Technika drenażu jamy opłucnej u dzieci

dr med. Mirosław Krysta, Klinika Chirurgii Dziecięcej Katedry Chirurgii Pediatrycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii w Krakowie
Data utworzenia: 10.02.2012
Ostatnia modyfikacja: 10.02.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/06 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=65593&l=1216&u=43997476

Wskazania 

1) odma opłucnej - interwencji chirurgicznej nie wymaga przypadkowo rozpoznana brzeżna odma opłucnej u noworodka, u którego nie występują objawy niewydolności oddechowej; w leczeniu odmy bez uszkodzenia miąższu płuca (np. po torakoskopii) lub odmy jatrogennej po operacji klatki piersiowej kurzej albo lejkowatej wystarczy usunąć powietrze, wykonując nakłucie jamy opłucnej 
2) ropniak opłucnej 
3) krwiak opłucnej 
4) chłonkotok - w początkowym leczeniu chłonkotoku u dzieci należy stosować powtarzane nakłucia jamy opłucnej i dietę zawierającą kwasy tłuszczowe o średniej długości łańcucha. Jeśli takie postępowanie skończy się niepowodzeniem, należy zastosować drenaż jamy opłucnej i całkowite żywienie pozajelitowe. Ostatnio pojawiły się doniesienia o korzystnym działaniu somatostatyny w leczeniu chłonkotoku 
5) niektóre operacje torakochirurgiczne, torakoskopowe lub kardiochirurgiczne 

Przeciwwskazania 

P. rozdz. "Zaopatrywanie odmy prężnej". 

Niezbędny sprzęt 

1) igła i strzykawka do znieczulenia miejscowego 
2) lek do znieczulenia miejscowego (np. 1% lub 2% roztwór lidokainy) 
3) opioidowy lek przeciwbólowy oraz lek uspokajający (do tzw. sedacji płytkiej, np. midazolam) 
4) skalpel 
5) dyssektor lub kleszczyki Peana 
6) szew niewchłanialny 
7) dren - należy stosować dreny specjalnie przeznaczone do drenażu jamy opłucnej o średnicy 8-28 Fr, na przykład typu Thoracic catheter, Trocar catheter firmy Sherwood lub Mallinckrodt (ryc. 1 i 2); jeśli specjalne dreny nie są dostępne, można zastosować cewniki urologiczne Nelatona o odpowiednio dużej średnicy (p. ryc. 1) 
8) zestaw do drenażu ssącego (preferowane są gotowe jednorazowe zestawy; ryc. 3 i 4) lub podwodnego (zestaw 3 butli połączonych w odpowiedni sposób, ryc. 5) - obecnie stosuje się również lekkie systemy do drenażu klatki piersiowej (ryc. 6 i 7). Ustawianie i monitorowanie parametrów ssania jest w nich łatwiejsze (metoda sucha), a dodatkowo umożliwiają one pacjentowi poruszanie się. Do takich systemów należy Thorax Drainage System. W systemie tym na stabilnym wózku umocowany jest specjalny ssak z wbudowanym akumulatorem, który pozwala na bardzo precyzyjne ustawianie i dostarczanie stałego podciśnienia, a także zestaw na wydzielinę z zaworem wodnym (p. ryc. 6). Kolejne przenośne urządzenie - Thopaz - składa się ze specjalnego modułu ssącego z akumulatorem i panelem elektronicznym oraz zestawu zbiorników i drenów (ryc. 7). System ten rejestruje i wyświetla parametry w czasie rzeczywistym, monitorując leczenie chorego oraz dostarczając lekarzowi obiektywnych danych. Urządzenie współpracuje z komputerem, umożliwiając graficzne obrazowanie pomiarów z ostatnich 24 godzin. 
9) materiały opatrunkowe 


 

Ryc. 1. Rodzaje drenów stosowanych do drenażu opłucnej; a - dreny opłucnowe z prowadnicą; b - dreny opłucnowe bez prowadnicy, c - cewniki Nelatona 


 

Ryc. 2. Zakończenie drenu stosowanego do drenażu jamy opłucnej 


 

Ryc. 3. Zestaw do ssania opłucnowego z manometrem płynowym umożliwiającym ciągłe monitorowanie ciśnienia ssania 


 

Ryc. 4. Przekrój przez gotowy zestaw do drenażu jamy opłucnej 


 

Ryc. 5. Schemat drenażu ssącego jamy opłucnej z zastosowaniem 2 drenów 


 

Ryc. 6. Zestaw do drenażu jamy opłucnej (Thorax Drainage System) na wózku 


 

Ryc. 7. Przenośne urządzenie do drenażu jamy opłucnej 

Opis zabiegu 

Uwagi ogólne 

Jeżeli pozwala na to czas, w przypadku noworodków, niemowląt i małych dzieci dren do jamy opłucnej należy wprowadzać w znieczuleniu ogólnym. Starszym dzieciom trzeba wyjaśnić istotę zabiegu i uwzględnić ich opinię przy wyborze sposobu wprowadzenia drenu. Przed zabiegiem w znieczuleniu miejscowym choremu należy podać opioidowy lek przeciwbólowy oraz midazolam (sedacja płytka). 
Zabieg najlepiej wykonać w warunkach sali operacyjnej. Nie zawsze jest to jednak możliwe, zwłaszcza u chorych wymagających drenażu jamy opłucnej po urazie klatki piersiowej lub w trakcie resuscytacji. Wówczas dren zazwyczaj wprowadza się do jamy opłucnej na oddziale intensywnej terapii. 

Technika zabiegu 

1. Upewnij się, po której stronie ma być wprowadzony dren. Oceń radiogram klatki piersiowej i na podstawie badania przedmiotowego ponownie potwierdź stronę wprowadzenia drenu. 
2. Ułóż chorego w odpowiedniej pozycji: 
   a) w przypadku zabiegu w znieczuleniu ogólnym - na boku z wałkiem pod stroną przeciwną do wprowadzenia drenu (ryc. 8) 
   b) w przypadku zabiegu w znieczuleniu miejscowym - na plecach. 
3. Zlokalizuj i zaznacz miejsce wprowadzenia drenu. U większości chorych dren wprowadzaj przez IV, V lub VI przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej środkowej (ryc. 9). U dzieci z ograniczonym zbiornikiem powietrza lub płynu w jamie opłucnej miejsce wprowadzenia drenu wyznacz w zależności od lokalizacji płynu lub powietrza. W takiej sytuacji przed wprowadzeniem drenu wykonaj diagnostyczne nakłucie jamy opłucnej, aby uzyskać powietrze lub płyn (niekiedy konieczne jest wielokrotne powtarzanie nakłucia diagnostycznego). 
4. Wykonaj znieczulenie nasiękowe 1% lub 2% roztworem lidokainy. Konieczne jest ostrzyknięcie skóry, tkanki podskórnej, okostnej górnego brzegu żebra, nad którym wprowadzisz dren, oraz opłucnej ściennej (ryc. 10). 

5. Wykonaj nacięcie skóry poniżej przestrzeni międzyżebrowej, przez którą planujesz wprowadzić dren. Następnie za pomocą dyssektora lub kleszczyków Peana wypreparuj tkankę podskórną i mięśnie aż do ściany klatki piersiowej. "Na tępo" wytwórz kanał ku górze aż do przestrzeni międzyżebrowej, przez którą chcesz wprowadzić dren (ryc. 11). 
6. Załóż odroczony, niewchłanialny szew materacowy pionowy, który zawiążesz po usunięciu drenu w celu szczelnego zamknięcia rany po drenie (ryc. 11). 
7. Delikatnie preparując, wprowadzaj kleszczyki Peana do jamy opłucnej. Palcem jednej ręki przytrzymaj tkanki, aby nie dopuścić do ich przemieszczenia względem siebie. Przez wytworzony kanał wprowadź do jamy opłucnej uchwycony kleszczykami Peana koniec drenu, a po wycofaniu narzędzia wsuń dren na żądaną głębokość. Alternatywnie możesz przez wytworzony kanał wprowadzić do opłucnej pęsetę i wsunąć pomiędzy jej branżami dren uchwycony kleszczykami Peana (ryc. 12). Uwaga: W przypadku zakładania drenu z prowadnicą trzeba palcem wskazującym ograniczyć początkową długość wprowadzenia drenu, co pozwoli zmniejszyć ryzyko zbyt głębokiego wsunięcia drenu i uszkodzenia płuca. Po wprowadzeniu drenu do jamy opłucnej prowadnicę należy usunąć, a następnie głębiej wsunąć sam dren. 


 

Ryc. 8. Prawidłowe ułożenie dziecka do zabiegu założenia drenu do jamy opłucnej; chory leży na boku. 


 


Ryc. 9. Miejsce wprowadzenia drenu do jamy opłucnej (p. krzyżyki) - IV i V przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej środkowej; a - linia pachowa przednia, b - linia pachowa tylna, c - górny brzeg V żebra, d - górny brzeg VI żebra 


 

Ryc. 10. Prawidłowe znieczulenie do zabiegu założenia drenu do jamy opłucnej 


 

Ryc. 11. Wytworzenie "na tępo" kanału, przez który zostanie wprowadzony dren do jamy opłucnej. Kanał powinien przebiegać ukośnie, co oznacza, że skórę należy naciąć niżej niż planowany otwór w międzyżebrzu. 


 

Ryc. 12. Wprowadzenie do jamy opłucnej pęsety anatomicznej "wytyczającej drogę" drenu. Między rozwartymi ramionami pęsety wsuwa się do jamy opłucnej uchwycony dyssektorem koniec drenu, a następnie wycofuje pęsetę i dyssektor. 

8. Wsuń dren na żądaną głębokość: 
   a) u chorych z odmą opłucnej wprowadź dren aż do szczytu jamy opłucnej - takie umiejscowienie drenu zapobiega zwykle powstaniu trudnej do zdrenowania resztkowej komory odmy 
   b) u chorych z ropniakiem lub krwiakiem opłucnej wprowadź dren, tak aby ostatni boczny otwór w drenie znajdował się w jamie opłucnej tuż przy ścianie klatki piersiowej. 
Uwaga: U dzieci, u których występują wymienione wskazania do wykonania drenażu, stosuje się rutynowo jeden dren. Tylko w niektórych sytuacjach, takich jak podwójna komora odmy lub ropniaka albo trudności w rozprężeniu płuca przy obfitym drenażu powietrza, zachodzi konieczność wprowadzenia drugiego drenu (p. ryc. 5). Jeden dren jest wystarczający nawet u dzieci, którym usunięto segment lub kilka segmentów płuca, co zwykle wiąże się z dużym przeciekiem powietrza. 
9. Przyszyj dren do skóry szwem niewchłanialnym, co dodatkowo uszczelnia miejsce jego wprowadzenia (ryc. 13). 
10. Połącz dren z gotowym zestawem do ssania opłucnowego (p. ryc. 3, 4, 6, 7) lub układem butli drenażowych (p. ryc. 5). 
Uwaga: W zastawce wodnej (w gotowym zestawie "mokrym" lub w drugiej butli) warstwa płynu powinna mieć głębokość około 2 cm (w gotowych zestawach punkt ten jest na ogół zaznaczony strzałkami lub linią). 
11. Ustal wysokość ciśnienia ssania opłucnowego (15-25 cm H₂O). W gotowych zestawach do ssania opłucnego ciśnienie reguluje się za pomocą wysokości słupa wody w III komorze (płyn dolewa się przez przeznaczony do tego otwór dopóty, dopóki jego poziom nie osiągnie odpowiedniej wysokości, p. ryc. 4) lub przy użyciu specjalnego pokrętła (w tzw. zestawach suchych). W zestawie z 3 butlami ciśnienie ssania odpowiada wysokości słupa wody w 3. butli (niezależnie od przyłożonego z zewnątrz podciśnienia). 


 

Ryc. 13. Przymocowanie drenu do skóry szwem niewchłanialnym, ze "stopką" 

Uwaga: U noworodków po operacji przepukliny przeponowej oraz u dzieci po wycięciu płuca stosuje się drenaż podwodny bez ssania. 
12. Po podłączeniu drenu osłuchaj klatkę piersiową. Jeżeli istnieją wątpliwości co do skuteczności zabiegu, zleć kontrolne badanie rentgenowskie klatki piersiowej. 
13. Codziennie dokonuj pomiaru objętości drenowanego płynu i notuj ewentualne drenowanie powietrza. 

Czas utrzymywania drenażu 

U chorych z odmą opłucnej dren usuwa się po rozprężeniu płuca i po upływie około 20-24 godzin od ustania drenażu powietrza. W zestawie "mokrym" lub składającym się z 3 butli o drenażu powietrza świadczą bąbelki powietrza w zastawce wodnej (2. butla). Zawsze zweryfikuj symetrię szmerów oddechowych osłuchiwaniem. W razie wątpliwości decyzję taką należy poprzedzić wykonaniem badania rentgenowskiego klatki piersiowej (szczególnie wskazane przy stosowaniu zestawu "suchego"). W leczeniu ropniaka opłucnej dren usuwa się po około 24 godzinach od całkowitego zatrzymania drenażu ropy. U chorych po torakotomii lub po torakoskopii, jak również podczas leczenia krwiaka jamy opłucnej dren usuwa się po upływie około 20-24 godzin od ustania drenażu powietrza, gdy drenaż treści surowiczej lub krwistej wynosi 20-50 ml/24 h (w zależności od wieku dziecka). 

Usuwanie drenażu 

1. Podczas zabiegu przestrzegaj ogólnych zasad aseptyki. 
2. Przygotuj chorego do usunięcia drenu: 
   a) noworodkom i niemowlątom podaj dożylnie opioidowy lek przeciwbólowy oraz midazolam (sedacja płytka) 
   b) dzieciom starszym podaj opioidowy lek przeciwbólowy, a u chorych szczególnie wrażliwych zastosuj dodatkowo znieczulenie miejscowe 1% lub 2% roztworem lidokainy. 
3. Przetnij szew mocujący dren do skóry. 
4. Zawiąż końce odroczonego szwu materacowego bez jego zaciskania. 
5. Podciągając końce szwu materacowego, usuń dren z jamy opłucnej. 
Uwaga: Napinanie końców szwu materacowego zapobiega zassaniu powietrza do jamy opłucnej. Zassaniu powietrza zapobiega również wytworzony przed wprowadzeniem drenu kanał pod skórą i mięśniami. 
6. Zawiąż szew. 

Powikłania 
1) uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego 
2) uszkodzenie płuca 
3) krwawienie do jamy opłucnej 
4) przetoka oskrzelowo-opłucnowa 
5) zakażenie 
6) w przypadku nieprawidłowego doboru miejsca nakłucia: uszkodzenie przepony, wątroby i śledziony 

Piśmiennictwo 

1. Bradnock T.J., Crabbe D.C.G.: Pneumothorax. (W:) Pediatric thoracic surgery. Springer, Londyn, 2009: 465 
2. Cunn V.L., Nechyba C.: Vademecum Harriet Lane. t. I, Medycyna Praktyczna, Kraków, 2002 
3. Carlson D.W., Digiulio G.A., Givens T.G. i wsp.: Insertion of a chest tube. (W:) Fleisher G.R., Ludwig S., Henreting F.M. (red.): Textbook of pediatric emergency medicine. Wyd. 5, Lippincott W illiams & Wilkins, Filadelfia, 2006: 1904-1905 
4. Carlson D.W., Digiulio G.A., Givens T.G. i wsp.: Thoracentesis. (W:) Fleisher G.R., Ludwig S., Henreting F.M. (red.): Textbook of pediatric emergency medicine. Wyd. 5, Lippincott W Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006: 1905-1907 
5. Grochowski J.: Urazy u dzieci. PZWL, Warszawa, 2000 
6. Kam A., O'Brien M., Kam P.C.A.: Systemy drenażu opłucnowego. Med. Prakt., 1995; 1: 95-104 
7. Kelly E E.E., Issacman D.J.: Thoracic Emergencies. (W:) Synposis of pediatric emergency Medicine. Lippincott Williams & Willkins, Filadelfia. 2002: 562 
8. King B.R., King C., Coates W.C.: Critical procedures. (W:) Gausche-Hill M., Fuchs S., Yamamoto L. (red.): The pediatric emergency medicine resource. Wyd. 4, Jones and Bartlett Publishers. Sudbury, 2007: 674-764 
9. Nichols D.G. i wsp.: Golden hour: the handbook of advanced pediatric life support. Mosby, St. Louis, 1996 
10. Puapong D.P., Tuggle D.W.: Thoracic trauma. (W:) Holcomb G.W., Murphy J.P. (red.): Ashcraft's pediatric surgery. Wydaw. Saunders, Filadelfia, 2010: 184 
11. Zieliński M.: Technika drenażu opłucnowego. Med. Prakt., 1998; 4: 137-141 

---