1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

2. PESEL

3. Numer dokumentu

4. Status

WNIOSEK o wydaniE dUPLIKATU decyzji o nadaniu Numeru identyfikacji podatkowej ( NIP )

0209-13

Podstawa prawna : Art. 13 ust. 4 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników ( tekst jednolity Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz.2681 z późn. zm.)

A. ORGAN PODATKOWY

5. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU

B. DANE PODATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Nazwisko i imię/Nazwa podatnika

7. Imiona rodziców/REGON

8. Data urodzenia

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY

9. Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Nr domu

15. Nr lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. WNIOSEK

19. Treść Zwracam się z prośbą o wydanie duplikatu decyzji o nadaniu NIP Opłata skarbowa za wydanie duplikatu decyzji w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej (NIP) w kwocie 15 zł. dokonywana jest na konto Urzędu Miasta w Kłodzku - 62 9588 0004 7100 1010 2000 0020, dowód wpłaty powinien być dołączony do niniejszego wniosku. UWAGA: tut. organ podatkowy wydaje duplikaty decyzji w sprawie nadania numeru NIP rozpoczynającego się od cyfr 883-… Kontakt US↔Podatnik: Adres e-mail .................................................................................

D. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością

20. Data .......................................

21. Podpis ..................................................................

---