........................................ ……………………
…………………………… (miejscowość, data)
(oznaczenie pracodawcy)
Protokół wysłuchania poszkodowanego w postępowaniu powypadkowym
Zespół powypadkowy powołany w dniu ............... r. przez ........................................ ,
w składzie:
1) .....................................................................................,
2) .....................................................................................,
3) ....................................................................................,
4) ....................................................................................,
5) ....................................................................................,
w celu zbadania okoliczności i przyczyn wypadku, który miał miejsce w …………..
dnia ............................... r. o godzinie ............................................................................
wysłuchał w dniu ………………. poszkodowanego w wyżej wskazanym zdarzeniu:......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, w odniesieniu do pracowników danego zakładu pracy także stanowisko)
legitymującego się dowodem osobistym nr ………………. wydanym przez ...........................
Poszkodowany wskazał co następuje:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, że jest on zgodny z moimi wyjaśnieniami, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
................................................................ .......................................................
(podpisy członków zespołu powypadkowego) (podpis poszkodowanego)