Tętniaki aorty brzusznej O
Bieżący temat miesiąca porusza zagadnienie rozpoznawania i leczenia tętniaków aorty brzuszne), schorzenia, które dotyczy około 4-5 % populacji powyżej 60 roku życia i kilkakrotnie częściej stwierdzanego u mężczyzn. Jego występowanie wzrasta wraz z wiekiem. Etiologia powstawania tętniaków jest procesem złożonym, w którym dominuje defekt tkanki łącznej charakteryzujący się zmniejszoną zawartością elastyny i jednoczesnym wzrostem elastazy. To tłumaczyłoby definicję tętniaka określającą go jako odcinkowe poszerzenie aorty powyżej 3cm w następstwie degeneracji środkowej warstwy ściany aorty. Niepoślednią rolę w procesie tworzenia się tętniaka odgrywa obniżony poziom alfal antytrypsyny, inhibitora enzymów proteolitycznych, zaburzona czynność metaloproteinaz i osłabienie integralności ściany. Zniszczenie błony środkowej ściany i włókien sprężystych jest wynikiem działania enzymów proteolitycznych, co prowadzi do rozpadu białek strukturalnych podścieliska, elastyny i kolagenu. Wspomina się również o wpływie reakcji zapalnej toczącej się w ścianie aorty wywołanej obecnością bakterii Chlamydia pneumoniae. Pojawiły się również doniesienia o uwarunkowaniach genetycznych choroby co w przypadku badań przesiewowych zwiększa znaczenie wywiadu rodzinnego. Wśród czynników ryzyka powstania tętniaka wymienia się takie jak: palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zawał serca, układowe choroby tętnic, podwyższone stężenia lipidów we krwi, płeć męską, wiek powyżej 65 lat. Palenie tytoniu nasila proces degradacji elastyny. Klinicznie tętniaki aorty brzusznej (TAB) możemy podzielić na bezobjawowe, objawowe i pęknięte. W pierwszej grupie czasami podczas badania palpacyjnego stwierdzić można tętniący opór w środbrzuszu. Tętniaki objawowe natomiast charakteryzują się występowaniem dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowej, w podbrzuszu, często promieniujące do okolicy krocza i ud. Gdy dochodzi do ucisku na większe naczynia żylne pojawiają się zaburzenia odpływu krwi żylnej z kończyn i obrzęki. W czasie badania przedmiotowego stwierdza się tętniący opór w śródbrzuszu. Granica między tętniakiem objawowym a pękniętym jest już dość cienka i zależy od rozmiarów tętniaka i czasu, w którym pojawiły się pierwsze objawy. U chorych z nadciśnieniem tętniczym i palących papierosy ryzyko pęknięcia jest wyższe. Im większa średnica tętniaka tym większe prawdopodobieństwo jego pęknięcia. W tych przypadkach pojawia się nagły ból, któremu towarzyszą objawy wstrząsu krwotocznego. Pęknięcie najczęściej następuje do przestrzeni zaotrzewnowej, co często prowadzi w pierwszym etapie do zatamowania krwotoku ze względu na ograniczoną pojemność przestrzeni. Kolejny krwotok występuje zwykle po kilku godzinach. Okres ten, jeśli nie doszło do zatrzymania krążenia, wykorzystywany jest zwykle na wykonanie niezbędnych badań i przygotowanie chorego do operacji przeprowadzanej w trybie nagłym. Wśród innych objawów pęknięcia tętniaka jest zasinienie worka mosznowego oraz okolicy odbytu. Przypadki chorych, u których doszło do przebicia się tętniaka do jamy otrzewnowej zwykle nie daje się uratować z powodu szybko narastających i nie dających się opanować objawów wstrząsu krwotocznego a przede wszystkim chorzy ci umierają zanim można im udzielić pomocy medycznej - najczęściej w domu lub w karetce. Istnieją też przypadki pęknięcia tętniaka do światła przewodu pokarmowego objawiające się krwotokiem z przewodu pokarmowego oraz do żyły głównej dolnej powodujące masywne zaburzenia krążenia żylnego i wynikające z nich konsekwencje. TAB w ponad 90% umiejscawiają się poniżej tętnic nerkowych czasami obejmując również tętnice biodrowe. Kształt ich z reguły jest wrzecionowaty lub workowaty. Wśród rzadszych postaci tętniaków wyróżnia się takie jak tętniak zapalny, zakażony i embolizujący. Pierwszy z nich charakteryzuje się grubą ścianą z współistniejącym naciekiem zapalnym obejmującym również często jelito cienkie, dwunastnicę, esicę czy moczowody. Poza objawami charakterystycznymi dla tętniaka stwierdzić również można leukocytozę, przyspieszone OB, przewlekłe stany gorączkowe, utratę masy ciała, czasem krwiomocz i wodonercze. W obrazie klinicznym tętniaka zapalnego wyróżnić można okres ostry (leczony zachowawczo antybiotykami i steroidami) oraz przewlekły. Rzadziej natomiast dochodzi do pęknięcia takiego tętniaka. Tętniak zakażony może powstać w wyniku translokacji bakterii (Salmonella, Gronkowiec złocisty, rzadko grzyby) z innego źródła zakażenia i zwykle pojawiają się objawy uogólnionego zakażenia. Tętniak embolizujący zawiera w swym świetle dużą skrzeplinę z której urywają się mniejsze skrzepliny i wędrując z prądem krwi zatykają światło zwykle drobnych tętnic palców powodując ich zasinienie. Stąd też pochodzi nazwa zespołu "sinego palucha". W rozpoznawaniu TAB zastosowanie znajdują takie badania jak: badanie przedmiotowe, które nadal nie straciło na znaczeniu, USG jamy brzusznej, spiralna tomografia komputerowa a w wybranych przypadkach przy planowaniu sposobu leczenia arteriografia. Pozwalają one na ocenę tętniaka, określenie jego rozmiarów, stwierdzenie obecności cech pękania oraz ocenę stanu tętnic odchodzących od aorty. W przypadku tętniaków zapalnych wykonuje się również scyntygrafię. Wykrycie tętniaka jest wskazaniem do konsultacji u chirurga naczyniowego oraz wytłumaczenia pacjentowi istniejących zagrożeń. Wskazaniem do operacji przeprowadzanej w trybie planowym są tętniaki o średnicy powyżej 4,5 cm. Pilnej operacji wymagają chorzy z tętniakami zakażonymi, embolizującymi i objawowymi. Do natychmiastowej operacji kwalifikują się oczywiście chorzy z pękniętym tętniakiem. U chorych z mniejszymi tętniakami zaleca się regularną kontrolę ultrasonograficzną średnio co 6 miesięcy aby ocenić dynamikę rozwoju tętniaka. W przypadku chorób towarzyszących zaleca się intensywne leczenie choroby podstawowej aby zwiększyć stopień bezpieczeństwa podczas przyszłej operacji. Wyniki badań wskazują, że ostateczne ryzyko pęknięcia wynosi około 20% w przypadku tętniaków o średnicy 5,0 cm, 40% o średnicy 6,0 cm i ponad 50% o średnicy powyżej 7,0cm. Przeciwwskazania do operacji tętniaka aorty brzusznej obejmują chorych w wieku powyżej 85 lat, pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (III i IV stopień wg NYHA), frakcją wyrzutową serca ocenioną w echokardiografii poniżej 30%, złożonymi zaburzeniami rytmu serca i wadami serca, zaawansowaną chorobą wieńcową nie kwalifikująca się do leczenia operacyjnego oraz chorych z niewydolnością oddechową, marskością wątroby i zwłóknieniem zaotrzewnowym. W zależności od rodzaju i charakterystyki tętniaka oraz stanu tętnic odchodzących od aorty leczenie TAB może być operacyjne bądź mało inwazyjne" -wewnątrznaczyniowe. W leczeniu operacyjnym stosuje się wszczepienia różnego rodzaju protez aortalno-aortalnych i aortalno-dwubiodrowych lub dwuudowych. W leczeniu wewnątrznaczyniowym stosuje się implantację wewnętrznych protez naczyniowych tzw. stentgraftów samorozprężalnych, z dostępu przez małe nacięcia w okolicy pachwinowej, po założeniu których ciśnienie tętnicze nie działa już bezpośrednio na ścianę naczynia ale na protezę co zapobiega pęknięciu tętniaka. Metody endowaskularne są zarezerwowane dla chorych, u których istnieje zbyt wysokie ryzyko zabiegu klasycznego. Zaletą procedur wewnątrznaczyniowych jest niższa śmiertelność okołooperacyjna oraz krótszy czas hospitalizacji. Odległe powikłania jednak występują nieco częściej a poza tym koszt takich zabiegów endowaskularnych jest wyższy w porównaniu z operacjami klasycznymi. Przeciwwskazaniami anatomicznymi do implantacji stentgraftu są: długość szyi tętniaka mniejsza niż 15mm, średnica szyi tętniaka powyżej 28-30mm, zagięcie kątowe szyi przekraczające 60°, obecność skrzeplin i zaawansowanych zmian miażdżycowych w szyi tętniaka a także stożkowaty kształt szyi, niedrożność lub zaawansowane zmiany miażdżycowe tętnic biodrowych lub ich kręty przebieg. Śmiertelność okołooperacyjna (tj. do 30 dni po operacji) związana z takim zabiegiem wynosi 4-12%. Najczęstszymi wczesnymi powikłaniami pooperacyjnymi są: niewydolność oddechowa, zawał mięśnia sercowego, niewydolność nerek, zaburzenia krzepnięcia, krwawienie z przewodu pokarmowego, ostre zapalenie trzustki, krwotok pooperacyjny, ostry zakrzep lub zator tętnic kończyn dolnych, martwica okrężnicy esowatej, niedokrwienne uszkodzenie rdzenia kręgowego. Najczęstsze powikłania odległe to: przepukliny w bliźnie pooperacyjnej, niedrożność ramienia protezy rozwidlonej, tętniaki rzekome, zwłaszcza zespolenia dalszego w pachwinie, zakażenie protezy lub jej ramion, ropnie okołoprotezowe, przetoki aortalno-jelitowe. Po operacjach planowych najczęstszymi przyczynami zgonów są: niewydolność krążeniowo-oddechowa, zawał mięśnia sercowego, a po operacjach doraźnych: wstrząs krwotoczny, ostra niewydolność nerek i zawał mięśnia sercowego. W przypadkach chorych operowanych w trybie planowym wskaźniki śmiertelności publikowane w bieżącym dziesięcioleciu wynoszą około kilku procent. Niestety w przypadkach tętniaków pękniętych śmiertelność okołooperacyjna nadal utrzymuje się na wysokim poziomie około 40-70%. Do powikłań metody wewnątrznaczyniowej zalicza się przecieki krwi do worka tętniaka, które według klasyfikacji Maya można podzielić na cztery typy. Przecieki typu I wywołane są nieszczelnością między proksymalnym albo dystalnym końcem stengraftu a ścianą tętniaka, co wymaga zaopatrzenia poprzez założenie wewnętrznych mankietów przedłużających lub założenia opaski dociskającej metodą otwartą. Przecieki typu II są skutkiem wstecznego napływu krwi z bocznych odgałęzień aorty (np. z tętnic lędźwiowych lub tętnicy krezkowej dolnej), które można leczyć drogą selektywnej embolizacji. Przecieki typu III są skutkiem wad fabrycznych stentgraftu. Przecieki typu IV są wynikiem porowatości stentgraftu i są bardzo rzadkie. Częstym choć niegroźnym powikłaniem jest także zespół poimplantacyjny objawiający się podwyższoną temperaturą i bólami w okolicy lędźwiowej, występujący po zabiegu i po kilku dniach samoistnie ustępujący. Każdy pacjent po operacji TAB powinien być włączony w program kontroli pooperacyjnej co wymaga regularnych wizyt w poradni chirurgii naczyniowej. Chorego należy poinformować o konieczności regularnego mierzenia ciśnienia krwi( sugestia z literatury, że stosowanie beta-blokerów może zmniejszać ryzyko powiększania się i pęknięcia TAB), zgłaszania się do lekarza w przypadkach pojawiających się zaburzeń krążenia, leczenia chorób współtowarzyszących a przede wszystkim choroby wieńcowej i zastoinowej niewydolności serca i niezależnie od planowanej metody leczenia od momentu rozpoznania tętniaka eliminowaniu modyfikowalnych czynników ryzyka a zwłaszcza zaprzestania palenia tytoniu. Ze względu na wysokie wskaźniki śmiertelności w przypadku tętniaków pękniętych, wysokie koszty leczenia chorych z TAB coraz częściej mówi się o potrzebie wykonywania badań przesiewowych (badanie przedmiotowe +USG) u mężczyzn po 60 roku życia, u których w rodzinie stwierdzano tętniak aorty lub palenie tytoniu. Mimo postępu technik operacyjnych i rozwoju metod endowaskularnych stosowanych w leczeniu TAB starzenie się społeczeństwa i cała gama czynników ryzyka współczesnego trybu życia są odpowiedzialne za wzrastającą liczbę pacjentów z TAB co skutkuje ciągłą potrzebą przypominania o tej chorobie i edukacji w tym temacie.