Tętniak aorty brzusznej -leczenie klasyczne czy wewnątrznaczyniowe, MEDYCYNA, RATOWNICTWO MEDYCZNE, BTLS+chirurgia

Tętniak aorty brzusznej (ang. abdominal aortic aneurysm) stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta. Jest przyczyną 1 - 3% zgonów wśród mężczyzn w przedziale wiekowym 65 do 85 lat i dlatego metody leczenia są nieustannie udoskonalane [1]. Zasadniczo wyróżnia się dwa sposoby leczenia. Pierwszy to klasyczna operacja otwarta (ang. open surgery OS), czyli zaopatrzenie tętniaka przy zastosowaniu laparotomii i wszyciu protezy naczyniowej. Metoda ta wiąże się jednak z dużym obciążeniem organizmu i znacznym ryzykiem zgonu okołooperacyjnego. Dla pacjentów z dodatkowymi obciążeniami - - chorobami układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, bądź moczowego - rozwiązaniem może być druga, nowsza metoda leczenia, polegająca na wewnątrznaczyniowej implantacji protezy naczyniowej połączonej z metalowym stentem (stent-graftu) z dojścia przez tętnicę obwodową (ang. endovascular aneurysm repair EVAR) [2].

W polskich ośrodkach zastosowanie znajdują obie metody. Jednak ze względów finansowych zabiegi wewnątrznaczyniowe są wykonywane o wiele rzadziej niż klasyczne operacje. Sytuacja na świecie, np. w Europie Zachodniej i USA przedstawia się korzystniej, z roku na rok rośnie liczba implantowanych stent-graftów.

Wskazania do przeprowadzenia otwartej operacji naprawczej tętniaka aorty brzusznej zmieniały się wraz z rozwojem i rozpowszechnieniem leczenia wewnątrznaczyniowego. Do planowej operacji naprawczej (aneurysmektomii) kierowani są pacjenci z tętniakiem o średnicy powyżej 5,0 cm w przypadku mężczyzn i o średnicy powyżej 4,5 cm w przypadku kobiet. Leczeniu wewnątrznaczyniowemu są poddawani przede wszystkim chorzy powyżej 65. roku życia z tętniakiem o średnicy powyżej 5,5 cm, obciążeni dużym ryzykiem zabiegu chirurgicznego związanym z towarzyszącymi chorobami. Do przeprowadzenia zabiegu wymagane są określone warunki anatomiczne: szyja tętniaka o średnicy poniżej 30 mm, długości powyżej 15 mm i kącie zagięcia poniżej 60 stopni. Zwapnienia i skrzepliny nie mogą obejmować ponad 60% obwodu szyi tętniaka, a średnica tętnic biodrowych, przez które wprowadzany jest stent-graft, powinna wynosić ponad 7 mm [2].

Odkąd endowaskularne leczenie tętniaków stało się alternatywą dla operacji otwartej, zaczęto porównywać obie metody, co znalazło szerokie odzwierciedlenie w piśmiennictwie. Także w zeszłym roku ukazały się prace na temat zaopatrywania tętniaków aorty brzusznej.

Metaanaliza 42 badań bez randomizacji, obejmujących 21 178 pacjentów, poddanych operacji otwartej, bądź endowaskularnemu zabiegowi zaopatrzenia tętniaka aorty brzusznej, wykazała liczne korzyści ze stosowania tej drugiej metody. EVAR charakteryzował się skróconym czasem trwania zabiegu, mniejszą liczbą powikłań, krótszym pobytem na oddziale intensywnej terapii (średnio krócej o 36,2 h; p<0,001) i krótszym całkowitym pobytem w szpitalu (średnio krócej o 5,4 dnia; p<0,001), a co najważniejsze zmniejszonym ryzykiem zgonu, zarówno okołooperacyjnego (EVAR/OS = 0,46; p <0,001) jak i kilkuletniego (EVAR/OS = 0,39; p <0,001). Analiza chorych poddanych EVAR wykazała także, iż byli oni starsi (średnio o 1,77 roku; p<0,001), częściej z towarzyszącymi chorobami serca (EVAR/OS = 1,19; p <0,02) i układu oddechowego (EVAR/OS = 1,28; p <0,01), co potwierdza przewagę tej metody szczególnie u pacjentów bardziej obciążonych [3,4].

Innym bogatym w informacje źródłem, przedstawiającym przewagę metody EVAR jest analiza bazy danych Medicare (bez randomizacji), w której uwzględniono 61 598 chorych po 66. roku życia leczonych w latach 2001 - 2004 w trybie planowym z powodu AAA (follow-up do 2005 r.). Ponad połowa z badanych była poddana klasycznej operacji, pozostali zabiegowi wewnątrznaczyniowemu. Porównanie podgrup podobnych pod względem wieku i chorób towarzyszących potwierdziło przede wszystkim niższą wczesną śmiertelność (30-dniową) po zastosowaniu EVAR niż po OS (1,2% vs. 4,0%; p <0,001), różnica ta była tym bardziej wyraźna, im pacjent był starszy (2,1% w wieku 67-69 vs. 8,5% w wieku 85 lub więcej; p < 0,001). Kolejna zaleta przezskórnych implantacji stent-graftów to mniejsza niż po OS częstość występowania powikłań internistycznych, takich jak: zawał serca (7,0% vs. 9,4%; p <0,001), zapalenie płuc (9,3% vs. 17,4%; p <0,001) czy ostra niewydolność nerek (5,5% vs. 10,9%; p <0,001). Chirurgiczne powikłania w obrębie jamy brzusznej, bądź naczyń wystąpiły nieco częściej po zabiegach OS niż EVAR: ostre niedokrwienie jelit (2,1% vs. 1,0%; p <0,001), reinterwencja z powodu krwawienia (1,2% vs. 0,8%; p <0,001), embolektomia (1,7% vs. 1,3%; p <0,001). Konwersję zabiegu endowaskularnego do otwartej operacji wykonano tylko u 1,6% pacjentów. Średnia długość pobytu w szpitalu w przypadku zabiegu EVAR wynosiła 3,4 dnia w porównaniu z 9,3 dnia po otwartym zabiegu naprawczym. Korzyści ze stosowania leczenia endowaskularnego utrzymywały się przez ponad trzy lata, po których współczynnik przeżywalności w obu grupach leczonych (EVAR bądź OS) stał się porównywalny. Stało się tak za sprawą częstszych w metodzie EVAR ponownych interwencji (częstość 9% vs. 1,7%; p <0,001), które niosą dodatkowe ryzyko dla pacjenta. Do pęknięcia AAA, najgroźniejszego powikłania, wymagającego często laparotomii, dochodziło rzadko, jednak po czterech latach obserwacji częstość pęknięć była trzykrotnie wyższa w grupie pacjentów leczonych wewnątrznaczyniowo (1,8% po EVAR vs. 0,5% po OS; p <0,001) [5].

Chociaż stosowanie metody EVAR skutkuje niższą śmiertelnością okołooperacyjną, długoterminowe efekty tego sposobu leczenia są niepewne [4, 6]. Ryzyko wystąpienia późnych powikłań po EVAR takich jak pęknięcie tętniaka, ponowne interwencje włączając w to laparotomię, większe ryzyko zgonu w dłuższym okresie obserwacji, a także wysokie koszty wynikające z samego zastosowania EVAR jak i leczenia jego powikłań może równoważyć zaletę, jaką jest mniejsza 30-dniowa śmiertelność i krótsza hospitalizacja [5-7].

W najbliższej przyszłości trudno będzie jednoznacznie porównać EVAR i OS. Związane jest to z faktem, iż badań na całkowicie randomizowanych grupach pacjentów jest coraz mniej, a wytyczne coraz dokładniej kwalifikują pacjentów do leczenia jedną z metod. Pewnym jest to, że techniki wewnątrznaczyniowe będą się intensywnie rozwijać, a wskazania do ich zastosowania w leczeniu tętniaka aorty brzusznej będą obejmowały coraz większą grupę pacjentów.