Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme

15.04.2010

Borelioza z Lyme jest wielonarządową chorobą wywołaną przez krętki Borrelia burgdorferi sensu lato (w Polsce są to: B. burgdorferi, B. garinii, B. afzelii), przenoszone przez kleszcze Ixodes, której obraz kliniczny wiąże się z zajęciem skóry, stawów, układu nerwowego i serca.

Rozpoznanie

Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie przynajmniej jednego z następujących objawów:

1. Rumień wędrujący (rumień pełzający, EM - erythema migrans) 
- Rozpoznanie opiera się wyłącznie na obrazie klinicznym. W postaciach typowych badania immunoserologiczne w kierunku przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi są zbędne. W postaciach nietypowych potwierdzenie laboratoryjne może być pomocne, ale dopiero po upływie co najmniej 2 tygodni od wystąpienia zmiany. 
- EM ujawnia się w miejscu ukłucia przez kleszcza zwykle po 1-3 tygodniach (może sięgać 3 miesięcy). 
- Typowa zmiana początkowo ma formę plamy i szybko powiększa się, wykazując centralne przejaśnienie. O pewnym rozpoznaniu można mówić, gdy zmiana ulega powiększeniu w ciągu kilku dni i przekroczy średnicę 5 cm (celowe jest zaznaczenie granic długopisem i kontrola po 1-2 dniach bez stosowania antybiotyku). 
- Ujawnienie się EM w czasie krótszym od 2 dni po ukłuciu przez kleszcza oraz średnicy mniejszej od 5 cm przemawia przeciwko rozpoznaniu.

2. Borrelial lymphocytoma (BL) 
- Rozpoznanie BL wymaga wykazania obecności przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi klasy IgM lub IgG w surowicy i potwierdzenia histologicznego. 
- Ujawnia się u mniej niż 1% chorych, zwykle w kilka tygodni po ukłuciu przez kleszcza, jako pojedynczy, sinoczerwony, niebolesny guzek. 
- Najczęstsza lokalizacja BL to małżowiny uszne, moszna i brodawki sutkowe.

3. Zapalenie stawów (LA - Lyme arthritis). 
- Wymaga potwierdzenia laboratoryjnego poprzez stwierdzenie w surowicy przeciwciał klasy IgM w stadium wczesnym lub IgG w stadium późnym choroby. 
- Może przebiegać w formie różnych postaci klinicznych: 
- Wędrujące bóle kości, stawów, mięśni, i ścięgien mogą wystąpić w stadium wczesnego zakażenia rozsianego, w okresie kilku tygodni od zakażenia. 
- Nawracające zapalenie stawów (zwykle asymetryczne), w którym bólom towarzyszy obrzęk i wzmożone ucieplenie, ujawnia się zwykle w ciągu dwóch lat po zakażeniu. W przypadku dużego wysięku w jamie stawowej dolegliwości bólowe ulegają nasileniu, zwłaszcza przy ruchach kończyn. Najczęściej zmiany dotyczą stawów kolanowych, rzadziej stawów ramienno-barkowych, łokciowych, nadgarstkowych, biodrowych i skokowych. Znacznie rzadziej obejmują stawy skroniowo-żuchwowe i drobne stawy rąk i stóp.

Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia wielostawowego, ze sztywnością poranną, a zwłaszcza z cechami radiologicznego uszkodzenia stawów, nie jest typowy dla LA i wymaga pogłębienia diagnostyki w kierunku innych chorób narządu ruchu z uwzględnieniem konsultacji reumatologicznej.

W przypadku nieskutecznej dwukrotnej antybiotykoterapii, przeprowadzonej zgodnie z zaleceniami zawartymi w tabeli, należy poszukiwać innej przyczyny dolegliwości, a w leczeniu ograniczyć się do niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub innej terapii objawowej.

4. Zapalenia mięśnia sercowego (LC - Lyme carditis) 
- Wymaga stwierdzenia przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi klasy IgM w surowicy oraz zaburzeń czynności serca potwierdzonych w EKG. - Najczęściej stwierdza się zaburzenia przewodnictwa w postaci bloków przedsionkowo-komorowych o zmiennym stopniu.

5. Neuroborelioza - Wywiad innych typowych objawów boreliozy z Lyme, a w szczególności rumienia wędrującego. - Konieczne jest potwierdzenie obecności przeciwciał klasy IgM lub IgG przeciw Borrelia burgdorferi w surowicy krwi, a w przypadku zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego dodatkowo ich wewnątrzoponowej produkcji w celu wykluczenia biernego przenikania przeciwciał przez barierę krew-mózg. U niektórych chorych z neuroboreliozą we wczesnym stadium boreliozy z Lyme, w pierwszych tygodniach choroby nie stwierdza się obecności przeciwciał w surowicy, wówczas badanie należy wykonać powtórnie po 2 tygodniach od ustąpienia objawów choroby, a wykazana ewentualnie serokonwersja potwierdza rozpoznanie.

Diagnostyka laboratoryjna

Rozpoznanie każdej postaci klinicznych boreliozy z Lyme (z wyjątkiem EM) wymaga dwuetapowego protokołu diagnostycznego: 
- W pierwszym etapie należy wykazać obecność swoistych przeciwciał IgM lub IgG (w zależności od postaci klinicznej) metodą immunoenzymatyczną. 
- W drugim etapie u chorych z wynikami dodatnimi lub wątpliwymi należy wykonać oznaczenia techniką Western-blot. Obie metody wzajemnie się uzupełniają, gdyż testy immunoenzymatyczne cechuje zwykle duża czułość i stosunkowo mała swoistość. Tymczasem metodę Western-blot charakteryzuje duża swoistość przy mniejszej czułości.

Przeciwciała klasy IgM mogą być wykrywane już w 2 tygodniu choroby, ale u większości chorych ich obecność ujawnia się kilka tygodni później. U chorych w stadium wczesnym w przypadku dodatniego wyniku testu immunoenzymatycznego i ujemnego Western-blot należy rozważyć powtórzenie tego ostatniego po upływie 2-4 tygodni.

U chorych z EM rozpoznanie należy opierać na obrazie klinicznym bez potwierdzania badaniami serologicznymi, których wyniki są bardzo często ujemne. Przciwciała klasy IgM mogą przetrwać przez wiele lat niezależnie od skuteczności spontanicznej lub spowodowanej leczeniem eliminacji zakażenia. Późne stadium boreliozy charakteryzuje zwykle obecność przeciwciał w klasie IgG. Przyczyną fałszywie dodatnich wyników badań serologicznych mogą być zakażenia Herpesviridae (zwłaszcza EBV) lub innymi krętkami oraz choroby autoimmunologiczne.

Dodatni wynik badania serologicznego bez klinicznych objawów typowych dla boreliozy z Lyme nie upoważnia do rozpoznania choroby i jej leczenia.

Łańcuchowa reakcja polimerazowa (PCR) nie powinna być wykorzystywana w diagnostyce rutynowej ze względu na niedostateczną standaryzację w diagnozowaniu zakażeń występujących na terenie Polski. PCR pozwala na wykrycie DNA krętkowego, nie określając, czy pochodzi z żywych organizmów; zatem dodatni wynik nie jest równoznaczny z aktywnym zakażeniem.

Leczenie

Decyzja o rozpoznaniu i leczeniu boreliozy z Lyme powinna być podejmowana wyłącznie przez lekarza na podstawie obrazu klinicznego z uwzględnieniem wyników badań dodatkowych. Wyniki badań laboratoryjnych nie powinny zawierać żadnych sugestii terapeutycznych. Terapia trwająca przynajmniej 21 dni opiera się na antybiotykoterapii, która w zależności od postaci klinicznej choroby i tolerancji przez pacjenta, obejmuje przede wszystkim: doksycyklinę, amoksycylinę, cefuroksym, ceftriakson lub cefotaksym. Brak jest podstaw naukowych do stosowania wielomiesięcznej antybiotykoterapii lub wielokrotnego powtarzania kuracji. Szczegółowe zalecenia przedstawiono w tabeli.

Badania serologiczne nie mogą być wykorzystywane do oceny skuteczności leczenia, która powinna być analizowana wyłącznie na podstawie dynamiki obrazu klinicznego.

Tabela 1: Postępowanie terapeutyczne w róznych postaciach boreliozy z Lyme (kilknij, by powiększyć)

Niniejszy tekst jest skrótem Zaleceń Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme

Skrót zaleceń: Bartosz Szetela

Opracowali: Robert Flisiak, Klinika Obserwacyjno-Zakaźna AM w Białymstoku 
Sławomir Pancewicz,Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji AM w Białymstoku

Konsultowali: S. Grygorczuk, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji AM w Białymstoku 
M. Marczyńska, Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w Warszawie 
H. Mięgoć, Klinika Obserwacyjno-Zakaźna AM w Białymstoku 
B. Knysz, Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych AM we Wrocławiu
K. Simon, Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych AM we Wrocławiu
J. Zajkowska, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji AM w Białymstoku

KOMENTARZ Dr hab. Aleksander Michał Garlicki, Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych w Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Celem przygotowanych przez panel ekspertów Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ) zaleceń było dostarczenie lekarzom aktualnych zasad rozpoznawania i leczenia boreliozy, opartych na dowodach naukowych. Opracowanie takich zaleceń ma znacznie nie do przecenienia w czasach powszechnego dostępu do internetu, z którego wiele osób czerpie wiedzę (także na temat diagnozowania i leczenia chorób), gdzie często obok znakomitych opracowań można znaleźć informacje o małej wiarygodności, na przykład o rzekomej nieuleczalności boreliozy lub konieczności jej leczenia przez całe życie. Coraz częściej zdarza się, że do lekarza przychodzi pacjent z góry założoną tezą, jak powinien być leczony, powołując się na wiadomości wyszukane w internecie. Lekarz jest niejako sprawdzany, czy jego wiedza jest zgodna z tym, co pacjent wcześniej przeczytał. W tej sytuacji dla uporządkowania stanu rzeczy i wsparcia lekarzy powstały zalecenia PTEiLChZ dotyczące diagnostyki i leczenia boreliozy z Lyme. Wskazówki są adresowane do ogółu lekarzy, w tym lekarzy rodzinnych, internistów i pediatrów, a więc tych, do których najczęściej trafia pacjent po ukłuciu przez kleszcza. Na półkuli północnej borelioza jest jedną z najczęstszych chorób przenoszonych przez kleszcze, a prawie cała Europa jest obszarem endemii tej choroby. W Polsce w 2009 r. zanotowano 10 313 zachorowań na boreliozę, rok wcześniej zgłoszono 8255 przypadków. Lekarze coraz częściej stykają się z chorobami przenoszonymi przez kleszcze, przede wszystkim z boreliozą i kleszczowym zapaleniem mózgu (KZM). O ile w przypadku KZM znana jest skuteczna szczepionka chroniąca przed zakażeniem wirusowym, obecnie nie dysponujemy taką możliwością zapobiegania boreliozie. Nie każde ukłucie przez kleszcza kończy się zakażeniem krętkiemBorrelia burgdorferi. Ryzyko zakażenia zwiększa się wprost proporcjonalnie do czasu żerowania kleszcza w skórze. Wczesna zlokalizowana faza boreliozy - rumień wędrujący (erythema migrans) rozpoznawana jest na podstawie obrazu klinicznego. Nie ma potrzeby wykonywania badań serologicznych, ponieważ u większości pacjentów w pierwszych tygodnia zakażenia swoiste przeciwciała są niewykrywalne. Wyniki badań serologicznych zawsze należy interpretować w nawiązaniu do obrazu klinicznego boreliozy,. Warto podkreślić, że nie należy leczyć pacjenta, u którego stwierdzono dodatnie testy serologiczne w kierunku zakażenia Borrelia burgdorferi, a u którego nie występują objawy choroby. Przeciwciała swoiste, jeśli się pojawią, są wykrywalne przez wiele lat, często do końca życia. Zlecanie badań serologicznych służy rozpoznaniu choroby, natomiast nie jest przydatne w ocenie skuteczności leczenia. Diagnostyka laboratoryjna boreliozy wymaga spełnienia określonych warunków. Postępowanie jest dwuetapowe: najpierw wykonuje się testy immunoenzymatyczne, charakteryzujące się dużą czułością, a mniejszą swoistością. W przypadku wyniku dodatniego lub wątpliwego konieczne jest badanie metodą Western-blot, o większej swoistości. Takie postępowanie jest konieczne, ponieważ zakażenia wirusami Herpes (często EBV), innymi krętkami oraz choroby autoimmunologiczne są przyczyną wyników fałszywie dodatnich. Rozpoznanie laboratoryjne powinno być pewne i oparte na obiektywnych i akceptowanych metodach diagnostycznych. Aby leczenie boreliozy było w pełni skuteczne, powinno być dostosowane do fazy zakażenia oraz podejmowane jak najwcześniej od chwili postawienia rozpoznania; należy przez określony czas stosować antybiotyk o udowodnionym działaniu przeciw Borrelia burgdorferi. Dostępne w literaturze dane wskazują, że przeprowadzenie prawidłowego leczenia antybiotykowego powoduje eradykację zakażenia Borrelia burgdorferi. Nie udowodniono skuteczności następujących leków i sposobów leczenia: cefalosporyn I generacji, fluorochinolonów, karbapenemu, wankomycyny, metronidazolu, tinidazolu, amantadyny, ketolidów, izoniazydu, trimetoprimu-sulfametoksazolu, flukonazolu, penicyliny benzatynowej, wielokrotnej i przedłużonej terapii tego samego epizodu choroby, antybiotykoterapii skojarzonej, przekraczania dawek antybiotyków, tzw. pulsacyjnego podawania antybiotyków, cholestyraminy, immunoglobulin, leczenia w komorze hiperbarycznej tlenowej, ozonoterapii, leczniczego wywoływania gorączki, witamin i suplementów diety, preparatów magnezu i bizmutu. Do najczęstszych problemów diagnostyki i leczenia należą: nieprzestrzeganie dwuetapowej diagnostyki laboratoryjnej, wielokrotne powtarzanie badań serologicznych w celu oceny skuteczności leczenia, prowadzenie leczenia wieloma antybiotykami jednocześnie przez długi czas (nawet ok. 12 miesięcy), stosowanie leków o nie udowodnionej skuteczności, a także przekraczanie zalecanego dawkowania antybiotyków.

---