Protokół przesłuchania poszkodowanego

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(pieczęć adresowa pracodawcy)

(miejscowość i data)

PROTOKÓŁ

przesłuchania poszkodowanego

Sporządzony dnia ............................... w ................................................................
przez zespół powypadkowy w składzie:
a) .......................................................... ..............................................................
b) .......................................................... ..............................................................

(Imię i nazwisko) (funkcja)

Poszkodowany(a)

1. Imię i nazwisko ......................................................................................................
2. Imię ojca .................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................
4. Dowód osobisty (seria i nr) ....................................................................................
5. PESEL ....................................................................................................................
6. Miejsce zatrudnienia ..............................................................................................
7. Stanowisko służbowe .............................................................................................
8. Adres zamieszkania ................................................................................................
Zeznanie.......................................................................................................................
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Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.

Podpisy członków zespołu powypadkowego
1) .................................................................................
2) .................................................................................

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(podpis poszkodowanego)


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