Technika pielęgnacji i wymiany rurki tracheostomijnej

dr hab. med. Grzegorz Lis, Oddział Pulmonologii i Alergologii Kliniki Chorób Dzieci Katedry Pediatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Data utworzenia: 24.11.2011
Ostatnia modyfikacja: 25.11.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/05 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=63018&l=1195&u=41473754&_tc=4620F8571BFB4D82889C258BE1E95D11

Informacje ogólne 

Zabieg tracheostomii z założeniem rurki tracheostomijnej na ogół wykonuje się planowo w celu zapewnienia adekwatnego i przedłużonego dostępu do dolnej części układu oddechowego, a tym samym skutecznej wentylacji. Tracheostomię u dzieci wytwarza się z różnych powodów. Obecnie - z powodu stałego udoskonalania różnego rodzaju zabiegów plastycznych i rekonstrukcyjnych w obrębie górnych dróg oddechowych - zleca się ją u dzieci coraz rzadziej. Najczęściej wytworzenie tracheostomii wiąże się z koniecznością stosowania przedłużonej mechanicznej wentylacji (rurka tracheostomijna w porównaniu z intubacyjną powoduje mniejszą liczbę powikłań oraz poprawia warunki pielęgnacyjne). Do innych wskazań należą zaburzenie drożności dróg oddechowych oraz niedostateczne oczyszczanie z wydzieliny dolnych dróg oddechowych. 
W opracowaniu pominięto technikę wytwarzania tracheostomii, wprowadzania rurki tracheostomijnej i zasady jej pierwszej wymiany; są to procedury specjalistyczne, które realizuje się w warunkach oddziału chirurgii dziecięcej. 

Rurki tracheostomijne 

Rurki wykonuje się z różnych materiałów (plastik, silikon, metal) i w różnych rozmiarach; cechy te decydują o ich giętkości, a co za tym idzie o ewentualnych szczegółowych zastosowaniach. Rurki silikonowe są bardziej giętkie niż plastikowe. Rurki metalowe, bardzo rzadko stosowane u dzieci, są sztywne i z tego względu nie dostosowują się do warunków anatomicznych dróg oddechowych dziecka (ryc. 1 i 2). 


 

Ryc. 1. Rurki tracheostomijne Shiley: DCFS - bez otworów fenestracyjnych, DCFN - z otworami fenestracyjnymi, a - wewnętrzna kaniula, b - obturator ułatwiający wprowadzanie rurki, c - koreczek dla okresowej obturacji rurki z otworami fenestracyjnymi (za zgodą firmy Covidien) 


 

Ryc. 2. Rurki tracheostomijne Shiley dla: noworodków (NEO), dzieci (PED), dzieci długa (PDL), a - obturator (za zgodą firmy Covidien) 

Rurki metalowe oraz niektóre plastikowe są zaopatrzone w odpowiednio zamocowaną wewnętrzną kaniulę zakładaną do oryginalnej rurki tracheostomijnej (zestaw rurka w rurce; ryc. 1). 

Zatkaną rurkę wewnętrzną można usunąć (może to zrobić każda osoba, która potrafi zwolnić odpowiednie mocowanie); rurka zewnętrzna pozostaje drożna, co zapewnia dalszą odpowiednią wentylację pacjenta. 
Rurki z tworzyw sztucznych mogą być zaopatrzone w wypełniany powietrzem mankiet, który uszczelnia przestrzeń pomiędzy ścianą zewnętrzną rurki a ścianą wewnętrzną tchawicy (ryc. 3). Ich dłuższe stosowanie jest jednak znacznie ograniczone ze względu na możliwość urazu tchawicy (w tym martwicy jej ściany wywołanej uciskiem). 
W szczególnych sytuacjach używa się rurek z fenestracją, to jest z otworem umożliwiającym przedostawanie się powietrza z dróg oddechowych powyżej stomii. Stosuje się je w celu oceny sprawności i drożności dróg oddechowych przed planowaną dekaniulacją (zatyka się zewnętrzne ujście rurki i obserwuje wydolność oddechową pacjenta); ponadto umożliwiają pacjentowi mówienie w przypadku okresowej obturacji ujścia zewnętrznego rurki (ryc. 1). 


 

Ryc. 3. Rurki tracheostomijne dla dzieci z mankietem (PDC), dla dzieci długie (PLC), TG - osłona wylotu rurki z możliwością stosowania łącznika 15 mm, a - obturator (za zgodą firmy Covidien) 

Wymiary rurki 
Indywidualnie dobiera się rodzaj rurki i jej wymiary, a także stopień zakrzywienia. Przyjmuje się, że rurka powinna sięgać w głąb tchawicy co najmniej 2 cm od brzegu stomii, ale w odległości 1-2 cm od głównej ostrogi. Stopień jej zakrzywienia powinien być taki, aby jej cześć dystalna była położona koncentrycznie i kolinearnie w stosunku do światła tchawicy. Ponadto średnicę zewnętrzną rurki należy tak dobrać, aby nie powodowała mechanicznego urazu ściany tchawicy, a jednocześnie minimalizowała opory przepływu (tj. pracę oddechową), równocześnie zapewniając pewien przepływ powietrza wokół rurki i umożliwiając jego dalszy przepływ w kierunku krtani. 
Ogólnie przyjmuje się, że średnica zewnętrzna rurki nie powinna przekraczać 2/3 średnicy światła tchawicy. Niektórzy autorzy (zwłaszcza w przypadku dzieci długotrwale mechanicznie wentylowanych) ustalają rozmiar wewnętrznej (ID) oraz zewnętrznej (OD) średnicy rurki w milimetrach na podstawie wzorów: 

ID (mm) = (wiek w latach) / 3 + 3,5 oraz  OD (mm) = (wiek w latach) / 3 + 5,5.

Wszystkie rurki powinny być wyposażone w 15 mm "uniwersalny" łącznik, który pozwala na podłączenie worka samorozprężającego do mechanicznej wentylacji w stanach nagłych. Rurki metalowe na ogół są produkowane bez takiego łącznika. W tej sytuacji można wykorzystać łączniki stanowiące wyposażenie rurek intubacyjnych, dobierając adekwatną średnicę ich końca dystalnego do średnicy światła rurki metalowej. 

Codzienna pielęgnacja stomii (skóry) 

Cel 

Celem pielęgnacji jest utrzymanie w dobrym stanie brzegu stomii oraz otaczającej ją skóry, zwłaszcza skóry znajdującej się pod kołnierzem (ramką) rurki. Prawidłowa higiena tej okolicy przeciwdziała maceracji naskórka, powstawaniu odczynów zapalnych i ewentualnemu bujaniu ziarniny na brzegu stomii. 
Uwagi: 1) Gaziki stosowane do usuwania zalegającej wydzieliny tej okolicy nie powinny "się strzępić" (drobne fragmenty materiału - nitki - mogą się przedostać do stomii). 2) Lekkie zwilżenie gazika 0,9% roztworem NaCl (w takiej ilości, aby nie kapał z gazika) ułatwi usunięcie podsychającej wydzieliny. 3) Gazik pozostawiony pod kołnierzem rurki tracheostomijnej po zakończonej pielęgnacji powinien łatwo wchłaniać płyny, nie może się jednak "strzępić"; najlepszy jest wykonany z włókniny (ryc. 4). 4) Do pielęgnacji stomii nie należy stosować maści, kremów, oliwki i pudrów. Krem czy oliwka zwiększają wrażliwość skóry na macerację i urazy. Puder może zostać zaaspirowany do dolnych dróg oddechowych. 5) W przypadku nasilonego odczynu zapalnego skóry w okolicy stomii należy w celach leczniczo-pielęgnacyjnych często przemywać ją gazikami zwilżonymi rozcieńczoną wodą utlenioną (woda utleniona z 0,9% roztworem NaCl w proporcji 1 : 1). Z kolei częsta wymiana gazika pozostawionego pod kołnierzem rurki zmniejsza zawilgocenie w tej okolicy, co ogranicza macerację skóry i jej wrażliwość na czynniki zapalne. 


 

Ryc. 4. Akcesoria do tracheostomii: A - poliuretanowy opatrunek, B,C,D1,D2 - pasek do mocowania, E,F - sztuczny "nos", G - cewnik do odsysania, H - złączka obrotowa z portem do bronchoskopii i odsysania, I - ręczny manometr do napełniania i regulacji ciśnienia w mankietach (za zgodą firmy Covidien) 

Wskazania 

Pielęgnacji okolicy stomii dokonuje się codziennie, częściej w przypadku: 
a) nadmiernej wydzieliny w obrębie brzegu stomii i pod kołnierzem rurki tracheostomijnej 
b) zabrudzenia i zawilgocenia opatrunku pod kołnierzem rurki. 

Przeciwwskazania 

Za przeciwwskazanie przyjmuje się brak znajomości procedury pielęgnacyjnej. 

Częstość wykonywania 

Pielęgnacji dokonuje się co najmniej 1 raz dziennie lub w zależności od potrzeb. 

Niezbędny sprzęt 

1) gaziki 
2) 0,9% roztwór NaCl 
3) rękawiczki 
4) ewentualnie roztwór rozcieńczonej wody utlenionej 
5) sprzęt wymagany do zabiegu odsysania (ssak, cewniki) 

Opis zabiegu 

1. Umyj dokładnie ręce pod bieżącą wodą (w przypadku jej braku akceptowalna jest dezynfekcja rąk za pomocą spirytusu lub gazików nasączonych substancjami dezynfekującymi), w miarę możliwości włóż jednorazowe rękawiczki. 
2. Ułóż dziecko na wznak na szerokiej powierzchni, zapewniając sobie dobry dostęp do rurki i przygotowanego sprzętu (jeśli dziecko jest niespokojne, zapewnij sobie pomoc drugiej osoby, która je przytrzyma). U małych dzieci procedurę ułatwi lekkie odgięcie głowy (pod łopatki dziecka podłóż zwinięty mały ręcznik). 
3. Wyciągnij gazik włókninowy spod kołnierza rurki. 
4. Oceń stan skóry okolicy stomii, lekko odciągając ku górze kołnierz rurki. 
5. Usuń zalegającą wydzielinę za pomocą suchych gazików. 
6. Przemyj okolicę stomii gazikami zwilżonymi 0,9% roztworem NaCl. 
7. Osusz okolicę stomii suchymi gazikami. 
8. Włóż nacięty do około połowy szerokości gazik włókninowy pod kołnierz stomii, obejmując rurkę paskami gazika uzyskanymi dzięki nacięciu. 
9. Sprawdź prawidłowość zamocowania rurki. 
10. Uporządkuj sprzęt po wykonaniu procedury: przeznacz materiały jednorazowego użytku do utylizacji, a wielorazowego - do dezynfekcji. 
11. Umyj i zdezynfekuj ręce. 
12. Udokumentuj wykonanie procedury. 

Powikłania 

Powikłanie może stanowić przypadkowe wysunięcie się rurki ze stomii, zwłaszcza gdy kołnierz rurki zostanie zbyt wysoko podciągnięty przy zbyt luźnym jego zamocowaniu (np. zbyt długie tasiemki, paski mocujące). 

Wymiana zamocowania rurki tracheostomijnej 

Wszystkie rurki tracheostomijne bez względu na ich rodzaj należy mocować pewnie i bezpiecznie w celu zapewnienia im stałej pozycji w obrębie otworu stomijnego i tchawicy. 
Otwory na bokach kołnierza rurki pozwalają na przewleczenie końców mocowania. Najczęściej w tym celu stosowane są bawełniane tasiemki ciasno plecione (niestrzępiące się - wówczas możliwość aspiracji drobnych nitek jest ograniczona), rzadziej - paski z tworzywa z "rzepami". U dzieci prawie zawsze stosowane są tasiemki z tkaniny ze względu na wygodę stosowania, możliwość łatwego dopasowania długości mocowania oraz niską cenę. 
Ostateczna długość mocowania jest istotna z punktu widzenia higieny i bezpieczeństwa (ryc. 5A-C). Zbyt ciasne zamocowanie sprzyja urazom skóry, zbyt luźne stwarza możliwość przypadkowego wysunięcia rurki ze stomii. Uważa się, że mocowanie jest bezpieczne, jeśli pomiędzy nie a szyję dziecka można, wyczuwając delikatny opór, włożyć palec ręki (ryc. 5C). U niektórych dzieci, zwłaszcza małych i ruchliwych, mocowanie wokół szyi należy uzupełnić przez założenie "lejców" (ryc. 6), które dodatkowo ustabilizują pozycję rurki i zabezpieczą przed jej przypadkowym wysunięciem się. 


 

Ryc. 5. A - procedura wymiany mocowania rurki tracheostomijnej. B - bezpieczne mocowanie tasiemek na potrójny węzeł kołnierza rurki tracheostomijnej. C - ocena mocowania rurki tracheostomijnej, z określeniem adekwatnej długości tasiemek mocujących 

Cel 

Celem wymiany zamocowania rurki jest zapewnienie należytej higieny zamocowania rurki tracheostomijnej, a przez to utrzymanie w dobrym stanie skóry, w okolicy której znajduje się jej mocowanie. 

Wskazania 

Mocowanie rurki należy wymienić, gdy stwierdzono: cechy zużycia (np. strzępiące się tasiemki, nadmierne ich wydłużenie na skutek pociągania, możliwość rozerwania czy urwania się) lub wszelkiego rodzaju zabrudzenia. 

Przeciwwskazania 

Za przeciwwskazania przyjmuje się brak znajomości techniki procedury lub brak odpowiednich materiałów mocujących. 

Niezbędny sprzęt 

1) tasiemki mocujące, ssak oraz cewniki, gdy wystąpi konieczność dodatkowego odessania 
2) wskazane rękawiczki 
3) preparaty dezynfekujące 
4) zapasowa rurka; w przypadku konieczności jej wymiany zapewnij sobie pomoc drugiej osoby 

Opis zabiegu (technika czysta) 

1. Umyj dokładnie ręce pod bieżącą wodą; ręce powinna umyć także osoba towarzysząca (w przypadku braku dostępu do bieżącej wody akceptowalna jest dezynfekcja rąk za pomocą spirytusu lub gazików nasączonych substancjami dezynfekującymi); wskazane jest włożenie jednorazowych rękawiczek. 
2. Ułóż na wznak dziecko na szerokiej powierzchni, zapewniając sobie dobry dostęp do rurki i przygotowanego sprzętu. U małego dziecka procedurę ułatwi lekkie odgięcie jego głowy (pod łopatki podłóż zwinięty mały ręcznik). 
3. Poproś osobę towarzyszącą o przytrzymanie palcami jednej ręki kołnierza (ramki) rurki, co zabezpiecza przed jej niekontrolowanym wysunięciem się ze stomii. 
4. Usuń dotychczasowe mocowanie. 
5. Załóż nowe mocowanie, starannie przewlekając jego końce przez otwory w kołnierzu rurki najpierw po jednej stronie; następnie przeprowadź oba końce tasiemki z tyłu szyi i przewlecz jeden z końców przez otwór w kołnierzu po drugiej stronie. 
6. Dostosuj długość mocowania tak, aby mały palec ręki przechodził z lekkim oporem pomiędzy szyją dziecka a stosowanym mocowaniem. 
7. Zwiąż tasiemkę mocującą na potrójny węzeł (ryc. 5B) lub upewnij się, że "zatrzaski" mocowania są domknięte (dokładne "zamknięcie" mocowania wokół szyi stanowi warunek bezpieczeństwa dziecka z założoną rurką). 
8. W przypadku stosowaniu lejców przewlecz dodatkowe tasiemki, jak pokazano na rycinie 6. 
9. Uporządkuj sprzęt po wykonaniu procedury - przeznacz materiały jednorazowego użytku do utylizacji, a wielorazowego - do dezynfekcji. 
10. Umyj i zdezynfekuj ręce. 
11. Udokumentuj wykonanie procedury. 


 

Ryc. 6A i B. Schemat mocowania rurki tracheostomijnej za pomocą "lejców" 

Powikłania 

Powikłaniem jest przypadkowe niekontrolowane wysunięcie się rurki z otworu stomijnego. 

Odsysanie wydzieliny przez rurkę 

Wytworzenie stomii i wprowadzenie rurki do tchawicy może nie tylko mechanicznie podrażniać błonę śluzową, ale również znacząco upośledzać prawidłowy transport śluzowo-rzęskowy. Czynniki te sprzyjają akumulacji wydzieliny w obrębie stomii i obwodowo położonych dróg oddechowych, a nawet zwiększają jej ilość. Większej produkcji śluzu i treści ropnej sprzyjają również infekcyjne stany zapalne wynikające z "otwarcia" dolnego piętra układu oddechowego na czynniki zewnętrze. Z tego względu w celu utrzymania drożności rurki oraz prawidłowej toalety oskrzeli niezbędne jest okresowe odsysanie zalegającej wydzieliny. 

Cel 

Celem odsysania jest usunięcie zalegającej wydzieliny w obrębie rurki tracheostomijnej i oskrzeli w celu zapewnienia pełnej drożność stomii i dolnych dróg oddechowych i uniknięcia urazów błony śluzowej oskrzeli 

Wskazania 

Wskazania do odsysania są następujące: 
1) akumulacja nadmiernej ilości wydzieliny w obrębie rurki i oskrzeli 
2) niedrożność lub podejrzenie niedrożności rurki w wyniku jej obturacji przez gęstą, wyschniętą wydzielinę 
3) przypadkowa aspiracja substancji płynnych przez rurkę 

Przeciwwskazania 

Za przeciwwskazanie uważa się brak znajomości techniki odsysania lub brak wymaganego sprzętu. 

Warunki techniczne 

Odsysanie w zależności od miejsca pobytu pacjenta wykonuje się metodą "techniki sterylnej", "techniki czystej" lub jej modyfikacji. W tabeli zestawiono te metody. W początkowej części rozdziału przedstawiono ogólne zasady dotyczące odsysania, z którymi należy się zapoznać przed zabiegiem; opis zabiegu znajduje się w dalszej części rozdziału. 



Tabela. Charakterystyka technik odsysania 

Technika sterylna		Technika czysta	Modyfikowana technika czysta
sprzęt, materiały	sterylny cewnik oraz sterylne rękawiczki	czysty, niesterylny cewnik oraz czyste, umyte ręce lub rękawiczki jednorazowego użytku (niesterylne)	sterylny cewnik oraz rękawiczki jednorazowego użytku lub czyste, umyte ręce
miejsce	w warunkach szpitalnych lub poza domem, gdy staranne umycie rąk jest niemożliwe	w warunkach domowych	coraz częściej w warunkach szpitalnych

Częstość odsysania 

Rutynowe odsysanie wykonuje się według ustalonej częstości (np. co 2 h). Odsysanie na "żądanie" wykonuje się w zależności od potrzeby, w przypadku nagromadzenia się nadmiernej ilości wydzieliny w dolnej części układu oddechowego. Najczęściej zaleca się odsysanie "na żądanie" (podobnie jak w niniejszej publikacji), czyli z częstością uzależnioną od klinicznych objawów, oraz 2 razy na dobę (np. rano i wieczorem) w celu kontroli drożności rurki, nawet jeśli nie występuje nadmierne gromadzenie się wydzieliny. 

Niezbędny sprzęt 
1) ssak (ew. dostęp do centralnej próżni) 
2) cewniki 
3) ewentualnie rękawiczki 
4) zapasowa rurka w razie konieczności jej wymiany. 
Dobranie rodzaju cewnika i jego średnicy 
1) Standardowo średnica zewnętrzna cewnika powinna wynosić około 50% średnicy wewnętrznej rurki. Taki wymiar cewnika pozwala na możliwie najefektywniejsze odessanie, a jednocześnie minimalizuje ryzyko spowodowania niedodmy lub zaburzeń wentylacyjnych u pacjenta (ryc. 7). 
2) Standardowo stosowane są cewniki o dwóch typach zakończeń (typ I - pojedynczy otwór na jego końcu; typ II - kilka otworów na ścianach bocznych cewnika przy jego końcu). Uważa się, że użycie cewnika typu II (ryc. 7) jest korzystniejsze (zapewnia efektywniejsze odsysanie, zmniejsza prawdopodobieństwo urazu błony śluzowej oskrzeli). 
3) Żywotność pojedynczego cewnika i czas jego stosowania zależą od ewentualnych mechanicznych uszkodzeń, możliwej zmiany jego plastyczności (cewniki w miarę starzenia się mogą twardnieć), zmniejszenia przejrzystości (wówczas utrudniona jest kontrola wzrokowa ew. zalegającej treści po jego umyciu). 


 

Ryc. 7. Procedura odsysania rurki tracheostomijnej 

Wymiana cewnika po odsysaniu 

Czas używania pojedynczego cewnika podczas stosowania techniki czystej jest bardzo zmienny. Niektóre zalecenia wskazują na konieczność wymiany cewnika po każdej procedurze odsysania, w innych zaleca się wymianę co 8-24 godzin (wymiana jest konieczna po "zabrudzeniu" cewnika, np. po upuszczeniu go na podłogę). Nie prowadzono w tym zakresie badań w warunkach szpitalnych. Patrz także "Domowa metoda oczyszczenia i dezynfekcji cewnika" w dalszej części rozdziału. 

Opis zabiegu (technika standardowa, czysta) 

1. Umyj dokładnie ręce pod bieżącą wodą (w przypadku jej braku akceptowalna jest dezynfekcja rąk za pomocą spirytusu lub gazików nasączonych substancjami dezynfekującymi), opcjonalnie włóż również jednorazowe rękawiczki. 
2. Ułóż dziecko na wznak na szerokiej powierzchni, zapewniając sobie dobry dostęp do rurki i przygotowanego sprzętu (jeśli dziecko jest niespokojne, zapewnij sobie pomoc drugiej osoby, która je przytrzyma). U małego dziecka procedurę ułatwi lekkie odgięcie jego głowy (pod łopatki dziecka podłóż zwinięty mały ręcznik). 
3. Podłącz cewnik do źródła ssania, zatykając wentyl cewnika, zapewnij odpowiednią siłę ssania przy zakładaniu i wycofywaniu cewnika. 
Uwaga: Siła ssania - generowane ujemne ciśnienie - powinna być adekwatna do ilości i jakości zalegającej wydzieliny oraz jakości cewnika, stosowanych połączeń i drenów (ich średnicy, długości, szczelności), a także objętości pojemnika zbierającego wydzielinę przed źródłem ssania; na ogół stosowane ciśnienia wynoszą 80-100 mm Hg. Najistotniejsze, aby generowana siła ssąca usuwała zalegającą wydzielinę w ciągu kilku sekund. 
4. Wprowadź cewnik o odpowiednim rozmiarze do rurki na wcześniej ustaloną odległość. 
Uwaga: Głębokość wprowadzania cewnika w obręb rurki jest istotna dla skuteczności odsysania, jak również uniknięcia traumatyzacji błony śluzowej oskrzeli. Powtarzający się uraz błony śluzowej przez cewnik sprzyja tworzeniu się tkanki ziarninowej, która pogarsza drożność oskrzeli, deformuje ich kształt, jak również może stanowić potencjalne źródło krwawienia. Wyróżnia się następujące techniki uwzględniające głębokość zakładania cewnika: 
a) technika "płytka" - odsysanie następuje tylko w obrębie końca zewnętrznego rurki (w obrębie jej łącznika) 
b) technika standardowa z wcześniejszym pomiarem - odessanie następuje tylko w obrębie długości rurki i siła ssąca jest generowana przy wprowadzaniu i wycofywaniu cewnika; technika wcześniejszego pomiaru - wykorzystując zapasową rurkę, identyczną jak u pacjenta, włóż cewnik i ustal odległość, w przypadku której cewnik wystaje najwięcej 0,5 cm od dolnego końca rurki (ryc. 8) 
c) technika "głęboka" - cewnik wprowadza się aż do momentu wyczucia delikatnego oporu; aktywacja ssania następuje po lekkim jego wycofaniu; należy unikać częstego stosowania techniki głębokiej; najlepiej wykorzystywać ją w razie zalegania wydzieliny w głębszych partiach dróg oddechowych lub gdy płytsze odsysanie jest nieskuteczne. 


 

Ryc. 8A-C. Pomiar długości cewnika dla wykonania procedury odsysania w technice standardowej z wcześniejszym jego pomiarem 

5. Przed odsysaniem można podać do rurki fizjologiczny roztwór (0,9%) NaCl, nie jest to jednak rutynowe postępowanie. 
Uwaga: Przy takim postępowaniu efekt rozluźnienia gęstej zalegającej wydzieliny jest niedostateczny, natomiast może wystąpić u pacjenta hipoksemia; zwiększa się również ryzyko zakażenia podczas stosowania niesterylnego 0,9% roztworu NaCl. Korzystniejszą metodą zapobiegającą wysychaniu zalegającej wydzieliny jest odpowiednie nawilżenie powietrza wdychanego. 
6. Powoli wyciągaj cewnik, wykonując jego rotację wzdłuż osi podłużnej, obracając pomiędzy kciukiem a pozostałymi palcami (nie wykonuj ruchów okrężnych całą ręką). 
Uwagi: Zaleca się szybkie wykonanie procedury; czas nie powinien wynosić więcej niż 5 sekund. W standardowej technice zaleca się stosowanie ujemnego ciśnienia przy wprowadzaniu cewnika i usuwaniu go. Przyłożenie siły ssania już przy wprowadzaniu cewnika powoduje, że zalegająca treść nie jest spychana "na dół". Przy odsysaniu "głębokim" w celu uniknięcia urazów błony śluzowej oskrzeli preferuje się generowanie siły ssącej dopiero przy wyciąganiu cewnika. Dla prawidłowej aktywacji ssania podczas procedury jest korzystne, aby koniec cewnika od strony dłoni (a właściwie końcówka drenu połączonego ze ssakiem, do której mocuje się cewnik) był wyposażony w wentyl, którego światło może być regulowane palcem; umożliwia to dostosowanie czasu, siły i momentu rozpoczęcia ssania. 
7. Po wyciągnięciu cewnika przepłucz go czystą przegotowaną wodą z pojemnika i odłóż. 
8. Wykonaj wentylację/hiperoksygenację za pomocą worka samorozprężającego się, w zależności od wskazań. 
Uwaga: Ostatnio publikowany konsensus nie zaleca stosowania worka samorozprężającego się przed procedurą u pacjenta spontanicznie oddychającego (bez respiratora), zwłaszcza w warunkach domowych. Zalecenie takie ma prawdopodobnie na celu unikanie ewentualnego "wdmuchania" zalegającej wydzieliny do dalszych odcinków dolnego układu oddechowego. Z kolei dzieci zagrożone ryzykiem powstania niedodmy mogą wymagać wentylacji workiem po wstępnym odessaniu techniką standardową. Ponadto pacjentów ze znacznym ograniczeniem zdolności wentylacyjnych (np. z osłabioną siłą mięśni oddechowych) powinno się starannie obserwować pod kątem ich wydolności wentylacyjnej, ponieważ mogą wymagać wspomagania wentylacji w czasie odsysania lub po jego zakończeniu. Pacjenci, u których jest stosowana bierna tlenoterapia, powinni być monitorowani w celu określenia, czy nie wymagają przejściowej hiperoksygenacji poprzez wentylację workiem z podłączonym tlenem, co zapobiega nadmiernemu zmniejszeniu się ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi w trakcie odsysania. Pomiar stężenia CO2 w powietrzu wydychanym, wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO₂) mogą ułatwić ustalenie, czy konieczne jest stosowanie worka samorozprężającego z podłączonym tlenem lub bez niego. 
9. Obserwuj przez chwilę stan dziecka i jego zachowanie. 
10. Powtórz procedurę, jeśli zalegająca wydzielina nie została w wystarczającym stopniu usunięta. 
11. Uporządkuj sprzęt po wykonaniu procedury - przeznacz materiały jednorazowego użytku do utylizacji, a wielorazowego - do dezynfekcji. 
12. Umyj i zdezynfekuj ręce. 
13. Udokumentuj wykonanie procedury. 
Uwaga: W warunkach szpitalnych procedura jest na ogół wykonywana w technice standardowej sterylnej (jałowe cewniki i rękawiczki). 

Domowa metoda oczyszczenia i dezynfekcji cewnika (cewnik czysty, niesterylny) 

Opis zabiegu 

1. Dokładnie umyj i przepłucz cewnik gorącą, przegotowaną wodą z mydłem. 
2. Zdezynfekuj cewnik, zanurzając go w roztworze wody z octem (stosunek objętości wody i octu równy 1 : 1) lub dostępnych w handlu środków dezynfekujących do sprzętu medycznego (zwróć uwagę, aby roztwór dezynfekujący dotarł do wnętrza cewnika; możesz za pomocą strzykawki zaaspirować nieco roztworu po zanurzeniu cewnika w pojemniku). 
3. Przepłucz powierzchnię zewnętrzną i wewnętrzną cewnika gorącą, przegotowaną wodą. 
4. Osusz cewnik, pozostawiając go na czystej powierzchni (w celu uniknięcia zalegania wody w jego świetle korzystne jest jej odessanie za pomocą ssaka). 
5. Schowaj suchy cewnik (suche powierzchnie wewnętrzne i zewnętrzne) do czystego, zamykanego pojemnika. 
Uwagi: Podczas odsysania materiał z dróg oddechowych jest usuwany tylko w jednym kierunku, czystość zewnętrznej powierzchni cewnika jest więc istotniejsza od czystości jego światła. Należy jednak zauważyć, że wydzielina zalegająca we wnętrzu cewnika zmniejsza jego drożność, a przez to zmniejsza się efektywność odsysania. 
Dostępne badanie wskazuje na skuteczność domowej techniki czyszczenia i dezynfekcji cewników. Podczas jej stosowania prawie wszystkie cewniki zachowywały sterylność przez 20 dni i nawet przy ich wielokrotnym czyszczeniu nie ulegały uszkodzeniu, poza lekkim zmniejszeniem ich przejrzystości. 
Omówione wcześniej wskazania techniczne odsysania odnoszą się w całości do procedury odsysania przez rurkę tracheostomijną i nie powinny być przenoszone na zabieg odsysania przez rurkę intubacyjną. 

Powikłania 

Za powikłania uważa się: 
1) hipoksemię na skutek hipowentylacji, niedodmę spowodowaną błędami technicznymi (w tym: nieprawidłowa średnica cewnika, zbyt długi czas odsysania, nadmiernie ujemne ciśnienie ssące, brak wentylacji workiem samorozprężającym przy wskazaniach do jego stosowania) 
2) uraz błony śluzowej drzewa oskrzelowego (w tym: tworzenie się ziarniny sprzyjającej wtórnej niedrożności oskrzeli, wtórna wiotkość tchawicy i oskrzeli [tracheobronchomalacja]) 
3) zakażenie dolnego układu oddechowego z po- wodu nieprzestrzegania zasad "czystości" stosowanego sprzętu. 

Nawilżanie powietrza wdychanego przez rurkę za pomocą wymiennika ciepła i wilgoci (sztucznego "nosa") 

Wytworzenie stomii i założenie rurki powoduje, że powietrze wdychane omija górne piętro układu oddechowego, nie jest więc odpowiednio nawilżone i ogrzane. Sprzyja to wysychaniu wydzieliny w obrębie oskrzeli i stwarza możliwość tworzenia się gęstych suchych czopów śluzowych, które mogą upośledzać drożność oskrzeli, a nawet samej rurki. 
U dzieci poddawanych mechanicznej wentylacji problem ten na ogół rozwiązuje montowanie kaskadowych elektrycznych nawilżaczy, przez które przechodzi powietrze podawane pacjentowi. W korzystnych warunkach powietrze wdychane powinno zawierać około 40 mg wody na litr powietrza o temperaturze 32°C. 
Natomiast powietrze wdychane u pacjenta oddychającego spontanicznie przez rurkę nawilżane jest dzięki zastosowaniu biernego nawilżacza - sztucznego "nosa" (ryc. 4 i 9). Warto jednak zaznaczyć, że małe dzieci zaskakująco rzadko potrzebują dodatkowego nawilżenia powietrza wdychanego. 


 

Ryc. 9A i B. Dziecko z założonym sztucznym "nosem" na rurkę 

Jeśli stwierdza się podsychanie zalegającej wydzieliny, należy zastosować sztuczny "nos". Jest to plastikowe urządzenie zakładane na łącznik rurki, w obrębie którego znajduje się filtracyjna bibuła. Na powierzchni sztucznego "nosa" kondensuje się para powietrza wydychanego i ona stanowi źródło nawilżenia powietrza wdychanego (ryc. 9). 

Cel 

Celem nawilżania jest zmniejszenie wysychania błony śluzowej drzewa oskrzelowego i wydzieliny w jego obrębie 

Wskazania 

Wskazania do nawilżania to: 1) tworzenie się gęstej, zaschniętej, a przez to trudnej do odessania wydzieliny w obrębie drzewa oskrzelowego 
2) podbarwienie krwią odsysanej wydzieliny sugerujące nadmierne wysuszenie błony śluzowej tchawicy 

Przeciwwskazania 

Za przeciwwskazania przyjmuje się: 
1) ograniczenie wentylacji spowodowane oporami urządzenia (zmniejszenie przepływu powietrza spowodowane przez sztuczny "nos") w stosunku do siły mięśni wdechowych chorego dziecka (przede wszystkim zmniejszenie napięcia i siły mięśni) 
2) nadmierną "efektywność" sztucznego "nosa”, powodującą znaczące gromadzenie się luźnej wydzieliny w obrębie drzewa oskrzelowego (przeciwwskazanie względne i czasowe) 

Powikłania 

Za powikłania uważa się: 
1) obturację urządzenia przez wydzielinę 
2) zakażenie układu oddechowego spowodowane nieprawidłową pielęgnacją sztucznego „nosa” (m.in. zbyt rzadka wymiana) 

Wymiana rurki tracheostomijnej 

Wymiana rurki tracheostomijnej należy do rutynowych zabiegów pielęgnacyjnych dziecka z tracheostomią (ryc. 10). Osoba sprawująca opiekę nad takim dzieckiem powinna być więc przeszkolona w tym zakresie i umieć wykonać tę procedurę nawet w warunkach niesprzyjających, ale koniecznych (np. w razie nagłej, całkowitej niedrożności rurki). 


 

Ryc. 10A-C. Procedura wymiany rurki tracheostomijnej u dziecka 

Częstotliwość wymiany 

Nie ma obiektywnych danych określających wymaganą częstość wymiany rurki. Podawany zakres częstości jest bardzo szeroki (w zakresie 1 raz dziennie-1 raz w miesiącu). Na większą częstotliwość wskazuje możliwość zmniejszenia liczby zakażeń lub tworzenia się tkanki ziarninowej, jak również prawdopodobieństwa obturacji rurki przez wydzielinę. Istotne znaczenie ma również podtrzymywanie sprawności opiekunów w wykonywaniu tej procedury. Z kolei zbyt częsta wymiana wiąże się z możliwością nadmiernego poszerzania stomii, jak również z częstym dyskomfortem dziecka związanym z samą procedurą. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami optymalna częstość wymiany ze wskazań pielęgnacyjnych powinna wynosić 1 raz w tygodniu. 

Czas używania pojedynczej rurki tracheostomijnej 

Rurki metalowe (stosowane u dzieci w wyjątkowych sytuacjach) mogą być używane bez ograniczeń czasowych. 
Rurki plastikowe sztywnieją w miarę ich używania i mogą mechanicznie uszkadzać błonę śluzową tchawicy. Ponadto ich powierzchnia przestaje być "gładka", co może sprzyjać zakażeniom. Obserwacje kliniczne wskazują, że zesztywnienie rurki plastikowej następuje po 3-4 miesiącach jej używania. Ponieważ pacjenci używają kilku rurek wymiennie, jedną plastikową rurkę można stosować 6-12 miesięcy zanim ulegnie wyraźnemu usztywnieniu. 
Rurki silikonowe nie ulegają zesztywnieniu w trakcie ich używania; są jednak miękkie, a więc o wiele bardziej wrażliwe na uszkodzenia mechaniczne i ich czas używania ogranicza głównie ten czynnik. Zgodnie z opublikowanymi zaleceniami konieczna jest staranna ocena jakości rurki przed jej każdorazowym użyciem do wymiany. Nie można stosować rurki zbyt sztywnej, z mechanicznymi uszkodzeniami. 

Sposób czyszczenia, dezynfekcja rurki tracheostomijnej 

Procedura czyszczenia i dezynfekcji rurki jest taka sama jak dla cewników do odsysania (p. wyżej) i wynika z przyjętych technik dezynfekcji. 

Cel wymiany 

Cel wymiany to zastąpienie rurki założonej ("starej") rurką czystą ("nową"). 

Wskazania 

Wskazania do wymiany rurki to: 
1) względy pielęgnacyjne (ochrona przed zakażeniami i innymi powikłaniami) 
2) względy terapeutyczne („stara” rurka uległa całkowitemu lub częściowemu zatkaniu - jakościowa wymiana na "nową" ze wskazań klinicznych) 

Przeciwwskazania 

Przeciwwskazanie jest ograniczone do braku znajomości techniki procedury i odpowiedniego przeszkolenia oraz do braku odpowiedniego sprzętu. 

Powikłania 

Przeciwwskazania dzieli się na: 
1) ogólne: 
   a) hipoksemia na skutek niewłaściwego zakładania rurki (nieumieszczenie jej w świetle tchawicy) 
   b) wydłużony czas usunięcia obturatora (prowadnika rurki) 
   c) obturacja rurki przez wydzielinę produkowaną w trakcie wymiany w większej ilości na skutek między innymi niepokoju dziecka) 
2) miejscowe: 
   a) małe krwawienie z brzegów stomii 
   b) uraz błony śluzowej tchawicy. 

Opis zabiegu (technika czysta) 

1. Przygotuj niezbędny sprzęt ("nową" rurkę do wymiany o wymiarach zgodnych ze "starą" rurką, nawilżający żel rozpuszczalny w wodzie lub 0,9% roztwór NaCl, tasiemki mocujące, sprzęt wymagany do procedury odsysania rurki, rurkę o znacząco mniejszej średnicy - zostanie użyta, jeżeli nie uda się założyć rurki o wymiarach zgodnych ze "starą" rurką) oraz zapewnij sobie pomoc drugiej osoby. 
2. Umyj dokładnie ręce pod bieżącą wodą i dopilnuj, żeby umyła ręce osoba towarzysząca (w przypadku braku dostępu do bieżącej wody akceptowalna jest dezynfekcja rąk za pomocą spirytusu lub gazików nasączonych substancjami dezynfekującymi; opcjonalnie włóż również jednorazowe rękawiczki). 
3. Ułóż dziecko na wznak na szerokiej powierzchni, zapewniając sobie dobry dostęp do rurki i przygotowanego sprzętu. U małego dziecka procedurę ułatwi lekkie odgięcie jego głowy (pod łopatki podłóż zwinięty mały ręcznik). 
4. Wykonaj procedurę odsysania według wskazań (ewentualna dodatkowa suplementacja tlenu pozwoli na "spokojniejsze" wykonanie procedury, zmniejszy bowiem ryzyko hipoksemii u dziecka w czasie jej przeprowadzania). 
5. Osoba towarzysząca przytrzymuje palcami jednej ręki kołnierz (ramkę) rurki, co zabezpiecza przed jej niekontrolowanym wysunięciem się ze stomii. 
6. Usuń dotychczasowe mocowanie. 
7. Zwilż koniec "nowej" rurki żelem lub fizjologicznym roztworem NaCl. 
8. Usuń "starą" rurkę w kierunku zgodnym z jej krzywizną (ryc. 10A i B). 
9. Załóż "nową" rurkę ruchem zgodnym z jej krzywizną (ryc. 10B i C; lekki obrót rurki wzdłuż jej osi podłużnej z równoczesnym zagłębianiem jej w otwór stomijny może ułatwić "trudną" wymianę [stomia jest za "ciasna", rurka z mankietem, rurka silikonowa]); przy pewnej wprawie procedurę można usprawnić, wyjmując "starą" rurkę lewą ręką i wprowadzając "nową" rurkę prawą ręką bezpośrednio po wyjęciu "starej" (ryc. 10A-C; zmniejsza to ryzyko pogorszenia się drożności otworu tracheostomijnego). 
10. Szybko usuń obturator rurki, jeżeli był używany w celu łatwiejszego zakładania "nowej" rurki. 
11. Oceń poprawność wymiany rurki i jej drożność, obserwując ruchy klatki piersiowej i kontrolując stetoskopem symetrię szmerów oddechowych nad polami płucnymi. 
12. Zamocuj rurkę zgodnie z drugą częścią procedury wymiany mocowania rurki. 
13. Wykonaj procedurę odsysania w zależności od wskazań. 
14. Zastosuj ewentualnie tlenoterapię i wentylację workiem samorozprężającym, gdy czas wymiany rurki się wydłużył. 
15. Uporządkuj sprzęt po wykonaniu procedury - przeznacz materiały jednorazowego użytku do utylizacji, a wielorazowego - do dezynfekcji. 
16. Umyj i zdezynfekuj ręce. 
17. Udokumentuj wykonanie procedury. 
Uwaga: Planową wymianę rurki należy wykonać przed jedzeniem lub co najmniej 2 godziny po jedzeniu. 

Powikłania tracheostomii 

Późne pooperacyjne powikłania tracheostomii u dzieci zwiększają się z czasem utrzymywania się rurki w obrębie tchawicy. Wymienia się następujące powikłania (grupowane według częstości na podstawie doświadczenia autora): 
1) tworzenie się tkanki ziarninowej w obrębie tchawicy (zwłaszcza w pobliżu brzegów stomii) lub oskrzeli na skutek nieprawidłowej techniki odsysania 
2) nawracające zakażenia dolnego układu oddechowego 
3) tracheomalacja 
4) obturacja rurki lub jej przemieszczenie 
5) zwężenie w obrębie tchawicy, krtani (w tym fuzja ["zrośnięcie się"] strun głosowych) 
6) przetoka tchawiczo-przełykowa, tchawiczo-podskórna 
7) uraz mechaniczny tchawicy 
8) krwotok 
9) odma opłucnowa, podskórna 
10) przypadkowa dekaniulacja (wypadnięcie rurki) 
11) zgon. 

Zapamiętaj!
1) "Stabilne" mocowanie rurki ma największe znaczenie dla bezpieczeństwa dziecka z rurką tracheostomijną. 
2) Zawsze bądź przygotowany do nagłej konieczności odessania lub wymiany rurki przy jej obturacji. 
3) Przy objawach utrudnionej wentylacji zawsze podejrzewaj obturację rurki tracheostomijnej i sprawdź jej drożność. 
4) W stanach nagłych czystość, sterylność techniki jest mniej istotna niż zapewnienie drożności rurki tracheostomijnej. 
5) Odsysanie rurki przeprowadź w czasie około 5 sekund, cewnikiem o średnicy równym połowie średnicy wewnętrznej rurki tracheostomijnej. 
6) Przy wskazaniach zapewnij wentylację za pomocą worka samorozprężającego z ewentualnie podłączonym tlenem. 

Piśmiennictwo 

1. Alladi A., Rao S., Das K. i wsp.: Pediatric tracheostomy: a 13-year experience. Pediatr. Surg. Int., 2004; 20: 695-698 
2. Al-Samri M., Mitchell I I., Drummond D.S., Bjornson C.: Tracheostomy in children: a population-based experience over 17 years. Pediatr. Pulmonol., 2010; 45: 487-493 
3. Bahng S.C., VanHala S., Nelson V.S. i wsp.: Parental report of pediatric tracheostomy care. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1998; 79: 1367-1369 
4. Barnes L.P.: Tracheostomy care: preparing parents for discharge. MCN Am. J. Matern. Child N urs., 1992; 17: 293 
5. Behl S., Watt J.W.: Prediction of tracheostomy tube size for paediatric long-term ventilation: an audit of children with spinal cord injury. Br. J. Anaesth., 2005; 94: 88-91 
6. Bosch J.D., Cuyler J.P.: Home care of the pediatric tracheostomy: our experience. J. Otolaryngol., 1987; 16: 120-122 
7. Cochrane L.A., Bailey C.M.: Surgical aspects of tracheostomy in children. Paediatr. Respir. Rev., 2006; 7: 169-174 
8. Corbett H.J., Mann K.S., Mitra I. i wsp.: Tracheostomy - a 10-year experience from a UK pediatric surgical center. J. Pediatr. Surg., 2007; 42: 1251-1254 
9. DeRowe A., Fishman G., Leor A. i wsp.: Improving children's cooperation with tracheotomy care by performing and caring for a tracheotomy in the child's doll-a case analysis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2003; 67: 807-809 
10. Deutsch E E.S.: Early tracheostomy tube change in children. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1998; 124: 1237-1238 
11. Duncan B.W., Howell L.J., deLorimier A.A. i wsp.: Tracheostomy in children with emphasis on home care. J. Pediatr. Surg., 1992; 27: 432-435 
12. Eber E E., Oberwaldner B.: Tracheostomy care in the hospital. Paediatr. Respir. Rev., 2006; 7: 175-184 
13. Feaster S.C., West C., Ferketich S.: Hyperinflation, hyperventilation, and hyperoxygenation before tracheal suctioning in children requiring long-term respiratory care. Heart Lung, 1985; 14: 379-384 
14. Feber T.: Tracheostomy care for community nurses: basic principles. Br. J. Community Nurs., 2006; 11: 186, 188-193 
15. French L.C., Wootten C.T., Thomas R.G. i wsp.: Tracheotomy in the preschool population: indications and outcomes. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2007; 137: 280-283 
16. Godwin J.E., Heffner J.E.: Special critical care considerations in tracheostomy management. Clin. Chest Med., 1991; 12: 573-583 
17. Ireton J.: Tracheostomy suction: a protocol for practice. Paediatr. Nurs., 2007; 19: 14-18 
18. Messineo A., Giusti F., Narne S. i wsp.: The safety of home tracheostomy care for children. J. Pediatr. Surg., 1995; 30: 1246-1248 
19. Oberwaldner B., Eber E E.: Tracheostomy care in the home. Paediatr. Respir Rev., 2006; 7: 185-190 
20. Parrilla C., Scarano E E., Guidi M.L. i wsp.: Current trends in paediatric tracheostomies. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2007; 71: 1563-1567 
21. Rozsasi A., Kuhnemann S., Gronau S. i wsp.: A single-center 6-year experience with two types of pediatric tracheostomy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005; 69: 607-613 
22. Shabino C.L., Erlandson A.L., Kopta L.A.: Home cleaning-disinfection procedure for tracheal suction catheters. Pediatr. Infect. Dis., 1986; 5: 54-58 
23. Sherman J.M., Davis S., Bamonte-Petrick S. i wsp.: Care of the child with a chronic tracheostomy. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000; 161: 297-308 
24. Tamburri L. M.: Care of the patient with a tracheostomy. Orthop. Nurs., 2000; 19: 49-58 
25. Tweedie D.J., Skilbeck C.J., Cochrane L.A. i wsp.: Choosing a paediatric tracheostomy tube: an update on current practice. J. Laryngol. Otol., 2008; 122: 161-169 
26. Wilson M.: Tracheostomy management. Paediatr. Nurs., 2005; 17: 38-43 
27. Yaremchuk K.: Regular tracheostomy tube changes to prevent formation of granulation tissue. Laryngoscope, 2003; 113: 1-10

---