Uraz narządów płciowych u dzieci i dojrzewających dziewcząt

Genital trauma in pediatrics and adolescent females
Laura J. Beniamins; Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 2009; 22: 129-133; Data utworzenia: 24.01.2011

Reprinted from Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, Vol. 22, Laura J. Beniamins, Genital trauma in pediatrics and adolescent females, pp. 129-133. © 2009 North 
American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology, with permission from Elsevier Inc. 

Redaktorzy działu: Julie Strickland MD MPh, University of Missouri, Kansas City, MO; Erica Gibson MD, Columbia University, Bronx, NY, USA
Miejsce pracy autorki: Division of Adolescent Medicine, Department of Pediatrics The University of Texas Medical School, Houston, Texas, USA. 

Tłumaczyła lek. Magdalena Juszczak 
Skróty: HIV - ludzki wirus niedoboru odporności; WZW - wirusowe zapalenie wątroby 

Podstawowe zagadnienia 

Jak częste są urazy narządów płciowych? 

Dokładna częstość urazów narządów płciowych jest nieznana, opublikowano bowiem zaledwie kilka badań epidemiologicznych.[1-3] Na University of Virginia przeprowadzono 2-letnie badanie, w którym wyliczono, że odsetek, jaki stanowią dziewczęta w wieku przedpokwitaniowym z obrażeniami krocza wśród wszystkich dzieci do 15. roku życia zgłaszających się z powodu urazów do tamtejszego dziecięcego oddziału ratunkowego, wynosi 0,2.[4]

 Urazy wypadkowe występują rzadko, zwłaszcza w krajach rozwiniętych.[1,5]

 Urazy niespowodowane wypadkiem są najczęściej skutkiem wykorzystywania seksualnego. 

Jakie są przyczyny urazów narządów płciowych? 

Urazy wypadkowe

 Upadki okrakiem na twardy przedmiot. Omawiane urazy mogą być spowodowane na dworze upadkiem na rower, ogrodzenie, sprzęt na placu zabaw, drzewa, ramy przyczep, drabiny i wystające ponad poziom gruntu obramowania basenów.[4,6,7] W domu uszkodzenia te są związane ze wspinaniem się na blaty, drzwi szafek, meble czy wannę.[5-7]

 Upadki. Obrażenia narządów płciowych mogą nastąpić w wyniku upadku na różne przedmioty, na przykład zabawki.[1,4,7] Opisywano również urazy spowodowane upadkiem na taflę wody przy odwiedzionych nogach. Urazy takie powstają podczas jazdy na nartach lub skuterach wodnych.[6]

 Wypadki komunikacyjne. Często wiążą się z urazem zmiażdżeniowym.[1,6-8] Zgodnie z wynikami badania wypadki komunikacyjne były odpowiedzialne za 63% tępych urazów krocza u dzieci przed 16. rokiem życia.[9]

 Rany kąsane. Są rzadkie. W USA 1% wszystkich wizyt w oddziałach pomocy doraźnej jest spowodowany pogryzieniami przez zwierzęta - 60-70% tych urazów występuje u dzieci,[10] przy czym odnotowano zaledwie kilka przypadków ran kąsanych narządów płciowych.[11]

 Oparzenia. Najczęściej są skutkiem zanurzenia w gorącej wodzie lub polania wrzątkiem. Odnotowano także kilka przypadków oparzeń chemicznych mogących mieć związek z próbą samodzielnego przerwania ciąży, leczenia zakażeń lub antykoncepcji.[6]

 Złamania miednicy.[6,7] Odłamki kostne sporadycznie rozrywają struktury krocza.

 Urazy penetrujące.[1,7] Urazy jamy brzusznej lub miednicy mogą obejmować krocze.

 Jazda na łyżworolkach. Odnotowano kilka przypadków urazów w wyniku gwałtownego odwiedzenia nóg w szpagat.[12]

 Zadzierzgnięcie łechtaczki włosami. Dochodzi do niego bardzo rzadko. 

Urazy niespowodowane wypadkiem

 Poród. Występuje najczęściej u dziewcząt po menarche.[6]

 Wykorzystywanie seksualne. Urazy mogą towarzyszyć penetracji przy użyciu prącia, rzadziej palca.

 Wycięcie fragmentów żeńskich narządów płciowych, znane jako okaleczanie genitaliów kobiecych lub obrzezanie kobiet.[6] Praktykowane w niektórych rejonach Afryki, Azji Południowo-Wschodniej i Bliskiego Wschodu. 

Jakie są objawy urazów narządów płciowych? 

 Prawidłowy wynik badania fizykalnego. U ofiar wykorzystywania seksualnego najczęściej stwierdza się prawidłowy lub nieswoisty wynik badania.[6,14,15] Nie wyklucza on jednak molestowania seksualnego.

 Rumień. Objaw nieswoisty.[6]

 Wybroczyny. Powstają głównie w wyniku urazu tępego (ryc. 1). Mogą obejmować wargi sromowe, a także wzgórek łonowy i/lub pośladki.[3]

 Otarcia. Mogą być spowodowane przez uraz tępy lub upadek. Przy upadku okrakiem na twardy przedmiot cechują się przebiegiem linijnym (ryc. 2). 


 

Ryc. 1. Stłuczenie warg sromowych na skutek upadku. (Fot. udostępniona dzięki uprzejmości dr. Davida Murama). 


 

Ryc. 2. Uraz w wyniku upadku okrakiem na tępy przedmiot. Fotografia pochodzi z publikacji: Merritt D.F., Rimza M.E., Muram D.: Genital injuries in pediatric and adolescent girls. W: Pediatric and Adolescent Gynecology (2. wyd.). J.S. Sanfilippo, D. Muram, J. Dewhurst, P. Lee, eds. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001. Za pozwoleniem Diane F. Merritt MD. 

 Krwiaki. Często towarzyszą upadkom okrakiem na twardy przedmiot. Mogą być niewielkie (ryc. 3) lub duże i rozciągnięte, powodujące znaczne zniekształcenie anatomii narządów płciowych (ryc. 4). 


 

Ryc. 3. Krwiak sromu. (Fot. udostępniona dzięki uprzejmości dr. Davida Murama). 


 

Ryc. 4. Krwiak sromu. Fotografia pochodzi z publikacji: Merritt D.F., Rimza M.E., Muram D.: Genital injuries in pediatric and adolescent girls. [W:] Pediatric and Adolescent Gynecology (2. wyd.). J.S. Sanfilippo, D Muram, J. Dewhurst, P. Lee red. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001. Za pozwoleniem Diane F. Merritt MD. 

 Uszkodzenie błony dziewiczej. 
- Niezamierzone urazy błony dziewiczej występują rzadko[4,5,16] i często towarzyszą obrażeniom sąsiednich tkanek.[17] 
- U dziewczynek w wieku przedpokwitaniowym, które odniosły uraz w wyniku kontaktu genitalno-genitalnego, mogą występować pęknięcia błony dziewiczej pomiędzy godziną 4 a 8. Natomiast dla nastolatek bardziej charakterystyczne są ubytki pomiędzy godziną 3 a 9 (ryc. 5).[3,17] 
- Prawidłowy wygląd błony dziewiczej nie wyklucza wykorzystywania seksualnego.[6,17]

 Pęknięcia pochwy. Najczęściej powstają w wyniku urazu penetrującego lub stosunku płciowego.[3]

 Wykorzystywanie seksualne. W przypadku niedawnego kontaktu seksualnego najczęstsze są obrażenia struktur krocza tylnego (np. wędzidełka warg sromowych czy dołka przedsionka pochwy).[8,18,19] Urazy warg sromowych czy błony dziewiczej są rzadkie.[8,18,19] Należy pamiętać, że u większości pacjentek wynik badania przedmiotowego jest prawidłowy. 


 

Ryc. 5. Pęknięcie błony dziewiczej. Nastoletnia dziewczyna po akcie przemocy seksualnej. Należy zwrócić uwagę, że pęknięcie rozciąga się na błonę śluzową pochwy. (Fot. udostępniona dzięki uprzejmości dr. Davida Murama). 

Ocena stanu klinicznego 

Jakie zagadnienia są kluczowe w trakcie zbierania wywiadu lekarskiego? 

 Zebranie szczegółowego wywiadu lekarskiego od pacjentki i/lub świadków ma zasadnicze znaczenie dla ustalenia, czy uraz jest wynikiem wypadku.[6,14]

 Jeśli dziecko już mówi, a istnieje podejrzenie wykorzystywania seksualnego, należy się postarać, aby wywiad z dzieckiem został przeprowadzony na osobności.

 Czy mechanizm powstania obrażeń jest zgodny z ich obrazem?

 Czy zeznania są spójne? Przykładowo, czy pacjentka podała ten sam przebieg zdarzeń co opiekun? Czy po upływie czasu lub podczas powtórnego zadawania tych samych pytań odpowiedzi pozostają niezmienione?

 Czy wystąpiło opóźnienie w szukaniu pomocy medycznej? 

Jakie są niezbędne elementy badania fizykalnego? 

 Należy pamiętać o podstawach - ocenie stanu ogólnego, drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia.

 Należy wykluczyć towarzyszące urazy, które zagrażają życiu.[17]

 Należy zbadać całe ciało. Obrażenia zlokalizowane poza narządami płciowymi mogą być pomocne w potwierdzeniu lub podważeniu okoliczności i mechanizmu powstania urazu. U 10-16% dzieci wykorzystanych seksualnie obrażenia stwierdza się poza narządami płciowymi, odsetek ten jest większy pośród dzieci molestowanych przez osoby obce.[20]

 Należy oszacować nasilenie krwawienia oraz stopień ciężkości uszkodzeń okolicy narządów płciowych.[6]

 Pacjentki z ciężkimi obrażeniami oraz niewyrażające lub niebędące w stanie wyrazić zgody na badanie mogą wymagać badania w sedacji, ze znieczuleniem ogólnym jako metodą z wyboru.[6,17,21] Nigdy nie wolno zmuszać dziecka do badania. 

Które struktury anatomiczne należy zbadać? 

 Zewnętrzne narządy płciowe (srom), w których skład wchodzą: wzgórek łonowy, wargi sromowe większe i mniejsze, ujście cewki moczowej, przedsionek pochwy, błona dziewicza, przewody gruczołowe Skene'a, gruczoły Bartholina, dół przedsionka pochwy i wędzidełko warg sromowych.20

 Wewnętrzne narządy płciowe, oddzielone od zewnętrznych struktur przez błonę dziewiczą, zawierające pochwę oraz szyjkę macicy.

 Powinno się zbadać również odbyt, w tym kanał odbytnicy, okolicę okołoodbytniczą oraz szparę pośladkową.[20] 

Jakie są sposoby ułożenia pacjentki i techniki pomocne w trakcie badania? 

 Dla dzieci przed okresem pokwitania: supinacyjna pozycja żaby, pronacyjna pozycja kolankowo-piersiowa lub pozycja na boku (p. Badanie ginekologiczne dziewczynek przed pokwitaniem - techniki badania i warianty anatomiczne - przyp. red.). Należy zastosować technikę rozdzielenia i odciągnięcia warg sromowych w celu polepszenia wizualizacji. Wziernikowanie pochwy jest zazwyczaj niepotrzebne, ale jeśli się je wykonuje, zabieg można przeprowadzać tylko w znieczuleniu.

 Nastolatki w wieku pokwitaniowym i popokwitaniowym mogą być badane w pozycji litotomijnej; użycie wzierników pomaga zbadać struktury wewnętrzne. 

Jaką rolę odgrywa badanie kolposkopowe? 

 Powiększenie i oświetlenie obszarów dotkniętych urazem.

 Umożliwienie wykonania fotografii będących cennym uzupełnieniem dokumentacji.

 W przypadku niedawnego urazu dzięki zastosowaniu barwienia błękitem toluidyny można uwidocznić otarcia i pęknięcia.[19] 

Jakie badania laboratoryjne powinny zostać zlecone? 

 Badanie ogólne moczu na obecność krwi.

 Test ciążowy w przypadku podejrzenia wykorzystywania seksualnego.

 Zestaw do zbierania materiałów dowodowych (np. do badania ofiar gwałtu), jeżeli podejrzewa się niedawny kontakt seksualny (zwykle w ciągu ostatnich 72 h).[22] 

Które badania należy wykonać w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową? 

 Posiewy z pochwy i szyjki macicy w kierunku chlamydiozy i rzeżączki. Należy je powtórzyć po 2 tygodniach lub wcześniej w przypadku wystąpienia objawów.[22,23]

 Preparat bezpośredni wydzieliny z pochwy w celu diagnostyki bakteryjnej waginozy i rzęsistkowicy.[22,23] Badanie pod mikroskopem może być również przydatne do stwierdzenia obecność nasienia.

 Badania serologiczne w kierunku kiły, zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus - HIV) oraz zachorowania na wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B i C. Badania należy powtórzyć za 6-8 tygodni.[22,23] Testy w kierunku zakażenia HIV i kiłą powinny zostać przeprowadzone powtórnie po 3 i 6 miesiącach.[24] 

Jak należy prowadzić dokumentację wywiadu i badania fizykalnego? 

 Rozmowę należy spisać, a jeśli to możliwe, nagrać. Powinno się przytoczyć dokładnie słowa użyte przez zbierającego wywiad i przez pacjenta.

 W pisemnej dokumentacji należy używać standardowej terminologii, na przykład tej zawartej w wytycznych opublikowanych przez American Professional Society on the Abuse of Children.25

 W miarę możliwości należy wykorzystać rysunki, fotografie czy nagrania magnetowidowe. W niektórych stanach USA jest to obowiązkowe. Należy także zmierzyć rozległość uszkodzeń.[26]

Postępowanie

Jak powinno się zaopatrywać urazy? 

 Krwiaki sromu 
- Niewielkich rozmiarów (niezmieniające anatomii krocza) należy obłożyć lodem w celu zmniejszenia obrzęku. W przypadku zatrzymania moczu należy założyć cewnik przezcewkowy lub nadłonowy, co umożliwi opróżnianie pęcherza moczowego do momentu ustąpienia obrzęku.[17] 
- Duże mogą powodować martwicę z ucisku tkanek leżących nad nimi, jak również doprowadzić do rozwarstwienia wzdłuż powięzi, dlatego należy je ewakuować.

 Rozdarcia sromu 
- Powierzchowne rozdarcia bez czynnego krwawienia na ogół nie wymagają szycia.[17] 
- Mniejsze obrażenia w większości przypadków mogą zostać zaopatrzone w znieczuleniu miejscowym.[17] 
- Głębsze rozdarcia powinny zostać dokładnie ocenione i zaopatrzone w znieczuleniu ogólnym.[17]

 Mikcja. Wszystkie pacjentki przed wypisem ze szpitala powinny samodzielnie oddawać mocz. Fenazopirydyna i/lub kąpiele nasiadowe mogą być pomocne przy dolegliwościach dyzurycznych i podrażnieniu zewnętrznych narządów moczowo-płciowych.[17] 

Kogo należy zawiadomić? 

 Jeśli zachodzi podejrzenie wykorzystywania seksualnego osoby nieletniej, powinny zostać wdrożone odpowiednie algorytmy postępowania. W każdym takim przypadku lekarze mają obowiązek powiadomienia odpowiednich władz.

 Jeśli podejrzewa się przemoc seksualną wobec nastoletnich dziewcząt, powinny zostać wdrożone odpowiednie algorytmy. Prawo nastolatki do zachowania tajemnicy lekarskiej powinno zostać z nią omówione. Policja może zostać wezwana tylko po wyrażeniu na to zgody przez nastoletniego pacjenta.

 Należy zapewnić konsultację psychologa oraz umożliwić wsparcie psychologiczne.[17]

Jakie leczenie należy zastosować? 

 Przy podejrzeniu wykorzystywania osób nieletnich lub zaistnienia przemocy seksualnej w stosunku do nastoletnich dziewcząt należy się odwołać do odpowiednich algorytmów postępowania. Wskazane może być wdrożenie profilaktyki chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak rzeżączka, chlamydioza, rzęsistkowica i bakteryjna waginoza.[23,24] Należy zaszczepić pacjentkę przeciwko WZW typu B, jeżeli nie była wcześniej poddana immunizacji. Jeśli sytuacja tego wymaga, powinno się zastosować profilaktykę zakażenia HIV.[27] Należy zaproponować antykoncepcję postkoitalną.[22] 

Kiedy pacjentka powinna się zgłosić na wizytę kontrolną? 

 W przeciągu 3-4 dni, a następnie ponownie za 1-2 tygodni w celu udokumentowania procesu gojenia[17] oraz ponownego przeprowadzenia badań w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową oraz testu ciążowego, jeśli jest to wskazane. 

Podziękowania 
Pragnę złożyć podziękowania profesor Rebece Girardet MD (Department of Pediatrics, University of Texas Medical School w Houston) za pomoc i rady. 

Piśmiennictwo 

1. Onen A., Ozturk H., Yayla M., et al.: Genital trauma in children: Classification and management. Urology, 2005; 65: 986 
2. Grossin C., Sibille I., Lorin de la Grandmaison G., et al.: Analysis of 418 cases of sexual assault. Forensic Sci. Int., 2003; 131: 125 
3. Merritt D.F., Rimsza M., Muram D.: Genital injuries in pediatric and adolescent girls. In: Sanfilippo J.S., ed. Pediatric and adolescent gynecology (2nd ed.). Philadelphia, Saunders, 2001, 539e-554e 
4. Bond G.R., Dowd M.D., Landsman I., et al.: Unintentional perineal injury in prepubescent girls: A multicenter, prospective report of 56 girls. Pediatrics, 1995; 95: 628 
5. Boos S.C.: Accidental hymenal injury mimicking sexual trauma. Pediatrics, 1999; 103: 1287 
6. Merritt D.F.: Vulvar and genital trauma in pediatric and adolescent gynecology. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2004; 16: 371 
7. Pokorny S.F.: Genital trauma. Clin. Obstet. Gynecol., 1997; 40: 219 
8. Boos S.C., Rosas A.J., Boyle C., et al.: Anogenital injuries in child pedestrians run over by low-speed motor vehicles: Four cases with findings that mimic child sexual abuse. Pediatrics, 2003; 112 (1 Pt 1): e77 
9. Scheidler M.G., Schultz B.L., Schall L., et al.: Mechanisms of blunt perineal injury in female pediatric patients. J. Pediatr. Surg., 2000; 35: 1317 
10. Weiss H.B., Friedman D.I., Coben J.H.: Incidence of dog bite injuries treated in emergency departments. [see comment]. JAMA, 1998; 279: 51 
11. Gomes C.M., Ribeiro-Filho L., Giron A.M., et al.: Genital trauma due to animal bites. J. Urol., 2001; 165: 80 
12. Herrmann B., Crawford J.: Genital injuries in prepubertal girls from inline skating accidents. Pediatrics, 2002; 110 (2 Pt 1): e16 
13. Sylwestrzak M.S., Fischer B.F., Fischer H.: Recurrent clitoral tourniquet syndrome. Pediatrics, 2000; 105: 866 
14. Heger A., Ticson L., Velasquez O., et al.: Children referred for possible sexual abuse: Medical findings in 2384 children. Child. Abuse Negl., 2002; 26: 645 
15. Adams J.A., Harper K., Knudson S., et al.: Examination findings in legally confirmed child sexual abuse: It's normal to be normal. [comment]. Pediatrics, 1994; 94: 310 
16. Gagan M.J.: Interpersonal violence issues in the nursing classroom. [review]. J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health Serv., 2003; 41: 44 
17. Muram D., Levitt C.J., Frasier L.D., et al.: Genital injuries. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 2003; 16: 149 
18. Adams J.A., Girardin B., Faugno D.: Signs of genital trauma in adolescent rape victims examined acutely. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 2000; 13: 88 
19. Adams J.A., Girardin B., Faugno D.: Adolescent sexual assault: Documentation of acute injuries using photocolposcopy. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 2001; 14: 175 
20. Finkel M.A.: Physical examination. In: Finkel M.A., Giardino A.P., eds. Medical Evaluation of Child Sexual Abuse, A Practical Guide (2nd ed.). Thousand Oaks, CA, Sage Publications Ltd, 2002, 23e-98e 
21. Lynch J.M., Gardner M.J., Albanese C.T.: Blunt urogenital trauma in prepubescent female patients: More than meets the eye!. Pediatr. Emerg. Care, 1995; 11: 372 
22. Kaplan D.W., Feinstein R.A., Fisher M.M., et al.: Care of the adolescent sexual assault victim. Pediatrics, 2001; 107: 1476 
23. Stewart D.C.: Outline of STDs in child and adolescent sexual abuse. In: Finkel M.A., Giardino A.P., eds. Medical Evaluation of Child Sexual Abuse, A Practical Guide, (2nd ed.). Thousand Oaks, CA, Sage Publications Ltd, 2002, 111e-129e 
24. Workowski K.A., Berman S.M.: Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm. Rep., 2006; 55 (RR-11): 1. 2006 Aug 4 
25. American Professional Society on the Abuse of Children, Descriptive terminology in child sexual abuse medical evaluations: Practice guidelines. Chicago, Author, 1995 
26. Finkel M.A.: Documentation, report formulation, and conclusions. In: Finkel M.A., Giardino A.P., eds. Medical Evaluation of Child Sexual Abuse, A Practical Guide, (2nd ed.). Thousand Oaks, CA, Sage Publications Ltd, 2002, 251e264 
27. Smith D.K., Grohskopf L.A., Black R.J., et al.: Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States: Recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR Recomm. Rep., 2005 Jan. 21; 54 (RR-2): 1

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta 
dr n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop 
Wydział Opieki Zdrowotnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 

Częstą przyczyną urazów okolicy sromu i krocza, zwłaszcza u młodszych dziewcząt, jest wykorzystywanie seksualne, stanowiące formę krzywdzenia, którą najtrudniej zdiagnozować i w konsekwencji ocenić pod względem zakresu. Wyjątkowa drażliwość problemu, luki prawne oraz niepodejmowanie natychmiast odpowiedniej interwencji przez profesjonalistów sprawiają, że skala zjawiska narasta, a wsparcie medyczne zapewniane małoletnim ofiarom nadużyć seksualnych jest dalece niezadowalające. Do najczęstszych obrażeń żeńskich narządów płciowych powstałych w wyniku przemocy seksualnej należą: otarcia spoidła tylnego, warg sromowych mniejszych, błony dziewiczej i dołu łódkowatego cewki moczowej. Rola lekarza, który jako pierwszy ma kontakt z dzieckiem podejrzanym o wykorzystanie seksualne, nie powinna się ograniczać jedynie do działań medycznych, ale polega także na podejmowaniu czynności prawnych. Lekarz ma obowiązek powiadomić odpowiednie władze - prokuraturę, policję oraz dodatkowo rodziców lub opiekunów prawnych osoby małoletniej w przypadku, gdy zgłasza się ona do szpitala sama lub w towarzystwie osób trzecich. 

Obdukcja dziecka podejrzanego o wykorzystanie seksualne jest sytuacją trudną nie tylko dla niego samego, ale również dla przeprowadzającego ją lekarza. Często nie można dokładnie ustalić, czy obserwowane objawy stanowią skutek samego wykorzystania seksualnego, czy też są wynikiem jego następstw albo innych okoliczności. Wykorzystanie seksualne może także powodować szerokie spektrum konsekwencji - od mniej nasilonych objawów po zespół stresu pourazowego oraz psychozy; jednak następstwa te mogą również nie pojawić się wcale w przypadku silnych mechanizmów obronnych i skutecznej interwencji. W razie podejrzenia wykorzystania seksualnego dziewczynki obdukcję powinien przeprowadzić położnik-ginekolog (najlepiej ginekolog dziecięcy); jeżeli podejrzewa się obrażenia narządów wewnętrznych, należy uzyskać konsultację chirurga dziecięcego. Lekarz dokonujący obdukcji dziecka wykorzystanego seksualnie powinien również ustalić daty i miejsca kolejnych wizyt kontrolnych (np. w najbliższej poradni ginekologii dziecięcej i dziewczęcej). Rekomenduje się, aby wizyty takie odbyły się odpowiednio 2 tygodnie, 3 miesiące i 6 miesięcy od zdarzenia. 

Analiza medyczno-sądowa powinna zostać przeprowadzona do 72 godzin od aktu seksualnego; im wcześniej nastąpi badanie i pobranie próbek, tym większe prawdopodobieństwo udokumentowania dowodów. U około 60% zgwałconych dziewcząt nie wykrywa się śladów uszkodzeń układu moczowo-płciowego w badaniu ginekologicznym. Dzięki działaniu estrogenów u nastolatek błona dziewicza jest bardzo elastyczna, co może zapobiegać jej uszkodzeniu w czasie penetracji seksualnej. Jednocześnie obrażenia błony śluzowej narządów płciowych goją się szybko i niewielkie poprzeczne rozdarcia błony dziewiczej stają się niewidoczne już po kilku dniach od zdarzenia. Ewidentne objawy wykorzystania seksualnego występują jedynie u około 4% dziewcząt, a symptomy mogące sugerować takie nadużycia są wykrywane w 45-75% przypadków. Ocena narządów płciowych powinna stanowić ostatni etap badania fizykalnego osoby małoletniej podejrzanej o wykorzystanie seksualne. Badanie to można przeprowadzić w pozycji "żabiej", kolankowo-piersiowej lub litotomijnej. W przypadku badania okolic odbytu idealna wydaje się pozycja na prawym lub lewym boku. 

U małoletnich ofiar gwałtu zaleca się wykonanie diagnostycznych badań mikrobiologicznych w kierunku rzeżączki i chlamydiozy. Materiał do tych badań należy pobrać ze wszystkich miejsc kontaktu (pochwa, szyjka macicy, odbyt, gardło). Dodatkowo wskazane jest przeprowadzenie testów diagnostycznych w kierunku kiły i podjęcie odpowiedniego leczenia po uzyskaniu wyniku. W trakcie pierwszego badania i obdukcji ofiary wykorzystania seksualnego należy wykonać test w kierunku zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności i powtórzyć go po 6 tygodniach od zdarzenia. Na wszystkich oddziałach położniczo-ginekologicznych oraz izbach przyjęć powinny się znajdować odpowiednie zestawy do badania osoby małoletniej podejrzanej o wykorzystanie seksualne i pobrania materiału dowodowego. Zestawy takie powinny zawierać: jałowe wymazówki ze stałym dostępem powietrza (6-8 sztuk), plastikowe pipety i probówki (2 sztuki), szkiełka podstawowe (8-10 sztuk), jałowy pojemnik na mocz, 100 ml 0,9% roztworu NaCl i 100 ml 10% roztworu etanolu, grzebień, drewnianą szpatułkę, 2 papierowe koperty oraz 2 papierowe worki na odzież i bieliznę. 

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=56176

---