Metody obrazowe w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego
Marcin Majewski, 01.08.12 http://www.chirurg.pl/publikacje/32014
Diagnozowanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego opiera się dziś głównie na zbadaniu pacjenta popartego badaniami laboratoryjnymi. Liczne doniesienia przekonują do słuszności użycia diagnostyki obrazowej. Zastosowanie mają głównie ultrasonografia, tomografia komputerowa, a nawet rezonans magnetyczny. Inne metody, takie jak klasyczne zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej czy scyntygrafia, nie są z różnych przyczyn wykorzystywane. Diagnostyka obrazowa okazuje się nie tylko nie być bezcelowym badaniem generującym koszty, ale pożądanym potwierdzeniem stawianej diagnozy.
Autor
Wstęp
Zapalenie wyrostka robaczkowego wciąż cechuje wysoki wskaźnik rozpoznań zarówno fałszywie dodatnich jak i ujemnych. Dążenie do coraz wyższej dokładności w medycynie prowadzi do coraz powszechniejszego i chętniej stosowanego wykorzystania diagnostyki obrazowej w rozpoznawaniu tego schorzenia. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest nie tylko coraz niższy koszt i łatwiejszy dostęp do aparatury diagnostycznej, nawet w mniejszych ośrodkach leczniczych, ale przede wszystkim chęć zoptymalizowania procesu leczniczego. Z jednej strony bowiem znajdują się niepotrzebnie wykonane laparotomie spowodowane nadrozpoznawalnościąappendicitis, z ich wszelkimi możliwymi powikłaniami i konsekwencjami, z drugiej zaś odwlekanie operacji mogące prowadzić do np. perforacji zapalonego wyrostka, czy niedodiagnozowanie innych chirurgicznych lub ginekologicznych przyczyn dolegliwości. I wreszcie problem nie mniej istotny, jakim jest coraz większa liczba roszczeń odszkodowawczych ze strony pacjentów. Wszystkie te czynniki zachęcają do rozszerzenia diagnostyki, o metody obrazowe, przy podejrzeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego [1,2,4,7].
Jak badać?
Nie ulega wątpliwości, że najważniejszym pozostaje obraz kliniczny pacjenta i dolegliwości z jakimi zgłasza się do lekarza. Badanie przedmiotowe i podmiotowe pacjenta, wspomagane badaniami laboratoryjnymi, nadal wystarcza do zakwalifikowania - albo nie - do zabiegu. Często wskazane jest jednak wykorzystanie dodatkowej diagnostyki podczas oczekiwania na zabieg. W tym celu wykorzystuje się przede wszystkim badanie ultrasonograficzne, a coraz częściej także tomografię komputerową, a nawet rezonans magnetyczny. Do mających mniejsze zastosowanie badań należą: przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej (charakterystyczny obraz przy appendicitis występuje jednak bardzo rzadko) oraz scyntygrafia (określana jako jedna z najdokładniejszych metod, pozwalająca na wykrycie zapalenia nawet bez widocznych objawów, jednak o niskiej wartości praktycznej ze względu na trudną dostępność i skomplikowany proces przygotowawczy) [1,2,7,8,9].
USG
Jest to bez wątpienia badanie, które ma bardzo mocną pozycję i wielu zwolenników ze względu na szeroką dostępność, niski koszt i nieinwazyjność. Te cechy są szczególnie przydatne u dzieci i kobiet w ciąży (lub z prawdopodobieństwem ciąży), gdzie narażenie na promieniowanie jonizujące nie jest bez znaczenia. Dokładność diagnostyczna kształtuje się na poziomie 71 do 97 proc., w zależności od umiejętności badającego. Prawidłowy wyrostek robaczkowy w USG widoczny jest jako ślepo zakończona, tubularna struktura nie posiadająca perystaltyki, o grubości ściany do 2 mm i średnicy nieprzekraczającej 6-7 mm. Wyrostek zapalny posiada natomiast następujące cechy: pogrubiałą ścianę, średnicę przekraczającą 6-7 mm, światło wypełnione płynem. Ponadto występuje ból przy ucisku głowicą, brak odkształcania wyrostka przy ucisku, a także płyn wokół wyrostka mogący sugerować jego perforację. W jednym z badań przeprowadzonym na pacjentach pediatrycznych, zgłaszających się do szpitala z powodu podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, porównano dokładność diagnostyki stosując jedynie objawy kliniczne - w jednej grupie, z diagnostyką dodatkowo wykorzystującą USG - w drugiej grupie. Zastosowanie ultrasonografii pozwoliło zredukować liczbę wykonanych appendektomii z 75,5 do 70,6 proc. Ponadto badanie wykazało wysoką swoistość zastosowania USG (90,7 w porównaniu do 70,47 proc. bez USG). Wartość predykcyjna dodatnia ultrasonografii wyniosła 95,72 proc., a wartość predykcyjna ujemna 100 proc. Zastosowanie dodatkowo diagnostyki obrazowej w postaci USG pomaga zatem zredukować liczbę niepotrzebnie wykonanych appendektomii. Podobne wyniki uzyskiwano również w innych doniesieniach, dotyczących także pacjentów dorosłych [1,2,3,4,5,8].
Jeśli nie USG, to co?
Niekiedy zastosowanie ultrasonografii nie daje odpowiedzi, czy mamy do czynienia z zapaleniem wyrostka czy nie. W takiej sytuacji pomocna może się okazać tomografia komputerowa. Jest to badanie dużo bardziej dokładne i cechujące się wyższą powtarzalnością w stosunku do USG. Wskaźnik dokładności diagnostycznej wynosi od 93 do 98 proc. Najczęściej podczas badania stosowano kontrast podawany dożylnie, doustnie lub przezodbytniczo. Pozwalało to ułatwić wizualizację wyrostka, a tym samym zwiększyć skuteczność badania. Obraz zapalnego wyrostka kształtuje się podobnie jak w przypadku stosowania metody USG, czyli pogrubienie ściany, poszerzenie średnicy powyżej 6mm, mocniejsze wykontrastowanie ściany wyrostka. Dodatkowo CT pozwala uwidocznić także zajęcie procesem zapalnym okolicy około-wyrostkowej, ropień, wolny płyn i pęcherzyki powietrza. Ponadto badanie tomograficzne pozwala na, nie tylko wykluczenie appendicitis, ale też wykrycie innej przyczyny dolegliwości pacjenta - jak np. zapalenie uchyłków czy torbieli jajnika i podjęcie stosownych kroków celem wyleczenia pacjenta [2,4,5,6,7,8].
Nie ma róży bez kolców
Niestety liczne zalety i dokładność badania tomografii komputerowej są obarczone sporą liczbą wad i uniedogodnień. Do minusów tych należy niewątpliwie ryzyko związane z reakcją alergiczną na środki kontrastowe, dyskomfort pacjenta związany z podawaniem znaczników drogą dożylną lub przezodbytniczą, czy wreszcie narażenie na promieniowanie jonizujące, pomimo zastosowania tomografii przy użyciu niskich dawek promieniowania. Należy zwrócić uwagę na specyfikę tego schorzenia, na które najczęściej chorują ludzie młodzi, w tym bardzo często dzieci, czy kobiety w wieku reprodukcyjnym. Starając się zatem unikać niepotrzebnych ekspozycji na promieniowanie, można skorzystać z rezonansu magnetycznego jako alternatywnej metody obrazowania. Jednak choć jest to metoda skuteczna i jednocześnie bezpieczna, to niestety jest również droga i na dodatek trudno dostępna, także w krajach o wyższym niż w Polsce stopniu rozwoju medycyny [1,6,7,8].
Pacjent kontra lekarz
Roszczenia pacjentów stają się z roku na rok coraz częstszym problem, z którym musi borykać się opieka zdrowotna. Ten idący z zachodu trend niesie ze sobą większe zainteresowanie pacjenta swoją chorobą, między innymi dzięki łatwiejszemu dostępowi do informacji z internetu. Ponadto kancelarie prawnicze starają się aktywnie pozyskiwać klientów, poprzez proponowanie im wywalczenia odszkodowania za błędne leczenie. To zachęca coraz większą liczbę pacjentów do roszczeń odszkodowawczych. Sytuacja z pewnością będzie się pogłębiać, zatem zminimalizowanie liczby błędnych diagnoz, jest jedyną skuteczną metodą obrony przed procesami sądowymi [2,7].
Podsumowanie
Badanie pacjenta, zarówno podmiotowe jaki i przedmiotowe, zawsze pozostanie najważniejszym i podstawowym etapem procesu diagnostycznego. W przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego - wydawać by się mogło schorzenia stosunkowo częstego i łatwego do rozpoznania - diagnostyka opierająca się wyłącznie na obrazie klinicznym i badaniach laboratoryjnych okazuje się w dzisiejszych czasach niewystarczająca. Większa świadomość społeczeństwa, a co za tym idzie roszczenia o odszkodowania za błędnie przeprowadzony proces leczniczy, a także postęp medycyny dający większe możliwości diagnostyczne i ich coraz łatwiejszy dostęp sprawiają, iż pacjenci oczekują większej skuteczności w stawianiu trafnego rozpoznania schorzenia z jakim zgłaszają się do lekarza. Wniosek nasuwa się prosty: należy kanony „starej” szkoły chirurgii poszerzyć o postęp, dając tym samym pacjentowi poczucie bezpieczeństwa, a lekarzowi satysfakcję z należycie wykonanego obowiązku. Wykorzystanie metod obrazowych, szczególnie USG, a w przypadku dalszej niepewności CT, staje się powoli naturalnym elementem procesu diagnostycznego [1,2,4,6,7,8].
Ukryj bibliografię
1. Gaitini D., Imaging acute appendicitis: state of the art, Journal of Clinical Imaging Science, 2011;1:49. Epub 2011 Oct 7
2. Old J.L., Dusing R.W., Yap W., Dirks J., Imaging for suspected appendicitis, American Family Physican 2005 Jan 1;71(1):71-78
3. Zakaria O., Sultan T.A., Khalil T.H., Wahba T., Role of clinical judgment and tissue harmonic imaging ultrasonography in diagnosis of paediatric acute appendicitis, World Journal of Emergency Surgery 2011 Nov 16;6(1):39
4. Toorenvliet B.R., Wiersma F., Bakker R.F., Merkus J.W., Breslau P.J., Hamming J.F., Routine ultrasound and limited computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis, World Journal of Surgery 2010 Oct;34(10):2278-85
5. Hernanz-Schulman M., CT and US in the diagnosis of appendicitis: an argument for CT, Radiology 2010 Apr;255(1):3-7
6. Leeuwenburgh M.M., Laméris W., van Randen A., Bossuyt P.M., Boermeester M.A., Stoker J., Optimizing imaging in suspected appendicitis (OPTIMAP-study): a multicenter diagnostic accuracy study of MRI in patients with suspected acute appendicitis. Study Protocol, BMC Emergency Medicine 2010 Oct 20;10:19
7. Pinto Leite N., Pereira J.M., Cunha R., Pinto P., Sirlin C., CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging techniques and key diagnostic findings, American Journal of Roentgenology 2005 Aug;185(2):406-17
8. Stoker J., van Randen A., Laméris W., Boermeester M.A., Imaging patients with acute abdominal pain, Radiology 2009 Oct;253(1):31-46
9. Moghadam-Kia S., Nawaz A., Newberg A., Basu S., Alavi A., Torigian D.A., Utility of 18F-FDG-PET/CT imaging in the diagnosis of appendicitis, Hellenic Journal of Nuclear Medicine 2009 Sep-Dec;12(3):281-2