Czy u chorym we wstrząsie hipowolemicznym należy podawać roztwory hipertoniczne?
|
|
Resuscytacja przedszpitalna chorych w pourazowym wstrząsie hipowolemicznym hipertonicznymi roztworami soli
Omówienie artykułu: Out-of-hospital hypertonic resuscitation after traumatic hypovolemic shock. A randomized, placebo controlled trial
E.M. Bulger i wsp.; Annals of Surgery, 2011; 253: 431-441; Data utworzenia: 28.11.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/05 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=63026&l=1196&u=41563271&_tc=EB9FAC90C1E542819C3E973C0E1B5A1F
Opracowali: dr med. Andrzej L. Komorowski, dr med. Małgorzata Bała
Skróty: KKCz - koncentrat krwinek czerwonych
Metody: RCT, podwójnie ślepa próba (chorzy, badacze i osoby opiekujące się chorymi); analiza ITT. Badanie zakończono przed zaplanowanym terminem ze względu na istotnie większe ryzyko zgonu w grupach badanych w porównaniu z grupami kontrolnymi w podgrupie chorych nieotrzymujących KKCz.
Populacja: 895 ofiar urazów (urazy tępe 62%) w wieku >=15 lat (śr. 37 lat, mężczyźni 78%), u których w momencie pierwszego badania po urazie stwierdzono wstrząs hipowolemiczny (ciśnienie skurczowe =<70 mm Hg lub ciśnienie skurczowe 71-90 mm Hg i częstotliwość rytmu serca =<108/min)
Kryteria wykluczenia: m.in. wcześniejsza resuscytacja, podaż >2 l krystaloidów, koloidów lub preparatów krwiopochodnych przed kwalifikacją do badania, hipotermia <28°C, utonięcie, asfiksja spowodowana powieszeniem, oparzenia obejmujące >20% powierzchni ciała, izolowane penetrujące urazy głowy, niemożność uzyskania dostępu żylnego, czas od otrzymania zgłoszenia ratunkowego do rozpoczęcia interwencji >4 godziny, pobyt w więzieniu. Z badania wyłączono również chorych transportowanych między szpitalami.
Interwencja 1: NaCl 7,5% i.v. 250 ml w bolusie jako pierwszy płyn resuscytacyjny podawany przez służby ratownicze (grupa HS)
Interwencja 2: NaCl 7,5% i.v. 250 ml z 6% dekstranem 70 w bolusie jako pierwszy płyn resuscytacyjny podawany przez służby ratownicze (grupa HSD)
Kontrola: NaCl 0,9% i.v. 250 ml w bolusie jako pierwszy płyn resuscytacyjny podawany przez służby ratownicze (grupa NS). Dalszą resuscytację płynową zarówno w grupach badanych jak i w grupie kontrolnej prowadzono zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.
Wyniki: Stwierdzono brak istotnych statystycznie różnic w pomiędzy grupami badanymi i grupą kontrolną w zakresie:
prawdopodobieństwa przeżycia 28 dni (73% vs. 74,5% vs. 74,4%)
prawdopodobieństwa przeżycia do wypisu ze szpitala (72,3% vs. 74% vs. 74%)
prawdopodobieństwa przeżycia 28 dni bez zespołu ostrej niewydolności oddechowej (66,3% vs. 66,8%vs. 65,6%)
prawdopodobieństwa zakażenia szpitalnego (29,9% vs. 28,1% vs. 27,2%)
podanych przez pierwsze 24 godziny całkowitej objętości płynów i liczby jednostek KKCz.
Ponadto stwierdzono większe prawdopodobieństwo wystąpienia hipernatremii >145 mEq/l w grupach badanych w porównaniu z chorymi w grupie kontrolnej w okresie:
0-4 h po urazie (69,6% [HS] vs. 8,8% [NS]; ARI 61% [54-68]; 75,1% [HSD] vs. 8,8% [NS]; ARI 66% [59-73])
4-12 h po urazie (37,3% [HS] vs. 12,6% [NS]; ARI 25% [16-33]; 46,4% [HSD] vs. 12,6% [NS]; ARI 34% [24-42])
12-24 h po urazie (29,3% [HS] vs. 13,1% [NS]; ARI 17% [7-25]; 30,1% [HSD] vs. 13,1% [NS]; ARI 17% [8-26])
W podgrupie chorych, którym w ciągu pierwszych 24 godzin od urazu nie przetoczono KKCz, stwierdzono:
większe ryzyko zgonu na miejscu zdarzenia lub na szpitalnym oddziale ratunkowym w grupie HS w porównaniu z grupą NS (9% vs. 3,5%; ARI 5,6% [1,2-9,9]), ale nie w grupie HSD w porównaniu z grupą NS (6,4% vs. 3,5%; ARI 2,9% [od -1,2 do 7])
większe prawdopodobieństwo zgonu w ciągu 6 godzin od przyjęcia do szpitala w grupie HS w porównaniu z grupą NS (9% vs. 3,7%; ARI 5,3% [1,0-9,6]), ale nie w grupie HSD w porównaniu z grupą NS (6,8% vs. 3,7%; ARI 3,1% [od -1,1 do 7,3])
większe prawdopodobieństwo zgonu w ciągu 28 dni od zdarzenia w obu grupach badanych w porównaniu z grupą kontrolną (12,2% [HS] vs. 4,8% [NS]; ARI 7,4 [2,5-12,2]; 10% [HSD] vs. 4,8% [NS]; ARI 5,2 [0,4-10,1])
Wnioski: U osób w stanie pourazowego wstrząsu hipowolemicznego podaż jako pierwszego płynu resuscytacyjnego dożylnych roztworów hipertonicznych w porównaniu z podażą 0,9% roztworu NaCl nie wpływała na ryzyko zgonu w ciągu 28 dni oraz do wypisu ze szpitala.