Protokół przesłuchania poszkodowanego, protokoły


………………………..…....

(pieczęć pracodawcy)

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA

poszkodowanego

Dnia ................................ w ………......….....……………………… o godz. ……….…...

(data czynności) (miejscowość)

zespół powypadkowy powołany przez ..…………...............….......................................

..………………......................................................…………………………………………

w składzie: ..................................................................…………………..……….............

.................................................................…………………..………..............

do zbadania wypadku zaistniałego w ........................................... w dniu .....................

(miejscowość) (data)

o godz ..................

przesłuchał niżej wymienionego(ą) w charakterze poszkodowanego

1. Imię i nazwisko: ........................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: .........................................................................................

3. Miejsce zamieszkania: .............................................................................................

(kod pocztowy) (miejscowość) (ulica, nr domu)

4. Miejsce zatrudnienia: ................................................................................................

(nazwa i adres zakładu pracy)

....................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .

6. Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość poszkodowanego: ......................................................................................

7. PESEL .................................................. .

Pouczenie

Poszkodowany stwierdza własnoręcznym podpisem, że uprzedzono go o sytuacjach, w których może odmówić składania zeznań lub odpowiedzi na zadane pytania (art. 83 Kodeksu postępowania administracyjnego).

………………………………

(podpis poszkodowanego)

Poszkodowany zeznaje:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście protokołu:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Na tym protokół zakończono dnia ............................................... o godz. .....................

(rok, miesiąc, dzień)

który po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*), jako zgodny z moimi zeznaniami, podpisuję.

.................................................................

................................................... .................................................................

(podpis poszkodowanego) (podpisy członków zespołu powypadkowego)

*) niepotrzebne skreślić



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA POSZKODOWANEGO
Protokol przesluchania poszkodowanego
02! 2 Protokół przesłuchania poszkodowanego w postępowaniu powypadkowym
Protokół przesłuchania poszkodowanego
protokol przesluchania poszkodowanego(1), wypadki przy pracy
9 Wyjaśnienia poszkodowanego Protokół przesłuchania poszkodowanego, BHP, inne, wypadek -druki
Protok przesł poszkod, BHP, wzory dokument
Protokół przesłuchania poszkodowanego, egzaminy zawodowe technik bhp, 1, POSTEPOWANIE POWYPADKOWE
PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA POSZKODOWANEGO
Protokół przesłuchania poszkodowanego
Protokół przesłuchania poszkodowanego lub świadka (w drodze do pracy lub z pracy)
protokół przesłuchania poszkodowanego
Protkol z przesluch poszkodowaneo, swiadka w drodze do i z pracy
Protokół przesłuchania świadka, BHP
protokół przesłuchania swiadka
protokoł przesłuchania świadka
protokol przesluchania swiadka, BHP Moje, SZKOLA, Semestr II
Wzory druków i umów, Protokół przesł. podejrz. - wzór 2, Sygn

więcej podobnych podstron