Chirurgia urazowa - postępy 2010

Chirurgia urazowa

dr hab. med., prof. UJ Leszek Brongel, Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
dr med. Jacek Lorkowski, Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Data utworzenia: 29.04.2011
Ostatnia modyfikacja: 29.04.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/02 

Skróty: ISS - skala oceny stopnia ciężkości mnogich obrażeń ciała; MOC - mnogie obrażenia ciała; MOF - niewydolność wielonarządowa; NIH - The National Institutes of Health; NISS - nowa skala oceny stopnia ciężkości mnogich obrażeń ciała; OIT - oddział intensywnej terapii; rFVIIa - rekombinowany aktywowany czynnik VII; SIRS - zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej; TK - tomografia komputerowa 

Wprowadzenie 

Determinacja, z jaką chirurdzy ogólni i ortopedzi usiłują zatrzymać w swych objęciach traumatologię, jest godna najwyższego podziwu. Nieszczęście polega na tym, że w obu przypadkach traumatologia stanowi dla nich piąte koło u wozu, nasi szanowni Koledzy żyją bowiem innymi chorobami i z innych chorób. Ich zainteresowanie ofiarami wypadków jest czysto werbalne, co wyraża się choćby w tym, że ani jeden, ani drugi krajowy specjalista nie przyznaje się do udziału w wycenie procedur urazowych, choć zadbali oni o poprawę w zakresie chirurgii gastroenterologicznej czy też ortopedycznej, zwłaszcza gdy chodzi o zabiegi elektywne. Udział traumatologii w obu tych naukach, choćby tylko oceniany liczbą publikacji w sztandarowych czasopismach czy pod kątem tematyki organizowanych konferencji staje się również incydentalny. Ma to zresztą miejsce także w programie kształcenia przeddyplomowego, gdzie traumatologii poświęca się 4-6 dni w 6-letnim programie. Wszystko to w sytuacji, gdy urazy są 3. przyczyną zgonów w grupie do 45. roku życia u dorosłych, a u dzieci - już 1., nagłe interwencje systemu w 1/3 dotyczą poszkodowanych w wypadkach, a udary mózgu, zawały serca i urazy powodują 80% wszystkich nagłych zgonów. Urazy są też przyczyną utraty 300 tysięcy lat życia w Polsce w każdym roku, to znaczy więcej niż w przypadku chorób układu krążenia i nowotworów razem wziętych. 
Tymczasem kijem Wisły nie zawróci. Zgodnie ze światową tendencją traumatologia oddala się coraz bardziej od swoich chirurgicznych i ortopedycznych korzeni. Tak stało się kiedyś z samą ortopedią, która wyłoniła się z chirurgii ogólnej, tak stało się z neurochirurgią, torakochirurgią, kardiochirurgią, urologią, laryngologią, ginekologią, obecnie tak dzieje się z chirurgią endokrynologiczną czy naczyniową. Coraz częściej słychać o neuroortopedii czy reumoortopedii. 
Stosowane metody diagnostyczne i techniki operacyjne coraz bardziej odbiegają od dogmatów, standardów i utartych rozwiązań, porozumienie w niektórych sprawach jest coraz trudniejsze, zwłaszcza gdy do szpitalnych oddziałów ratunkowych docierają poszkodowani w coraz poważniejszym stanie wskutek coraz cięższych urazów, do niedawna w szpitalu niespotykani, gdyż ginęli oni w okresie przedszpitalnym. Na ich potrzeby opracowywane są nowatorskie koncepcje diagnostyczno-lecznicze, tworzone przez wybitnych chirurgów, ortopedów, anestezjologów i innych, którzy "zeszli" na urazowców. 

Komitet ds. urazów funkcjonujący w ramach The National Institutes of Health (NIH) powołano w 2009 roku. Na pierwszej konferencji ustalono zakres prac badawczych, których celem jest identyfikacja podstawowych problemów, kluczowych dla naukowego wsparcia doraźnego leczenia chorych z obrażeniami ciała, rozważanie barier ograniczających możliwości tego leczenia, uzyskanie współpracy środowiska traumatologicznego. Do udziału w konferencji zaproszono wybitnych ekspertów z poszczególnych dziedzin, którzy określili priorytety i kierunki działania, wymieniając się własnymi koncepcjami aż do osiągnięcia konsensusu. Powinny się one koncentrować na czasie upływającym od wypadku i kolejności podejmowanych procedur (timing) oraz znaczeniu tych parametrów dla przebiegu procesu chorobowego w zależności od ciężkości urazu i stanu samego pacjenta, warunkujących różne wyniki leczenia. Mają się więc one koncentrować na wyjaśnieniu czasu, kolejności i przebiegu podstawowych cząsteczkowych i komórkowych następstw poważnych uszkodzeń oraz określić sposób postępowania umożliwiający zatrzymanie lub odwrócenia tych zmian. Niezbędne są do tego nowe modele eksperymentalne ciężkiego, nagłego urazu i odpowiedzi ustroju na ten uraz. Trzeba też zrozumieć, dlaczego w różnych regionach wyniki leczenia są zróżnicowane. Barierą dla osiągnięcia tych celów jest niewielka liczba doświadczonych badaczy i nauczycieli, ograniczona infrastruktura i liczne przeszkody logistyczne. Trzeba wynaleźć formy badań klinicznych, stworzyć sieć zajmujących się tym problemem i umożliwić im pełną współpracę, odnaleźć już pracujących nad stosownymi rozwiązaniami poza NIH i wielkimi instytutami, włączyć specjalistów medycyny ratunkowej i traumatologii w proces wieloletniej wymiany osiągnięć i poglądów, wspierać procesy nauczania i niewielkie projekty badawcze, określić problemy etyczne i logistyczne, na bieżąco ćwiczyć i sprawdzać obowiązujące i nowotworzone programy.¹ 

Stąd też coraz ściślejszy sojusz traumatologii z medycyną ratunkową, której obszar zainteresowań jest wprawdzie daleko rozleglejszy, ale urazy, inaczej niż w chirurgii i ortopedii, są "solą tej ziemi". Znajdzie to odzwierciedlenie w strukturze powstających wreszcie w Polsce ośrodków urazowych, gdzie podstawowym oddziałem ma być właśnie SOR, a chorego z ciężkimi obrażeniami ciała leczyć ma trauma team, który - stale lub okresowo - tworzą specjaliści różnych dziedzin medycyny, w tym - zawsze - lekarz medycyny ratunkowej. 
Na Zachodzie obserwuje się podobny sojusz traumatologii z chirurgią przypadków nagłych, co owocuje obopólnymi korzyściami. I tam, i tu ostry dyżur dezorganizuje bowiem pracę "porządnych" oddziałów chirurgicznych. Nie obejdzie się bez odwołania do odwiecznego problemu, co było pierwsze: jajko czy kura? Czy przypadkiem to nie traumatologia była drugą, zaraz po położnictwie, dziedziną medycyny, uprawianą przez człowieka? Jeśli więc jest tak jak jest, przegląd ten wypada zacząć od artykułów na temat głównych zagrożeń po urazach, w tym dotyczących okresu przedszpitalnego. Obok zaburzeń świadomości, w tym narastającej ciasnoty wewnątrzczaszkowej, o której jednak nie będziemy wspominać ze względu na ograniczone ramy opracowania, podobnie jak niewydolności oddechowej, główne zagrożenie życia pacjenta po urazie stanowi wstrząs krwotoczny (ABCD...). 

Wstrząs krwotoczny u chorych z ciężkimi, mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała 

Zdaniem autorów z Melbourne obowiązująca definicja "masywnego przetoczenia" (10 j. w ciągu 24 h) nie jest odpowiednia dla resuscytacji chorych po ciężkim urazie. W swoim doniesieniu próbują oni dowieść, że lepszą informację o ciężkości stanu chorego i jego potrzebach płynowych niesie podanie co najmniej 5 jednostek w ciągu 4 godzin. Dzięki temu analizą można objąć więcej chorych, a mianowicie tych, których zgon następuje przed upływem 24 godzin. Analizowano więc przebieg leczenia 927 chorych, posługując się starą i nową definicją, uwzględniając zarazem stosunek przetoczonego świeżo mrożonego osocza do przetoczonej masy krwinek czerwonych. To z kolei przyniosło informacje o większej śmiertelności wśród tych, którym w tym krótkim czasie przetaczano te preparaty w stosunku 1:1, a którzy przede wszystkim powinni być adresatami nowych strategii przetoczenia.² 
Autorzy niemieccy z Essen - zbadawszy skutki masywnego krwotoku w przebiegu obrażeń narządów jamy brzusznej i miednicy - uznali przetoczenie płynów w okresie przedszpitalnym za jeden z filarów wczesnego leczenia, choć przyznają, że ich strategia postępowania wciąż pozostaje kontrowersyjna. Po analizie danych o 375 chorych z obrażeniami jamy brzusznej i 229 z obrażeniami miednicy o ciężkości 4 lub więcej punktów w skróconej skali oceny ciężkości obrażeń, określanej akronimem AIS (abbreviated injury scale), których podzielono na cztery grupy, w zależności od wielkości przetoczenia w okresie przedszpitalnym (<1000 ml, 1000-2000 ml, 2001-3000 ml i >3000 ml) stwierdzili oni, że przy przyjęciu do szpitala pacjenci z poszczególnych grup mieli średnio takie samo ciśnienie tętnicze krwi (ok. 95 mm Hg), a wielkość przetoczenia związana była z czasem przyjęcia (śr. 62-88 min i odpowiednio od <1000 ml do >3000 ml przetoczenia). Wraz ze wzrostem objętości przetoczenia stwierdzono też niewielki wzrost śmiertelności i objętości transfuzji krwi, pogarszały się parametry krzepnięcia (czas Quicka odpowiednio 61% i 49,1%). Wynikałoby z tego, że korzystne może być ograniczenie przetoczenia w przypadkach masywnego krwotoku wewnętrznego.^3,4 Koncepcja ta znana jest i stosowana w Polsce jako permissive hypotension, gdy u transportowanego chorego - dla ochrony erytrocytów i płytek uciekających z krwotokiem tym szybciej im wyższe ciśnienie - zaleca się ciśnienie skurczowe 80 mm Hg jako optymalne. Nie wolno jednak zasady tej stosować u chorych, u których równocześnie podejrzewa się ciężkie uszkodzenie głowy z możliwym rozwojem ciasnoty wewnątrzczaszkowej, w którym to przypadku za warunek skutecznego przepływu mózgowego uważa się ciśnienie skurczowe 110 mm Hg, a nawet 120 mm Hg. 

Dyskusja dotyczy także rodzaju przetaczanych płynów. Do starego sporu "koloidy czy elektrolity" dołączono stężony roztwór NaCl. Wieloosobowy zespół autorów z Kanady i USA spróbował odpowiedzieć na pytanie, kiedy płyny hipertoniczne zwiększają przeżywalność w przebiegu ciężkiego krwotoku pourazowego. Teoretycznie takie płyny pozwalają na szybkie przywrócenie przepływu obwodowego przy mniejszej objętości oraz modyfikują obronną odpowiedź zapalną, zmniejszając następowe zmiany narządowe. Wśród 853 chorych we wstrząsie (jedyne kryterium włączenia), otrzymujących w okresie przedszpitalnym 250 ml 7,5% roztworu NaCl w 6% roztworze dekstranu 70, 7,5% roztworze NaCl lub 0,9% roztworze NaCl nie stwierdzono różnic pod względem śmiertelności po upływie 28 dni. Co ciekawe, u tych, którym później nie przetaczano krwi, najmniejszą śmiertelność odnotowano w grupie, której wstępnie podawano 0,9% roztwór NaCl.⁵ Co zaskakujące wziąwszy pod uwagę nazwiska badaczy, nie ustrzeżono się błędu metodologicznego - i to podstawowego - w postaci braku danych o ciężkości i lokalizacji obrażeń, chorych "urazowych" nie wolno bowiem wrzucać do jednego worka, tak jak trudno porównywać wyniki leczenia zapalenia trzustki i wyrostka robaczkowego, a zwłaszcza łączyć w grupy w zależności od koloru oczu. Na marginesie trzeba dodać, że badanie koniec końców przerwano mniej więcej po zrealizowaniu 1/4 projektu. 
Na tym tle warto się zapoznać z artykułem chirurgów z Hanoweru. Konstatują oni, że krwotok jest częstym zdarzeniem u ciężko poszkodowanych w wypadkach we wczesnej fazie leczenia jak i podczas pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIT). Do dalszych powikłań może prowadzić zarówno pourazowa koagulopatia jak i nie zawsze rozpoznana fibrynoliza. W tej sytuacji kluczem do poprawy stanu chorego jest przetoczenie krwi i jej produktów. Ale, przykładowo, świadkowie Jehowy, ze względów religijnych, nie godzą się na stosowanie takich procedur. Pozostają więc preparaty usprawniające wykrzepianie (np. wapń), rekombinowana erytropoetyna, preparaty żelaza. Dyskusja dotycząca prawnych i etycznych następstw tego stanu rzeczy budzi za każdym razem ogromne kontrowersje.⁶ 

Jedną z trzech sióstr, nakręcającą spiralę śmierci po urazie, jest koagulopatia. Zajęli się nią autorzy z jednego z najsławniejszych pewnie ośrodków na świecie - amerykańskiego R. Adams Cowley Shock Trauma Center, Division of Trauma Anesthesiology, University of Maryland Medical Center w Baltimore. Stwierdza się ją u około 1 chorych urazowych. Spośród wszystkich przypadków śmierci w następstwie urazu w USA 40% powodowanych jest krwotokiem i wstrząsem krwotocznym i u prawie wszystkich chorych, także docierających do szpitala - nawet jeśli umierają - rozpoznaje się koagulopatię. Pojawienie się koagulopatii wiąże się z gwałtownym wzrostem śmiertelności. Wdrażając rozmaite strategie leczenia chorych z ciężkimi obrażeniami ciała, musi się zatem wziąć pod uwagę ten problem. Wskazuje się więc nie po raz pierwszy na korzyści ze stosowania osocza mrożonego wraz z krwią, a także na znaczenie rekombinowanego czynnika VIIa.⁷ 

Wczesne zgony na skutek urazów następują w wyniku obrażeń mózgu lub krwotoku, późne zaś - wtórnych uszkodzeń mózgu, osłabienia odporności i powikłań katastrofalnych w skutkach, takich jak rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (disseminated intravascular coagulation). Ofiary urazów z mnogimi obrażeniami ciała (MOC) są szczególnie podatne na koagulopatię i u najciężej poszkodowanych stwierdza się ją już przy przyjęciu do szpitala. Największy problem stanowią osoby z obrażeniami głowy i te, które z powodu rozległości obrażeń wymagają masywnych przetoczeń krwi. Skutkiem koagulopatii jest krwawienie (niechirurgiczne) z drobnych uszkodzeń błon śluzowych i surowiczych, ran, wkłuć donaczyniowych i innych miejsc. Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe rozwija się w wyniku wielu niezależnych, ale współdziałających mechanizmów, z których najważniejsze to uszkodzenie tkanek, wstrząs i odczyn zapalny (systemic inflammatory response syndrome - SIRS), a niemałe znaczenie mają też hipotermia i masywne przetoczenia krwi.⁸ 
Kontrowersyjny natomiast jest problem pierwotnej fibrynolizy po ciężkim urazie. Wstępne badania, przy użyciu elastografii skrzepu, zdają się wskazywać, że występuje ona u ponad 30% chorych i bardzo wcześnie (nawet przed upływem godziny), u najciężej poszkodowanych, u których czynnikami sprzyjającymi są niskie ciśnienie skurczowe krwi przy przyjęciu, obniżenie temperatury ciała, ciężka kwasica i konieczność masywnych przetoczeń. Jeśli te wyniki się potwierdzą, oznaczałoby to konieczność znacznych modyfikacji leczenia chorych w głębokim wstrząsie w jego najwcześniejszej fazie.⁹ 

Zdaniem autorów kolejnego artykułu z Tennessee mrożone osocze powinno się podawać w proporcji co najmniej 1:2 z krwią w przypadku masywnych transfuzji, przekraczających 10 jednostek w ciągu 24 godzin od przyjęcia. Analizując przebieg leczenia u ponad 100 chorych w grupach, w zależności od objętości przetaczanego osocza oraz stężenia mleczanów (>6 mmol/l) i niedoboru zasad (BE <-12) stwierdzili oni, że lepszą przeżywalność osiągano dzięki większym objętościom w grupach o znacznie gorszych wyjściowo parametrach.¹⁰ 
Czynnik rekombinowany VIIa jest niewątpliwie przydatny w leczeniu najciężej poszkodowanych, zagrożonych zgonem w przebiegu masywnego krwotoku, tymczasem doniesienie chirurgów z San Francisco zdaje się wskazywać, że najefektywniej działa u tych chorych, u których wcześniej uporano się z kwasicą (minimalne pH 7,2), małopłytkowością (minimalna liczba płytek krwi 100 tys./mm³) i uzyskano stabilizację ciśnienia skurczowego na poziomie 90 mm Hg.¹¹ I znów trudno się powstrzymać od komentarza, że wielokrotnie, także na łamach "Medycyny Praktycznej - Chirurgii", pisaliśmy o roli mrożonego osocza w walce ze wstrząsem krwotocznym i że kwestia ta powoli, oczywiście nie dzięki naszemu pisaniu, a głębokiej wiedzy Kolegów leczących takich chorych, stała się dziś już dość powszechnie znana i rolę leku doceniono. Twierdziliśmy także, że zastosowanie rFVIIa jest odpowiednim rozwiązaniem przede wszystkim tam, gdzie... chirurg nie sięga, to jest w celu tamowania resztkowego krwotoku z mięśni, tkanek, struktur śródmiąższowych, gdy operator wykonał już porządnie swoją robotę. Dziś wypada nam dodać, że równie porządną robotę może wykonać także radiolog, o czym jeszcze napiszemy. 
Całość współczesnych poglądów dotyczących leczenia krwawienia po ciężkim urazie zbierają po raz kolejny europejskie zalecenia w tej sprawie. To multidyscyplinarne dzieło, uwzględniające najnowsze zdobycze tak zwanej wysokiej nauki, obejmuje wszystkie działy tego leczenia: nie tylko płynoterapię i wspomaganie krzepnięcia, w tym stosowanie miejscowych środków hemostatycznych czy podaż preparatów wapniowych, ale też leki naczynioskurczowe, co więcej, proponuje tryb monitorowania, docenia się tam nawet różnego rodzaju opaski i inne urządzenia uciskowe. Dokument ten powinien zostać w możliwie największym stopniu rozpowszechniony, a wręcz spopularyzowany wśród wszystkich lekarzy mających do czynienia z krwotokami pourazowymi (i nie tylko).¹² 
Zapewnienie przepływu krwi na obwodzie w pierwszej fazie leczenia chorego z MOC i we wstrząsie krwotocznym to tylko jeden z elementów leczenia. Przepływ musi być skuteczny także pod względem dowozu tlenu. Jest on ważny dla powstrzymania upadku energetycznego ustroju i dla hamowania narastania kwasicy metabolicznej (tak oto doszliśmy do drugiej, po koagulopatii, Parki - hipotermii, i trzeciej - kwasicy), wszystkie one bowiem decydują o dalszym trwaniu nici życia najciężej poszkodowanych ofiar wypadków. Dlatego też utrzymanie drożności dróg oddechowych jest decydującym działaniem w resuscytacji tych chorych. Amerykańscy badacze z Kansas City uważają jednak, że stwarza ono ogromne trudności w warunkach pozaszpitalnych i obarczone jest często niepowodzeniem lub powikłaniami. Zatem typowa intubacja przez usta w szpitalu pozostaje ich zdaniem najskuteczniejszym sposobem wczesnego (?) leczenia. We wcześniejszym okresie należałoby używać metod alternatywnych. Pewne szanse na znaczny postęp widzą oni w wideolaryngoskopii. W porównaniu z typowym laryngoskopem MacIntosha, a nawet airtraqa czy airscopa pewniej minimalizuje ona ruchomość kręgosłupa szyjnego w czasie intubacji przez usta. W przypadku obrażeń szyi w rachubę częściej może wchodzić intubacja u przytomnych chorych, w przypadku obrażeń twarzowo-szczękowych z kolei chętniej sięga się do dostępów chirurgicznych. Zdaniem autorów - ze względu na różne poglądy w tej sprawie i wobec nowych możliwości technicznych - niezbędna jest standaryzacja sprzętu medycznego, intensywny trening ratowników oraz przygotowanie nowych algorytmów tak dla okresu przedszpitalnego jak i szpitalnego. Chodzi o to, aby obecnie używane narzędzia jak i te, które dopiero zostaną wymyślone, były używane profesjonalnie i racjonalnie z nadzieją na poprawę wyników leczenia.¹³ 

W szczególnych przypadkach wstrząsu, u chorych w stanie krytycznym, u których jakiekolwiek inne obrazowanie nie jest możliwe, pomocna może okazać się echokardiografia (transthoracic focused rapid echocardiographic examination). Wspiera ona decyzję o wyborze leczenia w postaci odpowiedniej dawki płynów lub katecholamin na podstawie oceny średnicy żyły głównej dolnej i jej podatności oddechowej. Zdaniem amerykańskich autorów badanie to możliwe jest w krótkim czasie, stanowiąc cenny wskaźnik dla dalszej terapii.¹⁴ 
Leczenie ciężkich, mnogich i wielonarządowych obrażeń ciała jest największym wyzwaniem współczesnej traumatologii. Śmiertelność w ich następstwie zmniejszyła się z 40-50% jeszcze 40-50 lat temu do 10% (a nawet mniej) w roku 2010. Przyczyniły się do tego postępy w zakresie diagnostyki, organizacji służb ratunkowych i szpitali oraz technik anestezjologii i intensywnej terapii, poszczególnych dziedzin medycyny zabiegowej czy szeroko rozumianej farmakoterapii, doskonale odpowiadające na potrzeby tych chorych, a możliwe dzięki coraz lepszemu rozumieniu choroby urazowej. Szczyt śmiertelności stopniowo przesuwa się w czasie, a podstawowym zagadnieniem staje się dziś walka z niekorzystnymi następstwami SIRS w postaci niewydolności wielonarządowej (multiorgan failure - MOF) oraz zespołu licznych powikłań, nazywanych nierzadko "powikłaniami z przeżycia". 
W kilku kolejnych artykułach, które tu omówimy, zwrócono uwagę na niektóre wskaźniki, mogące posłużyć do wcześniejszego przewidywania i rozpoznawania tych powikłań, a to z kolei może się przysłużyć ograniczeniu ich skutków. Zaczniemy jednak od doniesienia pokazującego, jak obosieczna bywa broń, którą uważamy za szczytowe, decydujące osiągnięcie w walce z chorobą, a która - jak się okazuje - także może ją sprowadzać. Otóż zdaniem wybitnych autorów amerykańskich przetoczenie świeżo mrożonego osocza jest niezależnie związane z wystąpieniem MOF u krytycznie chorych, po uwzględnieniu różnic pod względem wieku, skali oceny stopnia ciężkości mnogich obrażeń ciała (injury severity score - ISS), przetoczenia krwi. Spośród 1440 przebadanych pacjentów u 346 rozpoznano MOF, z których 118 (8,2%) zmarło. Średnia wartość ISS wyniosła 29 punktów, a średni wiek - 37 lat. Stwierdzono ścisły związek między przetoczeniem osocza i krwi (p <0,001), a niekorzystne działanie osocza było silniejsze u chorych, którym przetoczono mniej niż 6 jednostek krwi. Dla przetoczenia płytek krwi takiego związku nie stwierdzono.¹⁵ Nawet przy wszystkich zastrzeżeniach, poczynionych w badaniu, można jedynie załamać ręce. Tym wynikom nie bardzo można nie wierzyć. Ale jak owe informacje odnieść do tego, o czym napisaliśmy wcześniej? Oto jak wiele jeszcze jest do wyjaśnienia w opisie choroby urazowej, jak wiele do sprawdzenia w obowiązujących - zdawałoby się - algorytmach i definicjach, jak łatwo dać się wywieść w pole i jak często przyjdzie nam jeszcze zmieniać poglądy. 
Znaleziono bardzo wiele sposobów na ocenę ciężkości urazu i jego skutków narządowych i ogólnoustrojowych. Mają one znaczenie dla statystyk, kontroli jakości czy analiz porównawczych, ale też informują o aktualnym stanie pacjenta, pozwalają śledzić dynamikę zmian tego stanu, ba, nawet określić rokowanie. Należą do nich rozmaite skale ciężkości, o których wielokrotnie pisaliśmy, pewne wskaźniki biochemiczne, jak wartość niedoboru zasad, stężenie mleczanów, prokalcytoniny i inne. Z omawianych doniesień wynika, że jest ich więcej, a stale przybywają nowe. 
Z badania obejmującego 1870 chorych, przyjętych na OIT z powodu niepenetrującego ciężkiego urazu (średnia wartość ISS 29 pkt) wynikło, że wzrost stężenia glukozy we krwi (acute glucose elevation) w ciągu pierwszych 14 dni pobytu jest predyktorem wystąpienia infekcji i wyniku leczenia takich chorych.¹⁶ 

Kolejnym markerem okazuje się interleukina 6. Dla rokowania u ciężko poszkodowanych - we wstrząsie spowodowanym masywnym krwotokiem - znaczącą rolę odgrywa nasilenie reakcji zapalnej, a im ona cięższa, tym rokowanie gorsze; statystycznie częściej pojawiają się MOF i zespół niewydolności wielonarządowej (multiorgan dysfunction syndrom), większa jest również śmiertelność. W oparciu o żmudne badania statystyczne i po wykluczeniu wpływu innych czynników (wiek, płeć, ISS, przetoczenia preparatów krwi), na podstawie badania ponad 100 chorych stwierdzono, że stężenie interleukiny 6 przekraczające 350 pg/ml z dużą czułością i swoistością określa pacjentów zagrożonych.¹⁷ 
Wstrząs, a ściśle mówiąc obniżenie ciśnienia tętniczego krwi u chorego po urazie, nie musi być objawem krwotoku wewnętrznego. W warunkach SOR głównym problemem jest właśnie wstrząs i zaburzenia neurologiczne. Wczesna identyfikacja ich natury decyduje zwykle o powodzeniu leczenia. Egipcjanie opisali dwóch takich chorych. Pierwszego, 29-letniego mężczyznę po wypadku motocyklowym przyjęto z poważnym obniżeniem ciśnienia i bradykardią. Był w pełni przytomny. Drugi niestabilny hemodynamicznie został przyjęty po upadku w domu. W obu przypadkach okazało się, że ich "jedynym" obrażeniem było uszkodzenie rdzenia szyjnego po zwichnięciu kręgosłupa. Autorzy zwracają uwagę na koincydencję w takich przypadkach bradykardii i obniżenia ciśnienia, co odróżnia je od chorych we wstrząsie krwotocznym.¹⁸ Sprawa tylko pozornie jest prosta, dlatego że u nieprzytomnego pacjenta niedowład kończyn może zostać przeoczony, zaś u przytomnego może on być objawem dominującym do tego stopnia, że "przykrywa" wszystkie inne. Sami przed kilkoma laty przyjęliśmy pacjenta, wyjściowo stabilnego hemodynamicznie, u którego stwierdzono szybko narastający niedowład kończyn dolnych. Tomografia komputerowa (TK) potwierdziła złamanie kręgosłupa, przy czym w trakcie badania stan pacjenta gwałtownie się pogorszył; w krótkim czasie chory trafił na salę operacyjną, na której zmarł z powodu masywnego krwotoku z tętniaka aorty brzusznej. Opisane sytuacje pokazują, jak trudna jest praca z chorymi z MOC, u których łatwiej niż w innych przypadkach popełnić błąd diagnostyczny. To dlatego odsetek tak zwanych zgonów do uniknięcia stał się jedną z miar sprawności i kompetencji zespołów urazowych. 

Złamania miednicy w przypadku mnogich obrażeń ciała 

Złamania miednicy wiążą się z długotrwałą niesprawnością, a także dużą śmiertelnością. Nie opracowano jak dotąd dobrze udokumentowanego całościowego algorytmu postępowania w tych przypadkach. W jednym z badań chirurgów poddano swoistemu eksperymentowi - 5 otrzymało pozbawione danych osobowych, wybrane z ponad 1600, radiogramy złamań miednicy 89 chorych. Ocenili je zgodnie z klasyfikacją Younga-Burgessa i Tile'a i wybrali preferowane leczenie. Po 8 tygodniach ponowiono eksperyment. W tym czasie zgodność ich decyzji wzrosła o 1/4 1/4. Tak więc obydwa te systemy klasyfikacyjne (oparte wszak wyłącznie na radiogramach) są przydatne do planowania leczenia poszkodowanych ze złamaniami miednicy.¹⁹ Klasyfikacja ta jest chyba najpowszechniej stosowaną do podziału złamań miednicy. Wyróżnia się więc złamania typów lateral compression (LC1, 2 i 3), anteroposterior compression (APC1, 2 i 3) oraz vertical shear (VS). Klasyfikacji tej przypisuje się przede wszystkim znaczenie dla wyboru właściwej strategii operacyjnej odnośnie do stabilizacji złamania. W cytowanym doniesieniu autorzy z Baltimore usiłują sprawdzić, jak podział ten jest skorelowany z obrażeniami towarzyszącymi i wynikającym stąd zagrożeniem życia. W tym celu analizowano przebieg leczenia u 1248 chorych hospitalizowanych w okresie 7 lat. Okazuje się, że korelacja ze śmiertelnością zbliża się do znamienności statystycznej (p = 0,07). Wyższa jest (p <0,05) w odniesieniu do potrzeby przetoczenia krwi - LC3, APC2 i APC3 wymagają większego przetoczenia. By uzyskać wysoką wartość rokowniczą tak dla przewidywania możliwości występowania obrażeń narządowych jak i stopnia zagrożenia życia, złamania te trzeba jednak podzielić na stabilne (APC1, LC1) i niestabilne (APC2, APC3, LC2, LC3, VS). Mimo wszystko nawet bardzo częste LC1 wcale nie są całkiem bezpieczne, w sytuacji gdy związana z nimi śmiertelność sięga 8,2%.²⁰ 
Szczególną postać złamań miednicy stanowią te zaliczane do grupy VS. Uważa się, że powstają w następstwie siły skierowanej dogłowowo, najczęściej przy upadkach z wysokości oraz u motocyklistów. W cytowanym doniesieniu opisano mechanizm odwrotny: siła działała doogonowo, powodując rozleglejsze niż zwykle obrażenia z masywnym krwotokiem z rozerwanych naczyń (a jak się potem także okazało - zagrożeniem kończyny, choć stwierdzane wyjściowo stosunkowo niewielkie przemieszczenia niczego takiego nie zapowiadały).²¹ 
Masywne krwotoki nierzadko stanowią powikłanie złamań miednicy. Stąd różne taktyki zmierzające do ich opanowania. Jedną z nich, wykorzystywaną na coraz większą skalę, jest cewnikowanie i embolizacja krwawiącego naczynia. Do takiego też wniosku doszli chińscy autorzy, którzy porównali wyniki leczenia zachowawczego i przy użyciu embolizacji u 39 niestabilnych hemodynamicznie pacjentów. Czas uzyskania hemostazy wyniósł u nich średnio 2 godziny. Nie doszło do śródoperacyjnego uszkodzenia naczyń, nerwów czy innych narządów; u 3 chorych obserwowano cierpnięcie kończyn, a u 5 - przejściowe niedokrwienie pośladków bez istotnych następstw. Objętość przetoczonych płynów i krwi, czas wyprowadzania ze wstrząsu i śmiertelność były znacząco mniejsze niż w grupie leczonych zachowawczo.²² 

Cewnikowanie i embolizacja naczynia tętniczego stanowi zresztą sposób na zatrzymywanie krwotoków nie tylko wikłających złamania miednicy, ale też pochodzących z uszkodzenia narządów miąższowych, jak wątroba czy śledziona, a nawet gałęzie tętnicy kręgowej. Jest również szczególnie przydatna u chorych z MOC, gdzie odgrywa rolę damage control.²³ Nieoperacyjne leczenie obrażeń wątroby staje się dziś raczej regułą niż wyjątkiem, choć nadal w pewnej liczbie przypadków nie zostaje ono uwieńczone powodzeniem. Chorzy ci wymagają szczególnie uważnego postępowania. Rumuńscy autorzy opisali trzy przypadki leczenia nieoperacyjnego uszkodzenia wątroby u chorych z MOC (ISS >17 pkt). Rozpoznano u nich IV stopień uszkodzenia wątroby. U jednego, nieprzytomnego, wykonano doraźnie embolizację, u drugiego angiografię i embolizację wykonano po wstępnym leczeniu zachowawczym, i w tym przypadku doszło do martwicy wątroby w obszarze embolizacji, trzeciego leczono tylko zachowawczo, również skutecznie w aspekcie zatrzymania krwotoku.²⁴ 
Angiografia może służyć nie tylko do embolizacji uszkodzonych naczyń, ale i do odtworzenia ich ciągłości. Przykładem jest artykuł autorów francuskich. Opisali oni przypadek urazowego uszkodzenia tętnicy nerkowej. Typowym postępowaniem w takich przypadkach bywa obserwacja, nierzadko usunięcie nerki, czasem chirurgiczne odtworzenie tętnicy. Tu zastosowano przezskórną angioplastykę. U trzech młodych chorych z MOC doszło do wykrzepienia tętnicy nerkowej. Wprowadzono tam stenty, uzyskując doraźnie 100% efekt. Po zabiegu wdrożono leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe. W jednym przypadku doszło do restenozy, w związku z czym chorego ponownie operowano. Ostatecznie, po obserwacji trwającej średnio 28,6 miesiąca, nie odnotowano już kolejnych powikłań w postaci niewydolności nerek czy nadciśnienia tętniczego.²⁵Zdaniem włoskich autorów złamania miednicy stanowią około 4-5% wszystkich złamań i występują u 4-5% chorych z MOC (statystyka ta jest sprzeczna z naszym doświadczeniem - u chorych z MOC występują one u ok. 20% chorych). Powstają w następstwie urazów wysoko energetycznych, a towarzyszą im obrażenia innych okolic ciała (głowy, klatki piersiowej, jamy brzusznej). Spośród umierających w ciągu pierwszej godziny po takim urazie 80% ginie na skutek masywnego krwotoku. Gdy złamanie jest niestabilne i stan hemodynamiczny jest niestabilny, niezbędna jest stabilizacja zewnętrzna miednicy, wykonana tak szybko jak to możliwe, najlepiej w ciągu pierwszej godziny od urazu i traktowana jako jedna z procedur resuscytacji. Chirurdzy włoscy wykonują ją, zakładając stabilizator od przodu. W wyniku zabiegu zmniejsza się pojemność miednicy, a więc i objętość krwiaka zaotrzewnowego, zmniejsza się krwawienie z odłamów kostnych, ogranicza ich ruchomość, co przyczynia się do wykrzepiania krwi. Stabilizacja czyni też chorego mobilniejszym dla dalszych badań i ewentualnych działań. Jest to szybka i łatwa w wykonaniu procedura dla chirurgów obeznanych z zagadnieniem i zdaniem włoskich autorów stabilizator zewnętrzny stanowi "złoty standard" postępowania w tych przypadkach. Zwykle jest też definitywnym sposobem leczenia. I czego by nie zarzucić artykułowi, trudno się nie zgodzić z tym wnioskiem, choć tamowanie krwotoku miedniczego uzyskuje się także przez wspomnianą już embolizację, a także przez packing (bo 90% krwotoków przy złamaniach miednicy pochodzi ze splotów żylnych a nie z układu tętniczego).²⁶ 

Złamania miednicy są też częste u chorych z MOC i stanowią wciąż duży problem, nawet dla doświadczonych klinicystów. Powstają w następstwie urazów wysoko energetycznych i nierzadko łączą się z obrażeniami narządowymi. Z tego też powodu wymagają wielospecjalistycznego leczenia. Postępowanie sprowadza się do wczesnego rozpoznania i efektywnego leczenia najgroźniejszych dla życia uszkodzeń. Zdaniem autorów, w przeciwieństwie do zasad ATLS, podstawą jest tu więc TK, także u chorych niestabilnych.²⁷ 
Tomografia komputerowa może być zresztą z coraz lepszym powodzeniem wykorzystywana do diagnostyki układu kostnego. Od dawna używa się jej w wersji trójwymiarowej do oceny nie tylko złamań miednicy, ale i kręgosłupa, bywa przydatna w rozpoznawaniu obrażeń ściany klatki piersiowej, a również w złamaniach kończyn, zwłaszcza gdy dotyczą one stawów.²⁸ Szczególna rola wielorzędowej TK w diagnostyce następstw urazów miednicy polega jednak na możliwości rozpoznania towarzyszących złamaniom obrażeń narządowych i naczyniowych. W doniesieniu autorów z Neapolu omówiono postępowanie u 28 chorych (w ciągu 4 lat!), u których stwierdzano ostre objawy nieprzenikającego urazu miednicy i obniżenie wartości hematokrytu. U chorych tych wykonano rutynowo RTG miednicy przy przyjęciu, u niektórych także TK całego ciała w celu wykluczenia lub rozpoznania obrażeń wewnętrznych głowy, klatki piersiowej i brzucha oraz uszkodzeń kręgosłupa. Wszystkim podano w bolusie (4-5 ml/s) 120 ml środka cieniującego. Wszystkich poddano równocześnie TK i angiografii. O ile TK oprócz uszkodzeń naczyniowych i narządowych wykazywała także czynne krwawienie tętnicze, o tyle w tym ostatnim przypadku bardziej wydolna okazała się angiografia, pozwalając od razu dokonać embolizacji uszkodzonego naczynia.²⁹ 

Złamania kości długich w przebiegu mnogich obrażeń ciała 

Wczesna definitywna (wewnętrzna) stabilizacja jest zwykle leczeniem z wyboru złamań dużych kości u chorych z mnogimi obrażeniami ciała (MOC). Pewne modyfikacje konieczne są, gdy stan tych chorych jest krytyczny, lub gdy inne obrażenia ciała dyktują odmienną kolejność zaopatrywania (timing). Amerykańscy badacze z Pitsburgha porównali dwie grupy chorych leczonych w USA i w Niemczech, spełniających następujące kryteria: NISS (New Injury Severity Score) >16, >2 duże złamania i więcej niż jedno uszkodzenie narządowe lub tkanek miękkich. Analizowano czas i rodzaj leczenia oraz powikłania. Spośród 114 porównywanych chorych 57 pochodziło z USA i 57 z Niemiec. Rozkład płci był niemal identyczny, pacjenci niemieccy byli nieco młodsi (odpowiednio 41,2 r. i 44,1 r.), za to nieco ciężej poszkodowani (odpowiednio NISS 29,4 ±6,88 i 27,4 ±8,65). Pacjenci niemieccy znacznie dłużej przebywali na OIT - odpowiednio 15,6 ±18,25 i 10 ±7,49 dnia. Pierwotnie definitywnie zaopatrzono 44 spośród 77 złamań w USA (57,1%) i 61 spośród 93 w Niemczech (65,6%). W obu grupach czas od wypadku do zabiegu nie był jednak zbyt krótki. I tak w przypadku złamań miednicy było to 5 dni w USA i 7 dni w Niemczech, w przypadku złamań kości udowej odpowiednio 8 dni i 6 dni, kości piszczelowej - po 6 dni, kości ramieniowej - 5 dni i 7 dni, kości promieniowej - po 6 dni. Bardziej intensywne leczenie w Niemczech nie przełożyło się więc na lepsze wyniki, wręcz przeciwnie. Tyle tylko, że mowa tu o postępowaniu definitywnym i - jak wynika z treści artykułu - nie dotyczyło ono jednak grupy najciężej poszkodowanych chorych.30 

Również zdaniem autorów hiszpańskich wczesna stabilizacja złamań jest coraz częściej stosowana w praktyce ortopedycznej, a u chorych z MOC złamanie kości udowej jest jednym z wzorców obrażeń wymagających wczesnego zabiegu. Jako damage control w ortopedii, dla zmniejszenia odpowiedzi zapalnej ustroju, określono najmniej traumatyczną procedurę prowadzącą jednak do szybkiej stabilizacji uszkodzeń kostnych. Wśród chorych operowanych po upływie 48 godzin stwierdza się więcej powikłań, z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome), MOF i sepsą włącznie, większą śmiertelność, dłuższy czas trwania hospitalizacji - tak na OIT, jak i ogółem. Odpowiedź na pytanie, jakie są korzyści i jak bezpieczna jest taka taktyka, staje się więc oczywista, choć autorzy powstrzymują się z rozstrzyganiem definitywnie tego problemu u chorych z towarzyszącymi obrażeniami ośrodkowego układu nerwowego.³¹ W mniejszym lub większym stopniu pytanie to dotyczy innych złamań, a wśród nich także złamań kręgosłupa. 
W oparciu o analizę piśmiennictwa poświęconego temu tematowi z ostatnich 20 lat wybrano 11 artykułów bezpośrednio porównujących wyniki wczesnego i odroczonego leczenia złamań kręgosłupa. Na tej podstawie autorzy uznali za niemal pewne, że wczesna stabilizacja tych złamań (i dekompresja rdzenia) prowadzi do skrócenia czasu hospitalizacji (także na OIT), skrócenia czasu leczenia respiratorem, mniejszej liczby powikłań, w tym płucnych, a również lepszych wyników pod względem neurologicznym. Efekty te są szczególnie widoczne u chorych z MOC.³² 
Czas definitywnego zaopatrzenia złamań u chorych z MOC pozostaje kontrowersyjny. Dlatego też autorzy włoscy, kierując się obawą przed powikłaniami związanymi z gwoździowaniem śródszpikowym, przyjęli taktykę damage control, zaopatrując te złamania przez zastosowanie zewnętrznego stabilizatora pierścieniowego Shefield (SHF) w przypadku otwartych, wieloodłamowych złamań kości udowej (ISS >16). Czas trwania leczenia stabilizatorem wyniósł średnio 7 miesięcy, a w toku średnio 3-letniej obserwacji stwierdzono we wszystkich przypadkach zrost kostny, doskonałą funkcję kończyny (w tym także kolana). Stąd ich zdaniem, unikając zjawiska "drugiego ciosu", uzyskuje się zarazem wczesne uruchomienie chorych i wygojenie pierwotnych ubytków kostnych przez stosowanie wielokierunkowego rozciągania bez konieczności powtórnego zabiegu.³³ 

Do podobnego wniosku doszli Norwegowie. U 30 szczurów wykonali osteotomię piszczeli i zaopatrzyli ją stabilizatorem zewnętrznym. Po 7 dniach u 10 z nich usunięto stabilizator i wprowadzono cieńszy, a u 10 grubszy gwóźdź śródszpikowy. U 10 pozostawiono stabilizator. Wyniki gojenia złamań okazały się podobne we wszystkich grupach. Powtórny zabieg ortopedyczny być może zatem wcale nie jest bezwzględnie wskazany.³⁴ 
Na tym tle nie można jednak nie zauważyć, że gwoździowanie śródszpikowe złamań kości udowej stało się "złotym standardem" leczenia złamań trzonu kości udowej. Badanie przeprowadzono w 51 szpitalach z 26 krajów, gromadząc opisów 517 przypadków złamań. Określono rodzaj złamania, czas do operacji, typ gwoździa, technikę operacyjną i powikłania leczenia oraz ISS. Okazuje się, że preferowane jest ułożenie na wznak (91,1% zabiegów), na stole ortopedycznym (57,1%). U chorych z MOC (i z obrażeniami klatki piersiowej) zabieg zwykle się odkłada, choć aż u 38% chorych z obrażeniami klatki piersiowej wykonano go w 1. dobie. Ogółem stwierdzono jedynie 4,9% powikłań, ale co ciekawe, u 1,4% operowanych doprowadzono do śródoperacyjnego złamania szyjki kości udowej - 3-krotnie częściej u operowanych na stole wyciągowym.³⁵ 

Zakończenie 

Chcielibyśmy zakończyć ten przegląd, jakkolwiek niepełny, na dokumentach, które ujrzały światło dzienne również w 2010 roku, a które rozstrzygnęły (póki co w fazie logistycznej) o powstaniu w Polsce centrów urazowych. Mamy na myśli: nowelizację ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym i rozporządzenie Ministra Zdrowia o centrach urazowych. Niezbędne dla ich funkcjonowania narzędzia też zostały już opracowane - chodzi o wytyczne Sekcji Chirurgii Urazowej Towarzystwa Chirurgów Polskich odnośnie do postępowania z chorymi po urazach, nie tak dawno zresztą opublikowane na łamach "Medycyny Praktycznej - Chirurgii" (p. MP - Chirurgia 5/2010, s. 9-25 - przyp. red.) oraz wydany rok wcześniej podręcznik chirurgii urazowej. Mamy więc podaż, mamy też zapotrzebowanie (czyli popyt). Nie mamy tylko pieniędzy. Wszystkiego najlepszego w Nowym Roku. 

PIŚMIENNICTWO 

1. Cairns C.B., Maier R.V., Adeoye O. i wsp.: NIH roundtable on emergency trauma research. Ann. Emerg. Med., 2010; 56: 538-550 
2. Mitra B., Cameron P.A., Gruen R.L. i wsp.: The definition of massive transfusion in trauma: a critical variable in examining evidence for resuscitation. Eur. J. Emerg. Med., 2010 [w druku] 
3. Hußmann B., Taeger G., Lefering R. i wsp.: Lethality and outcome in multiple injured patients after severe abdominal and pelvic trauma: Influence of preclinical volume replacement - an analysis of 604 patients from the trauma registry of the DGU. Unfallchirurg, 2010 [w druku] 
4. Lögters T., Lefering R., Schneppendahl J. i wsp.: Abbruch der Schockraumdiagnostik und Notfalloperation beim Polytrauma - Inzidenz und klinische Relevanz Eine Auswertung des TraumaRegisters der DGU. Unfallchirurg, 2010; 113: 832-838 
5. Bulger E.M., May S., Kerby J.D. i wsp.: Out-of-hospital hypertonic resuscitation after traumatic hypovolemic shock: a randomized, placebo controlled trial. Ann. Surg., 2010 [w druku] 
6. Zeckey C., Vanin N., Neitzke G. i wsp.: Jehova's Witnesses and severe injury with impending hemorrhaging: how complex is the treatment? Chirurg, 2010 [w druku] 
7. D'Angelo M.R., Dutton R.P.: Management of trauma-induced coagulopathy: trends and practices. AANA J., 2010; 78: 35-40 
8. Lippi G., Cervellin G.: Disseminated intravascular coagulation in trauma injuries. Semin. Thromb. Hemost., 2010; 36: 378-387 
9. Kashuk J.L., Moore E.E., Sawyer M. i wsp.: Primary fibrinolysis is integral in the pathogenesis of the acute coagulopathy of trauma. Ann. Surg., 2010; 252: 434-442 
10. Magnotti L.J., Zarzaur B.L., Fischer P.E. i wsp.: Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes? J. Trauma, 2011; 70: 97-102 
11. Knudson M.M., Cohen M.J., Reidy R. i wsp.: Trauma, transfusions, and use of recombinant factor VIIa: A multicenter case registry report of 380 patients from the Western Trauma Association. J. Am. Coll. Surg., 2011; 212: 87-95 
12. Rossaint R., Bouillon B., Cerny V. i wsp.: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit. Care, 2010; 14: R52 
13. Dupanovic M., Fox H., Kovac A.: Management of the airway in multitrauma. Curr. Opin. Anaesthesiol., 2010; 23: 276-282 
14. Ferrada P., Murthi S., Anand R.J. i wsp.: Transthoracic focused rapid echocardiographic examination: real-time evaluation of fluid status in critically ill trauma patients. J. Trauma, 2011; 70: 56-64 
15. Johnson J.L., Moore E.E., Kashuk J.L. i wsp.: Effect of blood products transfusion on the development of postinjury multiple organ failure. Arch. Surg., 2010; 145: 973-977 
16. Bochicchio G.V., Bochicchio K.M., Joshi M. i wsp.: Acute glucose elevation is highly predictive of infection and outcome in critically injured trauma patients. Ann. Surg., 2010; 252: 597-602 
17. Cuschieri J., Bulger E., Schaeffer V. i wsp.: Early elevation in random plasma IL-6 after severe injury is associated with development of organ failure. Shock, 2010; 34: 346-351 
18. Omar H.R., Helal E.M.: A cause of circulatory collapse that should be considered following trauma. Int. Arch. Med., 2010; 3: 17 
19. Furey A.J., O'Toole R.V., Nascone J.W. i wsp.: Surgeon variability in the treatment of pelvic ring injuries. Orthopedics, 2010; 33: 714-718 
20. Manson T., O'Toole R.V., Whitney A. i wsp.: Young-Burgess classification of pelvic ring fractures: does it predict mortality, transfusion requirements, and non-orthopaedic injuries? J. Orthop. Trauma, 2010; 24: 603-609 
21. Manson T.T., Nascone J.W., O'Toole R.V.: Traction vertical shear pelvic ring fracture: a marker for severe arterial injury? A case report. J. Orthop. Trauma, 2010; 24: e90-94 
22. Lin Z.Q., Wang W.L., Yang G.J. i wsp.: Case-control study on transcatheter artery embolization for massive bleeding due to pelvic fractures. Zhongguo Gu. Shang, 2010; 23: 679-682 
23. Durai R., Ng P.C.: Role of angio-embolisation in trauma -review. Acta Chir. Belg., 2010; 110: 169-177 
24. Beuran M., Nego I., Ispas A.T. i wsp.: Nonoperative management of high degree hepatic trauma in the patient with risk factors for failure: have we gone too far? J. Med. Life, 2010; 3: 289-296 
25. Chabrot P., Cassagnes L., Alfidja A. i wsp.: Revascularization of traumatic renal artery dissection by endoluminal stenting: three cases. Acta Radiol., 2010; 51: 21-26 
26. Scaglione M., Parchi P., Digrandi G. i wsp.: External fixation in pelvic fractures. Musculoskelet. Surg., 2010; 94: 63-670 
27. Slater S.J., Barron D.A.: Pelvic fractures - a guide to classification and management. Eur. J. Radiol., 2010; 74: 16-23 
28. Yildirim D., Tamam C., Gumus T.: Three-dimensional scanning with dual-source computed tomography in patients with acute skeletal trauma. Clinics (Sao Paulo), 2010; 65: 991-1002 
29. Pinto A., Niola R., Tortora G. i wsp.: Role of multidetector-row CT in assessing the source of arterial haemorrhage in patients with pelvic vascular trauma. Comparison with angiography. Radiol. Med., 2010; 115: 648-667 
30. Schreiber V.M., Tarkin I.S., Hildebrand F. i wsp.: The timing of definitive fixation for major fractures in polytrauma - a matched-pair comparison between a US and European level I centres: analysis of current fracture management practice in polytrauma. Injury, 2010 [w druku] 
31. García Renedo R.J., Garcés Castillo J., Carranza Bencano A. i wsp.: Benefit of the stabilization of long-bone fractures in polytraumatized patients. Acta Ortop. Mex., 2010; 24: 3-7 
32. Dimar J.R., Carreon L.Y., Riina J. i wsp.: Early versus late stabilization of the spine in the polytrauma patient. Spine, 2010; 35 (21 supl.): S187-192 
33. Sala F., Talamonti T., Agus M.A., Capitani D.: Sequential reconstruction of complex femoral fractures with circular hybrid Sheffield frame in polytrauma patients. Musculoskelet. Surg., 2010; 94: 127-136 
34. Sigurdsen U., Reikeras O., Utvag S.E.: Conversion of external fixation to definitive intramedullary nailing in experimental tibial fractures. J. Invest. Surg., 2010; 23: 142-148 
35. Wild M., Gehrmann S., Jungbluth P. i wsp.: Treatment strategies for intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Orthopedics, 2010; 33: 726-730 

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=59066&l=1144&u=36677113

---