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(pieczęć pracodawcy)
PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA
poszkodowanego
Dnia ................................ w ………......….....……………………… o godz. ……….…...
(data czynności) (miejscowość)
zespół powypadkowy powołany przez ..…………...............….......................................
..………………......................................................…………………………………………
w składzie: ..................................................................…………………..……….............
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do zbadania wypadku zaistniałego w ........................................... w dniu .....................
(miejscowość) (data)
o godz ..................
przesłuchał niżej wymienionego(ą) w charakterze poszkodowanego
1. Imię i nazwisko: ........................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: .........................................................................................
3. Miejsce zamieszkania: .............................................................................................
(kod pocztowy) (miejscowość) (ulica, nr domu)
4. Miejsce zatrudnienia: ................................................................................................
(nazwa i adres zakładu pracy)
....................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .
6. Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość poszkodowanego: ......................................................................................
7. PESEL .................................................. .
Pouczenie
Poszkodowany stwierdza własnoręcznym podpisem, że uprzedzono go o sytuacjach, w których może odmówić składania zeznań lub odpowiedzi na zadane pytania (art. 83 Kodeksu postępowania administracyjnego).
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(podpis poszkodowanego)
Poszkodowany zeznaje:
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Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście protokołu:
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Na tym protokół zakończono dnia ............................................... o godz. .....................
(rok, miesiąc, dzień)
który po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*), jako zgodny z moimi zeznaniami, podpisuję.
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(podpis poszkodowanego) (podpisy członków zespołu powypadkowego)
*) niepotrzebne skreślić