe wydzielanie VEGF, przez co jest odpowiedzialna za szybki wzrost naczyniaków. Angiotensyna II stymuluje także produkcję osteoprotegeryny, glikoproteiny z rodziny receptorów dla TNF (tumor necrosis factor). Opisane osiągnięcia nauk podstawowych mogą doprowadzić do opracowania w niedalekiej przyszłości celowanych metod leczenia naczyniaków z zastosowaniem inhibitorów receptorów i konwertazy angiotensyny.

Główne punkty

 Techniki małoinwazyjne u dzieci stosuje się między innymi przy usuwaniu śledziony, torbieli śledziony, torbieli jajnika, uchyłka Meckla, w resekcji odcinkowej jelita, w leczeniu przepukliny pachwinowej, wstecznego odpływu żołądkowo-przełykowego, przerostowego zwężenia odźwiernika, wnętrostwa i zarośnięcia odbytu.

 Prenatalne leczenie operacyjne przepukliny oponowo-rdzeniowej zmniejsza ryzyko wodogłowia i przemieszczenia tyłomózgowia, a także poprawia rozwój psychomotoryczny.

 Częściowa splenektomia powinna być uznana za korzystną alternatywę dla całkowitego usunięcia śledziony u dzieci z wrodzoną sferocytozą.

 Opracowane w warunkach laboratoryjnych struktury biologiczne mogą znaleźć praktyczne zastosowanie w wielu wadach i chorobach wieku dziecięcego.

 W niedalekiej przyszłości mogą się pojawić celowane metody leczenia naczyniaków z zastosowaniem inhibitorów receptorów i konwertazy angiotensyny.

Piśmiennictwo

1. Salas de Armas I., Garcia I., Pimpalwar A.: Laparoscopic single port surgery in children using Triport: our early experience. Pediatr. Surg. Int., 2011; 27: 985-989 
2. Garey C., Laituri C., Ostlie D. i wsp.: Single-incision laparoscopic surgery in children: Initial single-center experience. J. Pediatr. Surg., 2011; 46: 904-907 
3. Emami C., Garrret D., Anselmo D. i wsp.: Single-inicision laparoscopic cholecystectomy in children: a feasible alternative to the standard laparoscopic approach. J. Pediatr. Surg., 2011; 46: 1909-1912 
4. Ergun O., Tiryaki S., Celik A.: Single center experience in single incision laparoscopic surgery in children in Turkey. J. Pediatr. Surg., 2011; 46: 704-707 
5. Hansen E., Muensterer O., Georgeson K. i wsp.: Single-incision pediatric endosurgery: lessons learned from our first 224 laparendoscopic single-site procedures in children. Pediatr. Surg. Int., 2011; 27: 643-648 
6. Chandler N., Danielson P.: Single-incision laparoscopic cholecystectomy in children: a retrospective comparison with traditional laparoscopic cholecystectomy. J. Pediatr. Surg., 2011; 46: 1695-1699 
7. Alzaherm A.: Laparoscopic versus open inguinal herniotomy in infants and children: a meta-analysis. Pediatr. Surg. Int., 2011; 27: 605-612 
8. Yang Ch., Zhang H., Pu J. i wsp.: Laparoscopic vs open herniorhaphy in the management of pediatric inguinal hernia: a systematic review and meta-analysis. J. Pediatr. Surg., 2011; 46: 1824-1834 
9. Guo J., Liang Z., Zhang H. i wsp.: Laparoscopic versus open orchiopexy for non-palpable undescended testes in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatr. Surg. Int., 2011; 27: 943-952 
10. Rhee D., Zhang Y., Chang D. i wsp.: Population-based comparison of open vs laparoscopic esophagogastric fundoplication in children: application of the Agency for Healthcare Research and Quality pediatric quality indicators. J. Pediatr. Surg., 2011; 46: 648-654 
11. Bischoff A., Levitt M., Pena A.: Laparoscopy and its use in the repair of anorectal malformations. J. Pediatr. Surg., 2011; 46: 1609-1617 
12. Siddiqui M., Abdulaal Y., Nisar H. i wsp.: A meta-analysis of outcomes after open and laparoscopic Nissen’s fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease in children. Pediatr. Surg. Int., 2011; 27: 359-366 
13. Jia W., Tian J., Yang K. i wsp.: Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur. J. Pediatr. Surg., 2011; 21: 77-81 
14. Adzick S., Thom E., SPong C. i wsp.: A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocoele. N. Engl. Med. J., 2011; 364: 993-1004 
15. Buesing K., Tracy E., Kiernan C. i wsp.: Partial splenectomy for hereditary spherocytosis: a multi-institutional review. J. Pediatr. Surg., 2011; 46: 178-183 
16. Tracy E., Haas K., Gentry T. i wsp.: Partial splenectomy but not total splenectomy preserves immunoglobulin M memory B cells in mice. J. Pediatr. Surg., 2011; 46: 1706-1710 
17. Braziulis E., Biedermann T., Hartmann-Fritsch F. i wsp.: Skingineering I: engineering porcine dermo-epidermal skin analogues for autologous transplantation in a large animal model. Pediatr. Surg. Int., 2011, 27: 241-247 
18. Weber A., Pontiggia L., Biederman T. i wsp.: Determining the origin of cells in tissue-engineered skin substitutes; a pilot study employing in situ hybridization. Pediatr. Surg. Int., 2011; 27: 255-261 
19. Schiestl C., Biedermann T., Braziulis E. i wsp.: Skingineering II : transplantation of large-scale laboratory-grown skin analogues in a new pig model. Pediatr. Surg. Int., 2011; 27: 249-254 
20. Miyasaka E., Raghavan S., Gilmont R. i wsp.: In vivo growth of bioengineered internal anal sphincter: comparison of growth factors for optimization of growth and survival. Pediatr. Surg. Int., 2011, 27: 137-143 
21. Itinteang T., Withers A., Laedbitter P. i wsp.: Pharmacologic therapies for infantile hemangioma; Is there a rational basis? Plast. Reconstr. Surg., 2011; 128: 499-507

---