Tętniak aorty brzusznej J. Szmidt, MEDYCYNA, RATOWNICTWO MEDYCZNE, BTLS+chirurgia

Wywiad z prof. Jackiem Szmidtem Kierownikiem Kliniki i Katedry Chirurgii Naczyniowej i Transplantacyjnej AM w Warszawie

Diagnoza i terapia tętnika aorty brzusznej.
RK: Tętniak aorty brzusznej, kiedy występują wskazania do operacji, jakie są wytyczne co do leczenia?

Prof. dr hab. Jacek Szmidt: Tętniak aorty brzusznej jest chorobą dosyć częstą i jest to schorzenie, które jest zagrożeniem dla zdrowia i życia pacjentów - oczywiście od pewnej wielkości. Jeżeli chodzi o bezpieczeństwo chorego to najistotniejsza jest obserwacja nie długości tętniaka, ale jego średnicy. Im większa średnica tętniaka, tym większa możliwość, że taki tętniak pęknie. Taką granicą bezpieczeństwa, której nie powinno się przekraczać wynosi 55 mm. Tętniak, który ma średnice mniejszą niż 5, 5 cm, czasem bywa operowany zwłaszcza, jeśli aorta pacjenta ma bardzo małą średnicę lub istnieją obciążenia predysponujące do pęknięcia. Bardzo często zdarza się, że u chorego diagnozuje się tętniak o małych rozmiarach za pomocą badanie ultrasonograficzne i lekarz od razu straszy chorego, gdy tymczasem tętniak będzie stanowił zagrożenie za klika lat i wtedy będzie gotowy do zoperowania. Dlatego bardzo ważne dla psychiki chorego jest to, aby lekarz potrafił zdiagnozować, kiedy tętniak stanowi niebezpieczeństwo.

RK: Jakie są najnowsze standardy leczenia i operowania tętniaka aorty brzusznej, jakie są metody stosowane są u Profesora w klinice?

Prof. dr hab. Jacek Szmidt: Nie do końca lubię używać słowa standardy, ponieważ takie typowe używanie standardów, w medycynie nie do końca się sprawdza. Niektórzy lekarze bardzo chcieliby używać takich szablonów wszędzie, niestety często jest tak, że standardy nie pasują do każdego chorego. Oczywiście muszą być zachowane pewne wytyczne, tak jak wcześniej wspominaliśmy tą granicą bezpieczeństwa jest średnica tętniaka nie większa niż 5,5 cm. Tętniaki o takiej średnicy pękają bardzo rzadko. Ogólna zasada jest taka, że im większa średnica tętniaka tym ryzyko pęknięcia większe.
W związku z tym w zależności od możliwości kliniki oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta z tętniakiem rozróżniamy dwie podstawowe metody leczenia oraz trzecie rozwiązanie, czyli nie robić nic, jeżeli nie ma warunków do żadnej z metod.
Pierwsza metoda to tradycyjna, duża operacja będąca dość dużym obciążeniem dla chorego.. Pomimo, że operacja taka daje bardzo dobre wyniki a chory po jej przeprowadzeniu prawie nigdy nie wymaga dodatkowych zabiegów z powodu powikłań jakimi jest obciążona druga metoda to dla ludzi schorowanych, z obciążeniami typu kardiologicznego, płucnego lub z niewydolnością nerek może być zbyt ryzykowna. Drugim rodzajem zabiegu jest metoda wewnątrznaczyniowa. Polega ona na wykorzystaniu dostępu z mniejszych naczyń, najczęściej tętnic udowych, poprzez wprowadzenie specjalnej protezy naczyniowej (stent-graft) mającej zastąpić pewien odcinek aorty brzusznej i tętnic biodrowych. W zabiegu wewnątrznaczyniowym ta proteza dodatkowo wspierana jest rusztowaniem (system drucików). Taką protezę ze „zbrojeniem” nazywamy stent-graftem.

RK: Panie Profesorze na czym polega nowoczesne leczenie wymagające nowoczesnych technologii?

Prof. dr hab. Jacek Szmidt: Stent-graft jest umieszczony w specjalnym zestawie wprowadzającym (jest on mniej więcej grubości długopisu), tak aby nacinając tylko tętnice udową w pachwinie można było wprowadzić zestaw do aorty i w tętniaku spowodować powstanie nowej drogi dla krwi w postaci rozwidlonej rurki. Stent-graft jest wprowadzany pod kontrolą aparatu rentgenowskiego. W tej rurce krew popłynie z aorty powyżej tętniaka do tętnic biodrowych poniżej tętniaka. W początkowej fazie zabiegu musi być wykonana aortografia, aby dokładnie zlokalizować i oznaczyć tętnice nerkowe, rozwidlenie aorty, odejścia tętnic biodrowych wewnętrznych od tętnic biodrowych wspólnych. Kiedy jesteśmy pewni właściwego położenia stent-graftu w aorcie i tętnicach biodrowych usuwamy system wprowadzający jednocześnie powodując otwarcie stent-graftu. Oczywiście system ten jest zwykle wieloczęściowy i dlatego przez przeciwną tętnice udową należy wprowadzić drugą część protezy, która ostatecznie przypomina odwróconą literę „y”.

RK: Panie Profesorze, czy nowoczesne technologie łączą się z wyższymi kosztami i jak się to kalkuluje w porównaniu z tradycyjnymi metodami?

Prof. dr hab. Jacek Szmidt: Metoda wewnątrznaczyniowa jest droższa, ale należy wziąć pod uwagę, że okres rekonwalescencji jest o wiele krótszy. Jednak jeszcze raz wspomnę, że ta metoda dla chorych z dużym ryzykiem przeprowadzenia operacji tradycyjnej jest błogosławieństwem. Jeżeli chory jest młody w ogólnie dobrej kondycji, to nie ma potrzeby przeprowadzania operacji, która nie tylko jest droższa, ale też obciążona większą ilością drobnych powikłań.

RK: Czy każdy chory z tętniakiem kwalifikuje się do operacji metodą wewnątrz naczyniową i jakie musi spełniać warunki?

Prof. dr hab. Jacek Szmidt: Nie wszyscy chorzy nadają się do tego rodzaju operacji ponieważ muszą być spełnione pewne warunki budowy tętniaka i pobliskich tętnic np. tzw. szyja tętniaka musi być odpowiedniej długości. Tętniak nie może się również rozpoczynać się w miejscu odejścia tętnic nerkowych ponieważ wtedy nie ma strefy uszczelnienia wprowadzanego stent-graftu. Szyja tętniaka czyli odległość od odejścia niższej tętnicy nerkowej do początku tętniaka powinna wynosić 1-1,5 cm. Kolejnym takim warunkiem jest drożność tętnic biodrowych oraz tętnic udowych. Ok. 4/5 chorych trafiających do naszej kliniki nadaje się do tego rodzaju zabiegu.

RK: Panie Profesorze, jakie ma Pan rady praktyczne jeżeli zdarzy się, że tętniak aorty brzusznej pęknie?

Prof. dr hab. Jacek Szmidt: Jeżeli dojdzie do pęknięcia tętniaka nie zawsze jest możliwość i czas na przygotowanie sprzętu do przeprowadzenia operacji metodą wewnątrznaczyniową, takie możliwości istnieją ale tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach. Chorzy z pękniętymi tętniakami często trafiają na najbliższy odział chirurgiczny. Jest to trudna operacja, która wymaga natychmiastowego przeprowadzenia. Tutaj miałbym sugestie dla chirurgów, którzy będą musieli stanąć przed takim zadaniem. W przypadku operacji tradycyjnej trzeba otworzyć brzuch chorego, zamknąć aortę powyżej tętniaka i wszyć protezę naczyniową. Jest to właściwie oczywiste, ale niekiedy bardzo trudne. Po pierwsze, dlatego, że najczęściej pęknięty tętniak znajduje się w ogromnym krwiaku, który powstaje zaotrzewnowo - to utrudnia dojście do aorty i możliwości jej zamknięcia. Ważne jest, aby po otwarciu brzucha, kiedy widzimy, że nie ma warunków do założenia zacisku na aortę powyżej tętniaka pamiętać, że rozpreparowanie krwiaka może spowodować uruchomienie masywnego krwotoku. Otworzenie przestrzeni zaotrzewnowej spowoduje utratę względnej stabilności, z którą pacjent trafia na stół operacyjny. Aby tego uniknąć należy zaciskiem naczyniowym zamknąć aortę tuż pod przeponą.
Inna metoda, w mojej opinii w niektórych przypadkach najlepsza, polega na uciśnięcie aorty pięścią pod przeponą i rozcięcie tętniaka. Jeżeli ucisk jest wystarczająco mocny i w odpowiednim miejscu krwawienie powinno być zminimalizowane. Szybko wprowadza się do aorty na głębokość kilku centymetrów w kierunku dogłowowym cewnik Foleya i wypełnia się balon cewnika, który zamyka aortę. Jeżeli napotykamy na trudności w założeniu zacisków naczyniowych na tętnice biodrowe również dobrym sposobem jest zamknięcie tych tętnic za pomocą cewników Foleya. Kanał cewnika Foleya, którym normalnie wypływa mocz należy zamknąć małym zaciskiem naczyniowym lub możnego zawiązać. Znacznym ułatwieniem jest, jeżeli chirurg przed wprowadzeniem cewnika Foleya do aorty przełoży go przez jedną odnogę i część wspólną rozwidlonego przeszczepu dakronowego. Z cewnikiem Foleya tkwiącym w aorcie i hamującym krwotok od strony dogłowowej należy wykonać górne zespolenie protezy z aortą. Kiedy górne zespolenie jest gotowe proponuje usuniecie aortalnego cewnika Foleya i zamkniecie samej protezy poniżej zespolenia zaciskiem naczyniowym z przywróceniem napływu krwi do naczyń trzewnych. Następnie wykonujemy zespolenia obwodowe.
Często powyżej wymienione „kruczki” techniczne ratują choremu życie, dlatego tak ważne jest, aby mniej doświadczeni chirurdzy wiedzieli jak z takim przypadkiem sobie poradzić.

RK: Panie Profesorze, jaka jest przyszłość operacji tętniaka aorty brzusznej?

Prof. dr hab. Jacek Szmidt: Na pewno ta przyszłość to dynamicznie rozwijająca się chirurgia wewnątrznaczyniowa, która umożliwia wykonanie skomplikowanych operacji ze znacznie mniejszym ryzykiem utraty życia prze chorego.

RK: Panie Profesorze serdecznie dziękuje za udzielenie wywiadu.