Spis treści:

1. Piotr Worona, Konsumpcja środków odurzających w województwie podlaskim

w latach 2005 -2006...............................................................................................3

2. Krzysztof Kruszko, Agresja w szkole - obraz sprawcy i ofiary ............ 11

3. Krzysztof Jędrzejko, Rośliny trujące i ich substancje toksyczne. Wykorzystanie i zagrożenia................................................................................22

4. Ewa Sokołowska, Marta Struzik, Michał Kidawa, Monitorowanie zgłaszalności do leczenia .............................................................................26

5. Krzysztof Jędrzejko, Krzysztof Pawełko, Czuwaliszka - roślina pobudzająca i narkotyczna ...............................................................................46

6. Jolanta B. Zawilska, Anna Urbańska, Gwałt w Białych rękawiczkach.........66

7. Katarzyna Gazicka, Człowiek w szponach farmakoterapii..........................87

8. Włodzimierz Janiszewski, XIV Międzynarodowa Konferencja „Człowiek żyjący z HIV i AIDS w rodzinie i społeczeństwie........................................................94

Piotr Worona

Uniwersytet w Białymstoku

KONSUMPCJA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH W WOJEWÓDZTWIE PODLASKIM W LATACH 2005-2006

W ŚWIETLE WYNIKÓW BADAŃ WŁASNYCH

1 Uwagi ogólne

Środki odurzające towarzyszą człowiekowi od zarania dziejów. Były one znane wszystkim cywilizacjom zamieszkującym różne zakątki świata. Substancje wprowadzające umysł w odmienne stany świadomości stosowano w celach medycznych, religijnych czy też po prostu rozrywkowych. Negatywne efekty ich zażywania były znane już w starożytności, jednak rozwój narkomanii na skalę masową nastąpił dopiero w XIX wieku, stając się z czasem problemem, z którym do dziś borykają się wszystkie państwa na świecie.

Na przełomie ostatnich lat narkomania w Polsce stała się poważnym problemem społecznym, wykazując stałą tendencję wzrostową. Narkotyki są obecne w szkołach, pubach, dyskotekach, nocnych klubach. Stały się one nieodzowną częścią kultury młodzieżowej, będąc lekarstwem na nudę czy też ucieczką od codziennych problemów. Oferta polskiej sceny narkotykowej jest bogata i bardzo urozmaicona. Od rynków zachodnioeuropejskich różni się ona jedynie ceną. W obiegu występują środki pobudzające ośrodkowy układ nerwowy, obniżające pobudliwość, a także halucynogenne. Konsumpcja przetworów konopi stała się czymś normalnym i powszechnie akceptowanym przez młode pokolenie. Popularny w latach 70. i 80. „kompot” ustąpił miejsca środkom niewymagającym iniekcji, przez co początkowa faza wchodzenia w nałóg stała się trudna do wykrycia.

Bogata oferta środków odurzających wpłynęła również na zmianę wizerunku polskiego narkomana. Nie jest nim już tylko zaniedbany młody człowiek mieszkający na dworcu, wałęsający się po parku z kieszenią pełną strzykawek. Po środki odurzające sięgają uczniowie, ojcowie rodzin, młodzi biznesmeni, przedsiębiorcy, zwyczajni ludzie na co dzień wypełniający swoje społeczne obowiązki. Narkotyki trafiają również do dzieci ze szkół podstawowych. Atrakcyjny wygląd, przystępna cena i powszechny dostęp sprawiają, że niczego nieświadome dzieci popadają w bardzo silne uzależnienie, zaczynając przygodę z narkotykami od LSD i extasy, czyli bardzo silnych środków pobudzających i halucynogennych.

Tendencje do wywoływania przez środki odurzające psychofizycznego uzależnienia bez skrupułów wykorzystują handlarze i producenci tych substancji. Przestępczość narkotykowa jest niezwykle opłacalnym przedsięwzięciem pozwalającym osiągać krociowe zyski przy niewielkich inwestycjach.

2 Cel i metoda badań

Przedstawiona powyżej sytuacja stanowiła dostateczny asumpt do podjęcia analizy zjawiska konsumpcji środków odurzających w woj. podlaskim. Zamierzeniem autora jest ukazanie podlaskiego rynku narkotykowego, zbadanie jego zapotrzebowania i dostępności substancji, a także obowiązujących cen.

Zaprezentowane poniżej wyniki badań empirycznych uzyskane zostały w ramach pracy nad rozprawą doktorską pt. „Kryminologiczne i krymi- nalistyczne aspekty narkomanii i wprowadzania do obrotu środków odurzających”, opracowaną w Katedrze Prawa Karnego i Kryminologii Uniwersytetu w Białymstoku i stanowią jej integralną część.

Badaniami objęto reprezentatywną próbę respondentów. Ankieta składała się z pytań o charakterze otwartym, półotwartym i zamkniętym. Ankietowani dokonywali wyboru spośród opcji zamieszczonych w ankiecie z możliwością dopisania własnych zmiennych, a także wyrażenia swego stanowiska na temat danej problematyki. Niektóre pytania zawierały możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi. Ankieta zawierała informacje dotyczące celu badań i sposobu wykorzystania ich wyników.

Badaniom poddano grupę 317 osób. Wśród badanej populacji konsumentów dominowali mężczyźni, którzy stanowili niespełna 2/3 próby (193 osoby), natomiast kobiety stanowiły niewiele ponad 1/3 badanej grupy (124 osoby). Rozkład płci badanej populacji prezentuje zamieszczona poniżej tabela nr 1.

Tabela nr 1

Rozkład płci badanej populacji

Płeć	Osoby badane	%
K	124	39
M	193	61

Źródło: badania własne.

Zażywanie środków odurzających jest domeną ludzi młodych. Badani respondenci znajdowali się w przedziale wiekowym od 19 do 30 lat. Dolna granica wieku (w omawianym przypadku 19 lat) pozwala na dokonanie świadomego wyboru własnych używek i sposobu wprowadzania się w stan odurzenia. Rozkład przedziałów wiekowych badanej grupy konsumentów prezentuje zamieszczona poniżej tabela nr 2.

Tabela nr 2

Przedziały wiekowe badanej grupy konsumentów

Płeć	Przedziały wiekowe
	19-21	%	22-25	%	26-30	%	Razem	%
M	65	34	107	55	21	11	193	61
K	38	30	74	60	12	10	124	39
Razem	103	33	181	57	33	10	317	100

Źródło: badania własne.

Ponad połowa badanej populacji konsumentów mieściła się w przedziale wiekowym od 22 do 25 lat. Co trzeci badany był w wieku od 19 do 21 lat, natomiast co dziesiąty w wieku od 26 do 30 lat.

Badana próba charakteryzowała się dużym zróżnicowaniem pod względem wykształcenia. Zdecydowaną większość stanowiły osoby ze średnim i wyższym wykształceniem. Poziom wykształcenia respondentów prezentuje zamieszczona poniżej tabela nr 3.

Tabela nr 3

Wykształcenie badanej grupy konsumentów

Grupa badanych	Wykształcenie
	Podstawowe	%	Zawod.	%	Średnie	%	Wyższe	%	Razem
M	12	6	6	3	123	64	52	27	193
K	7	6	0	0	97	78	20	16	124
Razem	19	6	6	2	220	69	72	23	317

Źródło: badania własne.

Prawie 3/4 osób z badanej grupy konsumentów miało średnie wykształcenie, co czwarty badany deklarował wyższe wykształcenie. Zaledwie 6% respondentów miało wykształcenie podstawowe. Wykształcenie zawodowe zadeklarowało jedynie 2% badanych. Podkreślić należy fakt, iż wśród tej grupy nie było kobiet.

Badana próba charakteryzowała się zróżnicowaniem pod względem wykonywanych zajęć. Osoby badane możemy podzielić na 3 podstawowe grupy: osoby pobierające naukę, osoby pracujące i osoby bezrobotne. Rozkład wykonywanych obowiązków prezentuje zamieszczona poniżej tabela nr 4.

Tabela nr 4

Zatrudnienie badanej populacji konsumentów

Grupa badanych	Zatrudnienie
	Uczeń	%	Student	%	Pracujący	%	Bezrobotny	%	Razem
M	27	14	97	50	26	14	43	22	193
K	14	11	72	58	17	14	21	17	124
Razem	41	13	169	53	43	14	64	20	317

Źródło: badania własne.

(W przypadku pobierania nauki respondenci nie zaznaczali informacji o zatrudnieniu.)

Niewiele ponad połowa badanej populacji konsumentów to studenci. Co piąty badany był osobą bezrobotną. Pracowało zaledwie 14% badanych, natomiast 13% pobierała naukę mającą na celu zdobycie średniego lub zawodowego wykształcenia.

Zdecydowana większość badanych (66%) to osoby uczące się. Niepokojącym jest fakt przewagi wśród konsumentów środków odurzających osób bezrobotnych nad pracującymi.

Badaniami objęto osoby mieszkające w różnych regionach woj. podlaskiego. Podział ze względu na miejsce zamieszkania prezentuje zamieszczona poniżej tabela nr 5.

Tabela nr 5

Miejsce zamieszkania badanej populacji konsumentów

Osoby badane	Miejsce zamieszkania
	Miasto	%	Wieś	%	Razem
M	161	83	32	17	193
K	105	85	19	15	124
Razem	266	84	51	16	317

Źródło: badania własne.

Spośród badanej populacji konsumentów zdecydowana większość (84%) zamieszkiwała w miastach, natomiast 16% zamieszkiwało na wsi.

3. Prognoza rozwoju zjawiska konsumpcji środków odurzających

Analiza rynku konsumenckiego, a przede wszystkim takich aspektów, jak popularność poszczególnych środków odurzających, pozwoliła wyodrębnić podstawowe typy odurzania się:

I typ - kanabinoidowy, w którym podstawowymi środkami są haszysz i marihuana, czyli narkotyki zaliczane do grupy tzw. „miękkich”.

II typ - pobudzający, w którym konsumenci zażywają narkotyki wywołujące pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego, a podstawowym środkiem jest amfetamina.

III typ - halucynogenny, w którym konsumenci odurzają się bardzo niebezpiecznymi środkami typu LSD i extasy.

Analiza poszczególnych typów wyznaczanych przez rodzaj wybranego środka pozwoli określić ryzyko zdrowotne i społeczne, jakie niesie ze sobą używanie poszczególnych substancji. Każdy z przedstawionych środków charakteryzuje się większą lub mniejszą tendencją do wywoływania uzależnienia, przede wszystkim psychicznego, a także destrukcyjnym wpływem na organizm człowieka. Największą popularnością cieszy się typ kanabinoidowy, w którym konsumpcja przetworów konopi nie pociąga za sobą aż tak wielkich szkód jak konsumpcja amfetaminy. Występuje tutaj jednak pewna niebezpieczna okoliczność, charakterystyczna dla początkowych okresów narkomanii, a mianowicie politoksykomania, w której badani stosujący przetwory konopi sięgają z większą lub mniejszą częstotliwością po środki należące do innych grup.

Przemiany, jakim uległo zjawisko narkomanii, sprawiły, że odurzanie się przestało być elementem charakterystycznym tylko dla określonej podkultury, grupy nieformalnej, a stało się zjawiskiem powszechnie występującym w społeczeństwie. Zażywaniu środków odurzających nie towarzyszy żadna ideologia, a sam fakt odurzania się nie oznacza obecnie przynależności jednostki do określonej podkultury czy grupy nieformalnej. Środki odurzające są wszechobecne w społeczeństwie i sięgają po nie przedstawiciele różnych grup i warstw społecznych. Dostęp do nich nie nastręcza wielu kłopotów, gdyż sam fakt osobistej nieznajomości dilera nie jest przeszkodą nie do pokonania. Badania wykazały, że ponad połowa konsumentów wchodzi w posiadanie środków odurzających w drodze poczęstunku.

Wśród osób zażywających narkotyki zanika model uzależnionego fizycznie konsumenta. Na taki stan rzeczy wpływ ma kilka czynników. Przede wszystkim zmienił` się rodzaj konsumowanych środków. Popularne niegdyś opiaty zostały zastąpione przez bezpieczniejsze substancje, oferujące o wiele subtelniejsze i ciekawsze doznania. Dostępność opiatów z racji małej popularności jest bardzo mocno ograniczona, a konsumpcja heroiny dotyczy jednostkowych przypadków. Pojawienie się nowych środków, do zażywania których nie jest potrzebna iniekcja, sprawiło, że dożylna metoda odurzania się została zastąpiona przez bezpieczniejsze formy.

Iniekcja niesie ze sobą szereg negatywnych konsekwencji. Niefachowo wykonywane zastrzyki mogą prowadzić do szeregu powikłań w postaci ropni, zatorów żylnych, obumierania żył itp. Występuje również ryzyko przenoszenia wielu niebezpiecznych chorób, zwłaszcza wirusa HIV. Poza tym osoby stosujące tę metodę zwracają na siebie uwagę przez liczne blizny powstające w miejscach wstrzykiwania. Przy dożylnym podawaniu substancji nie można również zapomnieć o jeszcze jednej istotnej okoliczności. Do organizmu wprowadzana jest substancja, której skład chemiczny nie jest do końca znany, a powszechną praktyką wśród dilerów jest rozrabianie czystego narkotyku z substancjami, których pochodzenie nie jest do końca znane.

Istotny wpływ na zanikanie modelu fizycznie uzależnionego konsumenta miała również inicjacja, związana poniekąd z wyborem określonego narkotyku i sposobem wprowadzania go do organizmu. Na przełomie lat 70. i 80. najpopularniejszym i w zasadzie jedynym środkiem odurzającym był wywar wytwarzany ze słomy makowej i mleczka makowego, zawierający morfinę i heroinę, produkowany w domowych, prymitywnych warunkach. W przeważającej większości przypadków był to pierwszy środek, z jakim stykał się konsument. Jego „przygoda” z narkotykami rozpoczynała się od najmocniejszych, najtwardszych substancji - opiatów, które już nawet przy kilkakrotnie powtórzonej dawce potrafią wbudować się w metabolizm tkankowy, wywołując silne fizyczne uzależnienie.

Obecnie sytuacja wygląda inaczej. Żaden z badanych nie rozpoczął odurzania się od opiatów. Dominuje marihuana, która nie wywołuje fizycznego uzależnienia, dzięki czemu początkujący konsument nie wpada od razu w pułapkę i ma jeszcze czas na dokonanie świadomego wyboru, czy będzie zażywał środki odurzające, czy nie.

Wysokie zainteresowanie amfetaminą jest bardzo niepokojącym sygnałem. Środek ten jest równie niebezpieczny jak „kompot”. Nie wywołuje, co prawda, silnego fizycznego uzależnienia, jednak długotrwałe i powta- rzalne stosowanie amfetaminy powoduje bardzo silne psychiczne uzależnienie, które w przypadku braku środka może doprowadzić do depresji, psychozy, a nawet zamachów na własne życie. Fenomen tego środka polega na tym, że nie tylko podnosi nastrój, ale sprawia również, że konsument wierzy we własne możliwości i ma wrażenie, że jest w stanie sprostać wszystkim życiowym wyzwaniom. Przez chwilę czuje się jak zwycięzca, tak, jakby cały świat leżał u jego stóp i był w zasięgu ręki.

Równie niebezpieczna jest konsumpcja środków halucynogennych. Substancje takie jak LSD czy extasy cieszą się, co prawda, niewielkim zainteresowaniem, jednak tak niska popularność omawianych środków wynika raczej z o wiele trudniejszego do nich dostępu.

Narkotyki z tej grupy powodują wiele komplikacji zdrowotnych, zwłaszcza na polu psychiki. Mogą wywoływać szereg negatywnych doznań w postaci ostrych stanów psychotycznych, powodujących zamachy samobójcze, nieuzasadnionych napadów stanów lękowych, apatii, przedłużającego się stanu słabej koncentracji. Niezwykle niebezpiecznym zjawiskiem jest tzw. flash-back, czyli spontaniczne powtórzenie działania środka występujące niekiedy w kilka tygodni lub miesięcy od zażycia. Jest to spowodowane tym, że substancje te są bardzo trudno usuwalne z orga- nizmu.

Rynku narkotyków syntetycznych nie należy w żaden sposób lekceważyć ani pozostawiać bez monitoringu. W obrocie pojawiają się coraz to nowe substancje, których zagrożenie dla zdrowia nie jest do końca poznane. Na zachodzie Europy coraz popularniejsze stają się środki syntetyczne, a zwłaszcza metamfetamina występująca w postaci białych kryształków przeznaczonych do palenia, tzw. krank - od nazwy skrytek motocyklowych używanych do przemytu tego narkotyku. Jest to środek o intensywnym działaniu, bardzo szybko wywołujący silne psychiczne uzależnienie. Jest tylko kwestią czasu, kiedy polskie laboratoria przestawią się na produkcję tego narkotyku.

W najbliższych latach można spodziewać się gwałtownego wzrostu zainteresowania konsumentów środkami syntetycznymi. Ich produkcja jest, co prawda, skomplikowanym procesem, dodatkowo utrudnionym przez dostęp do półproduktów, jednak nie jest to przeszkoda nie do pokonania dla wykwalifikowanych chemików dysponujących odpowiednim zapleczem logistycznym. Różnica w generowaniu podaży narkotyków „miękkich” i synte- tycznych polega na następujących czynnikach:

- ilości substancji, jaką można wytworzyć,

- czasie potrzebnym do uzyskania gotowego produktu,

- mocy działania i tempie wywoływania uzależnienia.

Narkotyki „miękkie” można pozyskiwać tylko raz w roku, a w przypadku prowadzenia uprawy w pomieszczeniu zamkniętym ilość zbiorów może wzrastać do 3-4 razy. Są to środki niewywołujące silnego fizycznego uzależnienia, a sam proces powstawania psychicznej potrzeby odurzania się jest mocno rozciągnięty w czasie.

Cykl produkcji środków syntetycznych dzięki zaawansowanej technologii został ograniczony do 2-3 dni, co sprawia, że nowe partie towaru będą bardzo szybko gotowe do wprowadzenia na rynek. Istnieje tutaj również możliwość prowadzenia produkcji na skalę przemysłową, czego wyśmienitym przykładem było świetnie zorganizowane laboratorium w Woli Karczewskiej. Olbrzymie ilości, sięgające nawet kilkudziesięciu kg środka z jednego cyklu, będą utrzymywały detaliczną cenę na stałym niskim poziomie, co negatywnie odbije się na rozmiarach konsumpcji. Należy wziąć pod uwagę również fakt, że omawiane środki bardzo szybko wywołują psychiczne uzależnienie i konsument po niedługim okresie stosowania nie będzie już potrafił bez nich egzystować, a dokonując stałych zakupów, dostarczy przysłowiowej „wody na młyn” narkotykowego podziemia.

Podejmując działania mające na celu zapobieganie i przeciw- działanie narkomanii, powinno się z większą rezerwą patrzeć na wpływ środowiska w profilaktyce przeciwdziałania narkomanii, a bardziej zająć się przyczynami tkwiącymi w samych badanych. Należałoby skupić uwagę na młodzieży-grupie najbardziej zagrożonej omawianym zjawiskiem, która odurza się z braku innych, ciekawszych form spędzania wolnego czasu, i zaoferować jej pewną alternatywę w postaci możliwości rozwijania zainteresowań w klubach sportowych i kołach naukowych, gdzie znajdowałaby się pod stałą opieką, a także bliżej przyjrzeć się przyczynom występowania tego zjawiska, związanym zwłaszcza z podażą środków odurzających, aby móc właściwie określić kierunki polityki zapobiegawczej i podjąć stosowne kroki.

Krzysztof Kruszko

Uniwersytet Marii Skłodowskiej-Curie w Lublinie

Wydział Pedagogiki i Psychologii

AGRESJA W SZKOLE - OBRAZ SPRAWCY I OFIARY

Rozpoczynanie nauki w gimnazjum, liceum czy zmiana szkoły w wyniku rodzinnej przeprowadzki, stanowi dla ucznia nie lada wyzwanie. Mało kto służy mu trafną radą, jak odnaleźć się w nowym środowisku, jak zjednać sobie przychylność rówieśników. Na duchu próbują czasem podtrzymać go rodzice, ale zwykle czynią to w sposób, który tylko pogłębia frustrację. Oczekują bowiem od razu pełnego zaangażowania w naukę i sukcesów. W nowej szkole uczniowie zamiast wsparcia, łagodzenia lęku i pozytywnej zachęty, już na pierwszych lekcjach spotykają zwykle nauczycieli dążących do zajęcia dominującej pozycji, którzy straszą konsekwencjami za wszelkie przejawy niezdyscyplinowania i nienależytego wywiązywania się z obo- wiązków szkolnych. Rodzi to frustrację i niechęć do szkoły i nauczycieli. Gdy nałożą się jeszcze problemy z rówieśnikami, którzy kreując się na „luzaków”, nie akceptują pozytywnej aktywności na lekcji - niełatwo jest wtedy radzić sobie w nowym otoczeniu.

Wchodząc do nowej grupy, każdy dąży do akceptacji i zyskania sympatii jej członków. Uczeń gotów jest wtedy podjąć w tym celu wiele, nawet ryzykownych działań. W nowo utworzonej klasie pojawiają się nieformalni przywódcy, którzy narzucając swój ton i reguły, starają się podporządkować sobie innych. Wobec opornych używają siły, a agresywne zachowania ugruntowują ich pozycję i autorytet. Szkolne opryszki, które pod ochroną prawa czasem powtarzają klasę przez kilka lat, kreują tym samym wzorce skutecznych zachowań.

Przemoc i agresja, której poziom ustawicznie narasta, staje się zjawiskiem powszechnym nie tylko na slumsowych podwórkach, ale również w środowisku szkolnym miast i wsi, nabierając cech stylu bycia, który usiłuje lansować coraz szerszy krąg uczniów. Zjawisko przemocy wśród młodzieży szkolnej przybiera na tyle duże rozmiary, że zaczyna być postrzegane jako problem wychowawczy o zasięgu światowym.

Przemoc jest rozumiana jako zamierzone użycie agresji fizycznej lub psychicznej w działaniu jawnym bądź w groźbie przeciwko jednostce lub grupie osób. Przemoc charakteryzuje celowość działania napastnika i przewaga siły nad ofiarą, choćby ta przewaga była wymuszona użytym narzędziem lub groźbą jego użycia.

Określenie „agresja” pochodzi od łacińskiego słowa „aggressio” i oznacza zaczepianie, napadanie. Terminem tym określa się zazwyczaj wszelkie działania powiązane z atakowaniem i wrogością. W. Szewczuk definiuje agresję jako wszelkie działania (fizyczne lub słowne), których celem jest wyrządzenie krzywdy fizycznej lub psychicznej (rzeczywistej lub symbolicznej) określonej osobie bądź nakierowanej na coś, co ją zastępuje. Jest zatem działaniem rozmyślnym na szkodę jednostki lub jej własność, którego to zachowania nie da się społecznie usprawiedliwić. Zachowanie agresywne odróżnia się od agresywności, która jest przejawem gotowości do takiego zachowania. Agresja może być:

- interpersonalna (ukierunkowana na inne osoby),

- przemieszczona (nakierowana na przedmioty lub zwierzęta, jako obiekty zastępcze),

- zorientowana na własną osobę - autoagresja (jako wynik bezradności związanej z deprywacją podstawowych potrzeb).

Kiedy uczeń przez dłuższy czas jest wielokrotnie narażony na negatywne działania ze strony innej osoby lub osób, wówczas mamy do czynienia ze zjawiskiem mobbingu. Samo zaś negatywne działanie jest tu rozumiane jako sytuacja, „(…) w której ktoś wyrządza (lub chce wyrządzić) komuś innemu krzywdę lub przykrość. Pojęcie to swoim zakresem obejmuje także przemoc i agresję. Mogą to być działania werbalne (groźby, złośliwości), mogą też przyjmować postać przemocy bezpośredniej, czyli fizycznej (uderzenia, popchnięcia, ograniczenie wolności). Można również wyobrazić sobie działania negatywne bez użycia słów i bez kontaktu fizycznego, np. w postaci grymasów, wrogich gestów, unikania i innych zachowań zmierzających do zranienia lub zirytowania drugiej osoby.” Przesłanką konieczną do zaistnienia mobbingu jest brak równowagi sił, gdy dręczone dziecko nie potrafi się bronić i w zasadzie jest bezradne wobec prześladowcy.

Przemoc i agresja stały się jedną z najbardziej niebezpiecznych postaci zagrożeń współczesnej szkoły. Wprawdzie dzisiejsza szkoła podstawowa, gimnazjalna, czy licealna formalnie posiada program profilaktyki problemów dzieci i młodzieży (w założeniu dostosowanych do potrzeb i problemów lokalnego środowiska), ale zwykle pomija się w nim zagadnienie przemocy rówieśniczej. Realizacja programu wychowawczego sprowadza się zasadniczo do kilku pogadanek na temat szkodliwości palenia, picia i zażywania narkotyków oraz do zorganizowania formalnych akcentów patriotycznych związanych z tematyką świąt narodowych, w których przygotowanie udaje się zaangażować garstkę „dobrze wychowanych” uczniów, łasych na pochwały i zabiegających o dodatkowe punkty z zachowania. Prawdziwe problemy wychowawcze, które są obecne w każdej chyba szkole, są na ogół skrzętnie skrywane, by nie psuć opinii o szkole i nie skłaniać kuratorium do wnikliwszego nadzoru nad placówką.

Do rozwiązywania problemów związanych z różnymi przejawami patologii w codziennym życiu i funkcjonowaniu szkolnym oraz pozaszkolnym młodzieży, nie są też należycie wyedukowani nauczyciele, z czym się zresztą nie kryją. Studia pedagogiczne na ogół nie przygotowują ich do stawiania czoła konkretnym wyzwaniom wychowawczym, a w starciu z rzeczywistością wielu nauczycieli bezradnie rozkłada ręce, udaje, że problemu nie dostrzega, albo też zwyczajnie boi się angażować, w obawie przed nieobliczalnymi poczynaniami młodzieży żyjącej w poczuciu całkowitej bezkarności. Wiele aktów przemocy, których dopuszczają się kilkunastoletni przestępcy, nie zostaje zgłoszona policji z lęku przed odwetem: zmasakrowaniem dziecka, zniszczeniem samochodu, podpaleniem mieszkania itp. Młodym ludziom trzeba jednak uświadomić, iż jeden niemądry wyczyn może przesądzić o całym ich dalszym życiu. W świado- mości nastolatków granica między bezmyślnym wygłupem a czynem karalnym bywa bardzo cienka. Żywione przekonanie, że pozostają poza zasięgiem machiny sprawiedliwości, może okazać się dalece mylące. Błędnym byłoby założenie, że do 18. roku życia młody człowiek może bezkarnie dopuszczać się przestępstw i wykroczeń. Zgodnie z Ustawą z dn. 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U. z 2002 r., Nr 11, poz. 109, z późn. zm.), za przestępstwa, przestępstwa skarbowe i wykroczenia, odpowiedzialność ponoszą osoby, które ukończyły 13 lat, ale nie ukończyły lat 17. Niniejszą ustawę stosuje się również w zakresie zapobiegania i zwalczania demoralizacji w stosunku do osób, które nie ukończyły lat 18 oraz w zakresie wykonywania środków wychowawczych lub poprawczych - w stosunku do osób, względem których środki te zostały orzeczone, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez te osoby lat 21 (art.1 ww. ustawy). Nieletni ponosi zatem odpowiedzialność prawną, a w przypadku dopuszczenia się po ukończeniu 15. roku życia, czynu zabronionego określonego w art. 134, art. 148 § 1, 2 lub 3, art. 156 § 1 lub 3, art. 163 § 1 lub 3, art. 166, art. 173 § 1 lub 3, art. 197 § 3, art. 252 § 1 lub 2 oraz w art. 280, może odpowiadać na zasadach określonych w Kodeksie karnym, jeżeli okoliczności sprawy oraz stopień rozwoju sprawcy, jego właściwości i warunki osobiste za tym przemawiają, a w szczególności, jeżeli poprzednio stosowane środki wychowawcze lub poprawcze okazały się bezskuteczne (art.10. kk).

Z powyższych przepisów prawnych wynika, że nieletni zabijając człowieka, powodując ciężki uszczerbek na zdrowiu, sprowadzając zagrożenie życia, zdrowia wielu osób lub mienia o wielkich rozmiarach (np. wskutek wywołania pożaru, zawalenia się budowli, eksplozji materiałów wybuchowych, rozprzestrzeniania się substancji trujących, duszących lub parzących), dopuszcza się zgwałcenia wspólnie z inną osobą, bierze lub przetrzymuje zakładnika, dokonuje rozboju - ponosi odpowiedzialność na zasadach określonych w Kodeksie karnym.

Niektóre szkoły organizują prewencyjne lekcje wychowawcze dla młodzieży na sądowej sali rozpraw, gdzie mają możliwość obserwowania, jakie skutki prawne rodzi lekkomyślność, głupota i lekceważenie zasad życia społecznego. Znacznie sensowniej jest przecież wychowywać na sali sądowej, niż za kilka lat w tym samym miejscu ferować młodym ludziom wyroki.

Jak reagować na szkolną agresję? W sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia (a takie zagrożenie stwarza również pobicie), o wykroczeniu ucznia władze szkoły powinny powiadomić organy ścigania. Eskalacji złych zachowań zapobiega natychmiastowa reakcja i jasne określenie, co uczniom wolno, a na co przyzwolenia w żadnym razie nie będzie. Tymczasem nadmierne koncentrowanie się na dobrym wizerunku szkoły, przy jednoczesnym lekkim traktowaniu problemów wychowawczych, to nader częsta praktyka. Silny akcent położony obecnie na dydaktykę, przy jawnym nieraz wypieraniu się funkcji wychowawczej, nie zaspokoi elementarnych potrzeb młodzieży: samorealizacji, wartości, koleżeństwa, poczucia bezpieczeństwa. Uczęszczanie do szkoły nie może przecież grozić utratą zdrowia, życia czy kalectwem. Tymczasem niewłaściwe oddziaływania wychowawcze oraz zaniedbania w tym obszarze w odniesieniu do młodego pokolenia skutkują przykrymi konsekwencjami, których doświadcza m.in. polska szkoła, zwłaszcza na poziomie gimnazjalnym.

Konieczne są zatem zmiany w systemie przygotowywania nauczycieli do roli wychowawców. Ta sfera edukacji jest wyraźnie zaniedbana albo też rozmija się z rzeczywistością. Przeteoretyzowane zajęcia z teorii wychowania, szczegółowe omawianie różnych nurtów pedagogicznych i systemów wychowawczych, szeroki zakres materiału z pedagogiki i dydaktyki ogólnej okazuje się być mało przydatnym narzędziem dla nauczyciela w starciu z wychowawczymi problemami szkolnej codzienności. Powstają nowe opracowania teoretyczne, które odwołując się do analiz różnych przypadków, próbują coraz trafniej nazywać, opisywać i klasyfiko- wać istniejące patologie, wskazywać na ich przyczyny. Pojawiają się badania potwierdzające fakt szerzenia się wielorakich patologii i trudnych do zaakceptowania zachowań w środowisku młodych ludzi. Czasem proponowane są też projekty naprawcze, które to zazwyczaj nie bardzo udaje się wprowadzać w życie. Kolejne tomy powstających nowych dzieł, wydają się być bardziej „sztuką dla sztuki”, niż skutecznym instrumentem wychowania, bo jak widać, nie eliminują one opisywanych zjawisk, ani też nie leczą ich przyczyny.

Nawet najlepiej przyswojona przez nauczycieli wiedza merytoryczna o wychowaniu na niewiele się zda, jeśli nie będą oni mieli opanowanej umiejętności nawiązywania dobrych relacji z młodzieżą, która to postrzega ich często jako osoby słabe, niekonsekwentne, bez wigoru, mało zaradne życiowo. Nieraz głoszą opinię, że człowiek zaradny poszukałby sobie lepszego zajęcia, niż codzienne „użeranie się” za marne pieniądze. W uczniowskim przekonaniu, szkoła „już dawno przestała być miejscem, skąd mogą czerpać pozytywne wzorce, gdzie kształtuje się poglądy, znajduje życiowych przewodników, dojrzewa. Młodzież coraz częściej traktuje tę instytucję jako zło konieczne, przez które trzeba przejść dla wymiernych korzyści: matury i przedostania się na kolejny szczebel edukacji.”

Niezależnie od tego, co nastolatki mówią, niezwykle dla nich ważny jest szacunek i akceptacja dorosłych. Młodzież zwykle niechętnie otwiera się ze swymi problemami przed rodzicami, bo ci postrzegają ich kłopoty w kategoriach własnej porażki. Nie chcą przyjąć do wiadomości, że młody człowiek może mieć własne plany, znacząco odmienne od tych, które oni uważają za najlepsze. Dla młodzieży podstawową wartość stanowi solidarność z rówieśnikami. Często bowiem przekonują się, że w domu i w szkole sensowniej jest trzymać się zasady obowiązującej w amerykańskich filmach o policjantach i przestępcach: „cokolwiek powiesz, może być użyte przeciwko tobie”. Jeśli w swej otwartości zdarzy się nastolatkowi zwrócić się o pomoc do dorosłego, a ten go zawiedzie albo nie potrafi zatrzymać sekretu dla siebie, to ponownie nie zaryzykuje szukania takiego wsparcia. Uczniowie niechętnie decydują się na zwierzenie się ze swoich problemów nauczycielowi, ponieważ jego rolą jest ocenianie, a tego się obawiają. Ponadto, wobec ich problemów, obserwują bezradność dorosłych. Wolą zatem swoje dylematy powierzyć rówieśnikom, bo ci - jeśli nawet nie potrafią pomóc, to przynajmniej ich rozumieją, nie wymądrzają się, nie krytykują.

By móc i chcieć dostrzec przemoc wśród dzieci i młodzieży (zwykle nie dzieje się ona jawnie w obecności nauczyciela), trzeba baczniej obserwować ich zachowania. Typowa ofiara szykan w szkole - jak podaje D. Olweus - charakteryzuje się zwykle tym, że:

• jest upokarzana (poprzez przezywanie, szydercze wyśmiewanie, wyszydzanie), zastraszana, a przy próbie zabrania głosu - zakrzykiwana;

• jest szturchana, popychana, w dokuczliwy sposób zaczepiana;

• wciągana w kłótnie i bójki, w których jako strona słabsza, nie podejmuje obrony, lecz stara się wycofać lub uciec (zwykle z płaczem);

• nosi ślady zadrapań, strupy, sińce, miewa podarte ubrania, nie umiejąc jednocześnie tych faktów wiarygodnie wytłumaczyć;

• zabierane są jej pieniądze, książki i inne rzeczy bądź niszczona jest jej własność;

• podczas przerw bywa samotna albo stara się trzymać blisko nauczyciela lub innych dorosłych (ma też z nimi lepszy kontakt niż z rówieśnikami);

• do składu drużyny w grach zespołowych jest wybierana na końcu, zwykle z oznakami okazywanej niechęci;

• nie posiada wśród klasowych rówieśników żadnego przyjaciela, który dawałby oparcie ani też kolegi, z którym może bawić się, rozmawiać, spędzać wolny czas - co wyzwala poczucie samotności i opuszczenia;

• w trakcie odpowiedzi na lekcjach wypowiada się cicho, sprawia wrażenie ucznia niepewnego i nerwowego;

• ma coraz słabsze oceny;

• wygląda na osobę smutną, sfrustrowaną i nieszczęśliwą;

• bywa poirytowana, ma napady złości i nagłe zmiany nastroju, wykazuje skłonność do płaczu;

• w domu nie odwiedza jej żaden z kolegów i nikt nie zaprasza do siebie;

• nie jest zapraszana na koleżeńskie imprezy, a w obawie przed odmową, sama też unika wychodzenia z propozycją organizowania spotkań towarzyskich;

• niechętnie wychodzi z domu i nie lubi (lub boi się) chodzić szkoły;

• miewa kłopoty ze snem, koszmary senne, płacze w nocy;

• rano skarży się na ból głowy i żołądka, nie ma apetytu;

• do szkoły idzie często dłuższą drogą (bez uzasadnienia);

• by przypodobać się prześladowcom, dostarcza im pieniądze, prosząc o nie rodziców lub dyskretnie im podbiera.

Zdaniem wspomnianego autora, ofiary szykan i nękania są na ogół fizycznie słabsze od innych. Mają trudności z „pokazaniem się” werbalnie i fizycznie w grupie towarzyskiej, czego łaknie niemal każde dziecko i nastolatek. Cierpią przy tym na niską samoocenę, a jednocześnie tworzą negatywny obraz własnej osoby, postrzegając siebie jako nieudaczników. Podświadomie pokazują innym, że są małowartościowe. Częstokroć nie aprobują własnego wyglądu, czują się nieatrakcyjne, zawstydzone i przez to nieszczęśliwe. W skrajnych przypadkach, nie mogąc dłużej znieść upokarzania, decydują się na desperacki krok w postaci samobójstwa (o czym niejednokrotnie donoszą media).

Większość ofiar szkolnej przemocy i agresji to uczniowie pasywni. Zdarzają się jednak ofiary określane jako „prowokujące”. Cechuje ich porywczy temperament, bywają nadaktywne, mają kłopoty z koncentracją, mogą same usiłować dokuczać innym. Wytwarzają przy tym wokół siebie atmosferę irytacji i rozdrażnienia, a zmienność humorów i zachowań może być odbierana przez rówieśników jako prowokacja i prowadzić do negatywnych reakcji otoczenia. Jako dzieci uciążliwe, na ogół nie są lubiane również przez nauczycieli.

Przemocy w szkolnych grupach rówieśniczych sprzyjają też określone czynniki społeczne i strukturalne, takie jak:

• traktowanie bójek jako naturalnej fazy procesu rozwojowego dzieci, która z wychowawczego punktu widzenia jest dopuszczalna, a nawet korzystna;

• wzrastanie w rodzinie, którą cechuje chłód uczuciowy i przemoc;

• uchybienia we właściwym podejściu do uczniów i rodziców przez nauczycieli i personel administracyjny szkoły;

• brak czytelnych kryteriów oceny wyników nauczania i zachowania uczniów, tworzący niewłaściwy klimat wychowawczy w szkole;

• brak wypracowanych reguł demokratycznego rozstrzygania ważnych kwestii pedagogicznych.

Nauczyciele nie zawsze chcą albo nie potrafią dostrzec wśród swoich uczniów tych, którzy funkcjonują w środowisku szkolnym jako prześladowcy. D. Olweus stwierdza, że uczniów przejawiających skłonności do ciemiężenia słabszych i młodszych kolegów charakteryzują pewne cechy:

• Celowo mówią oni rzeczy, które kogoś ranią, szydzą z innych i ich wyśmiewają. Mają niski próg frustracji i sami szybko ulegają irytacji. Innych popychają, szturchają, straszą, biją, grożą, znęcają się, złośliwie niszczą cudze rzeczy. Ich zachowania koncentrują się zazwyczaj na kilku najsłabszych i najbardziej bezbronnych, chociaż mogą być też skierowane przeciw wielu uczniom.

• Są nieposłuszni, zbuntowani, wykazują agresję również wobec dorosłych (nie wyłączając rodziców i nauczycieli), a osobnicy wyrośnięci mogą wzbudzać uzasadniony strach.

• Zwykle są silniejsi od kolegów z klasy, a zwłaszcza od swoich ofiar. Są sprawni fizycznie, co zauważa się w rozgrywkach sportowych i podczas bójek.

• Mają dość wysokie mniemanie o sobie, uchodzą za „twardych” i nie wykazują cienia współczucia dręczonym ofiarom.

• Zwykle mają w klasie poparcie przynajmniej małej grupki kolegów, ale w ostatnich latach szkoły podstawowej i gimnazjum przeważnie przestają być lubiani (aczkolwiek w kwestii ich popularności nie ma jednoznacznych reguł).

• Są porywczy, impulsywni, wykazują trudności z przystosowaniem się do przyjętych norm i zasad. Dla osiągnięcia korzyści nie czują zahamowań przed oszukiwaniem.

• Stosunkowo wcześnie zaczynają łamać różne normy społeczne i prawne - kradną, palą papierosy, piją alkohol, normą stają się dla nich wybryki chuligańskie.

• W początkowych latach edukacji szkolnej miewają zarówno dobre jak i złe oceny, ale z czasem wykazują negatywny stosunek do szkoły i mają oceny poniżej średniej.

Prześladowcami są najczęściej chłopcy, chociaż nie mniej skuteczne bywają też dziewczęta, które stosują działania bardziej wyrafinowane, przemyślane i rzadziej bezpośrednie (rozsiewają plotki, pomówienia, manipulują przyjaźniami itp.).

Ofiarami szkolnej agresji bywają nie tylko uczniowie, ale także nauczyciele. Z badań Ostrowskiej K. wynika, że w pierwszej kolejności należą do nich nauczyciele religii, a w dalszej - matematyki, fizyki, chemii i języka polskiego. W swoistym repertuarze form przemocy nakierowanej na osobę nauczyciela można wskazać: przezwiska, napisy, grafiki, złośliwe uwagi, gesty, dowcipy i anegdoty, parodiowanie, lekceważący śmiech, pogardliwe milczenie, kłamstwa, manipulacje, intrygi, ośmieszanie, szantaż, planowanie zemsty w marzeniach oraz ich urzeczywistnianie w świecie realnym, zachowania lekceważące i wulgarne, uniemożliwianie prowadzenia zajęć oraz bezpośrednie akty przemocy fizycznej.

Na generowanie zachowań nacechowanych przemocą w sposób znaczący wpływa brak pozytywnych relacji między uczniami, nauczycielami i rodzicami. Obiektywizując sytuację, trzeba jednocześnie przyznać, że nie bez winy bywają też czasem sami nauczyciele, którzy swoim zachowaniem, postawą roszczeniowo-nakazową, przy braku odpowiednich cech osobowych i miernych umiejętnościach pedagogicznych, sprzyjają rozwojowi zdarzeń, które godzą w nich samych. Wpajanie posłuszeństwa poprzez stosowanie środków powodujących cierpienie fizyczne, moralne, poniżenie godności - jak sygnalizuje A. Śniegulska - jest trudne do przyjęcia przez uczniów. Szkoła jedynie w idealistycznym założeniu bywa miejscem swobodnej wymiany myśli i poglądów, szukania korzystnych rozwiązań i kompromisów. Staje się raczej terenem swoistej walki i konfliktu pomiędzy uczestnikami procesu dydaktyczno-wychowawczego.

Pośród propozycji działań zaradczych, które mogą przyczynić się do niwelowania w szkole zjawiska przemocy uczniowskiej wobec słabszych, należy wymienić:

• podejmowanie przedsięwzięć, których sukces zależy od umiejętności współpracy uczniów,

• wzmocnienie dyżurów nauczycieli kontrolujących na przerwach szatnie i toalety, zwracających uwagę na to, co się wokół nich dzieje,

• ukierunkowanie emocji uczniów m.in. poprzez zorganizowanie „otrzęsin” dla pierwszoklasistów w formie wspólnej zabawy,

• zdecydowane reakcje na wszelkie przejawy „fali” i różnych form agresji (milczenie będzie bowiem odbierane jako ciche przyzwolenie),

• kontakty ze szkolnym pedagogiem bądź psychologiem, wspólne zorganizowanie cyklu spotkań z uczniami oraz objęcie indywidualną opieką zarówno agresorów, jak i ofiar przemocy,

• organizowanie w szkole spotkań poświęconych omawianiu zjawiska przemocy i agresji,

• wspieranie się pomocą specjalistów z poradni psychologiczno-pedagogicznych,

• opracowanie i realizacja programów profilaktycznych dla klas i zespo- łów, w których zauważono poważne problemy natury wycho- wawczej,

• spotkania z rodzicami przybliżające aktualne problemy oraz sprzyjające przebudowie i poprawie komunikacji między dorosłymi i dziećmi,

• utworzenie szkolnego telefonu zaufania,

• umieszczanie w szkole plakatów i informacji pomocnych w przeciw- stawianiu się przemocy i agresji,

• uruchomienie systemu pomocy drogą internetową (zgłaszanie do wychowawcy, pedagoga szkolnego, dyrekcji szkoły tych problemów, które nie zawsze dziecku łatwo przekazać w otwartej rozmowie) i in.

Konieczne jest podejmowanie starań o powstrzymanie procesu brutalizacji zachowań dzieci i młodzieży, zmiana polityki edukacyjnej, opiekuńczej i socjalno-prawnej. W przeciwnym razie - stwierdza Pytka L. - grozi nam cywilizacja ludzi bez serca, psychopatów zdeterminowanych żądzą władzy, dominacji i sukcesu. Program „przeciw przemocy” wymaga wspólnego działania, wspólnych zobowiązań i wspólnej odpowiedzialności za realizację planu wszystkich podmiotów społeczności szkolnej. O ileż cenniejsze jest wszakże takie wspólnotowe działanie zaradcze - trafnie zauważa J. Bińczycka - niż wspólny udział w marszu milczenia czy pogrzebie kolejnej ofiary rówieśniczej przemocy.

Krzysztof Jędrzejko

Katedra i Zakład Botaniki Farmaceutycznej i Zielarstwa,

Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

ROŚLINY TRUJĄCE I ICH SUBSTANCJE TOKSYCZNE - WYKORZYSTANIE I ZAGROŻENIA

Pierwotny człowiek, obcując nieustannie z otaczającą przyrodą, zdobył z czasem znaczne doświadczenie. Nie tylko odkrył ogień i nauczył się wykonywać prymitywne narzędzia, ale także zaczął leczyć zranienia i niektóre choroby. Rozróżniał rośliny, którymi się żywił, od tych, które stosował leczniczo. Obserwował również objawy przypadkowego zatrucia niektórymi z nich. Silnie, trująco działające zaczął także z czasem stosować jako środki eutanazji i zabójstw. Badania toksykologiczne dowodzą, że w czasach formowania się pierwotnych społeczności ludzkich, najskuteczniejszym sposobem eliminowania osobników (konkurencja) było stosowanie trucizn roślinnych. Do roślin, które dawały najlepsze efekty, należały te, które zawierają alkaloidy, np. bieluń Datura stramonium, lulek czarny Hyoscyamus niger L., szczwół (pietrasznik) plamisty Conicum maculatum., tojady Aconitum sp. div., pokrzyk wilcza jagoda Atropa belladonna i wiele innych. Ludy pierwotne posiadły również umiejętność dawkowania trujących wyciągów (głównie roślinnych), zwłaszcza podczas obrzędów rytualnych (m.in. tańców w stanie ekstazy, wykonywanych przez czarowników plemiennych, itp.). Małe dawki różnych trucizn stosowano jako używki - w postaci naparów, wywarów (odwarów), inhalacji lub żuto je bądź palono itp.

Jednym z pierwszych źródeł informujących o truciznach jest staroegipski papirus Ebersa, pochodzący z około 1500 r. p.n.e. Stanowi on dowód, że znano i już wówczas stosowano zarówno toksyczne wyciągi roślinne i mineralne, jak i jady zwierzęce. Znano je również w innych rejonach świata. W starożytnych Indiach wiedzę o truciznach można określić jako znaczną. Hindusi znali bowiem wiele silnie działających toksycznie na organizm roślin, m.in. z rodzajów: pokrzyk Atropa, bieluń - Datura, mandragora - Mandagora, lulecznica - Scopolia, itp. Potrafili również leczyć ewentualne zatrucia, stosując odpowiednio dobrane odtrutki. Nadworni medycy chronili życie panujących i czuwali przed podstępnym ich otruciem (np. stosowano ścisłą kontrolę pożywienia i pracy dworskich kucharzy).

W starożytnej Grecji trucizny stały się legalnym środkiem stosowanym przez sądy do wykonywania wyroków śmierci. Interesujące jest, że odpowiednio skomponowane trucizny służyły do tych celów aż do polowy XV wieku (np. w Szwajcarii).

W starożytnym Rzymie, począwszy od czasów Juliusza Cezara aż do upadku Imperium Romanum, trucicielstwo było bardzo dobrze znane i rozpo- wszechnione. Trucizny były tam nierzadko ostatnim, a nawet jedynym rozstrzygającym argumentem w rozgrywkach politycznych.

W Średniowieczu nastąpił rozwój wyrafinowanego trucicielstwa, któremu sprzyjały rywalizacje oraz liczne waśnie i intrygi na dworach panujących (np. okresy wojen papiestwa z cesarstwem, czy Anglii z Francją). W tym okresie jako trucizn najczęściej używano przetworów alkaloidów. Dawały one niemal analogiczne objawy zatruć, jakie powodują ostre, zakaźne choroby przewodu pokarmowego (np. cholera).

Trucizny roślinne były stosowane, zależnie od dawki, jako środki odurzające, oszałamiające, przeciwbólowe, znieczulające oraz halucynogenne lub euforyzujące. Kobietom uznanym za czarownice, przed spaleniem żywcem na stosie, w celu złagodzenia cierpień podawano napój przyrządzony z lulka Hyoscyamus niger. Ponadto, trucizny były składnikami naparów (infusa), lewatyw, a także maści wcieranych w błony śluzowe (np. narządów płciowych), czy też gałek lub czopków. Skutki ich działania objawiały się w różnego rodzaju stanach odurzeń, wizjach, halucynacjach, które łączone były z silnym podnieceniem, a nawet atakami szału (efekt działania alkaloidów tropanowych).

Niezależnie od otruć zbrodniczych, znane są również „historyczne” zatrucia przypadkowe, spowodowane przedawkowaniem leków. Cesarz Otton II zmarł w 983 roku w wieku lat 28 po zażyciu około 15 gram aloesu, który zaaplikowali mu medycy, lecząc uporczywą obstrukcję, wywołaną gwałtowną biegunką połączoną z krwotokami.

W połowie ubiegłego wieku zatrute strzały i oszczepy były jeszcze w powszechnym użyciu wśród wielu ludów krajów tropikalnych Azji, Afryki i Ameryki Południowej. Stosowano je głównie w czasie polowań, co ułatwiało zdobywanie pożywienia. Mięso upolowanych zwierząt nadaje się do spożycia po uprzednim, wczesnym wykrojeniu zatrutych, zranionych tkanek. Zatruwaną broń używano również w czasie walk plemiennych.

Największe zastosowanie na danym terenie (w zależności od geografi- cznego zasięgu występowania danej rośliny), znalazły gatunki należące do następujących rodzin botanicznych Apocynaceae (Acocanthera, Adenium Strophantus, Picralima), Asclepiadaceae: (Periploca, Calotropis), Loganiaceae (Strychnos), Sterculiaceae (Mansonia), Caesalpiniaceae (Erytrophleum), Amarylidaceae (Buphane), i inne.

Trucizny południowoazjatyckie (strychnina) powodują gwałtowne skurcze wszystkich mięśni szkieletowych i w efekcie powodują śmierć ofiary, Południowoamerykańskie (tubokuraryna) znoszą przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i powodują całkowite zwiotczenie wszystkich mięśni szkieletowych. Natomiast trucizny afrykańskie zawierają najczęściej glikozydy nasercowe, które porażają czynność serca, zatrzymując je w stadium skurczu.

Zatrute strzały bywają również w obecnych czasach stosowane przez kłusowników (np. w Afryce). W ten sposób ginie w Afryce kilkadziesiąt tysięcy słoni rocznie i wiele innych gatunków zwierząt, jak nosorożce czy antylopy.

W Polsce rośliny trujące stanowią również zagrożenie dla człowieka. Według statystyk szpitalnych rocznie w naszym kraju notuje się około 150 przypadków zatruć roślinami wyższymi (paprotniki i kwiatowe) oraz niemal 4500 zatruć (w tym sporo otruć przypadkowych) grzybami.

Spożycie rośliny trującej kwiatowej przez osobę dorosłą - na skutek pomyłki lub przypadku - zdarza się bardzo rzadko. Natomiast często dzieci spożywają barwne i smakowicie wyglądające, lecz silnie trujące części rośliny (np. owoce czy nasiona np. owoce cisu o jadalnej różowej osnówce i zawierających alkalody nasiona; taksyna, taksoidyna).

Całkiem odrębne zagadnienie stanowi zbieractwo i spożywanie śmiertelnie trujących grzybów, np. muchomora sromotnikowego Amanita phalloides (amanityna, falloidyna) i innych toksycznych gatunków z tego i innych rodzajów grzybów, często mylonych z gatunkami nietoksycznymi.

Zgodnie z danymi zawartymi we wstępie do „Krytycznej listy roślin naczyniowych Polski „(Mirek Z. i in. 2002), florze roślin naczyniowych Tracheophyta występuje ”przeszło 4800 taksonów” (tj. gatunków wraz z ich niższymi jednostkami taksonomicznymi), z czego ok.2500 jest rodzimych (autochtonicznych) a ok.480 trwale zadomowionych (antropofity - archeofity i kenofity). W tej liczbie aż 400 gatunków (ok. 12% całej flory Polski) wykazuje działanie trujące ze względu na wyższą zawartość endogennych substancji toksycznych (Jędrzejko 1997, 2001). W tej liczbie około 60 gatunków wykazuje silne działanie toksyczne dla człowieka. Podawane domowym zwierzętom hodowlanych (konie, bydło owce, kozy i inne) jako składniki paszy, stanowią również zagrożenie dla ich zdrowia i życia. W stosunku do zwierząt stałocieplnych oraz człowieka liczne roślinny, których całe ziele herba lub tylko jego poszczególne organy (np. liść folium, owoc fructus, kwiat flos, kłącze rhizoma, korzeń radix itp.) zawierają substancje toksyczne, wykazując odpowiednio do ich zawartości i siły działania - określone efekty farmakologiczne (zatrucia lub otrucia śmiertelne) Wiele takich przykładów spośród krajowych roślin trujących i ich toksyn zostało opisanych (Mowszowicz J. 1982 oraz in. oprac.). Znajomość takich roślin i specyfiki działania substancji toksycznych w nich zawartych jest nieodzowna nie tylko przez lekarzy człowieka lecz także przez lekarzy weterynarii. Dotyczy to również licznych hodowców zwierząt domowych ze względu na konieczność selekcjonowania składników i krytyczny ich dobór do odpowiedniej paszy. Należy podkreślić, że znaczna liczba gatunków roślinnych, określanych jako trujące, jest także zaliczana do grupy roślin leczniczych, stosowanych od dawien dawna w lecznictwie ludowym, a niektóre z nich zostały włączone do grupy surowców farmakopealnych. Te ostatnie stanowią cenne źródło leku naturalnego, wykorzystywane w medycynie oficjalnej i weterynarii (Anioł-Kwiatkowska J. 1993). Również bardzo rozpowszechnione, zwłaszcza w Europie Zachodniej, niekonwencjonalne metody leczenia, nieznajdujące jak dotąd pełnej akceptacji polskiej medycyny akademickiej, do których zaliczana jest m.in. homeopatia (Zasady Hahnemann'a; 1810) wykorzystująca w terapii naturalne surowce lecznicze, głównie roślinne, wśród których znaczną liczbę jako naturalnego źródła wielu substancji stanowią gatunki zawierające endogenne substancje toksyczne.

Piśmiennictwo

Altman H. Rośliny trujące i zwierzęta jadowite. Mulico Warszawa 1993, ss.142.

Bagiński S., Mowszowicz J.: Krajowe rośliny trujące. Łódzkie Towarzystwo

Naukowe, Łódź 1963.

Broda B., Mowszowicz J.: Przewodnik do oznaczania roślin leczniczych, trujących i użytkowych. PZWL, Warszawa 1979, ss. 890 i kolejne wydania.

Jędrzejko K. 1994. Kurier Miejski,

Ewa Sokołowska, Marta Struzik, Michał Kidawa

Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii

Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii

MONITOROWANIE ZGŁASZALNOŚCI DO LECZENIA

Wstęp

Od początku 2006 r. Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii prowadzi prace nad wdrożeniem nowego systemu monitorowania zgłaszalności do leczenia.

Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie Czytelnikowi problematyki monitorowania zgłaszalności do leczenia z powodu narkotyków oraz instytucjonalnych podstaw tworzonego właśnie systemu, a także prezentacja tych zagadnień w kontekście europejskim.

Europejski kontekst monitorowania zjawiska narkomanii

Monitorowanie zjawiska narkomanii staje się od kilku lat jednym z priorytetowych zagadnień na poziomie Unii Europejskiej. Poza wieloma badaniami i analizami dotyczącymi narkomanii prowadzonymi niezależnie przez kraje członkowskie powstają złożone systemy monitorujące, których głównym celem, poza lepszym zrozumieniem zjawiska, jest zapewnienie porównywalności danych oraz umożliwienie prowadzenia analiz na poziomie krajowym i europejskim.

W tym celu w 1993 roku powołano Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (European Monitoring Centre for Drug and Drug Addiction EMCDDA) jako instytucję odpowiedzialną za rzetelne informowanie Parlamentu Europejskiego, Komisji Europejskiej oraz krajów członkowskich Unii Europejskiej o sytuacji epidemiologicznej z zakresu narkotyków i narkomanii w Europie. Dane, którymi dysponuje Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii, dostarczane są do Lizbony przez krajowe punkty kontaktowe (tzw. national focal points), które funkcjonują we wszystkich krajach członkowskich w ramach sieci REITOX, koordynowanej przez EMCDDA.

W związku z akcesją Polski do Unii Europejskiej, w roku 2001 powołano Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii jako krajowy punkt kontaktowy monitorujący zjawisko narkomanii w Polsce. Prawne regulacje wspólnotowe zobowiązują kraje członkowskie do gromadzenia, analizowania i rozpowszechniania danych dotyczących narkotyków i narkomanii. Dzięki standardom monitoringu opracowanym przez EMCDDA umożliwiona jest porównywalność danych pomiędzy poszczególnymi krajami, a w rezultacie obserwacja zjawiska w całej Europie. W Polsce Centrum Informacji o Narko- tykach i Narkomanii usytuowane jest w strukturze Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Członkowie polskiego Focal Point ściśle współpracują także z ekspertami zewnętrznymi, głównie z Instytutu Psychiatrii i Neurologii oraz Państwowego Zakładu Higieny. Centrum udostępnia wszystkim zainteresowanym wyniki monitoringu w postaci raportów z badań oraz baz danych. Szczególnie istotne informacje zamieszczane są na stronie internetowej Krajowego Biura ds. Przeciw- działania Narkomanii.

Głównym zadaniem Centrum Informacji jest stały monitoring sytuacji epidemiologicznej, sceny narkotykowej oraz działań będących odpowiedzią na zdiagnozowane problemy, także w postaci zinstytucjonalizowanych aktywności w zakresie profilaktyki i lecznictwa. Dzięki wnikliwej analizie w obszarze narkotyków i narkomanii, dostarczane są wnioski i rekomendacje użyteczne dla polityki zdrowotnej i społecznej, działaczy społecznych, profesjonalistów zajmujących się profilaktyką, leczeniem, redukcją podaży narkotyków, redukcją szkód, rozwiązywaniem problemu narkomanii. W obliczu potrzeby monitorowania zjawiska narkomanii na poziomie lokalnym i regionalnym, na wniosek Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii Urzędy Marszałkowskie powołały Ekspertów Wojewódzkich ds. Informacji o Narkotykach i Narkomanii w latach 2001-2002. Od roku 2002 funkcjonuje sieć Ekspertów Wojewódzkich, która została zinstytucjo- nalizowana w roku 2005 na mocy zapisów ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii z dnia 29 lipca 2005 roku (Dz.U.2005.179.1485).

Szczególnie ważną kwestią jest dostosowanie metod monitoringu do standardów europejskich wyznaczanych przez EMCDDA. Wymaga to współpracy z instytucjami i służbami zajmującymi się gromadzeniem danych oraz statystyk, takich jak służba zdrowia, organy ścigania i wymiaru sprawiedliwości, służby celne, ośrodki pomocy społecznej, Główny Urząd Statystyczny i inne.

Priorytetowe obszary zbierania danych dotyczą pięciu kluczowych wskaźników monitoringu:

• rozpowszechnienie używania narkotyków w populacji generalnej i w jej segmentach (np. młodzież),

• oszacowanie liczby problemowych użytkowników narkotyków,

• zgłaszalność do leczenia z powodu problemu narkotyków,

• zakażenia HIV, HBV, HCV itp,

• zgony związane z narkotykami.

Powyższe obszary uzupełnione są o inne wskaźniki pozwalające na analizę nielegalnego rynku narkotyków, takie jak ceny narkotyków, poziom czystości narkotyków, zabezpieczenia (konfiskaty) czy przestępstwa związane z narkotykami.

Systemy monitorowania leczenia są jednym z głównych źródeł danych epidemiologicznych dotyczących narkomanii. Dostarczają one informacji o zasięgu zjawiska, wzorach używania narkotyków oraz działań z zakresu redukcji popytu na narkotyki. Wiele państw członkowskich Unii Europejskiej dysponuje już danymi na temat leczonych użytkowników narkotyków. Niektóre systemy liczą już ponad 15 lat, a swoim zasięgiem obejmują od 40% do niemal 100% wyspecjalizowanych krajowych placówek leczenia uzależnień. Jednakże wdrożenie takiego systemu wymaga czasu, a porównywalność danych wzrasta stopniowo.

Europejski standard dokumentowania zgłaszalności do leczenia

W związku z monitorowaniem zjawiska narkomanii w Polsce
i Europie, niezbędne okazało się wdrożenie jednolitego systemu zbierania danych o osobach zgłaszających się do leczenia z powodu narkotyków. Celem systemu jest dokonanie charakterystyki społeczno-demograficznej osób, analizy wzorów używania narkotyków, poznanie sceny narkotykowej, zachowań ryzykownych, obserwowanie trendów w zakresie problemowego używania narkotyków, jego konsekwencji społecznych i zdrowotnych oraz dostosowanie oferty leczniczej do potrzeb klientów. Zgłaszalność do leczenia jest jednym z najlepiej wystandaryzowanych przez Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (European Monitoring Centre for Drug and Drug Addiction - EMCDDA) kluczowych wskaźników monitorowania problemu narkotyków i narkomanii w Europie.

Wiele krajów europejskich włożyło sporo pracy w wypracowanie swoich metod i standardów zbierania danych epidemiologicznych. Nie był to jednak proces ujednolicony i wystandaryzowany. W związku z tym porównywalność, zbieranych różnorodnymi metodami i narzędziami, danych na temat narkotyków oraz użytkowników substancji psychoaktywnych była ograniczona. Podwaliny do stworzenia europejskiego standardu dokumentowania zgłaszalności do leczenia z powodu narkotyków zostały opracowane przez grupę ekspertów w ramach prac Grupy Pompidu.

Grupa Pompidou powstała przy Radzie Europy w celu zbierania danych epidemiologicznych, a przez to zwiększenia skuteczności walki z nadu- żywaniem narkotyków oraz rozprowadzaniem substancji nielegalnych. W ramach prac Grupy wypracowano metodologię zbierania danych o osobach poszukujących leczenia z powodu używania narkotyków. Według opracowanej metodologii w ramach programu badawczego „Multi-City Study” w wybranych miastach Europy (w Polsce w Warszawie, Krakowie i Gdańsku) począwszy od lat 80. zbierane są dane o osobach zgłaszających się do leczenia.

Ważnymi krokami w opracowaniu ostatecznej wersji protokołu były: badanie pilotażowe przeprowadzone w roku 1991 w Dublinie i Londynie, projekt wdrożeniowy, w którym wzięło udział 11 miast oraz organizowanie licznych spotkań ekspertów pracujących nad definicjami, kwestionariuszem oraz procedurami zbierania danych. Implementacja protokołu rozpoczęła się w roku 1994. Obecnie ponad 20 miast stosuje protokół Grupy Pompidou, a wiele krajowych systemów bazuje na nim całkowicie (Grecja i Irlandia) lub przynajmniej częściowo (Belgia, Czechy i Dania). Pierwsze dane z monito- ringu zostały zaraportowane przez 23 miasta w roku 1997. Grupa Pompidou przyczyniła się do rozwoju systemu raportowania leczenia w wielu miastach Europy Centralnej i Wschodniej.

Niektóre krajowe systemy raportowania leczenia np. w Niemczech i Holandii rozwijały się niezależnie od Protokołu PG i miały już długą historię implementacji, gdy Protokół PG został wdrożony. Okazało się więc, że opracowywany Protokół Zgłaszalności do Leczenia TDI (Treatment Demand Indicator) nie może być zwykłą kopią wcześniejszego Protokołu PG. Wykorzystano go jednak jako punkt odniesienia oraz podstawę do dyskusji
i rozwoju TDI. Pod uwagę wzięto też doświadczenia z prowadzenia systemów w różnych europejskich krajach.

Od 1995 roku EMCDDA wraz ze swoimi partnerami - krajowymi punktami kontaktowymi tworzącymi sieć REITOX - podjęło się prac nad zmniejszeniem rozbieżności w wielu obszarach badawczych oraz zbierania danych. Celem opracowania standardów monitorowania zgłaszalności do leczenia z powodu narkotyków jest uzyskanie porównywalnych, rzetelnych i anonimowych danych o liczbie i charakterystykach osób leczonych z powodu problemu narkotyków w Unii Europejskiej. Informacje o liczbie i profilu problemowych użytkowników narkotyków oraz wzorze używania przez nich substancji psychoaktywnych (używanie narkotyków w iniekcjach, używanie wielu narkotyków - multi drug use) może pomóc zidentyfikować tendencje w korzystaniu z oferty leczniczej (services), oceniać zapotrzebowanie na leczenie oraz planować i ewaluować dostępne oferty pomocy osobom uzależnionym od narkotyków. Takie dane pozwalają również poznać trendy w problemowym używaniu narkotyków, poznać europejską scenę narkotykową.

EMCDDA w bliskiej współpracy z ekspertami ze wszystkich 15 państw członkowskich UE zdefiniowało wspólny zestaw elementów uznanych za potrzebne, użyteczne i wystarczające do opisu zarówno osób leczonych z powodu problemów z narkotykami, jak też ogólnej sytuacji i wydarzeń w tym obszarze. Ostatecznie lista elementów została sporządzona w roku 1999 w wyniku ścisłej współpracy Grupy Pompidou i EMCDDA.

Wysiłki te zaowocowały powstaniem w 2000 roku wystandaryzowanego europejskiego protokołu monitorowania zgłaszalności do leczenia z powodu problemu narkotyków (Treatment Demand Indicator - TDI). Kwestionariusz stworzony przez Europejskie Centrum nie jest identyczny z tym wypracowanym przez Grupę Pompidou. Kryteria użyte przy doborze kategorii informacji, które miały być włączone do monitorowania zgłaszalności do leczenia z powodu problemu narkotyków to: zapotrzebowanie na dane informacje; możliwość uzyskania danych informacji od znacznej liczby państw członkowskich; rzetelność danych oraz stopień porównywalności danych. Wybranych zostało 20 pytań, na które odpowiedzi uzyskiwano od przynajmniej 50% państw uczestniczących w projekcie „Multi-City Study”. Ostateczna lista pytań obejmuje następujące obszary: szczegóły kontaktu z placówką, dane socjodemograficzne, informacje dotyczące wzoru używania narkotyków oraz informacje o zacho- waniach ryzykownych. W protokole EMCDDA opisane są poszczególne pytania kwestionariusza. Kraje członkowskie Unii Europejskiej nie muszą bezwzględnie stosować pytań w takiej formie, w jakiej są one zaprezentowane w protokole. Obowiązkiem krajów członkowskich jest jednak sformułowanie pytań w ten sposób, aby można było je przekodować na kategorie rekomendowane przez EMCDDA oraz aby zastosowane były definicje analogiczne do stosowanych przez EMCDDA.

Poszczególne pozycje kwestionariusza do monitorowania TDI poddawane są ciągłej ewaluacji, aby stosowane były tylko pytania konieczne i dające pełny obraz osób zgłaszających się do leczenia.

Doświadczenia krajów członkowskich Unii Europejskiej w zakresie monitorowania zgłaszalności do leczenia

Niemiecki system dokumentacji

W Niemczech dane o osobach zgłaszających się do leczenia z powodu problemu narkotyków zbierane są już blisko 30 lat. Zbieraniem i analizą tych danych zajmuje się mieszczący się w Monachium Instytut Badań nad Leczeniem/ Terapią (IFT - Institut für Therapieforschung). W instytucie tym opracowywany jest również raport roczny i inne analizy, zarówno na potrzeby krajowe, jak i na potrzeby sprawozdawcze dla Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii. Tak znacząca rola IFT w procesie zbierania i opracowywania danych powoduje, że monitoring ma charakter naukowo-badawczy, a wyniki monitoringu spełniają wysokie standardy naukowe.

Niemiecki system jest bardzo złożony i rozbudowany. Dane zbierane są od ponad 700 placówek ambulatoryjnych oraz od blisko 150 placówek stacjonarnych (niemiecka ST34_TDI za 2006 rok). We wszystkich placówkach dokumentacja prowadzona jest w formie elektronicznej. Placówki mają szeroki wybór oprogramowania komputerowego do zbierania danych. Na rynku dostępnych jest kilkanaście aplikacji przeznaczonych do tego celu (najpopularniejsze są Ebis, PatFak, Horyzont, BADO-K, ISD-KDS, Moonlight). Nie wszystkie aplikacje są darmowe. Placówki muszą ponosić koszty związane z korzystaniem z niektórych z nich.

Także zakres zbieranych danych jest bardzo szeroki. Niemiecki zbiór danych zawiera dane określone w europejskim zbiorze danych podstawowych (TDI), a ponadto: niemiecki zbiór danych podstawowych (KDS - der Kerndatensatz), regionalny zbiór danych oraz uzupełnienia specyficzne dla placówki bądź systemu (na przykład dodatkowe pytania monitorujące w danym roku wybrany obszar). Poniższy schemat obrazuje dokładniej zakres danych zbieranych w Niemczech.

Schemat 1. Zakres danych zbieranych w Niemczech

Jak widać na powyższym schemacie, zakres dokumentacji w placów- kach pomocowych dla osób z problemem narkotyków jest w Niemczech ogromny. Tak szeroka dokumentacja spełnia wiele funkcji - stanowi wykaz czynności pracowników placówek; jest pomocnym narzędziem dla pracowników placówek (wszelkie dane o kliencie oraz przebiegu jego leczenia znajdują się w jednym miejscu); jest narzędziem ewaluacji działań podejmowanych w placówce oraz efektywności terapii. Wszystkie wymienione funkcje umożliwiają efektywne zarządzanie jakością w placówce. Dzięki zbieranym danym można tworzyć rekomendacje dla rozwoju regionalnego czy analizy krajowych trendów. Dane te są również źródłem informacji przy wypełnianiu tabel standardowych EMCDDA oraz opracowywaniu sprawozdań dla Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii.

Metodologicznie słabym punktem systemu niemieckiego jest brak możliwości uniknięcia wielokrotnego liczenia tych samych osób podejmujących leczenie w wielu placówkach w ciągu jednego roku (double-counting). Tylko w niektórych landach stosuje się kody dla pacjentów. Tak więc generalnie dane niemieckie prezentują liczbę epizodów leczenia, jaką zanotowano w danym roku w kraju, a nie liczbę pacjentów podejmujących leczenie. W systemie stworzonym w Polsce problem ten będzie rozwiązany dzięki nadawaniu klientom indywidualnych, niepowtarzalnych kodów.

Dokumentacja klientów ośrodków leczenia narkomanii w Austrii

W obliczu przystąpienia Austrii do Unii Europejskiej, podjęto pierwsze dyskusje na temat potrzeby wdrożenia Wskaźnika Zgłaszalności do Leczenia (TDI). Początkowe próby wprowadzenia jednolitego kwestionariusza dokumentowania klientów ośrodków leczenia narkomanii nie powiodły się. Po przeprowadzeniu licznych prac przygotowawczych, system został zaimplementowany w roku 2004, a pełne wdrożenie systemu DOKLI osiągnięto pod koniec roku 2005. Od roku 2006 prowadzone jest rutynowe zbieranie danych. Zanim system DOKLI został wdrożony, poszczególne ośrodki leczenia uzależnień prowadziły swoje własne systemy dokumentacji w postaci np. baz Access, Excel oraz innych pakietów oprogramowania. Niemożliwe jednak było porównanie gromadzonych danych pomiędzy instytucjami czy krajami z uwagi na duże zróżnicowanie metodologiczne, definicyjne i techniczne oraz często występujące braki w danych. Aby uzyskać bardziej przejrzysty obraz zjawiska narkomanii na podstawie wystandaryzowanych danych, wskazano potrzebę stworzenia jednolitego systemu. Dodatkowo miało to usprawnić rzetelne wypełnienie obowiązku sprawozdawczego wobec Federalnego Ministerstwa Zdrowia.

System DOKLI obejmuje wystandaryzowany i zgodny z wytycznymi EMCDDA kwestionariusz, który rozszerzono o kilka punktów oddających specyfikę sytuacji w kraju. Systemem dokumentacji objęte zostały szpitalne, ambulatoryjne i niskoprogowe ośrodki leczenia narkomanii. Z kompu- terowego oprogramowania DOKLI do gromadzenia i dokumentacji danych korzysta około 40 % uczestników systemu. Około 60% partnerów zaadaptowało własne oprogramowania do wymogów importu danych do systemu DOKLI.

Kwestionariusz DOKLI obejmuje kilka modułów:

• kontakty krótkoterminowe (bardzo podstawowe dane, dla klientów odbywających kilka wizyt w ośrodku),

• kontakty niskoprogowe (dla klientów dłużej pozostających w kon- takcie z ośrodkiem),

• pełna wersja kwestionariusza (pacjenci długoterminowi).

Wbudowano ponadto klasyfikację chorób ICD-10 i choroby zakaźne. Placówki mogą w trybie dobrowolnym gromadzić dane o chorobach zakaźnych HIV, HBV, HCV i TBC oraz informacje o diagnozach ICD-10 związanych z uzależnieniem oraz współwystępujących zaburzeń psychicznych.

W celu zapewnienia jakości danych oferuje się wszechstronną pomoc użytkownikom systemu tj. od zaprezentowania definicji, sposobów posługiwania się programem, zasad prowadzenia analiz na poziomie danej placówki po szkolenia dla trenerów oraz system wsparcia tzw. helpdesk (odpowiedzi na pytania merytoryczne i techniczne). W każdej placówce wyznaczono tzw. administratora czyli osobę odpowiedzialną za prowadzenie dokumentacji oraz wstępne analizowanie zbioru danych przed ich agregacją np. kontrola przypadków fikcyjnych, brakujących wartości. Zaimple- mentowane oprogramowanie dysponuje regułą automatycznej kontroli procesu np. w trakcie importu danych.

Gromadzone dane mogą być analizowane na poziomie centralnym oraz na poziomie konkretnej placówki. Surowe dane zawierające personalne informacje o pacjencie, takie jak nazwisko, data urodzenia itp. dostępne są tylko na poziomie konkretnej placówki. Poszczególne ośrodki leczenia mogą zatem dokonywać własnych analiz na podstawie gromadzonych informacji. Na poziomie centralnym dane otrzymywane są tylko w postaci zbioru zagregowanego i anonimowego, tzn. pozbawione są elementów, dzięki którym można by zidentyfikować konkretnego pacjenta. Na podstawie tych informacji Federalne Ministerstwo Zdrowia (GÖG/ÖBIG) sporządza raport DOKLI, w którym dokonuje się charakterystyki klientów ośrodków leczenia uzależnień od środków psychoaktywnych. Powstaje także krajowy raport o stanie narkomanii. Ponadto lokalne dane poddawane są analizie na poziomie np. kilku landów federalnych. W oparciu o system DOKLI wypełniane są tabele statystyczne jako element sprawozdawczości do Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii. Przedstawiciele ośrodków leczenia oraz instytucji odpowiedzialnych za politykę w kwestii narkomanii, w ramach funkcjonowania rady DOKLI, mogą także zamawiać konkretne projekty naukowe.

Monitorowanie zgłaszalności do leczenia w Polsce

Dotychczasowy system zbierania danych w Polsce

W Polsce systemem zbierania danych z lecznictwa administruje Instytut Psychiatrii i Neurologii, który prowadzi ogólnopolski system statystyczny lecznictwa psychiatrycznego. Aktualnie istnieją dwa osobne systemy sprawozdawczości statystycznej z lecznictwa - oddzielny dla lecznictwa stacjonarnego, oddzielny dla placówek ambulatoryjnych.

System sprawozdawczości statystycznej z lecznictwa stacjonarnego obejmuje placówki psychiatryczne (w tym lecznictwo uzależnień lekowych), oddziały detoksykacyjne dla narkomanów oraz ośrodki rehabilitacyjne mające status zakładu opieki zdrowotnej. Statystyki z lecznictwa stacjonarnego oparte są na indywidualnych kwestionariuszach statystycznych, które wypełniane są przy wypisie pacjenta z placówki oraz 31 grudnia każdego roku. Kwestionariusze te opatrzone są zakodowanymi identyfikatorami. Dzięki temu przy ich analizie można wyeliminować kilkukrotne liczenie tych samych osób podejmujących leczenie wiele razy w ciągu jednego roku, niekiedy w wielu placówkach (tzw. double-counting). Pozwala to na agregowanie danych o osobach leczonych w danym roku, a nie przypadkach (epizodach) leczniczych.

System sprawozdawczości statystycznej z lecznictwa ambula- toryjnego obejmuje dane z poradni zdrowia psychicznego, poradni odwykowych oraz specjalistycznych poradni leczenia uzależnień od substancji psycho- aktywnych. System ten oparty jest na zbiorczych zestawieniach przygotowywanych na poziomie poradni. Nie jest zatem możliwe uniknięcie „wielokrotnego liczenia” (tzw. double-counting).

Opisane powyżej systemy nie są porównywalne. Jest to kwestia problematyczna, utrudniająca wnioskowanie o rzeczywistej sytuacji epidemiologicznej w Polsce. Oba systemy nie dają również możliwości obserwowania tendencji i zmian w zakresie wzoru używania narkotyków. Dane te nie dostarczają również żadnych informacji o zachowaniach ryzykownych. Wyżej wymienione ograniczenia powodują, że system ten nie jest zgodny z wymogami Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotykowi Narkomanii.

W związku z powyżej opisanymi brakami koniecznym okazało się stworzenie nowego systemu, który byłby w pełni zgodny z wymaganiami EMCDDA. Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii przy Krajowym Biurze do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii we współpracy z ekspertami z Instytutu Psychiatrii i Neurologii, stworzyło projekt nowego systemu statystycznego, który odpowiadałby standardom europejskim. System oraz niezbędne dokumenty zostały przygotowane w ramach programu Środki Przejściowe 2004 (Transition Facility 2004: PL2004/IB/JH/01/TL2004/016-829.05.01.01). Nowy system monitorowania zgłaszalności do leczenia z powodu narkotyków minimalizuje ograniczenia dotychczas istniejącego systemu statystycznego. Obecnie rozpoczęła się faza pilotażowa wdrażania systemu, której celem jest określenie, na ile zaprojektowany system będzie spełniał swoje założenia. Jest wiele elementów, które muszą zostać przetestowane od konstrukcji samych kwestionariuszy do rozwiązań technicznych i organizacyjnych. Poniżej zostaną zaprezentowane podstawowe założenia nowego systemu. Po fazie pilotażowej w 2008 r. planowane jest rozpoczęcie procesu legislacyjnego mającego na celu wprowadzenie obligatoryjnego dla placówek systemu monitorowania zgłaszalności do leczenia z powodu narkotyków.

Polski Projekt Systemu zbierania danych z lecznictwa (TDI)

Proces zbierania danych jest procesem złożonym. Podstawowymi integralnymi częściami procesu są 1) zbieranie danych, 2) czyszczenie i weryfikacja danych i 3) analiza danych.

1) Proces zbierania danych

Placówki

Dane zbierane w ramach systemu TDI będą pochodzić z placówek zajmujących się leczeniem osób uzależnionych od narkotyków z całej Polski. W fazie pilotażowej w projekcie weźmie udział ok. 40 placówek leczenia uzależnień. W przyszłości, w ramach obligatoryjnego systemu sprawozdawczości statystycznej, systemem TDI zostaną objęte specjalistyczne placówki leczenia i rehabilitacji osób z problemem narkotykowym, mające status zakładów opieki zdrowotnej. Będą to poradnie dla osób uzależnionych od narkotyków, poradnie uzależnień z ofertą dla osób uzależnionych od narkotyków i uzależnionych od alkoholu, oddziały detoksykacyjne i inne oddziały szpitalne dla uzależnionych od narkotyków, ośrodki rehabilitacyjne dla osób uzależnionych od narkotyków oraz programy leczenia substytucyjnego.

Dane

Podstawową jednostką statystyczną w systemie TDI będzie epizod leczniczy definiowany jako każdy kontakt z placówką, który zakończył się podjęciem leczenia. Przy przyjęciu takiej definicji każdy z epizodów leczniczych posiada datę rozpoczęcia oraz datę zakończenia leczenia. Problemy pojawiają się w przypadku rozpatrywania kwestii końca leczenia. Jeśli chodzi o placówki stacjonarne koniec epizodu leczniczego zdefiniowany jest poprzez wypis pacjenta z placówki. Czyli, jeżeli pacjent odmawia dalszego leczenia lub planowo je kończy, placówka sporządza wypis i tę datę podaje jako zakończenie leczenia. W przypadku placówek ambulatoryjnych sytuacja nie jest już taka prosta. O ile nie ma problemu z definicją zakończenia leczenia w przypadku wspólnej decyzji terapeuty i klienta o końcu leczenia, o tyle jest problem z przypadkami przerwania leczenia. Na potrzeby systemu TDI przyjęto umowną definicję końca epizodu leczniczego w przypadku przerwania leczenia, jako 6 miesięcy od ostatniego kontaktu z placówką. Czyli, jeżeli osoba zgłosi się do leczenia w styczniu, następnie nie pojawi się w placówce w ciągu 6 miesięcy i zgłosi się ponownie w lipcu, to, zgodnie z definicją, rozpocznie nowe leczenie. Jeżeli jednak zgłosi się w maju, będzie to kontynuacja rozpoczętego w styczniu leczenia. Jest to definicja operacyjna będąca pewnym umownym założeniem, ale jest to zgodne z interpretacją EMCDDA, co zapewnia porównywalność pomiędzy krajami UE.

Pojedynczy kwestionariusz wypełniany jest dla jednego epizodu leczniczego. Każdy kwestionariusz zawiera dane nt.: charakterystyki społeczno-demograficznej pacjenta (płeć, wiek, wykształcenie, zamieszkanie, aktywność ekonomiczna), wzorów używania substancji (typ substancji, sposób i częstość używania, inicjacja), źródła i efektu zgłoszenia się do leczenia (ewentualnie wcześniejszych epizodów leczniczych), diagnozy (ICD-10) oraz podejmowania zachowań ryzykownych (iniekcje oraz dzielenie się sprzętem) i statusu zakażenia HIV i HCV.

Bardzo ważnymi elementami, które ułatwiają identyfikację każdego epizodu, są dwie pozycje, które zawiera każdy kwestionariusz. Są to nr placówki oraz kod klienta. Każda z placówek ma w systemie TDI unikalny kod nadawany przez CINN. W ten sposób spoglądając na dane, łatwo można sprawdzić, w jakiej placówce dany epizod leczniczy miał miejsce. Kod pacjenta pozwala na łatwą identyfikację pacjenta bez konieczności używania imienia i nazwiska, czy numeru PESEL. Kod w Systemie budowany jest z dwóch pierwszych liter imienia, dwóch pierwszych liter nazwiska oraz z pełnej daty urodzenia oraz z kodu płci. Taki sposób budowania kodu z jednej strony uniemożliwia identyfikację konkretnej osoby, a z drugiej daje możliwość na etapie analizy wykluczenia „podwójnego liczenia” osób, które podjęły kilka form leczenia w roku.

Przekazywanie danych

Z uwagi na zróżnicowany rozwój technologiczny placówek w Polsce zdecydowano, że zastosowane zostaną dwa równoległe rozwiązania dotyczące przekazywania danych.

Pierwszym z nich jest tzw. „czerwony kwestionariusz”, czyli papierowa wersja kwestionariusza. Jest to papierowa karta, na której pola i tekst są zaznaczone kolorem czerwonym. Osoba wypełniająca ten kwestionariusz zamazuje ołówkiem odpowiednie pola. Po zebraniu wszystkich kwestionariuszy (w fazie pilotażowej - co miesiąc) karty te są wysyłane pocztą do Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii (CINN).

Następnie przeszkolony pracownik CINN wprowadza w ten sposób zebrane karty poprzez czytnik OMR¹(ang. Optical Mark Recognition). W wyniku tej procedury powstają pliki wynikowe w formacie „csv”² (ang. Comma Separated Values) zawierające w formie zapisu elektronicznego wszystkie informacje o epizodach leczniczych zawartych w kwestio- nariuszach.

Drugim rozwiązaniem jest oprogramowanie komputerowe „TDI Manager”, które zostało stworzone specjalnie na potrzeby tego systemu na zlecenie Krajowego Biura przez firmę Inspiretech. KBPN udostępnia aplikację nieodpłatnie wszystkim placówkom biorącym udział w systemie. Aplikacja ta jest narzędziem do zbierania danych o klientach,
a jednocześnie pełni rolę systemu ewidencyjnego pacjentów użytecznego dla placówek. Ponadto aplikacja posiada moduł analiz umożliwiających budowanie prostych zestawień danych o klientach, które można wykorzystywać do wypełniania innych wymogów sprawozdawczych. Osoby odpowiedzialne za prowadzenie dokumentacji w instytucji wprowadzają informacje o kliencie do formularza. Formularz jest podzielony na zakładki, dzięki czemu wypełniany jest w łatwy i przyjemny sposób. Następnie w okresie sprawozdawczym (w pilotażu w każdym miesiącu) generowane są tzw. pliki eksportu, Pliki eksportu mogą być przesłane jako załącznik do e-maila lub zapisane na dowolnym nośniku danych (płyta CD, DVD, pendrive czy nawet dyskietka, choć z uwagi na łatwość mechanicznego uszkodzenia tego nośnika nie jest to rekomendowane) i przesłane pocztą tradycyjną do CINN. Oprogramowanie umożliwia także wysyłanie bezpośrednio z aplikacji zbioru danych e-mail'em na specjalnie do tego celu stworzoną skrzynkę pocztową w CINN.

Wygenerowane w ten sposób dane są dodatkowo zaszyfrowane, co uniemożliwia ich odtworzenie bez posiadania odpowiedniego oprogra mowania deszyfrującego. Jest to warunek krytyczny w przypadku przesyłania na odległość danych o tak „delikatnym” charakterze, jak dane z leczenia osób uzależnionych. Przebieg tych procesów został zaprezentowany na Rysunku 1.

Rysunek 1: Diagram Procesu przepływu danych

2) Czyszczenie i weryfikacja danych

W celu zapewnienia możliwie jak najlepszej kontroli zbiorów danych oraz jakości i kompletności danych zdecydowano się na zastosowanie stosunkowo złożonego i wieloetapowego procesu czyszczenia danych. Przy kontroli wykorzystuje się zarówno potencjał ludzki, jak i zmechanizowane procesy kontroli jakości i spójności danych.

Pliki wynikowe z czytnika i pliki pochodzące z aplikacji TDI Manager mają taką samą strukturę danych oraz format „csv”. W pierwszym etapie przeprowadzana jest walidacja pól obowiązkowych oraz sprawdzane są zakresy pól. Osoba odpowiedzialna za ten proces na początku kontroluje kompletność informacji zawartych w zbiorach (tzn. czy wypełnione są pola obowiązkowe, takie jak kod placówki, kod pacjenta, data zgłoszenia się do leczenia). Następnie kontroli zostają poddane zakresy pól (np. czy w polu wiek nie pojawia się np. wartość lub czy kod pacjenta nie zawiera więcej cyfr i liter niż powinien itp.).

Po tej wstępnej weryfikacji manualnej dane z plików importowane są do głównego systemu bazodanowego. W trakcie importu walidacji są poddawane zakresy i kompletność pól obowiązkowych (walidacja I stopnia) oraz złożone reguły logicznych zależności między polami (walidacja II stopnia). W wyniku tego procesu zostają wprowadzone do systemu tylko te rekordy, które spełniają reguły walidacji I stopnia. System tworzy raport z importu, w którym są zawarte informacje o rekordach odrzuconych oraz rekordach przyjętych. Osoba odpowiedzialna za import, na podstawie raportu w konsultacji z osobą odpowiedzialną za przekazywanie informacji w określonej placówce poprawia rekordy, które nie weszły do systemu i impor- tuje je po raz kolejny. W tym miejscu kończy się faza wstępna weryfikacji. Rekordy, czyli informacje o epizodach leczniczych w formie elektronicznej, trafiają do bazy wstępnej wraz z zaznaczonymi polami niespełniającymi złożonych reguł walidacji II stopnia. Proces został zaprezentowany na Rysunku 2.

Rysunek 2: Weryfikacja danych (I stopień)

W drugiej fazie weryfikacji poddawane są ocenie pola nie spełniające walidacji zależności logicznej pomiędzy polami. Osoba odpowiedzialna za weryfikację tych danych sprawdza, czy powstałe nieścisłości są wynikiem pomyłki lub błędu osoby wprowadzającej dane, czy są one zgodne ze stanem rzeczywistym. Następnie, gdy wszystkie informacje zawarte w poje- dynczym kwestionariuszu (czyli rekordzie) są pozytywnie zweryfikowane, rekord zostaje zatwierdzony i informacje w nim zawarte zostają przeniesione do bazy produkcyjnej, czyli bazy wykorzystywanej przy analizach i rapor- towaniu.

Rysunek 3: Weryfikacja danych (II stopień)

3) Analiza danych

W bazach danych dostępnych produkcyjnie będą przechowywane dane bieżące oraz dane z lat poprzednich. W celu ułatwienia tworzenia skomplikowanych zestawień danych związanych z wymogami raportowania do EMCDDA w systemie zostanie utworzony specjalny mechanizm raportujący. Będzie on polegał na możliwości wygenerowania z systemu raportu zgodnego z wymogami EMCDDA za pomocą zaledwie kilku kliknięć myszą.

Zastosowanie raportów predefiniowanych pozwoli na znaczne skrócenie czasu potrzebnego do stworzenia zestawienia danych wymaganych przez EMCDDA i pozwoli na dokonywanie na istniejących danych pogłębionych analiz na potrzeby krajowe.

Prócz wyżej opisywanego mechanizmu dostępna będzie (przy wykorzystaniu odpowiedniego oprogramowania statystycznego) możliwość budowania zestawień danych oraz analiz istniejących danych w dowolnych konfiguracjach. Zastosowanie nowoczesnych rozwiązań IT powinno pozwolić na ograniczenie potrzebnych do funkcjonowania systemu TDI zasobów (w tym ludzkich), co jest bardzo ważnym elementem w realiach funkcjonowania administracji publicznej.

Rysunek 4. Analiza danych

Odchodząc na chwilę od kwestii technicznych oraz rozwiązań organizacyjnych, warto się skupić na samych danych, a w zasadzie na zagadnieniu wielokrotnie już przywoływanego „podwójnego liczenia” [ang. double counting]. System baz danych będzie przechowywał wszystkie informacje, czyli wszystkie rekordy. Kwestią problematyczną jest podejmowanie przez klientów kilku leczeń w roku w tym samym lub w różnych ośrodkach. W takim przypadku pacjent może w statystyce wystąpić wiele razy, co spowoduje skrzywienie wyników (dane jednej osoby, będą powielone, co w konsekwencji doprowadzić może do przeszacowania liczby klientów, a także wartości innych wskaźników). W tym celu musi być prowadzona kontrola podwójnego liczenia. Aby wyeliminować takie przypadki, przyjęto, że pod uwagę będzie brane ostatnie leczenie pacjenta w roku zgodnie z protokołem TDI EMCDDA. Pozwala to uzyskać najbardziej aktualne dane o kliencie. Usuwanie tych przypadków będzie się jednak odbywać w procesie analizy danych, a nie na poziomie całego zbioru. Za takim rozwiązaniem przemawia możliwość prowadzenia np. analiz regionalnych oraz śledzenie migracji terytorialnej pacjentów.

Aktualny stan wdrażania systemu w Polsce

W Polsce proces wdrażania wyżej opisanego systemu monitorowania zgłaszalności do leczenia z powodu narkotyków właśnie się rozpoczął. W trakcie implementacji systemu zgłaszalności do leczenia szczególnie istotną i omawianą powyżej kwestię stanowi zapewnienie poufności danych.

Do tej pory opracowane zostały narzędzia do zbierania danych - protokół badania zgłaszalności do leczenia, kwestionariusz w wersji papierowej, elektroniczna wersja kwestionariusza do zbierania danych, kwestionariusze pomocnicze dla terapeutów oraz instrukcja wypełniania kwestionariusza, zawierająca definicje wszystkich stosowanych pojęć. Narzędzia te szczegółowo opisane zostały w części Przepływ Danych. Zastosowane w polskim opracowaniu definicje oraz procedury zbierania danych zostały poddane konsultacjom z ekspertem z EMCDDA. Do zbierania danych zostali przygotowani pracownicy placówek świadczących pomoc osobom uzależnionym od narkotyków. W ramach programu Środki Przejściowe 2004 (PL2004/IB/JH/01/TL2004/016-829.05.01.01) przepro- wadzonych zostało 5 treningów, w trakcie których przeszkolonych zostało łącznie 127 osób. W roli szkoleniowców wystąpiły osoby doświadczone w wypełnianiu kwestionariuszy opartych o protokół Grupy Pompidou.

Planuje się wprowadzenie w 2008 roku nowego systemu monitorowania zgłaszalności do leczenia z powodu problemu narkotyków jako systemu obligatoryjnego dla wszystkich placówek o statusie ZOZ lub NZOZ świadczących pomoc osobom uzależnionym od narkotyków. Aby zidentyfikować najczęściej pojawiające się problemy w wypełnianiu kwestionariusza oraz żeby sprawdzić działanie narzędzi do zbierania danych, zaplanowana została faza pilotażowa wdrażania systemu.

Po zakończeniu szkoleń utworzona została lista placówek chętnych do wzięcia udziału w projekcie pilotażowym. Placówki te przysłały wypełnione karty zgłoszeniowe, na podstawie których stworzona została baza placówek. Dla tych ośrodków przygotowane zostały zestawy materiałów oraz płyty instalacyjne programu do zbierania danych. Wszystkie te materiały dostarczone zostaną do placówek. Na przełomie października i listopada planowane jest rozpoczęcie zbierania danych.

W trakcie implementacji systemu zgłaszalności do leczenia szczególnie istotną kwestię stanowi zapewnienie poufności danych oraz sprawnego i w miarę mało uciążliwego dla placówek procesu zbierania danych. W tym celu CINN uruchomi tzw. Help Desk, gdzie wszystkie placówki będą mogły zgłaszać wszystkie problemy oraz wątpliwości dotyczące zarówno spraw technicznych, jak i np. pozycji kwestionariusza, czy braków i niejasności zawartych w protokole, czy instrukcji do kwestionariusza. Mamy nadzieję, że większość tych niedociągnięć, które zdarzają się we wszystkich tak dużych systemach, uda się usunąć na poziomie pilotażu. Jest to niezwykle ważne zwłaszcza, że w roku 2008 na mocy nowej ustawy o informacji w ochronie zdrowia najprawdopodobniej zostaną wprowadzone zmiany prawne, która narzucą obowiązek zbierania danych o pacjentach zgłaszających się do leczenia w placówkach oferujących pomoc osobom z problemem narkotyków.

Bibliografia:

Busch, M. (2007). Documentation of clients of drug-treatment-facilities in Austria in the framework of the new DOKLI-system. Materiały szkoleniowe Centrum Informacji
o Narkotykach i Narkomanii.

EMCDDA/Pompidou Group (2000). Treatment Demand Indicator. Standard Protocol 2.0. EMCDDA. Lizbona.

Haas, S., Busch, M., Horvath, I., Türscherl, E., Weigl, M., Wirl, Ch (2006). Report on the Drug Situation. REITOX Focal point Austria, Gesundheit Österreich GmbH Geschäftsbereich ÖBIG, Vienna.

Instrukcja wypełniania kwestionariusza (2007). Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii. Warszawa.

Sierosławski, J. (2006). Systemy informacji o narkotykach i narkomanii w Polsce i w Niemczech. W: Zapobieganie narkomanii. Doświadczenia współpracy bliźniaczej Polski i Niemiec. Bukowska, B., Jabłoński, P., Sierosławski, J., s. 157-169. Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Warszawa.

Sierosławski, J. (2007). Zgłaszalność do leczenia. Protokół badania. Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii. Warszawa.

Simon, R., David-Spickermann, M., Bartsch, G. (2006). National Report to the EMCDDA by the REITOX national focal point Germany. IFT Institute for Therapy Research, Federal Centre for Health Education, German Head Office for Dependence Matters.

Sokołowska, E. (2007). Monitorowanie zgłaszalności do leczenia - protokół. Materiały konferencyjne Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii.

Strobl, M. (2007). Statystyka pomocy osobom uzależnionym w Niemczech w ramach europejskiego zbioru danych podstawowych. Materiały szkoleniowe Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii.

Krzysztof Jędrzejko*

Krzysztof Pawełko **

*Katedra i Zakład Botaniki Farmaceutycznej

i Zielarstwa Wydziału Farmaceutycznego z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

w Katowicach

** Wyższa Szkoła Ekologii w Sosnowcu

CZUWALISZKA - ROŚLINA POBUDZAJĄCA

I NARKOTYCZNA

Wstęp

Przeszło siedem wieków temu napisana w języku arabskim księga medyczna odnotowała efekty żucia katu. Obecnie kilka milionów ludzi we wschodniej Afryce i na Półwyspie Arabskim żuje go nałogowo. Żucie liści drzewa khat (kat, kata), czyli czuwaliczki jadalnej, jest tak powszechne wśród ludów zamieszkujących obszar „żyznego półksiężyca”, że jak informują nas liczne doniesienia prasowe i internetowe, wielu spośród je użytkujących staje się ofiarą silnego, psychicznego i chemicznego - narkotycznego - uzależnienia.

Wyizolowany ze świeżych liści alkaloid katynon, podany zwierzętom oddziałuje na układ nerwowy, wywołując efekty farmakologiczne podobne do amfetaminy. Niegdyś użycie tego surowca było ograniczone wyłącznie do obszarów geograficznego zasięgu czuwaliczki jadalnej, tj. głównie na Półwyspie Arabskim, zwłaszcza w Jemenie i niektórych krajach przyległych. Oczekiwane efekty stymulujące, rozjaśniające umysł oraz wzmacniające wywołuje żucie wyłącznie liści świeżych. Obecnie, w czasach dynamicznie rozwijającego się szybkiego transportu (lotniczego, samochodowego), nałóg żucia rozprzestrzenił się na znacznie odleglejsze terytoria.

Kat znany był już w starożytnym Egipcie, gdzie uznawano go za „boski pokarm”. Poza właściwościami pobudzającymi zdolny był obudzić w czło- wieku „boskość”, pozwalając mu osiągnąć stan apoteozy [19]. Egipcjanie, po odkryciu jego właściwości stymulujących i psychomimetycznych, stosowali go również jako środek leczniczy [16]. Uważa się, że pierwsze zapiski dotyczące tego gatunku znajdują się już w Nowym Testamencie [19].

Pochodzenie tej rośliny jest często przedmiotem sporów. Wielu mieszkańców wschodniej Afryki uważa, iż wywodzi się ona z Etiopii, gdzie dziko porastała nabrzeża rzek na wysokości 600 (900)-1200 (1500) m n.p.m., skąd w XV wieku została wprowadzona na górzyste tereny w południowym Jemenie. Jednak analiza botaniczna przeprowadzona przez Revri (1983) wskazuje jako pierwotne miejsce występowania Jemen. Z terenu Etiopii i Jemenu gatunek ten rozprzestrzenił się na obszar Kenii, Somalii, Malawi, Ugandy, Tanzanii, Arabii Saudyjskiej, Kongo, Zimbabwe i Zambii oraz Afryki Południowej, a nawet Madagaskaru [19].

Czuwaliczka jadalna Catha edulis Forssk.(syn.: Celastrus edulis Vahl, Catha forsskalii Rich, oraz Trigonotheca serrata Hochst. i Methyscophyllum glaucum Eckl. i Zeyher, (ang. Arabian tea, kat; franc. catha; niem. Katstrauch) [4], należy do rodziny dławiszowatych Celastraceae. Gatunek ten jest jedynym przedstawicielem rodzaju Catha i blisko spokrewniony z rodzajem trzmielina Euonymus [1, 11]. Po raz pierwszy została opisana przez szwedzkiego botanika Forsskala w wydanym pośmiertnie dziele „Flora aegiptico-arabica” (1775 r.). Nazwa rodzaju wywodzi się z arabskiej nazwy zwyczajowej „khat”, natomiast nazwa gatunkowa „edulis” pochodzi z greki i w dosłownym tłumaczeniu oznacza jadalna.

Posiada również wiele określeń ludowych o znaczeniu regionalnym: Abyssinian tea, African salad, African tea, Arabian tea, Bushman's tea, Kus-es-Salahin, cat, catha, chafta, chat, ciat, crafta, djim ma, four of paradise, ikwa, ischott, iubulu, kaad, kafta, kat, khat, la salade, iss, liruti, mairongi, mandoma, maonj, marongi, mbugula mabwe, mdimamadzi, meongi, mfeike, mhulu, mira, miraa, mirungi, miungi, mlonge, m”mke, msabukinga, masbukinja, msuruti, msuyuti, msekera, muholo, muhulu, muirungi, mulungi, muraa, musitate, mutsawari, mutsawhari, mutsawhri, mwandama, mzengo, nangungwe, ol meraa, ol nerra, qat, quat, salahin, seri, Somali tea, tohai, tohat, tsad, tschad, tschat, tshut, tumayot, waifo, warfi, warto.

Morfologia gatunku

Czuwaliczka jadalna to zimozielone drzewo dorastające do wysokości 20 m, jednak w agrokulturach w większości utrzymywana jest jako roślina krzewiasta [15]. Jej liście długości około 9 cm i szerokości 4 cm osadzone są na ogonkach, na łodydze rozmieszczone naprzeciwlegle. Obok liści szeroko-lancetowatych, ostro zakończonych i ząbkowanych, występują również owalno-lancetowate, ząbkowane, podobne do liści śliwy. Liście skórzaste zawierają do 4,8 % kutyny, a ich górna powierzchnia jest błyszcząca. Są brunatnozielone o aromatycznym zapachu i słodkawo-cierpkim smaku. Kwiaty są drobne i zielonkawe. Wyrastają po kilka w kątach liści, zbudowane z 5 działek kielicha, 5 płatków korony, 5 pręcików i górnego słupka, który składa się z 3 znamion i trójkomorowej zalążni. Kwiatostanem jest wierzchotka, owocem wydłużona trójkomorowa torebka, a nasiona opatrzone są błonkowatymi skrzydełkami [12].

Fot. 1 Pokrój drzewiasty Catha edulis

Fot. 2 Pokrój krzewiasty Catha edulis

Uprawa

Czuwaliczkę w warunkach uprawy domowej udaje się wyhodować z na- sion dostępnych drogą wysyłkową za pośrednictwem internetu oraz z goto- wych sadzonek. Jest rośliną trwałą, jednak należy unikać temperatur poniżej 0 ºC. Jest bardzo wrażliwa na nadmiar wody i zbyt bogate (eutroficzne) podłoże, które powodują gnicie korzeni. W naturalnych warunkach rośnie na jałowych glebach pustynnych, tolerując zakres temperatur 5-35 ºC. Młode pędy preferują półcień, natomiast wyrośnięte krzewy silne oświetlenie, jednak rośnie powoli.

Kat uprawiany był od wieków na Półwyspach Arabskim i Horn pomiędzy szerokością geograficzną 18º N i 30º S, gdzie znany był długo przed użyciem kawy. Obecnie największe areały upraw występują na Półwyspie Arabskim, w Palestynie, Turkiestanie, Afganistanie [14], Arabii Saudyjskiej, Iraku [5], na Madagaskarze oraz w Indiach i na Sri Lance (Cejlon) [4]. Ponadto w zachodniej i południowej Afryce. W Jemenie, Etiopii, Indiach i na Sri Lance, powierzchnia upraw jest prawie równa obszarowi uprawy kawy [10], co wynika ze wzrostu popularności tego narkotyku [8].

Najbardziej znane uprawy znajdują się w prowincji Harar w Etiopii i na południe od Jemeńskiego miasta Sana (stolica historyczna tego kraju) w do linach Upas i Aphis. Uprawy znajdują się na nasłonecznionych nawadnianych stanowiskach na wysokości około 2000 m n.p.m. Występują również na nizinach powyżej 600 m n.p.m. Do ciekawych miejsc należą również: Djebel Saber i Djebel Reima, gdzie kat uprawiany był na specjalnie przygotowanych terasach w towarzystwie plantacji kawy. W Jemenie, pochodzące z południa odmiany Dhalii i Yaffee nazwane od miejsca uprawy uznawane są za gorsze, przy czym wywołują one silną bezsenność i czasem halucynacje. Pochodzące natomiast z północy, gdzie uprawy zajmują większy obszar i występuje tam wiele odmian, jak: Taizi, Shami, Sawti, Khat al Wadi, Sharwa wykazują różne działania. Głównie w mniejszym lub większym stopniu stany euforyczne lub depresyjne oraz pobudzenie seksualne (afrodyzjak). Specyfika farmakologiczna odmian zależy jednak od regionalnych i osobniczych właściwości i trudno je dokładnie ocenić [17].

Fot. 3 Plantacje czuwaliczki jadalnej w Jemenie

P.E. Botta podróżujący po Jemenie (1837 r.), cytowany przez Beittera opisał szczegółowo sposób uprawy i rodzaje liści. Popyt, a także związana z nim cena katu, zależą głównie od podłoża i klimatu, w jakim jest uprawiany. Wysiewanie nasion nie odgrywa tu istotnej roli ze względu na rzadkość ich kiełkowania. Roślina ta hodowana jest przede wszystkim z pokrojonych fragmentów łodygi. Następnie ich sadzonki są sztucznie nawadniane przez 40 dni, po czym zdane tylko na naturalne opady. W okresie trzech lat wyrasta z nich dość okazały krzew. Następnie jest on pozbawiany niemal wszystkich liści. Pozostawia się je na bocznych gałązkach, które w czwartym roku wypuszczają młode pędy. Są to tak zwane kat moubarreh, uważane za asortyment niższej jakości. Od tego momentu liście zbierane są dwukrotnie w ciągu roku. W kolejnym roku na ogołoconych gałęziach wyrastają nowe pędy i są one sprzedawane jako kat methani i uznawane już za doskonałej jakości. Drzewko pozostawia się na kolejne trzy lata i powtarza proces. Drzewa przycinane są corocznie na wysokość pięciu metrów, gdyż w prze- ciwnym wypadku dorastałyby do przeszło 20 m wysokości, utrudniając zbiór. Przy czym najstarsze drzewa, z których pozyskiwany jest kat, mają około 20-25 lat. Według Botty dziko rosnący kat, zwany kat beledi, ze względu na wyjątkowo silne działanie używany jest rzadziej. W uprawie występują trzy postacie morfologiczne, są to: drzewa, drzewopodobne krzewy i rośliny karłowate dorastające do 40 cm wysokości. Są one najbardziej cenione ze względu na delikatne liście i słodki smak. W zależności od miejsca uprawy i rodzaju podłoża uzyskiwane są różne efekty w działaniu. Z tego względu można wyróżnić również trzy rodzaje kat. Może być: po pierwsze silne działanie na układ nerwowy prowadzące nawet do rozwoju psychoz, następnie lżejsze porównywalne do działania alkoholu oraz trzecie prowadzące wyłącznie do bezsenności.

Wytrawni znawcy potrafią określić świeżość liści, pochodzenie według regionu, prowincji oraz pola, na którym rośnie określone drzewo, a nawet pozycje liścia na drzewie na podstawie stopnia ich ekspozycji na światło. Gałązki najpierw są potrząsane, a następnie wąchane, ponieważ świeże liście nie odpadają łatwo z gałązki i mają charakterystyczny zapach. Obowiązuje też zasada, że im dłuższa gałązka, tym lepsze liście. Liście z dolnych gałęzi określane są jako quatal, i wg Tima Mackintosh-Smitha, pogardzają nimi doświadczeni użytkownicy katu. Liście zbierane są 2-3 razy w tygodniu, po czym tradycyjnie pakowane są po 15-35 gałązek o długości 20-50 cm w świeże i następnie suszone liście bananowca, a w czasie transportu zwilżane wodą, by utrzymać ich świeżość [9, 12]. Bowiem w czasie więdnięcia i wysychania liści następuje zamiana dominującego katynonu w katynę [3]. To z kolei zmniejsza działanie euforyczne nawet do 20% [2]. Zapakowane dodatkowo w plastikową torebkę mogą być również przez krótki czas przechowywane w chłodnych warunkach, przy czym nie powinny być zamrażane [9].

Używanie

Liście katy spożywane są pod kilkoma postaciami. Najczęściej w stanie świeżym są żute przez dłuższy czas. Natomiast z suchych liści sporządza się napar o nazwie „herbata kat” lub „herbata abisyńska” [4]. Napój ten lokalnie niekiedy podawany jest z miodem [10]. Liście dodawane są też do produktów żywnościowych [3]. Miejscem wchłaniania związków biologicznie aktywnych jest układ pokarmowy. Na uwagę zasługuje również, że alkaloidy katu przenikają przez barierę łożyska oraz do mleka matki. Przyjmuje się, że tzw. działka, czyli dawka świeżych liści do żucia waży 200 g [6, 13], natomiast do przygotowania 1 litra herbaty używa się 5-15 g suszonych liści [13]. Analiza kilkudziesięciu próbek kat różnego pochodzenia wykazała, że w 100 g świeżych liści znajduje się 36 mg katynonu, 120 mg katyny i 8 mg norefedryny [3].

Fot. 4. Pokrój rośliny i kształt liści Catha edulis

W miastach sesje katu zaczynają się wkrótce po lunchu i wtedy też nabywane są świeże liście. Sprzedawcy katu znani są z podbijania ceny i prób wyprzedania zleżałych liści, dlatego zazwyczaj dochodzi do kłótni i przepychanek.

Domy Jemeńczyków mają specjalne pomieszczenie przeznaczone do żucia katu. Można wyróżnić dwa rodzaje takich spotkań. Zgrupowania otwarte, na które może przyjść każdy, przy czym goście przynoszą swój zapas liści. Zazwyczaj obecna jest rodzina i przyjaciele. Są również specjalne proszone sesje katu, na które gospodarz osobiście dobiera towarzystwo i zaopatruje je w kat. W przypadku obu rodzajów spotkań goście rozlokowywani są zgodnie z ich rodowym, społecznym i politycznym poważaniem. Preferowane miejsca są oddalone od drzwi i okien, przy których spokój zakłócają przeciągi. Żujący opierają się o duże i twarde poduszki, przeznaczone specjalnie do tego celu. Pokój mieści 6-10 osób, okazjonalnie zaś do 20. Na środku stoją fajki do tytoniu lub nargile, które podawane są pomiędzy gośćmi. Podczas tych spotkań tradycyjnymi napojami są słaba, czarna herbata, zimna woda i cola. Nie uczestniczą w tym kobiety, co wynika z obowiązujących w tamtejszej kulturze zwyczajów. Czasem miewają one swoje własne spotkania. Poza tradycyjnymi zgrupowaniami obecnie zdarza się, że kat żuty jest na ulicach często w połączeniu z alkoholem i innymi używkami. Zachowanie takie jest potępiane przez starszych użytkowników [17].

W mniejszych miejscowościach niemal cała ludność męska zbiera się około południa w specjalnie w tym celu zbudowanych małych, prymitywnych chatkach, gdzie odbywa się żucie katu i palenie nargili [10]. Na wsiach zażywanie katu rozpoczyna się często tuż po śniadaniu i trwa przez cały dzień. Żują go nawet dzieci. Kat pomaga w ciężkiej pracy w palącym słońcu i zmniejsza potrzebę spożycia posiłku w południe, a nawet wieczorem - skutkując często niedożywieniem. Początek żucia wiąże się z szybkim przypływem euforii, przyjaznej atmosfery i humoru. Liście obrywane są z ogonków, żute i trzymane w policzku. Mieszanina śliny i soku z liści jest stopniowo połykana. Z kolejnymi porcjami liści, policzki wypychane są coraz bardziej. Po upływie dwóch godzin następuje pobudzenie i zwiększenie koncentracji. W tym czasie omawiane są aktualne tematy i problemy uczestników spotkania. W kolejnych godzinach pobudzenie narasta, co może prowadzić do drażliwości, która z kolei może przejawiać się w agre sywnych wypowiedziach, lecz zazwyczaj nie prowadzi do przemocy fizycznej. U niektórych użytkowników przy przyjmowaniu dużych dawek może wywołać izolację objawiającą się introwertycznością lub nawet nieodpartą potrzebą samotnego wędrowania [17].

Skład chemiczny

Substancje zawarte w katcie były intrygującą zagadką zarówno dla chemików botaników, jak i farmakologów przez niemal sto lat. Roślina ta zawiera alkaloidy i w przeciwieństwie do innych surowców zawierających alkaloidy, wiedza na temat katu postępowała powoli, a jej interpretacja do niedawna jeszcze budziła liczne kontrowersje. Pomimo postępu osiągniętego od czasu wykrycia pierwszej aktywnej substancji, właściwy składnik aktywny albo został niezauważony, albo po prostu nie został wyizolowany i scharakteryzowany z innych przyczyn. Mogło być to spowodowane słabą jakością materiału do badań, nieodpowiednimi metodami izolacji oraz niedostateczną czystością ostatecznych próbek. Dlatego do niedawna działanie pobudzające świeżego materiału roślinnego nie mogło być w pełni wyjaśnione na podstawie wiedzy o składnikach katu.

Początki badania składu katu sięgają roku 1887, gdy Flückiger i Gerock, szukając kofeiny jako możliwego składnika pobudzającego, nie natrafili na nią nawet w śladowych ilościach, wykrywając natomiast alkaloid, który później nazwali katyną [17]. W 1891 roku Mosso wyekstrahował z katu zasadową frakcję o właściwościach pobudzających, którą nazwał celastryną. Pierwsze szczegółowe badania tej rośliny zostały podjęte przez Beittera. Wyizolował on wówczas kryształy w postaci soli alkaloidu, który był według niego identyczny z katyną Flückigera i celastryną Mosso. Kolejnym badaczem zajmującym się składem katu był Stockman, który opisał trzy różne alkaloidy, mianowicie karbinę, katyninę i katydynę, nie charakteryzując ich pod względem budowy strukturalnej. O ile karbina, którą opisał, jest najprawdopodobniej tym samym związkiem, który wykryli jego poprzednicy, tak pozostałe związki w późniejszych badaniach nigdy nie zostały uznane za odrębne substancje chemiczne. Były one jednak często wspominane w lite- raturze [20].

Ryc. 1 Kwitnąca gałązka czuwaliczki jadalnej ( wg Grochowski B.1993)

Ważnym krokiem naprzód były prace Wolfesa, który używając techniki Beittera, wykrył w katcie obecność (+)-norpseudoefedryny i wywnioskował, iż substancja ta odpowiada katynie. Wykrył on również obecność nierozpuszczalnej w wodzie zasady, która podobnie jak katydyna Stockmana, uznawana jest za nieoczyszczoną frakcję alkaloidów poliestrowych katu. W kolejnych badaniach odnotowywano, że (+)-norpseudoefedryna jest dominującym, jeżeli nie jedynym fenylalkilo- aminowym składnikiem obecnym w roślinie. Podczas gdy Alles et al. oraz Winterfeld i Bernsmann wywnioskowali, że karbina jest jedyną zasadą zawartą w roślinie, którą można oczyścić w dostatecznych ilościach, kilku innych badaczy mogło w sposób powtarzalny wykazać obecność innych alkaloidów. Korzystając z różnych metod ekstrakcji i chromatografii, Paris i Moyse wykrywali trzy do sześciu alkaloidów. Zasugerowali, że jednym ze składników mogła być efedryna, lecz nie mogło być to poparte badaniami ze względu na niedostateczną izolację i charakterystykę. Karawya i jego współpracownicy wyszczególnili poza katyną i efedryną trzy alkaloidy: katyninę, katydynę i edulinę, jednakże nie przedstawiono dla nich struktur chemicznych. Rücker et al. używając cieczowo-gazowej chromato- grafii/spektrometrii mas (GLC-MS) wykazali obecność siedmiu związków zawierających azot we frakcji zasadowej, lecz ponownie poza katyną żaden z nich nie został odpowiednio scharakteryzowany [20].

Większość autorów uważało, że efekty pobudzające mogą być w zado- walający sposób wyjaśnione zawartością katyny. Pierwszym, który zakwestionował ten wniosek i zasugerował, że skład chemiczny katu może być bardziej złożony niż się spodziewano, był Brücke. Na podstawie prostych eksperymentów farmakologicznych doszedł do wniosku, że efekt pobudzający jest zbyt słaby, żeby związek ten sam odpowiadał za działanie świeżych liści. Zasugerował on obecność substancji o dużo silniejszej aktywności.

Ryc. 2.Główna substancja pobudzająca czuwaliczki jadalnej Catha edulis - katynon

(Szukalski B.2005)

Pierwsza poważna próba rozwiązania tej zagadki została podjęta przez Brille oraz Friebela i Brille. Za pomocą chemicznej farmakologicznej metodologii porównali oni działanie syntetycznego szczawianu (+)-nor- pseudoefedryny ze szczawianami otrzymanymi przez suszenie na powietrzu, na słońcu oraz przez wymrożenie. Pierwsze trzy preparaty wykazywały podobne działanie. Jednak szczawiany otrzymane przez wymrożenie odznaczały się silniejszą aktywnością lokomotoryczną. Różnice zauważono także w fizycznej i chemicznej charakterystyce tych substancji. Na tej podstawie wywnioskowano, że zamrożona roślina musiała zawierać związek o budowie podobnej do katyny, najprawdopodobniej jej labilny prekursor.

Wcześniejsze doniesienia na temat obecności w katcie nieroz- puszczalnych w wodzie alkaloidów, jak katydyna, zostały przeanalizowane przez Cais et al. w wyniku szczegółowych badań ekstrakcji i izolacji. Zaowocowały one opisaniem ich jako mieszaniny blisko spokrewnionych alkaloidów. Jeden z tych składników nazwany katydyną D został wyizolowany w formie krystalicznej oraz częściowo określono jego strukturę. Z powodu dużej masy cząsteczkowej (611) i złożonej natury zasugerowano, iż alkaloid ten może być związany z występującymi u przedstawicieli z rodziny dławiszowatych alkaloidami - ewoniną i maioliną. Niestety z powodu braku odpowiednich technik określania struktury nie znano budowy tych cząsteczek. Przełom w badaniu składu katu przyniósł dopiero rok 1970, kiedy to poznano budowę wielu alkaloidów znajdujących się u gatunków z rodziny Celestraceae.

Luftmann i Spiteller ustalili budowę seskwiterpenowego rdzenia katydyny. Uważali, że jest mieszaniną poliestrów seskwiterpenowych, wieloalkoholi, euonyminolu i różnych kwasów, jak: octowy, benzoesowy, trimetyloksygallusowy, nikotynowy i ewoninowy. Jednakże żaden z tych alkaloidów nie został wydzielony z mieszaniny.

Wśród składników katu opisano również taniny, niektóre okazały się być pochodzenia flawonoidowego, jak: glikozydy kampferolu, kwercetyny i miricetyny. Wśród obojętnych substancji można wyróżnić β-sitosterol i jego glikozydy, friedelinę i jej hydroksylowane ∆ 4-exo-pochodne. Zabarwiona kora korzenia zawiera triterpenoidowe chinony, między innymi celastriol, pristimerin, iguesterin i tingenon (tingenina A i B). Ponadto w czasie izolacji wykryto kilka aminokwasów, alkoholi cukrowych i kwas askorbinowy (wit. C). Qédan, analizując lotne składniki przy użyciu cienkowarstwowej i cieczowo-gazowej chromatografii (TLC i GLC), odkrył około czterdziestu składników, które odpowiadają olejkom eterycznym, jakie wydestylowano z konopi indyjskich Cannabis sativa subsp. indica. Jedenaście z tych składników zostało zidentyfikowanych i są to: cimen, β-fellandren, terpinolen, α- i β-pinen, nerol, linalool, α-terpineol, α- i β-thujon i fenchon [20].

Ryc. 3.Wzór strukturalny katyny (Szukalski B.2005)

Po zleceniu wydanym przez Komisję ds. Środków Narkotycznych w laboratorium ONZ rozpoczęto badania mające na celu ustalenie składu substancji zawartych w świeżym liściu kat i budowy chemicznej uzyskanych składników. Po dogłębnej analizie wcześniejszych prac uznano, iż kluczem do dokładnego poznania składu katu jest zapewnienie świeżego materiału do badań. Obserwowanie związków fenyloalkilowych dawało skomplikowany obraz z powodu interferencji aminokwasów i obecności dużej liczby substancji niezawierających azotu. Za pomocą ekstrakcji przez podział pomiędzy dwie fazy i badanie GLC i TLC, we wszystkich próbkach oznaczana była zawsze (+)-norpseudoefedryna oraz trudne do określenia związki pokrewne. W badaniach ilościowych odkryto jednak, że norpseudoefedryna stanowiła skromny procent. Natomiast ekstrakt zawierał w dużej ilości jedną i w mniejszych ilościach kilka nieznanych amin. W przeciwieństwie do norpseudoefedryny odkryty związek wykazywał w cienkowarstwowej chromatografii wyższy współczynnik Rf oraz dawał inne zabarwienie z ninhydryną. Norpseudoefedryna w czasie ogrzewania w tej próbie, dawała stabilne różowe zabarwienie, natomiast odkryty związek poddawany działaniu ciepła, zmieniał zabarwienie z pomarańczowego na różowe. Aby rozdzielić i zidentyfikować te substancje, bezskutecznie próbowano chromatografii na kolumnach adsorpcyjnych, GLC i kombino wanej GLC-MS. We wszystkich przypadkach zachodził rozkład oraz tworzenie się artefaktów. Dopiero przeprowadzenie ich w szczawiany i ekstrakcja eterem zaowocowała niewielką, ale wystarczającą do dalszych badań ilością nowego związku. Po kilkakrotnej krystalizacji w metanolu, a następnie szczegółowej analizie UV, IR i NMR zaproponowano dla niego strukturę.

Analiza spektralna wskazała jako nowy związek (-)-a-aminopropiofenon. O ile jego mieszanina racemiczna, a nawet oczyszczone izomery otrzymane drogą syntezy znane były od dawna, tak nigdy wcześniej nie wyizolowano tego związku ze źródła naturalnego. Nadano mu nazwę katynon i w celu sprawdzenia poprawności wyników uzyskano go syntetycznie poprzez syntezę Gabriela, po czym porównano oba związki.

Zaobserwowano również, że absolutna konfiguracja centrum asyme- trycznego (-)-katynonu oraz (+)-norpseudoefedryny jest w obu przypadkach typu S. Świadczyć to może, że te dwie substancje biogenetycznie mogą być ze sobą powiązane. Yamasaki et al. podczas badań nad biosyntezą efedryny u Ephedra vulgaris zauważył, iż może tam występować podobne do katynonu stadium pośrednie. Na podstawie podobieństwa strukturalnego i niestabilności w obecności tlenu oraz w warunkach alkalicznych, można wnioskować też, że katynon stanowi prekursor do syntezy katyny. Nie jest jednak jasne, w jaki sposób i w jakich warunkach zachodzi to w roślinie.

Uważa się również, że katynon jest głównym stymulantem centralnego układu nerwowego, zaś aktywność katynonu jest równa jeżeli nie większa od norpseudoefedryny. W badaniach farmakologicznych przeprowadzonych przez Brille, który analizował nieznaną substancję, najprawdopodobniej miał on do czynienia z zanieczyszczonymi próbkami katynonu.

Poza katynonem ekstrakt chloroformowy zawierał zawsze występujące w pomniejszych ilościach składniki, wśród których jeden wyróżniał się brakiem reakcji z ninhydryną, sugerując brak charakteru aminowego. Związek ten po izolacji udało się scharakteryzować za pomocą spektrum IR i przypominał on difenylotetrazynę. Dalsza analiza potwierdziła, iż jest to 3,6-dimetylo-2,5-difenylopirazyna. Wyizolowanie tego związku z podstawowego płynu zawierającego szczawiany katynonu sugeruje, iż jest on głównym produktem jego rozpadu. W rzeczywistości „rozpad” ten przebiega przez oksydacyjną dimeryzację zasady katynonu w obecności tlenu. Reakcja ta została już przebadana przez Gabriela, który używając materiału syntetycznego, potrafił wydzielić odpowiednie dihydro-pochodne jako pośrednie produkty reakcji [20].

Kolejnym składnikiem katu wyizolowanym z frakcji benzenowej okazał się być 1-fenylo-1,2-propanodion. Budzi on jednak wiele pytań, czy jest to naturalny produkt związany z biosyntezą katynonu, czy tylko artefakt utworzony w czasie jego izolacji. W aktualnych badaniach rozkładu pochodnych dietylowych katynonu natrafiono na ten związek, lecz dokładny mechanizm jego powstawania nie został jeszcze określony.

W badaniach chromatograficznych próbek katu pochodzących z różnych obszarów natknięto się również na obecność towarzyszącej norpsudoefedrynie, norefedryny. Zaowocowało to rozwojem szczegółowych metod wydzielania fenylalkiloamin, takich jak: acetylacja, silylacja, tworzenie zasad Schiffa oraz izotiocyjanków. Niektóre z nich, jak na przykład trifluoroacetylacja została z powodzeniem wykorzystana do określania ilościowego fenylalkiloamin w płynach biologicznych.

Rozwój tych technik doprowadził do wykrycia kolejnych związków zawartych w katcie, jednak ich struktura i działanie są przedmiotem aktualnie toczących się badań.

Badania świeżych oraz wysuszonych liści, a także fragmentów pędów katu zebrane z Etiopii, Kenii i Jemenu doprowadziły do izolacji, wydzielenia i scharakteryzowania nowej grupy alkaloidów Celestraceae nazwanych katedulinami. Wszystkie posiadają masę cząsteczkową pomiędzy 600 a 1200 oraz pod względem chemicznym są poliestrami lub laktonami o seskwiterpenowym wieloalkoholowym rdzeniu i można podzielić je na następujące grupy: kateduliny o niskiej masie cząsteczkowej, głównie estry pentahydroksydihydroagarofuranu, kateduliny o średniej masie cząste- czkowej, charakteryzujące się obecnością rdzenia zbudowanego z euony- minolu i mostka dilaktonowego z kwasu ewoninowego, kateduliny o wysokiej masie cząsteczkowej, bardziej złożone estry euonyminolu.

Najczęściej spotykane grupy funkcyjne to: acetylowa, benzoilowa, nikotynowa, 2-hydroksyizobutyrowa, 2-acetoksyizobutyrowa i tri-O-metylogallonowa. Ugrupowania dilaktonowe utworzone są z kwasów ewoninowego oraz katinowego. Nie zauważono znacznej różnicy w składzie ilościowym oraz jakościowym alkaloidów zawartych w świeżym, suszonym oraz dłużej przechowywanym materiale. Wyraźne jednak różnice wystąpiły przy porównywaniu zawartości alkaloidów pochodzących z próbek ze źródeł różnych geograficznie [20].

Świeże liście Cathae folium zawierają 0,09%-0,33% katynonu, 0,005-0,75% katyny, 0,0007-0,08% norefedryny [6].

L-efedryna-zaliczana do alkaloidów, biogenetycznie wywodzi się z feny- loacetylokarbinolu. Występuje w rodzaju przęśl Ephedra, u cisu pospolitego Taxus baccata oraz u przedstawicieli rodziny dławiszowatych Celastraceae. Pobudza układ współczulny, zwęża naczynia krwionośne, powoduje rozkurcz mięśni oskrzeli oraz podnosi ciśnienie krwi. Podobna w działaniu do adrenaliny, lecz nie ulega rozkładowi w przewodzie pokarmowym. Stosowana w astmie oskrzelowej, w niskim ciśnieniu w postaci chlorkowodorku (Ephedrinum hydrochloricum). Efedryna jest nadużywana jako środek dopingujący, przy dłuższym stosowaniu wywołuje przyzwyczajenie [7].

D-Norpseudoefedryna inaczej katyna, jest inhibitorem MAO (monoaminooksydazy) i ma właściwości pobudzające oraz euforyzujące. Podobnie, a nawet silniej od katyny, działa odpowiadający jej keton - katynon [7].

Katynon zaliczany jest w USA do grupy I substancji kontrolowanych, w Polsce znajduje się w grupie I-P substancji psychotropowych i podlega również kontroli. Powstająca z katynonu katyna jest również objęta kontrolą (w USA znajduje się w grupie IV, a w Polsce w grupie III-P substancji psychotropowych) [3].

Reakcje po użyciu kata

Już w 1935 roku międzynarodowe organizacje zetknęły się z problemem, jaki stanowi kat, gdy Komitet Ligi Narodów d/s Przemytu Niebezpiecznych Narkotyków opublikował dwa raporty techniczne w tej sprawie. Dzięki pracy Komisji ONZ d/s Środków Narkotycznych międzynarodowa uwaga ponownie skupiła się na problemie zwiększonego użycia katu. Zaowocowało to w 1971 roku szczegółowym badaniem jego składu chemicznego. Wykryto wówczas zbliżony budową do amfetaminy alkaloid katynon. Zauważono również, że pomimo nieświadomości użytkowników cena liści koreluje z jego zawartością w surowcu. Gdy został określony główny składnik aktywny katu, został on zsyntetyzowany drogą chemiczną i udostępniony farmakologom WHO, których zadaniem było oszacowanie właściwości farmakodynamicznych i farmakokinetycznych nowego alkaloidu. W oparciu o wyniki eksperymentów ze zwierzętami, takimi jak szczury czy małpy nauczonymi, by samemu aplikować sobie katynon, określono profil uzależnienia jako typ amoku. Zwierzęta brały narkotyk bardzo często dzień i noc, przestając wyłącznie w skrajnym wycieńczeniu, by po krótkim odpoczynku rozpocząć od nowa. Schemat ten odpowiada uzależnieniu amfetaminą u ludzi.

Głównymi efektami zażywania katu są w umiarkowanym stopniu euforia i pobudzenie, często przy towarzyszącej gadatliwości. Duże dawki mogą wywołać nadpobudliwość i czasem zachowania maniakalne. Jakkolwiek odnotowano kilka przypadków psychoz związanych z użyciem katu, to jest to jednak sporadyczne i związane z limitami fizycznymi w stosunku do przyjmowanej dawki. Kat jest też odpowiedzialny za niedożywienie u często sięgających po niego użytkowników. Wynika to z jego działania anorektyzującego. Wywołuje on również podwyższoną temperaturę i zwiększenie częstości oddechu. Efekty działania są trudne do określenia ilościowego, ponieważ liście te stanowią materiał trudny do wystandaryzowania. Siła ich działania zależy w znacznej mierze od pochodzenia, a przede wszystkim ich świeżości.

Świeże liście katu żute są zwykle jak tytoń. Wywołują lekką euforię podobną do działania kokainy czy amfetaminy. Jednak w przeciwieństwie do nich, działanie katu jest dużo słabsze i nie powoduje tak silnego pobudzenia ani nie prowadzi do paranoi. Użytkownik wypełnia usta liśćmi do granic możliwości, po czym żuje, uwalniając powoli aktywne składniki. Żute liście wydzielają silny aromat i wywołują pragnienie.

Zwolennicy katu twierdzą, że zmniejsza on objawy cukrzycy, astmy oraz zaburzeń przewodu pokarmowego. Natomiast przeciwnicy uważają, że niszczy zdrowie, znosi apetyt i przyczynia się do trudności w zasypianiu.

Kat działa sympatykomimetycznie i uważa się, że jego działanie farmakologiczne jest podobne do innych środków pobudzających. Terapia odwykowa dla osób uzależnionych od liści kat wprowadzona w 1992 roku przez Giannini Miller i Turner, przypomina tę stosowaną w uzależnieniu od kokainy. Wstępnie prowadzona jest detoksykacja przez okres jednego do dwóch tygodni, po czym rozpoczyna się długotrwałe odwykowe leczenie rehabilitacyjne [9].

Początkowe efekty spożycia katu są nieprzyjemne. Zawroty głowy, nudności, ból żołądka. Stopniowo pojawiają się przyjemniejsze odczucia [18]. Pierwszym objawem zewnętrznym po zażyciu jest wesołość oraz następująca po niej bezsenność [12]. Ponadto pojawia się ożywienie, przyspieszenie myślenia, szybsze kojarzenie [3], następuje poprawa samopoczucia, zanika zmęczenie i uczucie głodu [2]. Wywołuje ekstremalną gadatliwość, osoby zażywające kat potrafią opowiadać całą noc, nie śpiąc, nie jedząc, za to dużo pijąc [12]. Niekiedy kat wywołuje depresję, senność, potem głęboki sen. Bywają rzadkie przypadki agresji i ponadnormatywnej ekscytacji [18], wzmaga również popęd płciowy [1]. Efekty te zaczynają słabnąć po 90 minutach i zanikają po około 3 godzinach, choć czasem mogą utrzymywać się do 24 godzin [3].

Długotrwałe regularne stosowanie narkotyku prowadzi do uzależnienia psychicznego typu Khat i narkomanii, a ów nałóg określa się mianem katynizmu [12]. Objawia się wówczas stanem łagodnej depresji, bardzo silnym pragnieniem, stanem pobudzenia, gadatliwością, utratą apetytu i bez- sennością. Mogą pojawić się zachowania maniakalne, urojenia, paranoja i halucynacje oraz zaburzenia czynności wielu układów i narządów [3]. W centralnym układzie nerwowym powoduje m.in. bóle i zawroty głowy, brak łaknienia, przyspieszenie mowy, rozszerzenie źrenic, zaburzenia koordynacji ruchowej, pobudzenie psychoruchowe, agresywność, halucynacje, hipertermię, istnieje też możliwość krwawienia wewnątrzczaszkowego. W przewodzie pokarmowym odczuwana jest suchość błony śluzowej, nudności, może pojawić się zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i żołądka, zaparcie i brązowe zabarwienie zębów. W układzie sercowo-naczyniowym powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi, możliwość niedokrwienia i w konsekwencji zawału mięśnia sercowego oraz zaburzenia rytmu pracy serca. Ponadto może spowodować obrzęk w płucach, uszkodzenia nerek oraz rabdomiolizę w układzie mięśniowym [6].

Bezustanne żucie liści powoduje stan odrętwienia, po uzyskaniu zaś przytomności na skutek zachwiania równowagi fizjologicznej i zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym katyniści stają się apatyczni i kłótliwi. Prowadzi to do zwyrodnień psychicznych, zaniku hamulców psychicznych i moralnych oraz zaniku uczuć wyższych i rozluźnienia więzów społecznych osoby zażywającej [5, 12].

Katynista wraz z nasilającym się nałogiem traci chęć do powrotu do normalnego trybu życia. Staje się stopniowo bezużytecznym członkiem społeczeństwa [12]. Alkaloidy występujące w kacie wykazują zdolności do kumulacji w organizmie i dopiero pełne działanie odurzające powodują po upływie 3-4 dni. Jak podają niektóre źródła, uzależnienie występuje po 15-90 dniach stosowania [14].

Zwyczajowe zastosowanie czuwaliczki jadalnej w różnych krajach

Somalia

W zależności od miejscowego zwyczaju żuje się całe krzaczki lub tylko liście. Wśród ludności tubylczej istnieje rytuał żucia liści katu wokół ogniska. Nadmierne ciepło otoczenia wraz z narkotykiem skutkują podwyższeniem temperatury ciała oraz obfitym poceniem się. Liście żuje się aż do wyciągnięcia całego soku, popijając dużymi ilościami zimnej wody (nie stosuje się napojów gorących), narkomani palą przy tym papierosy. Po 10 minutach przeżute liście połykają. W razie braku materiału świeżego żują również wysuszony. Liście suszone na słońcu tłucze się na proszek, wsypuje do miski, zwilża wodą, dodaje cukru i przypraw (kardamon (rojówka) malabarski - owoce i nasiona Elettaria cardamomum oraz goździkowiec korzenny - goździki - zasuszone pączki kwiatowe - Eugenia caryophyllata). Sproszkowany kat zwany jest „grabo", a przy jego użyciu wypija się również duże ilości wody. Liście Catha edulis są również stosowane jako przyprawa do herbaty. Nie przyrządza się naparów ze względu na nierozpuszczalność katydyny w wodzie.

Czuwaliczka w medycynie ludowej stosowana jest wspomagająco przy malarii oraz w celu pobudzenia wydzielania moczu, w leczeniu schorzeń moczopłciowych, takich jak: zatrzymanie moczu czy infekcja w postaci rzeżączki [12].

Arabia

Od wieków w powszechnym użyciu był napar, jednak wraz z rozwojem transportu powietrznego, pojawił się zwyczaj żucia świeżych liści sprowadzanych z Hararu. W Jemenie w domach wyższych warstw społecznych istnieje zwyczaj częstowania gości małymi kawałkami katu, jak również zwyczaj poszukiwania narkomanów w celach rytualnego żucia liści.

Arabowie uznają czuwaliczkę za roślinę cudowną, kładąc jej gałązkę na łonie, wierzą, że chroni ich przed zakażeniami. Ponadto uważają, że kraj, w którym rośnie ten gatunek, wolny jest od epidemii. Ze względu na obecność garbników liście Catha edulis stosowane są jako lek ściągający [12].

Abisynia

Sposób zażywania katu najczęściej związany jest z wyznawaną religią. Mianowicie liście katu żują niemal wyłącznie muzułmanie, chrześcijanie sporządzają z nich preparaty wyskokowe o nazwach „tedge” oraz „talla”. Natomiast niektórzy mahometanie stosują głównie postać „grabo” i wówczas sproszkowane liście mieszają z miodem.

W lecznictwie czuwaliczka nie jest stosowana często. Derwisze wypluwają przeżute małe kawałki liści na chorego, wymawiając błogosławieństwo. Chrześcijanie i mahometanie podają również inwalidom napar z liści [12].

Ponadto w Afryce Południowej czuwaliczka (kat) stosowana jest w chorobach płuc, w Tanganice liście zażywane są przeciw grypie, korzenie zaś przy bólach żołądka [12]. W krajach afrykańskich i Indiach używa się naparów z liści Catha edulis jako środka pobudzającego i wzmacniającego mięsień sercowy (cardiotonicum) [4, 10].

Uwagi końcowe

Zwyczaj picia naparów i żucia liści katu jest bardzo stary i mocno wpisał się w tradycję ludów krajów arabskich. Dlatego czuwaliczka jadalna Catha edulis określana jest nierzadko jako narkotyk zwyczajowy. Długa historia uwarunkowana tradycjonalnie w znacznej mierze stoi na przeszkodzie w ograniczeniu jej używania jako środka pobudzającego. Nawet stosowanie metod represyjnych (zakazy i ograniczenia prawne), zwłaszcza na obszarach jej tradycyjnego, wielowiekowego stosowania posiadają nikłą skuteczność. Tym bardziej, że narkotyk ten pełni również bardzo ważną rolę w życiu religijnym mieszkańców Arabii i Afryki Wschodniej. Stosowany jest zwłaszcza podczas uroczystości religijnych do wywoływania wzmożonej aktywności i psychoz. Szczególnie duże jej ilości zażywane są przez muzułmanów w czasie Ramadanu, np. w USA w roku 2002 w okresie poprzedzającym Ramadan skonfiskowano wśród emigrantów pochodzących głównie z Somalii, Etiopii i Jemenu łącznie 3 tony Catha edulis [3].

Bezsenność jako jeden z objawów sprawia, że żucie katu urasta do rangi wielkiego problemu społecznego, zwłaszcza w obszarze występowania tej rośliny. Katyniści mogą zasnąć dopiero rano, a przez kolejne godziny nie są jeszcze zdolni do pracy.

Na przestrzeni lat pojawiało się wiele głosów żądających prawnego uregulowania problemu katynizmu przez wprowadzenie surowej kontroli, co tłumaczono osłabianiem zdrowia ludności tubylczej [12]. Jednak handel liśćmi Catha edulis jest nadal poważnym czynnikiem ekonomicznym w krajach arabskich. Dodatkowe, dość istotne utrudnienie zdecydowanych działań ograniczających jego stosowanie polega na tym, że kat dostarcza również drewna jako surowca do produkcji lepszych gatunków papieru oraz wielu innych wyrobów [10].

Kat a polityka

W 1957 roku w Adenie (południowa część Jemenu) będącym wówczas kolonią angielską, Adeńska Partia Polityczna przeprowadziła zdelegalizowanie katu. Wioski otaczające miasto zalała fala użytkowników katu szukających codziennej porcji liści. W tym czasie w Adenie na ulice wyszli ludzie w licznych demonstracjach i pochodach. Sytuacja ta doprowadziła do upadku partii i zniesienia w 1958 roku zakazu posiadania katu. Od tego czasu kwestia legalności tej używki pozostała kartą przetargową w kampaniach wyborczych. Odrodzenie poglądów przeciwko katowi miało miejsce podczas wydarzeń września 1972 roku. Rząd Północnego Jemenu prowadził masową propagandę medialną, która miała na celu zniesienie napięcia politycznego. Sytuacja doprowadziła jednak ostatecznie do wybuchu wojny trwającej tydzień. Od tego czasu nie prowadzono aktywnej kampanii przeciwko katowi [17].

Jednak w kilku krajach arabskich, takich jak: Arabia Saudyjska i Egipt, legalna uprawa oraz stosowanie katu są prawnie zabronione [15].

Piśmiennictwo (wybór):

1. Jędrzejko K., Klama H., Żarnowiec J.: Zarys wiedzy o roślinach leczniczych. Red. naukowa Krzysztof Jędrzejko, ŚAM, Katowice 1997: 419

2. Strzelecka H, Kowalski J.(red.): Encyklopedia zielarstwa i ziołolecznictwa. PWN, Warszawa 2000: 221

3. Szukalski B.: Narkotyki-kompendium wiedzy o środkach uzależniających. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2005: 39-40.

4. Lewkowicz-Mosiej T.: Leksykon roślin leczniczych. Świat Książki, Warszawa 2003: 66-67

5. Sarwa A.: Wielki leksykon roślin leczniczych. Książka i Wiedza, Warszawa 2001: 108

6. Kat. Krajowe Centrum Informacji Toksykologicznej, nr kat. 172, Łódź: 47

7. Kohlmünzer S.: Farmakognozja. Podręcznik dla studentów farmacji. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003: 406-407

8. Jędrzejko M, Piórkowska K.: Leksykon narkomanii. Wyższa Szkoła Humanistyczna im. Aleksandra Gieysztora, Pułtusk 2004: 50

9. www.geocities.com/forceps1974/khat.html?200728

10. Grochowski B.: Czuwaliczka jadalna, czyli kat. Wiadomości zielarskie 4; 1993: 11

11. Szweykowscy A, J.: Słownik botaniczny. Wiedza Powszechna, Warszawa 2003: 125-126

12. Pajor W.: Czuwaliczka jadalna. Wszechświat 7-8; 1961: 188-190

13. www.hyperreal.info/node/4519

14. www.gifte.de/Giftpflanzen/catha_edulis.htm

15. www.giftpflanzen.com/catha_edulis.html

16. www.pl.wikipedia.org/wiki/Czuwaliczka_jadalna

17. www.members.aol.com/yalnet/KHAT.html

18. Jędrzejko K.: Rośliny narkotyczne - dar Boga czy zemsta szatana? Szaman 8 (193); 2006:13-15

19. www.en.wikipedia.org/wiki/Khat

20. www.unodc.org/unodc/bulletin/bulletin_1958-01-01_2_page007.html

Jolanta B. Zawilska

Zakład Farmakodynamiki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Anna Urbańska

Centrum Biologii Medycznej PAN w Łodzi

GWAŁT W „BIAŁYCH RĘKAWICZKACH”

- PRZESTĘPCZE ZASTOSOWANIE LEKÓW

W ostatnich latach, początkowo w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Wielkiej Brytanii, a od niedawna również w innych krajach Unii Europejskiej, pojawiło się bardzo poważne zagrożenie ze strony niektórych związków chemicznych, które stosowane w medycynie służą chorym, ale poza kontrolą i w niepowołanych rękach stają się potężnym orężem wykorzystywanym do dokonywania przestępstw. Szczególne cechy tych środków pozwalają bez większego trudu zgwałcić, czy też okraść ofiarę bez jakiegokolwiek sprzeciwu z jej strony. Coraz łatwiej dostępne i coraz tańsze stanowią wyzwanie dla organów ścigania i naukowców opracowujących metody ich wykrywania i leczenia skutków zażycia. Mowa tu o substancjach o działaniu odurzającym, o wiele mówiącej, potocznej nazwie - "tabletki gwałtu”. Chociaż aktorów na scenie tragicznych zdarzeń może być wielu, to główne role odgrywają trzy leki: flunitrazepam, kwas γ-hydroksymasłowy (GHB) i w mniejszym stopniu - ketamina (ElSohly i Salamone, 1999; Schwartz i wsp., 2001; Smith i wsp., 2002).

Flunitrazepam

Flunitrazepam, 5-(2-fluorofenylo)-1,3-dihydro-1-metylo-7-nitro-2H-1,4-benzodiazepin-2-on, jest fluorową pochodną benzodiazepiny o silnym działaniu uspokajającym i nasennym. W Europie związek ten został wprowadzony do lecznictwa w 1975 roku przez szwajcarską firmę farmaceutyczną Hoffman-la Roche pod nazwą Rophypnol® (tabletki oraz ampułki do wstrzyknięć) jako lek nasenny i do indukcji znieczulenia ogólnego. Na rynku amerykańskim pojawił się na początku lat 90. Flunitrazepam jest dostępny także pod nazwami handlowymi: Flunimerck® (tabletki 1 mg), Fluninoc® (tabletki 1 mg), Flunitrazepam-Ratiopharm® (tabletki 1 mg), Narcozep® (roztwór do wstrzyknięć dożylnych lub domięśniowych; ampułki 1 mg w 1ml). Obecnie flunitrazepam jest stosowany w krótkotrwałym leczeniu bezsenności u pacjentów, u których nie skutkują inne leki nasenne. Działania farmakologiczne flunitrazepamu wynikają z jego oddziaływania z receptorami GABA_A. Podobnie jak inne pochodne benzodiazepiny, flunitrazepam wiąże się z tzw. miejscem benzodiazepinowym w kompleksie receptora GABA_A i nasila działanie endogennego kwasu γ-aminomasłowego, GABA. Oprócz bardzo silnego działania uspokajającego i nasennego, które może być nawet 10-krotnie silniejsze od diazepamu (Relanium), flunitrazepam wykazuje właściwości przeciwlękowe, zwiotczające mięśnie szkieletowe i przeciwdrgawkowe. W dużych dawkach powoduje utratę pamięci, utratę kontroli nad ruchami oraz utratę świadomości. Może także wywoływać depresję układu oddechowego i śpiączkę. Opisywano przypadki zgonów po przedawkowaniu leku. Wśród najczęściej występujących działań niepożądanych leku wymienia się zawroty głowy, spadek ciśnienia tętniczego, zatrzymywanie moczu, zaburzenia widzenia (w tym tzw. widzenie tunelowe), halucynacje, dezorientację, oraz paradoksalnie - zachowania agresywne. Niektórzy pacjenci stosujący flunitrazepam skarżyli się na nasilony niepokój/lęk, bezsenność, drażliwość, pobudzenie oraz koszmary nocne. Długotrwałe stosowanie flunitrazepamu prowadzi do rozwoju tolerancji i uzależnienia, a objawy zespołu odstawienia obejmują bóle i zawroty głowy, bardzo silny niepokój i lęk, bóle mięśniowe, drętwienie, nadwrażliwość na światło, drgawki. W celach niemedycznych flunitrazepam jest często stosowany z innymi związkami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, w tym głównie z alkoholem, aby uzyskać zmiany nastroju - podnosi samopoczucie, zwiększa samoocenę, daje poczucie siły i wiarę w to, że można zdobyć wszystko, zmniejsza uczucie strachu i braku bezpieczeństwa, a działając odhamowująco ułatwia nawiązywanie nowych kontaktów towarzyskich. Flunitrazepam jest szczególnie popularny wśród osób uzależnionych od narkotyków i alkoholu. Z jednej strony nasila działanie alkoholu i marihuany, dając większe wyluzowanie, natomiast z drugiej - pozwala na uspokojenie i zmniejszenie poamfetaminowej aktywności psychoruchowej. U osób uzależnionych od heroiny, kokainy i ekstazy zmniejsza objawy zespołu odstawienia (stąd jego żargonowa nazwa „biegu do lądowania”) i ułatwia odstawienie narkotyku.

Po podaniu doustnym flunitrazepam szybko wchłania się z przewodu pokarmowego (80-90%), osiągając maksymalne stężenie we krwi po upływie 60-70 min. Przy dawce 1 mg stężenie to może osiągnąć wartość około 1 ng/ml. Szybko przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego; łatwo przechodzi do mleka matki. Okres biologicznego półtrwania leku wynosi 16-35 godzin. Działanie nasenne flunitrazepamu zwykłe występuje po 30 minutach od jego zażycia, efekt maksymalny obserwuje się po 2 godzinach, działanie to może utrzymywać się przez okres 8 godzin, a nawet dłużej. Flunitrazepam jest intensywnie metabolizowany w organizmie. Głównym metabolitem flunitrazepamu jest 7-aminoflunitrazepam powstały w wyniku redukcji grupy nitrowej do aminowej, związek ten może ulegać acetylacji do 7-acetoami- doflunitrazepamu. W wyniku przekształceń metabolitycznych mogą powstać ponadto dezmetyloflunitrazepam i 3-hydroksyflunitrazepam. Około 90% metabolitów leku wydalanych jest z moczem, a mniej niż 10% z kałem (Slaughter, 2000; Rickert i wsp., 2000).

Rohypnol po raz pierwszy pojawił się na rynku amerykańskim na początku lat 90., a już w 1993 roku został uznany jako lek uzależniający, stosowany coraz częściej dla celów niemedycznych. Uliczne nazwy leku to Roofies, Rophies, Forget -Me-Pill, Mexican Valium, R-2, Rib, Rope, Roaches. Ponieważ Rohypnol jest szeroko stosowany na dyskotekach, w klubach nocnych i na olbrzymich imprezach towarzysko-muzycznych typu „rave parties” został zaliczony (obok GHB, kokainy, marihuany, ekstazy, pochodnych amfetaminy oraz ketaminy) do grupy tzw. „club drugs”. W 1995 roku specjalna grupa ekspertów z Narodowego Instytutu ds. Uzależnień Lekowych (National Institute on Drug Abuse) donosiła, że problemy związane ze stosowaniem Rohypnolu należą do najszybciej narastających problemów narkotykowych w Teksasie i Południowej Florydzie oraz, że fala ta „rozlewa się” na inne obszary USA. U podłoża wzrastającej popularności Rohypnolu wśród młodych ludzi upatrywano m.in. jego niską cenę (wówczas 2-3 $ za tabletkę), przekonanie o czystej i bezpiecznej formie leku oraz pogląd, że związku tego jak również jego metabolitów nie można wykryć w moczu. Przeprowadzone w połowie lat 90. ankiety wskazywały na stosowanie Rohypnolu u 1-11% uczniów i studentów. Dla celów niemedycznych flunitrazepam jest stosowany w tabletkach, które łatwo rozpuszczają się w napojach. Ponadto niektórzy po rozkruszeniu tabletek na folii aluminiowej podpalają je i wdychają opary.

Wykorzystanie flunitrazepamu dla celów przestępczych to nie tylko gwałty, ale również kradzieże i rozboje, a osoby uzależnione od tego leku należą do grupy wysokiego ryzyka popełnienia poważnych i brutalnych przestępstw. Opisywano przypadki napadów, kradzieży i rozbojów popełnionych pod wpływem flunitrazepamu, których sprawcy nie pamiętali dokonanych przez siebie czynów. Z opublikowanych danych policyjnych wynika, że sprawcy wykroczeń i przestępstw działający pod wpływem flunitrazepamu często zachowywali się bardzo agresywnie i nieprze- widywalnie (Dåderman i Edman, 2001). W badaniach skandynawskich wykazano, że 17 z 19 osób uzależnionych od flunitrazepamu w roku poprzedzającym badanie popełniło co najmniej dwa brutalne przestępstwa, natomiast w grupie 28 osób nieuzależnionych - 16 (Dåderman i Edman, 2001). Donoszono też o „epidemii” flunitrazepamu wśród kierowców samochodów (głównie ciężarowych) w Norwegii w latach 2001-2003. W okresie tym, w co drugiej próbce krwi pobranej od kierowcy podejrzewanego o jazdę pod wpływem leków, ale nie alkoholu, wykrywano flunitrazepam. Kierowcy z zaburzoną koordynacją psychoruchową mieli znamiennie wyższe poziomy leku we krwi (14,4 mg/ml) niż kierowcy bez tego typu zaburzeń (9,4 mg/ml) (Bramness i współpr., 2006).

Kwas γ-hydroksymasławy (GHB)

Kwas γ-hydroksymasłowy jest naturalnie występującym, krótkołańcuchowym kwasem tłuszczowym. Został on pierwotnie wyizolowany i zbadany przez uczonego francuskiego H. Laboritta w 1961 r. w czasie poszukiwań związków o działaniu GABA, które przechodziłyby przez barierę krew-mózg i mogłyby być stosowane w premedykacji do znieczulenia ogólnego. Dalsze testy dowiodły jednak, że GHB nie daje pełnej kontroli bólu i ma szereg skutków ubocznych. W mózgu GHB powstaje głównie z kwasu γ-aminomasłowego (GABA), natomiast w tkankach obwodowych prekursorami GHB są 1,4-butanediol i γ-buty- rolakton. Najwyższe poziomy GHB w mózgu stwierdzono w hipokampie, zwojach podstawy mózgu i istocie czarnej (Smith, 1999; Nicholson i Balster, 2001). GHB wiąże się do specyficznych receptorów sprzężonych z białkiem G (receptory te występują tylko w mózgu, a ich największą gęstość stwierdzono w hipokampie) oraz, z małym powinowactwem, do receptorów GABA_B (Nicholson i Balster, 2001). GHB szybko wchłania się po podaniu doustnym, działa po upływie 10-25 min, efekty maksymalne występują po 20-45 min, plateau - 45-90 min. Związek jest szybko unieczynniany z okresem półtrwania 30-50 min. Po wychwycie zwrotnym z przestrzeni synaptycznej GHB jest redukowany do semialdehydu bursztynowego, który wchodzi w cykl Krebsa przemian kwasów tłuszczowych. Część semialdehydu bursztynowego jest przekształcana do GABA. Główny metabolit GHB, dwutlenek węgla, jest wydalany z wydychanym powietrzem. Przy przedawkowaniu GHB lub połączeniu z etanolem metabolizm związku ulega znacznemu zwolnieniu.

GHB działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Związek ten działa uspokajająco i nasennie. U ludzi zwiększa sen wolnofalowy, fazy 3 i 4 snu, wydłuża i konsoliduje sen REM. Warto przypomnieć, że etanol i pochodne benzodiazepiny, w przeciwieństwie do GHB, interferują z fazami snu i zaburzają sen REM. Na działanie uspokajające i nasenne związku może rozwijać się tolerancja. GHB zwiększa uwalnianie hormonu wzrostu z przysadki mózgowej¹ wywołuje zmiany w zapisie EEG charakte- rystyczne dla napadu padaczkowego petit-mal. Zmniejsza przymus poszukiwania i picia alkoholu oraz objawy zespołu odstawienia w alko- holizmie. Ostre działania niepożądane GHB to zawroty głowy, zaburzenia widzenia, napady gorąca/zimna, zlewne poty, splątanie, wymioty, utrata świadomości, sztywność mięśniowa, zaburzenia pamięci, śpiączka, drgawki. Analogiczne spektrum działań farmakologicznych i toksycznych mają γ-buty- rolakton (GBL) i 1,4-butanediol (BD), które w organizmie ulegają przekształceniu do GHB. Oba związki są rozpuszczalnikami organicznymi i są często stosowane w rozcieńczalnikach do farb. GBL i BD wchodziły w skład dodatków do żywności (w USA pod nazwami Revivarant, Renew- Trient, Blue Nitro Vitality) stosowanych do zwiększenia libido, poprawy muskulatury ciała, zmniejszenia objawów depresji oraz do walki z bezsen- nością. Ryzyko związane z ich używaniem jest takie samo jak w przypadku GHB.

Działania GHB zależą od dawki i równoległego stosowania innych związków.

• Mała dawka (0,5-1,5 g) powoduje odhamowanie, ułatwia nawią- zywanie kontaktów towarzyskich, zwiększa percepcję muzyki i wyczu- cie rytmu oraz daje stan upojenia przypominający upojenie alkoholowe jak po jednym dużym, mocnym piwie. Brak tzw. zamglenia umysłu typowego dla etanolu. Te zmiany nastroju pojawiają się po 5-15 minutach.

• Dawka średnia (1,5-2,5 g) powoduje silne odhamowanie, uczucie osłabienia, euforię, zaburzenia percepcji dotyku, lekkie nudności, sen.

• Dawka wysoka (4 g) - słaba koordynacja psychoruchowa, silne zawroty głowy, niespójna mowa, dezorientacja, niepamięć, nietrzymanie kału i moczu, czasami halucynacje, głęboki sen. Jeżeli GHB był stosowany sam, samoistne wybudzenie się i powrót sprawności psychofizycznej następuje po 5-8 godzinach.

• Dawka toksyczna (powyżej 5 g) - głęboki sen aż do śpiączki, utrata przytomności, może wywołać depresję ośrodka oddechowego a nawet zgon.

Największe niebezpieczeństwo związane z przedawkowaniem GHB (w szczególności w połączeniu z etanolem - synergizm hiperad- dycyjny) to depresja ośrodka oddechowego i zachłyśnięcie się wymiocinami mogące prowadzić do zejścia śmiertelnego. Opisane dotychczas przypadki zatruć śmiertelnych dotyczyły łącznego stosowania GHB i etanolu, który, wydłużając czas metabolizowania GHB w wątrobie, podnosi jego stężenie we krwi. Należy podkreślić, że odzyskanie pełnej świadomości po zażyciu GHB występuje w szerokim przedziale czasowych - od 2-96 godzin, w zależności od dawki i ewen- tualnego równoległego zastosowania innych związków psychoaktywnych.

Ze względu na stosunkowo małą różnicę pomiędzy dawką odurzającą a dawką toksyczną, duże różnice osobnicze w działaniu leku, niezwykle niebezpieczne i trudne do uchwycenia w fazie początkowej interakcje z etanolem oraz fakt, że ze względu na łatwość i niskie koszty syntezy, przeważająca część GHB dostępnego w wolnej sprzedaży pochodzi z „laboratoriów” domowych i posiada oprócz spodziewanej substancji czynnej wiele toksycznych zanieczyszczeń, często trudnych do zidentyfikowania, związek ten jest obecnie uważany za jeden z najbar- dziej niebezpiecznych „leków dyskotekowych”.

W zespole odstawienia po GHB występuje bezsenność, niepokój, sztywność mięśniowa, splątanie, tachykardia, nadciśnienie, nudności i wy- mioty, obfite pocenie się, biegunka. Objawy odstawienia występują po upływie 1-6 godzin od ostatniej dawki i mogą utrzymywać się przez tygodnie.

GHB był pierwotnie stosowany przez osoby chcące schudnąć lub zwiększyć muskulaturę ciała jako środek zastępujący sterydy anaboliczne. Jako dodatek do żywności był zatem powszechnie dostępny w sklepach z odżywkami dla kulturystów. Ponadto był stosowany jako łagodny/umiarkowany lek nasenny² Pomiędzy 4 lipca a 28 listopada 2000r. Amerykański Urząd ds. Rejestracji Leków i Żywności (FDA) zarejestrował ponad 50 przypadków zatrucia GHB wymagających hospitalizacji na oddziałach ratunkowych. Pod koniec 1990 roku FDA ogłosiła, że produkty zawierające GHB są niebezpieczne dla zdrowia i życia, i zakazała ich publicznej sprzedaży. Od 2000 r. w USA nie wolno posiadać lub handlować GHB bez specjalnej licencji. Obecnie zastosowanie kliniczne GHB jest ograniczone do leczenia narkolepsji, gdzie związek ten stosowany pod nazwą handlową Xyrem®.

Prawdziwą „karierę” GHB zrobił jako lek dyskotekowy. Pomimo ostrzeżeń i zakazów wśród młodzieży i młodych osób dorosłych popularność GHB jako związku odurzająco-euforyzującego, a także związku ułatwiającego gwałt stale rośnie. Do celów odurzających najczęściej stosowany jest 20% roztwór GHB (cena jednej porcji to około 10$). Żargonowe/uliczne nazwy GHB to Liquid Ecstasy, Liquid X, Liquid G, G, Soap, Salty Water ( roztwory GHB mają lekko słonawy smak), Easy Lay, Grievous Bolidy Harm (GBH), Cherry Meth, Scoop, Vita-G, G-Juice, Georgia Home Boy, Great Hormones, Somatomax, Bedtime Scoop, Gamma 10, Energy Drink. Stosowane postacie związku to bezbarwny, bezzapachowy płyn dodawany do napojów (najczęstsza), biały krystaliczny proszek, tabletki, kapsułki. O stosowaniu GHB jako środka odurzającego zadecydowało zapewne to, że zastosowany w małych dawkach daje uczucie rozluźnienia i euforii (przyjemne odurzenie bez pozostałości toksycznej w postaci kaca), ułatwia nawiązywanie kontaktów towarzyskich, zmniejsza lęk i nieśmiałość, daje subiektywne odczucie zwiększenia libido (stąd cieszy się opinią afrodyzjaka), wywołuje głęboki, dający odpoczynek sen (Sumnal i wsp., 2007). Ponieważ GHB indukuje uspokojenie po środkach psychostymulujących, często stosowany jest z lub po zażyciu ekstazy, kokainy, LSD i marihuany. GHB jest popularny wśród mężczyzn homo- i biseksualnych. Donoszono o ciężkich przypadkach przedawkowania tego związku w wyniku interakcji GHB - ekstazy - ritonawir (inhibitor proteazy HIV) (Rodgers i wsp., 2004).

Ketamina

Spokrewniona z fencyklidyną (PCP) ketamina, 2-(2-chlorofenylo)-2-(metyloamino)-cykloheksanon, należy do grupy szybko działających leków znieczulenia ogólnego stosowanych u ludzi (Ketalar®, Ketanest®, Calypsol®) i zwierząt (Ketaset®, Ketaget®, Vetalar®). Działanie farmakologiczne leku wynika z jego oddziaływania z kompleksem receptora glutaminergicznego typu NMDA, pobudzenia receptorów opiodowych μ (działanie analgetyczne) oraz receptorów sigma (działanie dysforyczne). Ketamina, łącząc się z miejscem wiązania fencyklidyny, blokuje napięciowozależne receptory NMDA. Dochodzi do przerwania szlaków kojarzeniowych i czasowego „wyłączenia” aktywności kory mózgowej i układu limbicznego. Ze względu na to, że pacjent pod wpływem ketaminy wydaje się bardziej nieobecny niż śpiący, stan anestazji ketaminowej nosi nazwę anastezji dysocjacyjnej. Ketamina jest stosowana w indukcji znieczulenia ogólnego, przy krótkotrwałych i przede wszystkim bardzo bolesnych zabiegach (np. w oparzeniach) oraz w medycynie katastrof w przypadkach strat masowych. Ze względu na silne działanie przeciwbólowe ostatnio postuluje się stosowanie ketaminy w zwalczaniu bólu w przebiegu chorób nowotworowych (szczególnie w przypadkach współtowarzyszącego bólu neuropatycznego) i w medycynie paliatywnej (Okon, 2007). Ketamina wywołuje amnezję i ma silne działanie przeciwbólowe, nie znosi jednak bólu trzewnego. W ciągu 30-60 sekund od wstrzyknięcia dożylnego leku występuje pełna analgezja, która utrzymuje się także po wyjściu z anestezji. Początek działania ketaminy podanej domięśniowo występuje po 5 min. Ketamina w małym stopniu zmniejsza napięcie mięśni szkieletowych. Pod wpływem leku dochodzi do wyrzutu amin katecholowych, co powoduje odpowiedź hemodynamiczną w postaci przyspieszenia akcji serca, wzrostu pojemności minutowej serca, wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Zwiększa się zapotrzebowanie serca na tlen. Wzrasta przepływ krwi przez mózg, ciśnienie śródczaszkowe oraz ciśnienie śródgałkowe. Najczęściej opisywane działania niepożądane ketaminy to reakcje dysforyczne w czasie wybudzania w postaci marzeń sennych (pacjenci mają wrażenie, że unoszą się nad własnym ciałem), omany i halucynacje, depersonalizacja, zaburzenia i chaos myślowy, zaburzenia percepcji (wzrost wrażliwości na hałas, często zaburzenia widzenia w postaci większej intensywności kolorów, zmiany kształtów i wielkości oglądanych obiektów, nierealistyczne postrzeganie własnego ciała), niepokój, bezsenność, nudności, wymioty, zawroty i bóle głowy, tachykardia, arytmia, niedrożność dróg oddechowych w wyniku wzmożonego wydzielania śluzu w drzewie oskrzelowym. Okres połowicznej eliminacji leku wynosi około 3 godzin. Ketamina jest metabolizowana w wątrobie, a powstałe metabolity (głównie norketamina i dehydro- norketamina) są wydalane z moczem (Smith, 1999; Slaughter, 2000; Cheng i wsp., 2007).

Kariera ketaminy jako środka odurzającego rozpoczęła się w latach 70. XX w. od poszukiwań związków o działaniu halucynogennym. Swoją wzrastającą popularność lek w dużym stopniu zawdzięczał temu, że wywołując efekty analogiczne do fencyklidyny, działał od niej znacznie krócej oraz, że dzięki niemu można było przeżyć niezwykle barwne wizje wzrokowe, podobne do tych po LSD. W zależności od zastosowanej dawki opisywano dwa przeciwstawne doznania po ketaminie - niskie dawki pozwalały na wizytę w bajecznie kolorowym, pełnym czarujących niespodzianek świecie (opisywanym jako „K-Land”), natomiast wysokie dawały poczucie opuszczenia własnego ciała („K-Hole”). Jako lek ketamina jest dostępna tylko na receptę w formie roztworu, który łatwo można przekształcić w proszek. Dla celów niemedycznych jest wstrzykiwana, palona, wciągana nosem, połykana, lub dodawana do napojów. Ketamina w postaci proszku (białego) bardzo łatwo rozpuszcza się w wodzie i w napojach. Powoduje lekkie zmętnienie, które można zauważyć jedynie w klarownych napojach i przy jasnym oświetleniu, na pewno więc nie w warunkach dyskotekowych. Pojedyncza porcja związku kosztuje około 20$. Głównym źródłem ketaminy są kradzieże z przychodni i klinik weterynaryjnych. W światku przestępczym ketamina znana jest pod różnymi nazwami: Special K, K, OK, KO, Vitamin K, Kid Rock, Ket Kat, Cat Valium. W Stanach Zjednoczonych rozpowszechniła się do tego stopnia, że nadano jej przydomek „narkotyku ulicznego”. Związek ten podany człowiekowi czyni go praktycznie nieświadomym tego, co dzieje się wokół niego. Do typowych objawów towarzyszących zażyciu ketaminy zaliczamy niezwykle silne halucynacje, majaczenia, uczucie zmieszania i nierzeczywistości, problemy z koordynacją ruchową, spowolnienie czasu reakcji, uczucie bycia kimś innym, euforię, brak czucia, amnezję (Pomarol-Clotet i wsp., 2006). Opisywano przypadki migotania komór, a nawet zawałów serca u bardzo młodych osób, które wcześniej zażyły ten specyfik. To, z jaką szybkością wystąpią wspomniane objawy, zależy od drogi podania ketaminy. Jeżeli ketaminę przyjęto doustnie, zadziała po około 10-20 minutach, podana donosowo znacznie szybkiej, a po wstrzyknięciu dożylnym jej efekty są niemal natychmiastowe. Związek działa przez około 3 godziny, jego wykrywalność w organizmie sięga tylko 48 godzin i jest znacznie utrudniona przez częste łączne stosowanie z innymi narkotykami, takimi jak heroina czy amfetamina. (Smith, 1999).

Flunitrazepam, GHB i ketamina jako „tabletki gwałtu”

W jaki sposób „tabletki gwałtu” ułatwiają dokonanie gwałtu? Po pierwsze ofiara nie zdaje sobie sprawy z niebezpieczeństwa, nie ucieka przed prześladowcą, nie krzyczy, nie broni się. Lek czyni ją bezwolną, a nawet (szczególnie w przypadku GHB) poddającą się działaniom napastnika. Gwałciciel nie musi zatem stosować zastraszania oraz przemocy fizycznej wobec swojej ofiary. Jak powiedziała jedna z ofiar tego typu gwałtu - chociaż gwałt nigdy nie jest walką równych szans i sił, „tabletki gwałtu” odbierają ofierze szansę na podjęcie jakiejkolwiek walki. Po drugie, gdy gwałciciel prowadzi lub niesie swoją ofiarę do miejsca, w którym planuje dokonanie gwałtu, często jest postrzegany przez osoby postronne jako życzliwy, opiekuńczy mężczyzna niosący pomoc „upitej” dziewczynie lub chłopakowi. Po trzecie, ofiary gwałtu nie potrafią opisać tego, co się stało, gdzie i jak doszło do gwałtu, najczęściej nie potrafią nawet mgliście opisać sprawcy gwałtu. To z jednej strony zwiększa ich poczucie bezradności, a z drugiej u osób prowadzących śledztwo budzi podejrzenia i frustrację. Wreszcie, GHB, flunitrazepam i ketamina (a także ich metabolity) są bardzo szybko wydalane z organizmu, co dramatycznie zmniejsza szansę na wykrycie ich we krwi (flunitrazepam: do 24 godzin; GHB: 4-8 godzin) i moczu (flunitrazepam: do 48 godzin, GHB: do 12 godzin). Ze względu na bardzo szybki metabolizm GHB nosi niechlubne miano „cichego mordercy”. Jeżeli nawet ofiara gwałtu zgłosi się na policję lub do lekarza, często jest już za późno na znalezienie śladów wskazujących na zastosowanie „tabletki gwałtu” we krwi bądź moczu (Anglin i wsp., 1997; Krawczyk, 2005)

Co najczęściej zeznają ofiary wykorzystania seksualnego, które nastąpiło przy pomocy leków:

gdy związek zaczyna działać:

1. uczucie szybkiego upojenia typu alkoholowego, które w przypadku wypicia napoju alkoholowego jest nieproporcjonalnie duże w sto- sunku do ilości spożytego alkoholu;

2. ciężkie, jak z waty, ręce i nogi, a nawet uczucie sparaliżowania kończyn;

3. widzenie „tunelowe”;

4. dezorientacja, zawroty głowy, nudności (tak jak po etanolu).

gdy ustaje działanie leku:

1. objawy przypominające ciężkiego kaca, trwające nawet do 2 dni;

2. niewytłumaczalne dziury w pamięci lub nawet całkowita niepamięć wsteczna zdarzenia;

3. zaburzenia świadomości;

4. urazy fizyczne, w tym urazy okolic narządów płciowych;

5. odzyskanie przytomności w nieznanym miejscu, często w miesz- kaniu gwałciciela poznanego na imprezie.

Ponieważ ofiary gwałtu z wykorzystaniem leków najczęściej nie pamiętają, co się stało, wiele osób sądzi, że doznane urazy, zwłaszcza psychiczne, nie były aż tak duże. Jedna z ofiar przyznała, że powiedziano jej - masz szczęście, że nie pamiętasz zajścia, nie możesz zatem cierpieć tak bardzo jak inne kobiety. Dla ofiar gwałtu akt przemocy seksualnej, któremu musiały się poddać, jest bardzo traumatyczny. Jeżeli do tego dochodzi świadomość, że dokonało się to poza świadomością, że nic się nie pamięta, nie wie gdzie, z kim i w jakich okolicznościach, to doznany uraz jest spotęgowany i niezwykle trudny do wymazania z psychiki ofiary. Ofiary „klasycznego” gwałtu bardzo często cierpią z powodu nawracających wspomnień napadu i przeżywają go wielokrotnie, głównie w postaci koszmarów nocnych. Ofiary gwałtów z wykorzystaniem leków nie mają nawracających wspomnień zdarzenia, ale za to prześladuje je upiór dziury pamięciowej, z którym nie potrafią się uporać. Przeżywają zatem horror, bezsilność i poczucie upokorzenia z powodu niewiedzy o tym, co z nimi zrobiono. Dręczą się wyobrażeniami tego, co mogło się z nimi stać tej tragicznej nocy, a także jakie mogą być odległe skutki zdarzenia (np. infekcja wirusem HIV). Wielu specjalistów uważa, że uraz psychiczny typu nie pamiętać może być znacznie cięższy i pozostawać dłużej od urazu nie móc zapomnieć.

W jaki sposób próbuje się walczyć z problemem „tabletek gwałtu” - na świecie…

W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie problem pigułki gwałtu pojawił się najwcześniej, bo już na początku lat 90. W 1994 roku w Stanach zanotowano 56 przypadków interwencji pogotowia ratunkowego w związku z silnym zatruciem GHB, zaś w 2001 roku było ich już ponad 3000. Podobnie przedstawiają się statystyki w Kanadzie. Reakcja władz, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, była niemalże natychmiastowa i wielopłaszczyznowa. W 1996 bezwzględnie zakazano tam wypisywania recept, importu i sprzedaży Rohypnolu, natomiast sprzedaż GHB jest ograniczona do bardzo ścisłych wskazań medycznych (narkolepsja) i objęta kontrolą. Zapis specjalnego aktu prawnego „Drug Induced Rape Prevention and Punishment Act of 1996” przestrzega, że podawanie komukolwiek bez jego zgody i wiedzy, świadomie i w celach przestępczych, środków pozostających pod kontrolą prawną jest zagrożone karą pozbawienia wolności do lat 20! Samo posiadanie tych specyfików jest od 1997 roku karalne ( w 2001 już we wszystkich stanach). Aktualnie jest to kara 5000 $ grzywny. Ponadto w przypadku Rohypnolu za jego posiadania grozi kara do 3 lat więzienia. National Institute on Drug Abuse wydaje rocznie ponad 50 milionów dolarów na samą edukację społeczeństwa. Na stronach internetowych większości amerykańskich uniwersytetów znajdują się informacje dotyczące „tabletek gwałtu”, w tym jak zminimalizować ryzyko stania się kolejną ofiarą, oraz gdzie szukać pomocy, gdy zastosowano wobec nas przemoc wspartą lekami.

W Europie Zachodniej krajem, w którym dochodzi do największej liczby przestępstw z użyciem „tabletek gwałtu”, jest Wielka Brytania. W ciągu ostatnich 6 lat odnotowano ich ponad 6000. Zgony i nagłe przypadki medyczne spowodowane zażyciem „tabletek gwałtu” są bardzo rzadko rozpoznawane i zgłaszane. Niemniej o skali tego zjawiska mogą chociażby świadczyć dane toksykologiczne z jednego ze szpitali w Wielkiej Brytanii, w którym w okresie od maja do grudnia 2005 roku odnotowano aż 5 zgonów z powodu przedawkowania tabletek gwałtu. Podobne dane zanotowano w Szwecji, gdzie wielu młodych ludzi wymagało leczenia szpitalnego.

W przeciwieństwie do USA, w Europie Zachodniej GHB i flunitrazepam nadal są bardzo łatwo dostępne, jednakże i tu podejmowane są kroki utrudniające ich przestępcze wykorzystanie. W krajach europejskich najczęściej jako „tabletki gwałtu” stosuje się flunitrazepam. Tabletki Rohypnolu przed 1997 rokiem miały biały kolor, posiadały jeden lub dwa krzyżujące się wgłębienia po jednej stronie i logo koncernu ROCHE po drugiej stronie. Po kilku latach, aby ograniczyć skalę przestępczego wykorzystywania leku, koncern Hoffman-la Roche postanowił wprowadzić różnego rodzaju utrudnienia, np. zmniejszając ilość substancji czynnej z 2 mg na 0,5 mg i dodając do tabletek barwnik, który po rozpuszczeniu tabletki w płynie (drinku, koktajlu) zabarwi go na kolor niebieski, oraz substancję powodującą po rozpuszczeniu zmętnienie roztworu.

…i w Polsce

W Polsce stopniowo zaczynają się pojawiać doniesienia o gwałtach dokonanych z użyciem leków. Coraz częściej też słyszymy o przypadkach kradzieży w klubach, na dyskotekach, a nawet w pociągach, gdzie ofiara została pozbawiona kontroli nad sobą przy pomocy leku. Poza tym należy pamiętać o tym, że to, co modne w Stanach Zjednoczonych, czy Europie Zachodniej, bardzo szybko dociera do naszego kraju. O wzroście zainteresowania „tabletkami gwałtu” świadczą chociażby upublicznione dane na temat ich przemytu. W 2001 roku policja udaremniła próbę przemytu dużych ilości flunitrazepamu, a w 2004 roku ogromne ilości ”tabletek zapomnienia” ze wschodu.

Mamy już za sobą proces mężczyzny, który dokonał gwałtu na 19-letniej dziewczynie z użyciem pigułki gwałtu. Sprawca został skazany na 5 lat więzienia i 3000 zł grzywny. Jednak pomimo tego, że sprawa była dość głośna, to zainteresowanie nią mediów trwało krótko, a o problemie nadal bardzo mało się mówi. Na edukację społeczeństwa w tym zakresie nie wydaje się żadnych pieniędzy.

Jak ustrzec się przed „tabletkami gwałtu”?

Pierwsza faza napadu z wykorzystaniem leku zaczyna się często na spotkaniach towarzyskich (może to być impreza prywatkowa), w dysko- tekach, klubach, pubach, czyli w miejscach, które do tej pory nie były uważane za szczególnie niebezpieczne. Opracowując strategie prewencyjne, należy zatem zwrócić uwagę na grupy, do których powinny być adresowane programy edukacyjno-informacyjne: młodzież gimnazjalną, licealną, studentów, właścicieli dyskotek i pubów, kelnerów, ochroniarzy - czyli osoby, które mogą widzieć ofiary przed napadem.

Przede wszystkim musimy sobie zdawać z tego, że leki te pojawiają się nie tylko na ekranach w rękach pseudo-macho, ale również mogą podstępnie być wykorzystane przeciwko nam przez nowo poznanego (najczęściej), sympatycznego, nieśmiałego partnera zabawy (GHB jest stosunkowo tanim narkotykiem , za 1 gram płaci się 15 zł, dla porównania około 5 gramów może doprowadzić do zgonu). Pamiętajmy, że początkowo efekt ich działania nie różni się od „zwykłego” odurzenia alkoholowego.

Zabrzmi to banalnie, ale najważniejszą bronią w walce z przestępcami stosującymi farmakologiczne metody zniewolenia jest WIEDZA i OSTROŻNOŚĆ!

Idziesz na imprezę? Pamiętaj o bezwzględnym przestrzeganiu następujących zasad:

• Bierz udział w imprezach razem z osobą towarzyszącą lub w grupie znajomych, nigdy nie chodź na nie w pojedynkę.

• Miej swego anioła stróża - to ten z przyjaciół, który będzie trzeźwy, rzuci okiem na sytuację, a w razie potrzeby zainterweniuje.

• Gdy zobaczysz u kogoś mały pojemnik, taki jak hotelowe jednorazówki na szampon czy żel do kąpieli, bądź czujna/czujny - w takich opakowaniach często na imprezy przynoszony jest GHB.

• Nie przyjmuj drinków od obcych osób, uważaj też na kelnerów i barmanów.

• Unikaj wymieniania się szklankami, picia jednego napoju razem.

• Jeśli to możliwe, pij tylko z butelki otwieranej własnoręcznie lub w twojej obecności - do niej trudniej coś dosypać czy dolać niż do kieliszka lub szklanki.

• Nie zostawiaj swojego niedopitego piwa, drinka, soku, wody mineralnej. Jeśli spuściłaś go z oczu, więcej go nie pij. Kiedy musisz wyjść, zabierz ze sobą. Nie dawaj nikomu swoich drinków do popilnowania.

• Nie pij niczego, co ma podejrzany smak, zapach lub kolor.

• Pamiętaj, że nie tylko drink może zawierać tabletkę gwałtu. Może ona być rozpuszczona również w pozornie bezpiecznej kawie, herbacie, coca-coli, wodzie mineralnej, czy soku.

• Reaguj, jeżeli widzisz, że ktoś dosypuje lub wlewa coś do napoju innej osoby. Pamiętaj, ze następnym razem może to być twoja szklanka.

• Kontroluj to, co się dzieje z tobą i wokół ciebie. Jeśli opuszczasz imprezę z kimś nowo poznanym, daj znać przyjaciołom, zostaw namiary.

• Jeśli jednak nagle poczujesz się dziwnie, natychmiast wyjdź z imprezy, ale w towarzystwie znanych ci osób. Nie przyjmuj pomocy od obcych osób, nawet wówczas, gdy sprawiają wrażenie bardzo życzliwych i przyjaznych.

• Jeśli jednak zdarzy się coś złego, jak najszybciej to zgłoś na policję. Szybka reakcja może pomóc w ujęciu przestępców, często działają oni grupami, w określonych miejscach.

Na polskim rynku jest już dostępny tester umożliwiający wykrycie tabletki gwałtu w napoju. Jest to tzw. Drink test - ma postać karty plastikowej z dwoma polami testowymi. Po naniesieniu kropli napoju pole zabarwia się na zielono, jeżeli zawiera on GHB. Pamiętajmy jednak, że tester pozwala na wykrycie tylko GHB, a na świecie jest zarejestrowanych ponad 20 substancji używanych jako pigułki gwałtu (ElSohly i Salamone, 1999). Zatem ostrożności nigdy za wiele.

Tabela 1. Współczynnik bezpieczeństwa dla etanolu i „club drugs”

(wg Gable, 2004)

Związek	Droga podania	Współczynnik bezpieczeństwa (LD50/ED50)
Kwas γ-hydroksymasłowy (GHB)	doustnie	10
Ketamina (Ketalar®)	wdychanie	25
3,4-Metylenodimetoksyoksy-metamfetamina (MDMA, Ekstazy)	doustnie	15
5-(2-fluorofenylo)-1,3-dihydro-1-metylo-7-nitro-2H-1,4-benzodiazepin-2-on (flunitrazepam, Rophypnol®)	doustnie	40
Etanol	doustnie	10

Wyliczone dla wagi 70 kg.

Dla etanolu dawka ED₅₀ odpowiada około 27 g (efekt działania jednej puszki piwa po upływie 20-30 min).

Dla etanolu dawka LD₅₀ odpowiada około 280 g (efekt działania 11 puszek piw spożytych w ciągu 20-30 min.

Piśmiennictwo

1. Anglin D., Spears K.L., Hutson H.R. Flunitrazepam and its involvement in date or acquaintance rape. Acad. Emerg. Med. 1997, 4:323-326.

2. Bramness J.G., Skurtveit S., Mørland J. Flunitrazepam: psychomotor impairment, agitation and paradoxical reactions. Forensic Sci. Int. 2006, 159: 83-91.

3. Cheng P.S., Fu C.Y., Lee C.H., Liu C., Chien C.S. GC-MS quantification of ketamine, norketamine, and dehydronorketamine in urine specimens and comparative study using ELISA as the preliminary test methodology. J. Chromatogr. B Analyt. Technol. Biomed. Life Sci. 2007, 852: 443-449.

4. Dåderman A.M., Edman G. Flunitrazepam abuse and personality characteristics in male forensic psychiatric patients. Psychiatry Res. 2001, 103: 27-42.

5. ElSohly M.A., Salamone S.J. Prevalence of drugs used in cases of alleged sexual assault. J. Analyt. Toxicol. 1999, 23: 141-146.

6. Gable R. Acute toxic effects of club drugs. J. Psychoactive Drugs 2004, 36: 303-313.

7. Krawczyk W., Narkotyki syntetyczne. Remedium. 2005, 30-32.

8. Negrusz A., Moore C., Deitermann D., Lewis D., Kaleciak K., Kronstrand R., Feeley B., Niedbala R.S. Highly sensitive micro-plate enzyme immunoassay screening and NCI-GC-MS confirmation of flunitrazepam and its major metabolite 7-aminoflunitrazepam in hair. J. Analyt. Toxicol. 1999, 23: 429-435.

9. Nicholson K.L., Balster R.L. GHB: a new and novel drug of abuse. Drug Alcohol Depend. 2001, 63: 2-22.

10. Okon T. Ketamine: an introduction for the pain and palliative medicine physician. Pain Physician 2007, 10: 493-500.

11. Pomarol-Clotet E., Honey G.D., Murray G.K., Corlett P.R., Sabalom A.R., Lee M., McKenna P.J., Bullmore E.T., Fletcher P.C. Psychological effects of ketamine in healthy volunteers. Brit. J. Psychiatr. 2006, 189: 173-179.

12. Rodgers J., Aston C.H., Gilvarry E., Young A.H. Liquid ecstasy: a new kid of the dance floor. Brit. J. Psychiatr. 2004, 184: 104-106.

13. Rickert V.I., Wiemann C.M., Berenson A.B. Flunitrazepam: more than a date rape drug. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2000, 13: 37-42.

14. Slaughter L. Involvement of drugs in sexual assault. J. Reprod. Med. 2000, 45: 425-430.

15. Smith K.M. Drugs used in acquaintance rape. J. Am. Pharm. Assoc. 1999, 39: 442-443.

16. Smith K.M., Larive L.L., Romanelli F. Club drugs: methylenedioxymeth-amphetamine, flunitrazepam, ketamine hydrochloride and gamma-hydroxybutyrate. Am. J. Health Syst. Pharm. 2002, 59: 1067-1076.

17. Sumnal H.R., Woolfall K., Edwards S., Cole J.C., Beynon C.M. Use, function, and subjective experience of gamma-hydroxybutyrate (GHB). Drug Alcohol Depend. 2007.

18. Schwartz R.H., Milteer R., LeBeau M.A. Drug-facilitated sexual assault (`date rape'). South Med. J. 2001, 93: 558-561.

Katarzyna A. Gazicka

Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy

LEKOMANIA - CZŁOWIEK

W SZPONACH FARMAKOTERAPII

Następujący po II wojnie światowej wzrost procesów industria- lizacyjnych, postawienie jednostki ludzkiej w roli „trybika” w machinie postępu, rozluźnienie więzi rodzinnych coraz silniejsze wpływy środowisk rówieśniczych a nie rodziny, wszystko to pogłębia poziom zagrożeń i ryzyka. Leki, stanowiąc wielkie cywilizacyjne osiągnięcie, odgrywają w życiu człowieka coraz większą (także negatywną) rolę. Towarzyszą człowiekowi od urodzenia np. przy monitorowaniu akcji porodowej, aż do śmierci np. jako środki reanimacyjne. Leki doprowadziły do prawdziwej rewolucji w zakresie ochrony zdrowia współczesnego społeczeństwa, między innymi do zmniejszenia zachorowalności na jedne choroby i śmiertelności z powodu innych, a w konsekwencji do znacznego przedłużenia życia. Dzięki antybiotykom i innym specyfikom wiele śmiertelnych dotychczas chorób zakaźnych stało się wyleczalnymi. Lecz - leki błogosławieństwo naszego współczesnego życia - stały się też poważnym zagrożeniem dla człowieka, jego zdrowia oraz rozwoju. Leki są substancjami chemicznymi i powinny być stosowane jedynie pod kontrolą lekarza i z jego zalecenia. Wielu pacjentów bierze je jednak na własną rękę, czyniąc sobie więcej krzywdy niż dobra, gdyż trzeba znać ich budowę, mechanizm działania i wpływ na organizm. Dlatego właśnie o przyjmowanych specyfikach powinien zawsze decydować lekarz, który zastosuje właściwe leczenie. Niestety wielu pacjentów, zażywając jakiś lek, kieruje się informacjami z reklam lub z polecenia znajomych, bo komuś kiedyś pomógł. Często pacjent przychodzi do lekarza po konkretny lek, o którym dużo dobrego słyszał, a nie o poradę dotyczącą jego przypadłości i formy jej wyleczenia. Z dużym trudem udaje się go przekonać, że ów lek, który był dobry dla innego pacjenta, nie tylko nie będzie dla niego dobry, ale może być wręcz szkodliwy.

Taka postawa wynika stąd, że oceniamy lek na podstawie jego działania na przykre, uciążliwe dla nas dolegliwości. Im szybciej lek usuwa przykry dla nas objaw, tym chętniej się po niego sięga, tym jest lepszy i skuteczniejszy w ocenie pacjenta. Wiele osób jest uzależnionych od leków, choć leki przepisywał im lekarz. Później traciły kontrolę nad ich przyjmowaniem i same organizowały sobie recepty. Leki uspokajające, nasenne lub przeciwbólowe, stosowane bez kontroli lekarskiej uzależniają bardzo szybko, tak fizycznie, jak i psychicznie. *[ Polacy są w ścisłej światowej czołówce spożywania leków. Rocznie wydajemy na medykamenty najwięcej w Europie, wg danych opublikowanych przez dr. K.Kruszewskiego w książce pt. „System Ochrony Zdrowia w okresie transformacji w Polsce”, wydatki na leki wynoszą 2,4 % PKB. Polacy bardzo chętnie leczą się sami często nadużywając lekarstw.]

Dopóki dawki są kontrolowane przez lekarza, nie musi dojść do uzależnienia. Psychiczny aspekt uzależnienia jest chorobą przewlekłą, wymaga leczenia, którego podstawą jest uświadomienie pacjentowi, co utracił i rozbudzenie w nim chęci odbudowy swojego życia i odbudowy funkcjonowania psychicznego. Trzeba przy tym pamiętać, że w chorobę tę są wpisane nawroty w sytuacjach stresu emocjonalnego. Czyjaś śmierć, rozstanie, problemy w pracy mogą stać się sygnałem do ponownego sięgnięcia po lek, w celu osiągnięcia oczekiwanego stanu emocjonalnego.

Uzależnienie fizyczne to druga z form uzależnienia, którą najszybciej odczuwa sam chory, gdyż objawy są dostrzegalne „gołym okiem”. Jest to stan biologicznego przystosowania się organizmu do przyjmowanej substancji. Jej brak w organizmie prowadzi do dolegliwości fizycznych. Często objawia się drżeniem, potliwością, lękiem, bólami, ogólnym złym samopoczuciem, a nawet napadami drgawkowymi. Objawy takie mogą wystąpić, gdy organizm dostanie zbyt małą dawkę leku i żeby uzyskać zamierzony efekt, uzależniony człowiek systematycznie zaczyna przyjmować coraz większe dawki środka i coraz częściej. Często jest tak, że spotykamy się z oczekiwaniem na lek idealny, na „złoty środek”, który likwiduje chorobę. Morfina jest lekiem niwelującym objaw silnego bólu w wybranych chorobach. Jest lekiem, który daje ulgę w cierpieniu, ale nie leczy. Jeśli więc ktoś ma zamiar zacząć przyjmować morfinę w postaci białego proszku, tabletek lub płynu w ampułkach i znajduje sobie usprawiedliwienie w tym, że morfina występuje jako zalegalizowany lek, niech przeczyta rozdział ulotki o uzależnieniu. Pamiętajmy o tym, kiedy zamierzamy przyjmować ją na własną rękę, gdyż działa podobnie jak wiele innych medykamentów - jako narkotyk.

Morfinę można podawać tak jak inne specyfiki jedynie wówczas, gdy zdaniem lekarza korzyść, jaką przyniesie dany lek, przeważa nad potencjalnym jeszcze większym zagrożeniem zdrowia, a nawet życia. Należy podkreślić, że rozwój i osiągnięcia farmakoterapii są nierozerwalnie związane ze zwiększeniem się użycia leków. Wydatki na leki wzrosły wielokrotnie, zwiększa się również liczba leków znajdujących się w obrocie. Lekarze zapisują obecnie coraz więcej leków pacjentom, stąd ogromna część populacji cywilizowanego świata znajduje się stale pod wpływem leków. Co gorsze, większość leków jest zapisywana bez uzasadnienia w banalnych stanach chorobowych, niewymagających podawania tych leków.

Następstwem tego narastającego zalewu lekami jest zwiększająca się częstość występowania chorób polekowych. Innymi słowy występują niepożądane tzw. uboczne działania leków. Wśród nich są między innymi zejścia śmiertelne np. z powodu wstrząsów uczuleniowych na dany lek: zejścia śmiertelne występujące w czasie znieczulenia ogólnego organizmu - narkozy. Nie są to jednak wypadki śmiertelne wywołane przedawkowaniem leków.

Niezależnie od tego leki stają się coraz częściej przyczyną groźnych zatruć, w wyniku ich nadmiernego zażywania, co stanowi już problem społeczny.

Ogólne założenie farmakoterapii zakłada, że lek po wprowadzeniu do ustroju jest transportowany przez krew i przedostaje się do wszystkich tkanek i narządów, między innymi do narządu chorego, wywierając tam swoje działanie lecznicze. Równocześnie jednak przenikając do tkanek i narządów zdrowych, powoduje ich uszkodzenie i zaburzenia ich funkcji. Są to działania uboczne. Często słyszymy w mediach, że prowadzone są prace badawcze zmierzające do nagromadzenia leku wyłącznie w narządzie chorym. Okazuje się, że istnieje realna możliwość skierowania leku głównie do chorego narządu. Można tworzyć leki, które wywrą działanie lecznicze przy równoczesnym zmniejszeniu jego stężenia w innych tkankach, dzięki czemu zmniejsza się działania niepożądane. Takich leków jest już wiele.

Ogólnie wiadomo, że przedawkowanie lekarstw, czyli zażywanie ich w nadmiernej ilości, jest szkodliwe. Ale też wiele trucizn okazało się pożytecznymi lekami, jeżeli zażywano je w małych ilościach. Gdyby chodziło o sporządzenie zestawienia różnych środków - substancji chemicznych, które zagrażają naszemu zdrowiu, byłaby to bardzo długa lista. Dla nas trucizna będzie substancją, która w małych stosunkowo dawkach może wywołać chorobę zaburzającą funkcje życiowe, a nawet śmierć. Kiedy organizm narażony jest na pobieranie małej ilości substancji szkodliwych przez dłuższy czas, czyli na działanie przewlekłe i chroniczne, łatwo można się zorientować, że substancje, które pobiera, odznaczają się zdolnością wywoływania stanów uzależnienia, zwykle bez udziału naszej woli i świa- domości.

Uzależnienie jest chorobą, a choroba to brak zdrowia

Światowa Organizacja Zdrowia uznała, że zdrowie to stan dobrego samopoczucia psychicznego, fizycznego i społecznego. Dyskomfort w którejś z tych sfer życia może więc być już chorobą. Można zatem uznać, że choroba to brak dobrego samopoczucia w sferze naszej psychiki, naszego ciała lub funkcjonowania społecznego, czyli pod względem tego, jak my odbieramy świat zewnętrzny i jak ten świat odbiera nas.

Rozwój naukowo-techniczny, który przeżywamy w bieżącym stuleciu, spowodował, że człowiek naszych czasów, staje się coraz bardziej osamotniony, zagubiony, często niezdolny do przełamywania piętrzących się trudności, prowadzących do załamania w sferze psychicznej i fizycznej, mogących stanowić zagrożenie dla jego życia.

Miasta, w których żyjemy, to kamienne pustynie. Szum, zgiełk, stały pęd do czegoś, pośpiech za czymś, czego załatwić nie możemy, niepokój, lęk, to schemat naszej codzienności, naszego życia, niejednokrotnie przekraczający biologiczne zdolności adaptacyjne współczesnego człowieka. Wyraża się to nienadążaniem za potrzebami życia, zaburzeniami w spełnieniu ról i obowiązków, narastaniem sytuacji stresowych i konfliktów.

Obecna sytuacja społeczno-gospodarcza kraju w zdecydowany sposób pomniejszyła nasze zwykłe ludzkie lęki i strachy związane z przechodzeniem z wieku dojrzałości ku starości. Nie umiemy dziś przejmować się tymi powszednimi, ale przecież ważnymi i dla nas samych i dla innych ludzi typowymi sprawami przemijania życia, refleksją nad starością, wypiera ją bowiem codzienny pośpiech i przyziemność koniecznych działań dla podtrzymania własnego bytu i naszych bliskich. Klimat psychicznych przemian zachodzących w rodzinie XXI w. charakteryzuje się znacznym rozluźnieniem spoistości emocjonalnej, pogorszeniem komunikowania się jej członków, poczuciem braku bezpieczeństwa, samotnością starszych, pośpiechem, przepracowaniem i dążeniem do osobistego sukcesu dorosłych, dużą swobodą dzieci i młodzieży.

Innego rodzaju piekło jest udziałem tych, którzy obłędnie wręcz lękają się starości. Trzeba sobie zdawać sprawę, że ogólnie w świecie panuje moda na kwitnącą młodość. Nakazuje ona ukrywać siwiznę lub łysinę, skazuje ludzi na ciągłe operacje kosmetyczne wspierane środkami farmakologicznymi, by pozbywać się zmarszczek czy zbytecznych fałd skóry. Od czasu do czasu przez prasę światową przechodzi fala wiadomości o nowym i całkowicie rewelacyjnym środku medycznym, nowym rodzaju diety wskrzeszającej młodość, czy wreszcie połączeniu medykamentów ze szczególną terapią ruchową.

Kuracje odmładzające przeprowadzają dziś nie tylko instytuty piękności, ale nawet renomowane kliniki medyczne, czy bardzo szanowane w świecie lekarskim sanatoria. Pół biedy, jeśli kuracje te sprowadzają się do stosunkowo mało szkodliwych terapii witaminowych, nieco jednak gorzej, gdy przeprowadza się takie leczenie np. hormonalnie. Na tym tle narastającym problemem staje się stały wzrost chorób psychicznych, depresje ludzi starszych, różnorodne zaburzenia nerwicowe u kobiet, dzieci i młodzieży, różnego rodzaju dysfunkcje psychoseksualne w małżeństwach.

Wszystkie te zaburzenia pogłębiają trudności w życiu jednostki, rodziny, społeczeństwa, a osobnicy ci mają trudności w kontrolowaniu swoich nastawień emocjonalnych i akceptowaniu norm społeczno-prawnych, potwierdzają słuszność swego postępowania w stopniowym uzależnieniu się między innymi od lekarstw.

Uzyskiwany w ten sposób komfort psychiczny zaspokaja w ich mniemaniu potrzeby znaczenia społecznego. W trudnej konfliktowej sytuacji życiowej, z której pozornie nie widać wyjścia, powstaje chęć oderwania się od życia, ucieczki od konfliktu, przykrości. Ludzie sięgają wówczas po leki- uspokajające, nasenne, przeciwbólowe. Kłopoty i problemy oddalają się, stają się mniej ważne. W ten sposób spożyty lek daje pewną ulgę, oczywiście tylko na określony czas.

Jak widać, bierze się nie tylko po to, żeby znów było normalnie, żeby doznać ulgi. Lek staje się jedynym gwarantem normalnego, zwykłego samopoczucia, a każde zaburzenie równowagi psychicznej staje się sygnałem „weź, a poczujesz się lepiej”. Uzależnienie jest więc utratą kontroli nad swoim życiem. Kontrolę przejmuje lek. Lekoman - człowiek uzależniony - radzi sobie z negatywnymi emocjami tylko w jeden sposób - sięga po lek.

Farmakoterapia jest zagrożeniem. Można stwierdzić, że każde wprowadzenie do ustroju substancji chemicznej - leku - pociąga za sobą konsekwencje wynikające z rozregulowania mechanizmów organizmu. Owszem, lek naprawi to, co chore, ale zepsuje też - rozreguluje to, co dotychczas było zdrowe. Leki, niewątpliwie dobrodziejstwo ludzkości, mogą stać się w pewnym stopniu przyczyną jej zagłady.

Dróg prowadzących ku uzależnieniu jest wiele. W obiegowych opiniach możemy usłyszeć, że winna jest rodzina, winna jest szkoła, winne jest państwo, społeczeństwo. Zapominamy jednak, że te instytucje nie są oderwane od nas, że sami je tworzymy. Winowajcy możemy poszukać w mediach, które teoretycznie mają obowiązek pomagać w kształtowaniu hierarchii i wartości, i norm, a także dawać nam rzetelną wiedzę o rzeczy- wistości. Jednak zapomniany, czy po prostu nie wiemy, że od momentu wzrostu konkurencyjności między stacjami radiowymi i reklamowymi oraz między czasopismami, to my jako społeczeństwo kształtujemy ich obraz, poziom oglądalności i nakładu o tym, co oglądamy. A media tylko dostosowują się do naszych gustów i zainteresowań.

Można również poprzestać na stwierdzeniu, że uzależnia się ktoś słaby, zagubiony w rzeczywistości, z poczuciem braku akceptacji i samego siebie, swego wyglądu. Wiemy, że świat, w którym żyjemy, nie jest wolny od różnego rodzaju zagrożeń; wiemy, że nie tylko rodzimy się, ale i umieramy. Mamy świadomość tego, że ludzkie ciało podatne jest na liczne choroby, że w pewnych sytuacjach okazuje się kruche i bezbronne. To wszystko wiemy, ale nasza psychika broni nas przed tą wiedzą. I może dobrze, że tak się dzieje, gdyż w przeciwnym wypadku żylibyśmy w stałym leku o nasze życie i zdrowie. Dzięki mechanizmowi izolowania się od zagrożeń możemy cieszyć się życiem. Są jednak sytuacje, w których warto pamiętać, że prawa gatunku, jakim jest homo sapiens, dotyczy nas wszystkich. Szczególnie wtedy, gdy dokonujemy wyboru mogącego mieć wpływ na nasze życie, np., gdy człowiek sięga po jakiś lek, bo twierdzi, że każdy może się uzależnić, tylko nie on. Skąd ta pewność? Jeżeli działanie leku ci się spodoba, nie łudź się człowieku, że na tym poprzestaniesz, prawie na sto procent weźmiesz go po raz kolejny, gdyż w życiu często kierujemy się zasadą przyjemności. Powtarzamy te czynności, które przyniosły na ulgę, ukojenie, które dają nam zadowolenie, przynoszą oczekiwany przez nas efekt, a jeżeli trafią w nasz słaby punkt, tym bardziej będziemy do nich wracać. Stopniowo człowiek oduczy się radzenia sobie z problemami w inny, bardziej ,,naturalny” sposób. Będzie szukał „sztucznych” metod rozwiązywania swych problemów np.: poprzez leki. Tak nie musi być, ale jest duże prawdopodobieństwo, że tak będzie. Wspominaliśmy już wcześniej, że uzależnienie jest chorobą zaburzającą psychiczną, fizyczną i społeczną sferę funkcjonowania człowieka, więc wyleczyć trzeba na wszystkich tych płaszczyznach. Uzależnienie jest efektem splotu wielu okoliczności, dlatego przy całej gamie dostępnych na rynku leków i sprzyjającej w danym momencie kondycji psychofizycznej może stać się udziałem każdego z nas. Niewątpliwie im lepiej radzimy sobie w świecie, im łatwiej akceptujemy własne ułomności, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo, że zapadniemy na tę chorobę - lekomanię. Odpowiedź na pytanie, czy dzięki sukcesom medycyny ludzie stali się szczęśliwi, jest często wbrew pozorom negatywna, a wiele kłopotów często sprawia próba odpowiedzi na pytanie, czy są zdrowsi. Medycyna umie utrzymać przy życiu coraz większy procent noworodków, także słabych i coraz większej liczbie ludzi umożliwić osiąganie późnej starości. Czy jednak ci ludzie długo żyjący są zdrowi i odczuwają komfort i radość życia? Niestety, nie wszyscy. Procent przewlekle chorych, dotkniętych cukrzycą, reumatyzmem, astmą i innymi chorobami uczuleniowymi, wczesną miażdżycą i nerwicami z nerwicą lekową na czele jest duży i z całą pewnością rośnie. A obok tego rośnie zatruwanie się ludzi mnogością produkowanych przez medycynę leków. A wszyscy wciąż się leczą. Lekarz stał się „spowiednikiem”, przed którym każdy z nas żali się kilka, czasem kilkanaście razy rocznie. Lekarz zaleca leki, wciąż nowe leki.

Literatura:

1. Tadeusz Kotarbiński ,,Człowiek zabija sam siebie”. Towarzystwo Krzewienia Kultury Świeckiej. III Krajowa Konferencja Lekarzy i Humanistów. Krajowa Agencja Wydawnicza. Gdańsk 15-16 maja rok 1985. Str.25

2. T. Konarski,, Nauka dla wszystkich” . Nr 396. Polska Akademia Nauk. Oddział w Krakowie. Czym się dzisiaj trujemy. Wyd. Wrocław, Warszawa, Kraków 1986. Str 115.

3. Encyklopedia Powszechna Wydawnictwo Naukowe PWN. Wyd. IV Warszawa 1986. Str.316

4. Walerian Jędrzej ,,Wpływ niektórych czynników biopsychospołecznych i kultu- ralnych na jakość życia człowieka”. Szczecin 1980. Str. 99

5. Andrzej Darzysz. ,,Farmakoterapia jako zagrożenie środowiska wewnętrznego” . Referat. Krajowa Agencja Wydawnicza Warszawa 1981 str. 67

6. Dr n. med. B.T. Woronowicz „ O czym powinien wiedzieć terapeuta uzależnień” wyd. Instytut Psychologii Zdrowia PTP, Warszawa 1994

7. Dr n. med. B. T. Woronowicz „Bez tajemnic o uzależnieniach i ich leczeniu” wyd. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2001, 2002-2006

8. Morgan Spurlock „Życie w fast foodzie. Co czeka McCzłowieka” 09/2007, tłumaczenie: Tomasz Misiorek

Włodzimierz Janiszewski

Stowarzyszenie “Powrót z U”

Oddział w Zielonej Górze

XIV MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA
“CZŁOWIEK ŻYJĄCY Z HIV/AIDS

W RODZINIE I SPOŁECZEŃSTWIE”

W dniach 28-30 listopada 2007 roku odbyła się w Warszawie w Hotelu Mariott kolejna, XIV Konferencja “Człowiek żyjący z HIV/AIDS w rodzinie i społeczeństwie”. Patronat honorowy objęła pani Hanna Gronkiewicz-Waltz - Prezydent Miasta Stołecznego Warszawy. Kancelarię Prezydenta RP reprezentowała pani Ewa Juńczyk-Ziomecka, a Rząd RP dr Marek Twardowski - wiceminister zdrowia.

W tym roku w Konferencji wzięli udział wysocy przedstawiciele międzynarodowych organizacji zajmujących się problematyką HIV/AIDS: pani Daisy Kusztra - przewodnicząca Światowej Organizacji Rodzin Narodów Zjednoczonych, pani Deborah Landey - zastępca dyrektora wykonawczego UNAIDS, pan Bertil Lindblad - dyrektor UNAIDS ds. Europy i pan Wolfgang Goetz - dyrektor Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków (EMCDDA).

Wśród gości były także znane osoby zajmujące się problematyką HIV/AIDS - Jolanta Kwaśniewska, Marek Balicki - były minister zdrowia, oraz Jerzy Fiałkiewicz - dyrektor Biura Polskiego Towarzystwa Zapobiegania Narkomanii.

Jak wszystkie dotychczasowe, obecna Konferencja została zorganizowana przez Polską Fundację Pomocy Humanitarnej “Res Humanae” pod kierownictwem Prezesa Fundacji Mateusza Liwskiego - niestrudzonego organizatora, oraz ks. Arkadiusza Nowaka - ostatnio powołanego na prowincjała Zakonu Kamilianów w Polsce.

Należy podkreślić, że Fundacja “Res Humanae”, która powstała w 1993 roku, ma duże osiągnięcia w zakresie propagowania postaw humanitarnych w społeczeństwie, ze szczególnym uwzględnieniem praw człowieka. Pomaga osobom żyjącym z HIV, chorym na AIDS oraz innym potrzebującym wsparcia.

Dużej pomocy w organizacji tej Konferencji udzieliło Krajowe Centrum ds. AIDS, Urząd Miasta Stołecznego Warszawy, Krajowe Biuro ds. Przeciw- działania Narkomanii oraz liczni sponsorzy.

Światowy Dzień AIDS, który organizowany jest na świecie od prawie dwudziestu lat, ma uświadomić ludziom, jakie zagrożenie niesie za sobą wirus HIV i w jaki sposób można zapobiegać zakażeniom, a także bronić chorych na AIDS przed wykluczeniem społecznym.

Na Międzynarodowej Konferencji w Warszawie od wielu lat spotyka się grono osób, które zajmują się problematyką HIV/AIDS. Następuje tu wymiana informacji i doświadczeń, oraz profesjonalna edukacja w zakresie profilaktyki. Nie można się jednak uspokoić badaniami statystycznymi, które wykazują stabilną sytuację w zakażeniach HIV/AIDS w Polsce. Faktem niepodważalnym jest, że medycyna osiąga coraz lepsze efekty terapeutyczne, ale niestety duża ilość osób zbyt późno dowiaduje się o zakażeniu HIV i nieświadomie może zakażać przypadkowych partnerów seksualnych. Uzyskanie skutecznej szczepionki to niestety jeszcze odległy czas.

W tej sytuacji jedynym obecnie sposobem na zahamowanie ekspansji wirusa HIV może być profilaktyka rozumiana jako dobra, propagująca bezpieczne zachowania, edukacja uświadamiająca następstwa ryzykownych zachowań. Ważna jest także powszechna dostępność do testów na wykrywanie HIV i tworzenie klimatu do korzystania z tych badań.

Przedstawiciel Kancelarii Prezydenta RP pani Ewa Jańczyk-Ziomecka nawiązała do sytuacji epidemiologicznej w Polsce w zakresie zakażeń HIV/AIDS, która jest stabilna dzięki dobrze prowadzonej profilaktyce. Koszt leczenia zakażonych i zdrowych wynosi rocznie około 40 mln Euro. Aktualnie brakuje 17 mln złotych na leczenie; zaapelowała do ministra zdrowia o zapewnienie tej sumy. Kontrowersyjną wypowiedzią było stwierdzenie, że pracownicy ochrony zdrowia nie zawsze chętnie udzielają pomocy medycznej zakażonym i chorym na HIV/AIDS.

Do tej wypowiedzi odniósł się Marek Twardowski wiceminister zdrowia stwierdzając, że obecnie lekarze traktują zakażonych HIV jak innych, powołując się na m.in. swoje doświadczenia, ponieważ niedawno pracował jako lekarz rodzinny. Nie może zdarzyć się w Polsce, żeby lekarz nie chciał udzielić pomocy zakażonemu HIV. Polskie społeczeństwo jednak, w tym i ochrona zdrowia, przeszło długą drogę.

Minister zapowiedział, że będzie wspierał terapię antyretrowirusową. Obecnie leczonych jest 3300 osób spośród 11 tys. zakażonych.

W części oficjalnej odbyła się też ceremonia wręczenia “Czerwonych Kokardek” - symbolicznych odznaczeń nadawanych osobom szczególnie zasłużonym w pomocy chorym na AIDS.

Akcentem artystycznym Konferencji był występ Formacji Salsa Libre pod hasłem “W życiu jak w tańcu każdy krok ma znaczenie”. Tak właśnie brzmi hasło tegorocznej kampanii, które stworzył Marcin Gajewski z agencji reklamowej MARTIS.

Zespół na występie zaprezentował taniec z częstą zmianą partnera, a następnie drugi taniec ze stałymi partnerami. Tak powinno być w życiu, ponieważ częsta zmiana partnera to ryzykowne zachowanie, które kosztować może zdrowie, a nawet życie. Duży aplauz zdobył dynamiczny występ piosenkarza Janusza Radka.

Co roku na Konferencję zapraszani są wybitni dziennikarze i osoby publiczne. W tym roku gośćmi konferencji byli m.in.: Tomasz Lis, Jacek Żakowski i Zbigniew Hołdys. Dyskutowali oni na Sesji Warszawskiej na temat poszukiwania skutecznych form współczesnej profilaktyki jako sposobu ograniczania ekspansji zakażeń HIV, sponsorowanej przez Miasto Stołeczne Warszawa i prowadzonej przez wiceprezydenta Włodzimierza Paszyńskiego.

Tomasz Lis mówił o społeczeństwie obywatelskim, edukacji i tolerancji w aspekcie wsparcia dla osób żyjących z HIV/AIDS. Należy celebrować różnorodność. Zaletą różnorodności jest tolerancja wobec innych.

Jacek Żakowski - dziennikarz “Polityki” - powiedział, że w nauczaniu o życiu seksualnym powinna nastąpić zmiana kulturowa i należy przeciwstawić się “ciemnogrodowi”. Niestety daliśmy się sterroryzować fundamentalistom. Należy wymusić wprowadzenie tych zagadnień do szkół.

Zbigniew Hołdys - mówiąc o HIV/AIDS przypomniał, że jest to choroba, która nie zna granic geograficznych, politycznych, religijnych. Tak też wędrują narkotyki. Niespodziewanie wypowiedział się za ich legalizacją. Obecnie narkotyki są prawnie zakazane, ale praktycznie wszędzie są dostępne. Powiedział, że na dużej dyskotece sprzedają się 3-4 tysiące tabletek ekstazy w ciągu nocy. Młodzież “nic nie wie, dopóki coś się nie stanie”. Prezerwatywy powinny być wszędzie dostępne - byłoby mniej zakażeń HIV. W szkole musi być przywódca, kreator, nauczyciel o dużym autorytecie, z którym można by rozmawiać na trudne tematy.

Jak wynika z dyskusji, wraca po pewnym regresie problem “edukacji rówieśniczej”, głównie wśród studentów akademii medycznych, ale kompetentni liderzy młodzieżowi niechętnie przyjmowani są w gimnazjach.

Sesję plenarną dotyczącą problematyki HIV/AIDS prowadziła dr Anna Marzec-Bogusławska - dyrektor Krajowego Centrum ds. AIDS. Zasadniczym wystąpieniem był referat prof. dr n. med. Andrzeja Gładysza i lekarza Bartosza Szeteli “Pandemia HIV/AIDS - historia i przyszłość” będący podsumowaniem dotychczasowych zmagań z chorobą.

Dane sero-archeorologiczne potwierdzają zakażenia HIV we wcześniejszych dekadach, nawet przed rokiem 1960. Brak jest jednak danych w zakresie zakażeń HIV/AIDS przed rokiem 1981. Jest to etap tzw. “cichych zakażeń”. Początek obecnej pandemii oszacowano na połowę lub koniec lat siedemdziesiątych. Przed rokiem 1980 wirus był obecny już na pięciu kontynentach (Ameryka Płn. i Ameryka Płd., Europa, Afryka i Australia). W tym niekontrolowanym okresie mogło dojść do 100-300 tys. zakażeń. Obecnie, wg szacunkowych obliczeń, na świecie z HIV żyje obecnie ok. 33 mln osób (dotychczas szacowano na 40 mln). Od początku epidemii w przebiegu AIDS na świecie zmarło 25 mln osób. Każdego roku dochodzi do zakażenia 5 mln osób. 95% zakażeń dotyczy krajów rozwijających się. Ponad 75% osób zakażonych HIV nic o tym nie wie. W poszczególnych regionach świata dominują różne czynniki zakażenia:

• Afryka Subsaharyjska - stosunki heteroseksualne,

• Azja - IDU's (osoby stosujące środki psychoaktywne w iniekcjach); niebezpieczne praktyki seksualne,

• Chiny - regiony miejskie - IDU's; regiony wiejskie - zainfekowane preparaty krwi (płatne krwiodawstwo),

• Indie - promiskuityzm (częsta zmiana partnera seksualnego),

• Europa Wschodnia i Azja Środkowa - IDU's,

• USA, Kanada, Europa Zachodnia - niebezpieczne praktyki seksualne, IDU's.

Do głównych społecznych czynników ryzyka zakażenia HIV można zaliczyć: nierówność płci (kobiety), mniejszości etniczne i seksualne, kraje rozwijające się.

Nadzieją w leczeniu jest niewątpliwie metoda HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy), a także nowe leki antyretrowirusowe - inhibitory wejścia (anti GP 120, CCRS) inhibitory dojrzewania, inhibitory integracji.

Metoda HAART ma duże osiągnięcia, np.:

• skuteczność i trwałość efektów terapii, do 3-5 lat,

• hamowanie postępu zakażenia, tj. odbudowa immunologiczna, wydłużanie czasu przeżywalności,

• coraz łatwiejsze przyjmowanie leków.

Istnieją jednak problemy do rozwiązania: lekooporność, działania niepożądane, czas trwania terapii (czy na pewno przez całe życie?).

Nadzieja w terapii to szczepionki: obecnie testowanych jest około 30 szczepionek. Prace różnych labolatoriów na świecie opracowujących szczepionki przeciw HIV są koordynowane przez organizację “Global Vaccine Enterprise”. Jest ona sponsorowana przez fundację Billa i Melindy Gates. Niestety większość testowanych szczepionek jest podobnych do siebie i opiera się na założeniu, że zasadniczą rolę w zwalczaniu HIV odgrywa odpowiedź komórkowa. Brak jest szczepionek bazujących na innych mechanizmach odpornościowych.

Trudności w wyprodukowaniu skutecznej szczepionki przeciw HIV są dobrze poznane:

• ciągłe mutacje HIV, wielość antygenów,

• pobudzanie przez szczepionkę limfocytów CD4, czyli komórek najczęściej zakażonych,

• trudności w niszczeniu HIV przenoszącego się samodzielnie lub wewnątrz komórek,

• nie wiadomo dotychczas, jaki rodzaj odporności jest najważniejszy w zwalczaniu infekcji,

• brak zwierzęcego modelu do testów szczepionki.

Nadzieja na ograniczenie epidemii HIV to w dalszym ciągu profilaktyka, ale ze zmianą dotychczasowych priorytetów. WHO akcentuje potrzebę następujących przedsięwzięć:

• ograniczenie grup ryzyka (np. przeciwdziałanie narkomanii, prostytucji, “bezpieczny seks”),

• sezonowe przeprowadzanie masowych akcji uświadamiających w młodszych populacjach wiekowych, dotyczących unikania zachowań ryzykownych,

• zachęcanie osób z grup ryzyka do przeprowadzenia badań przesiewowych z zagwarantowaniem wszelkich zasad anonimowości.

CDC w Atlancie postuluje dodatkowo promowanie szybkich testów przesiewowych w ambulatoryjnej diagnostyce HIV (tzw. rapid testy), jednak zawsze we współpracy z ośrodkami o odpowiedniej referencyjności.

Pewną nadzieją w terapii HIV są także mikrobiocydy. Są to związki chemiczne, które dodane do żelu mogą być użyte dopochwowo przez kobietę przed stosunkiem płciowym. Badania na zwierzętach wykazały dużą ich skuteczność - chroniły przed zakażeniem HIV. Można je uzyskać z bakterii mlekowych. Należy je tylko zmodyfikować genetycznie, tzn. wprowadzić gen kodujący cyjanowirynę, tj. przeciwwirusowe białko produkowane przez niektóre glony. Cyjanowiryna wiąże się z HIV i zapo- biega wnikaniu go do komórek błony śluzowej. Być może mikrobiocydy mogą w przyszłości odegrać ważną rolę w powstrzymywaniu epidemii HIV/AIDS u kobiet (Konferencja w Toronto 2006).

Dużą praktyczną obawą w terapii HIV/AIDS jest lekooporność. Problem oporności HIV na lek narasta nie tylko u leczonych już chorych, ale także u świeżo zakażonych pacjentów. Wynika to głównie z powodu:

• szerokiego stosowania leków antyretrowirusowych we względnie małych populacjach,

• ograniczeń związanych ze stosowaniem leków HAART,

• limitowanej liczby preparatów HAART,

• stosowania leków antyretrowirusowych niezgodnie z zaleceniem,

• nadkażanie się nowymi szczepami w kontaktach seksualnych.

W tej sytuacji standardowym postępowaniem staje się test oporności HIV przed wdrożeniem leczenia.

Z dotychczasowych działań profilaktycznych i terapeutycznych epidemii HIV wnioski są następujące:

• ogromne zmiany od roku 1981,

• najbardziej dotknięte epidemią kraje nie mają środków na ograniczenie epidemii HIV/AIDS,

• nieskuteczność dotychczasowych programów profilaktycznych (propozycje nowych, np. mikrobiocydy),

• problem oporności wirusa; nowe leki i szczepionki,

• zanik społeczny w niektórych rejonach świata,

• koinfekcje HIV z wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C znacznie utrudnia terapię.

W dalszym ciągu profilaktyka jest jedyną nadzieją na zatrzymanie HIV/AIDS w przypadku braku skutecznej terapii antyretrowirusowej. Ocenia się, że 50-75% zakażonych osób nie wie nic o swoim zakażeniu. Wiadomo, że obecnie stosowanym leczeniem nie można osiągnąć całkowitego usunięcia HIV z organizmu. Można tylko obniżyć ilość jego kopii do granic wykrywalności.

Jednym z powodów jest to, że HIV potrafi połączyć swój materiał genetyczny z ludzkim DNA, czyli dokonuje integracji, aby przejąć kontrolę nad produkcją białek.

Ostatnio Magazyn “Science” opublikował badania niemieckich naukowców z Instytutu Maxa Plancka Biologii Molekularnej i Genetyki w Dreźnie, z których wynika, że udało im się zaprojektować enzym, który atakuje wirusa HIV wewnątrz zakażonych już komórek. Enzym o nazwie TRE nie tylko rozpoznaje fragmenty DNA wprowadzone przez wirusa, ale również je wycina w okresie zaledwie trzech miesięcy. Są to badania na razie doświadczalne. Następny etap to wyprodukowanie odpowiedniego leku, który będzie niszczył DNA wirusa HIV w zakażonych komórkach.

Nad terapią genową, w celu zablokowania rozwoju choroby, pracuje także zespół pod kierunkiem prof. biologii Johna Rossi w USA. Zespół naukowców zidentyfikował trzy inhibitory genowe na bazie kwasów rybonukleinowych, które hamują replikację HIV. Trwają prace nad nośnikiem (wektorem), który wprowadziłby je do zakażonej komórki w celu zniszczenia protein wirusowych.

Pomimo optymistycznych informacji z różnych ośrodków badawczych, szanse na szczepionki zapobiegające zakażeniom w najbliższych 5-10 latach są minimalne.

Większość testowanych dotychczas preparatów, pomimo obiecujących wyników wstępnych, badań laboratoryjnych, eksperymentów na zwierzętach, czy nawet pierwszych prac z udziałem ludzi, zakończyły się niepomyślnie. Stało się tak m.in. ze szczepionką firmy Merck, z którą wiązano duże nadzieje. Wektorem był jeden z wirusów choroby przeziębieniowej, który zawierał trzy geny wirusa HIV. Niestety eksperyment został przerwany, ponieważ w grupie, której podano szczepionkę, liczba zakażeń wzrosła w stosunku do grupy, której podano placebo (substancja bez wartości farmakologicznej). Jest to wynikiem ciągłej mutacji wirusa HIV.

W 2007 roku Światowa Organizacja Zdrowia zweryfikowała szacunkową ilość zakażonych HIV na świecie. WHO uważa, że obecnie zakażonych jest nieco ponad 33 mln (poprzednio szacowano na 40 mln; prasa podejrzewa o manipulację danymi przez agendę ONZ ds. AIDS - “Dziennik” z dn. 22.11.2007). Według nowych danych “ubyło” 3 mln zakażonych w Indiach. W kolejności najwięcej zakażonych HIV jest: w Afryce Subsaharyjskiej - 22,5 mln, Azji Południowo-Wschodniej - 4 mln, Ameryce Łacińskiej i Europie Wschodniej z Azją Centralną - po 1,6 mln, Ameryce Północnej - 1,3 mln. Nowych zakażeń także najwięcej zarejestrowano w Afryce Subsaharyjskiej - 1,7 mln, w Azji Południowo-Wschodniej - 300 tys. i w Ameryce Łacińskiej - 100 tys.

Codziennie na świecie HIV zakaża się 14 tys. osób, co 6 sekund zakaża się kolejna osoba, a co 10 sekund umiera kolejna osoba.

W Polsce sytuacja jest stabilna. Od wykrycia pierwszego przypadku zakażenia HIV w Polsce (1985 r.), do chwili obecnej, zarejestrowano ponad 11 tys. (faktycznie zakażonych jest trzykrotnie więcej) przypadków, w tym drogą dożylną - ponad 5 tys.

Zachorowało na AIDS ok. 2 tys., a zmarło ok. 900 tys. osób. Z danych wynika, że codziennie zakaża się dwóch Polaków.

W ubiegłym roku najwięcej zakażeń HIV zarejestrowano w woje- wództwach: dolnośląskim, pomorskim, warmińsko-mazurskim, łódzkim i opolskim (od 9,8 - 1,8 zakażeń/100 tys. mieszkańców). Najmniej zakażeń występuje w województwach: świętokrzyskim, wielkopolskim, podkarpackim i lubelskim (od 0,3 - 0,6 zakażeń/100 tys. mieszkańców).

Dr n. med. Barbara Daniluk-Kula z Krajowego Centrum d/s AIDS przed- stawiła “Ocenę wiedzy i postaw młodzieży na temat zakażenia i zapo- biegania HIV/AIDS”. Na podstawie ankiet z 60 gimnazjów w Polsce przeprowadzono pomiar wiedzy i postaw uczniów w zakresie HIV/AIDS w roku 2006. Z badania wynikają następujące wnioski:

• co czwarty gimnazjalista uczestniczył w 2006 roku w zajęciach dotyczących HIV/AIDS,

• najczęstszą formą edukacji była lekcja wychowawcza,

• pierwsza informacja o HIV/AIDS przekazywana była w trzecich klasach,

• co trzeci uczeń uważa, że wiadomości te powinny być przekazywane już w pierwszej klasie,

• najczęściej o tych problemach rozmawia się z rodzicami, a następnie między sobą,

• najczęściej wiadomości poszukiwane są z powodu ciekawości i czer- pane są najczęściej z Internetu,

• blisko 80% badanych prawidłowo rozpoznawało skrót HIV, a nieco mniej skrót AIDS,

• niewiele ponad 50% uważa, że wirusem HIV można zarazić się w szpi- talach poprzez kontakt z krwią (igły, strzykawki),

• prawie 90% uważa, że można się zakazić przez kontakty seksualne,

• ponad 60% uważa, że osoby zakażone powinny funkcjonować w społe- czeństwie,

• ogromna większość (85%) nigdy nie myślała o wykonaniu testu na HIV,

• ponad 60% uważa, że sposobem na zabezpieczenie się przed HIV jest jeden zdrowy, wierny partner.

Są to wstępne wyniki badań. Będą one kontynuowane.

Duże zainteresowanie wywołało wystąpienie Małgorzaty Kłys-Rachwalskiej Międzynarodowego Koordynatora projektu “Bordernet”. Partnerem projektu są: Austria, Niemcy, Włocha, Polska, Słowacja i Sło- wenia. Projekt realizowany jest w ramach Programu Zdrowia Publicznego Unii Europejskiej w celu zapobiegania, diagnostyki i leczenia HIV/AIDS w regionach przygranicznych. W tym celu odbywają się liczne konferencje transgraniczne w poszczególnych krajach partnerskich i innych sąsiednich (np. Ukraina).

Prezes Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS dr Andrzej Horban przedstawił najważniejsze osiągnięcia Towarzystwa:

• rekomendacje w postępowaniu diagnostyczno-leczniczym w zakażeniu i chorobie HIV/AIDS,

• prace nad opornością, zakażeniem oportunistycznym, grzybicą w prze- biegu HIV/AIDS,

• nagrody za naukowe artykuły oraz stypendia naukowe.

Ciekawy temat przedstawiła Magdalena Ankiersztejn-Bartczak prezes Fundacji Edukacji Społecznej nt. “Stygmat i dyskryminacja osób żyjących z HIV/AIDS w Polsce - czy to już przeszłość?”

Dyskryminacja to świadomie niesprawiedliwe traktowanie osób ze względu na ich rzeczywistą lub domniemaną przynależność grupową, polegające na utrudnianiu im równego i sprawiedliwego dostępu do przysługujących im praw, przywilejów, i zasobów społecznych. W ostatnim roku stwierdzono m.in., że mężczyznę z HIV zwolniono z pracy, zdrowe dziecko seropozytywnej matki usunięto z przedszkola, odmówiono przyjęcia porodu kobiety zakażonej HIV. Z badań wynika, że do dyskryminacji dochodziło najczęściej: w ochronie zdrowia - 19 przypadków (12 - lekarze, 7 dentystów; w rodzinie: 4 - znajomi, 4 - rodzina, 2 - odmowa pracy, w środowisku więziennym - 2). Są to w dalszym ciągu naganne ale na szczęście sporadyczne zdarzenia.

Co robić?:

• “oswajać zdrowych” - o osobach zakażonych,

• w dalszym ciągu prowadzić edukację społeczeństwa,

• opiekować się osobami seropozytywnymi.

Sesję plenarną dotyczącą narkotyków i narkomanii prowadził Piotr Jabłoński - dyrektor Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Zasadniczym tematem było: “Zjawisko narkotyków i narkomanii w Europie i w Polsce”. Ogłoszenie sprawozdania Rocznego 2007 Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDDA).

Ogłoszenia sprawozdania rocznego 2007 dokonał dyrektor Centrum Wolfgang Goetz.

Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii jest głównym ośrodkiem informacyjnym o narkotykach w Unii Europejskiej. Utworzone zostało w 1993 roku z siedzibą w Lizbonie. Główne zadania to:

• gromadzenie i analiza istniejących danych,

• ulepszanie metod porównywania danych,

• rozpowszechnianie informacji o narkotykach,

• współpraca z instytucjami Unii Europejskiej.

Informacje zebrane, przeanalizowane i rozpowszechniane dotyczą głównie:

• popytu na narkotyki i jego systematycznej oceny,

• polityki i strategii poszczególnych państw UE,

• współpracy międzynarodowej i geopolityki podaży,

• kontroli handlu narkotykami, substancjami psychotropowymi i pre- kursorami,

• konsekwencji problemu narkotyków dla krajów producentów, odbiorców, krajów tranzytowych.

Z wystąpienia dyrektora EMCDDA wynika m.in., że po trwającej ponad dekadę tendencji zwyżkowej w używaniu narkotyków obecnie Europa wkracza w okres większej stabilizacji. Obserwuje się ogólny spadek popularności używania heroiny i dożylnego przyjmowania narkotyków. Nastąpiła stabilizacja poziomu używania konopi indyjskich oraz oznaki zmniejszenia popularności narkotyku wśród młodzieży w niektórych krajach.

Nastąpił natomiast wzrost używania kokainy, a także rekordowa ilość skonfiskowanej kokainy. W dalszym ciągu, pomimo poprawy, w ciągu roku w Europie zakaża się wirusem HIV 3,5 tys. osób wśród przyjmujących narkotyki dożylnie. Wysoki jest też stopień zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C.

Pomimo stabilizacji używania konopi, są one nadal najpopularniejszym nielegalnym narkotykiem konsumowanym w Europie. Około 70 mln osób w wieku od 15 - 64 r. życia używało konopi indyjskich przynajmniej raz w życiu. Około 33 mln osób spożywało ten narkotyk w ciągu ostatniego roku. Szacunkowo 1% dorosłych Europejczyków, czyli około 3 mln osób, może przyjmować konopie codziennie.

Niekorzystna jest sytuacja w zakresie spożywania kokainy. Ocenia się, że około 4,5 mln mieszkańców Europy w wieku 15-64 lat używało kokainy, a około 12 mln dorosłych chociaż raz przyjęło kokainę.

Oznaką wpływu kokainy na zdrowie publiczne jest wzrost liczby zgłoszeń na leczenie. Prawie 25% nowych zgłoszeń na leczenie dotyczyło uzależnienia od kokainy. W ostatnim roku łącznie skonfiskowano 107 ton tego narkotyku, co stanowi prawie 50% wzrost w stosunku do lat ubiegłych.

W zakresie używania heroiny nastąpiła stabilizacja, a nawet spadek. Szerszy jest też dostęp usług leczniczych. Obecnie 500 tys. osób w Europie korzysta z leczenia substytucyjnego. Należy jednak mieć świadomość, że 93% światowych zbiorów opium do produkcji heroiny pochodzi z Afgani- stanu. Gwałtownie rosnąca produkcja opium to przede wszystkim zagrożenie dla krajów zachodnich. Cywilizowany świat jednak jeszcze nie dość skutecznie przeciwdziała temu negatywnemu zjawisku. Tegoroczny plon z afgańskich pól może zabić 100 tys. uzależnionych od heroiny osób. W 2007 roku obszar zasiewów wzrósł o 17%, do blisko 200 tys. hektarów, a produkcja opium o 30%, do ponad 8 tys. ton. W dalszym ciągu jednak rejestruje się wysoki poziom zgonów z powodu przedawkowania narkotyków (7-8 tys. rocznie).

Artur Malczewski z Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii przedstawił polski komentarz do “Sprawozdania rocznego 2007 w stanie problemu narkotykowego w Europie”. Z wystąpienia wynikają następujące wnioski:

• relatywnie niskie na tle innych krajów Unii Europejskiej rozpowszechnienie używania kokainy,

• używanie konopi w Polsce jest niższe niż w większości krajów UE - jednak podobny trend jak w krajach UE - spadek w używaniu,

• amfetamina - najbardziej popularny stymulant w Polsce, obserwujemy spadek i stabilizację w jego używaniu,

• zgony z powodu narkotyków - podobne tendencje jak w UE, niewielki wzrost w porównaniu z poprzednim rokiem (około 300 zgonów rocznie z powodu przedawkowania).

Artur Malczewski przedstawił także “Zjawisko narkomanii w Polsce w świetle najnowszych badań”. Z podsumowania tych badań wynika, że:

• nastąpił spadek lub stabilizacja rozpowszechnienia używania substancji nielegalnych wśród młodzieży szkolnej - największy w przypadku amfetaminy,

• ograniczenie dostępności do tych substancji wg oceny uczniów,

• zmniejszenie poziomu ekspozycji na propozycje używania substancji nielegalnych (wzrost asertywności),

• pierwsze sygnały wzrostu używania narkotyków wśród osób dorosłych,

• polską specyfiką jest duże spożywanie leków uspokajających i nasennych.

W dyskusji na tej sesji wystąpili m.in.: profesor Jan Szymański z Instytutu Warzywnictwa im. Emila Chroboczka w Skierniewicach (Pracownia Grzybów Uprawnych). który zajmuje się monitorowaniem obszarów wysypu grzybów halucynogennych w Polsce. Powiedział on, że jest to ważny problem, ponieważ jeśli pojawią się w dużych ilościach, mogą stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia młodych osób uzależnionych lub eksperymentujących, gdyż są łatwo dostępne, a wiedza o nich w społe- czeństwie jest jeszcze niewielka.

Lekarz epidemiolog Włodzimierz Janiszewski z Zielonej Góry zauważył, że młodzież na dyskotekach dość często łączy używanie konopi indyjskich z tzw. “popersem”. Jest to azotan anylu lub azotan izobutylu w płynie do wdychania. Nie jest narkotykiem, ale wzmaga efekt działania THC i powo- duje tzw. “kopa”. Ta chemiczna substancja działa na serce (przyspieszenie czynności, rozszerzenie naczyń, spadek ciśnienia krwi), oraz na centralny układ nerwowy (błyski w oczach, szum w uszach, zawroty głowy). Ostre zatrucia, to: spadek ciśnienia krwi, zapaść, porażenie ośrodka oddechowego. Sprowadzany jest z USA i Wielkiej Brytanii. W Polsce jest nielegalny.

Z zakresu problematyki społecznej i zapobiegania wykluczeniu społecznemu na uwagę zasługuje działanie EKO “Szkoły Życia” z Wandzina w pobliżu Człuchowa pod kierownictwem Donata Kurczewskiego. Na Konferencji przedstawiciele Stowarzyszenia przedstawili kolejny program “Dajmy sobie pracę” - Ekoszansa (inicjatywa EQUAL).

Jest to ośrodek modelowy, od kilku lat realizujący działania z zakresu ochrony różnorodności biologicznej, zachowanie tradycyjnych ras zwierząt, ochrona zasobów genetycznych roślin uprawnych, np. chów kur, trzody chlewnej, królików i uprawy warzyw. Polska w tej sprawie podpisała Konwencję o Różnorodności Biologicznej z naciskiem na zachowanie cennych genotypów w rejonach ich występowania. Chodzi o ochronę naturalnych siedlisk dziko rosnących roślin użytkowych, dzikich krewnych roślin uprawnych w otoczeniu, w którym rozwinęły swoje specyficzne właściwości. I to zadanie konsekwentnie realizuje od wielu lat Eko “Szkoła życia” w Wandzinie. Podjęto nawet ostatnio nowy problem związany z gospodarką energetyczną obiektu w oparciu o odnawialne źródła energii (np. ogrzewanie przy pomocy biomasy).

Ogromna różnorodność tematyczna Konferencji nie pozwala w krótkim opracowaniu odnieść się do wszystkich omawianych problemów. Należy jednak wracać do jej dorobku edukacyjnego i przenosić do różnych środowisk, organizacji pozarządowych i korzystać w praktyce. Należy podkreślić, że doświadczeni organizatorzy z Polskiej Fundacji Pomocy Humanitarnej “Res Humanae” włożyli dużo pracy w organizację dotychczasowych kilkunastu Konferencji. Wszystkie Konferencje prezentowały wysoki poziom merytoryczny i organizacyjny. W zespole organizacyjnym od początku pracuje prezes Witold Mateusz Liwski, Magdalena Suchora, Anna Suchora-Kowalska z “Res Humanae” oraz Alicja Ostrowska-Jarzyna i Roman Jarzyna z Głogowa, działający od wielu lat na rzecz profilaktyki HIV/AIDS i przeciwdziałania narkomanii.

Każdą konferencję wspierali różni sponsorzy. Głównymi sponsorami obecnej konferencji byli: Bristol-Myers Squibe Services oraz Glaxo SmithKline Pharmaceuticals, a także inni: Boehringer Ingelheim, Janssen-Cilag Polska, MSD Polska, Pfizer Polska, Roche Polska, Abbott Labolatories Poland, bioMerieux Polska.

Należy podkreślić, że bardzo życzliwa uczestnikom konferencji jest dyrekcja Hotelu Marriott.

Reasumując można stwierdzić, że uczestnicząc w dialogu konferencji spełniamy - jak piszą we wprowadzeniu organizatorzy - marzenie Jana Kochanowskiego, który w obliczu innego, ale równie istotnego zagrożenia nawoływał:

“Służmy poczciwej sławie, a jako kto może niechaj ku pożytkowi dobra wspólnego pomoże”. Wynika z tego, że jeżeli chcemy zasłużyć na pamięć o sobie, to musimy też coś zrobić dla innych.

I taki był główny cel konferencji.

ZAKŁAD WYDAWNICZO-HANDLOWY

MATERIAŁÓW SZKOLNO-OŚWIATOWYCH

„WIEM WSZYSTKO”

77-100 Bytów, ul. Styp-Rekowskiego 78

tel. [phone], fax. [phone], e-mail: [e-mail]

Wydawnictwo istnieje od 27 sierpnia 1990 roku.

Specjalizujemy się w opracowywaniu materiałów dotyczących szeroko pojętej problematyki uzależnień od nikotyny, alkoholu i innych substancji psychoaktywnych.

Wydawnictwo posiada rekomendację Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Zapobiegania Narkomanii w Warszawie

Aktualnie dostępne są następujące pozycje:

• „Substancje Psychoaktywne” - broszura z laminowaną planszą o wymiarach 43 x 62 cm, na której umieszczono fotografie najczęściej używanych w Polsce narkotyków

• „Środki odurzające a młodzież” - książkowe wydanie konspektów do przeprowadzenia pogadanek na tematy: nikotynizmu, problemów alkoholowych i narkomanii

• „Cannabis Groźny?, „Halucynogeny”, „Amfetamina”, „Narkotyki Zabawowe”, „Klejeniie się”, „Sterydy anaboliczne”, „Opiaty” - broszury dla młodzieży, które uczą i ostrzegają

• „Narkotyki i alkohol” - przewodnik dla rodziców i nauczycieli

• „Narkotyki i alkohol za kierownicą”

• „Czym jest prewencja antynarkotykowa”- ulotka dla rodziców

• „Kokaina” - ulotka

• „Identyfikator środków uzależniających

W przygotowaniu: Poradnik na temat zapobiegania agresji wśród dzieci i młodzieży

S. Petrović, Narkotyki i człowiek, Iskry, Warszawa 1994, s. 45-46, 83-84.

Pisała o tym D. Pstrąg, Wybrane zagadnienia z problematyki uzależnień, WSP, Rzeszów 2000, s. 124.

I. Niewiadomska, P. Stanisławczyk, Narkotyki, Wyd. KUL, Lublin 2004, s. 122-124, por. J. Zamecki, Narkomania a AIDS, [w:] Problemy narkomanii wśród dzieci i mło- dzieży, Koszalin 1988, s. 62.

B. Hołyst, Kryminologia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1994, s. 314; por. A.. Kozioł, Wąchacze, sportowcy i ćpuny, Warszawa 1986, s. 23.

A. Stankowski, Narkomania-narkotyki-narkomani, Wyd. UŚ, Katowice 1988, s. 23.

Pisał o tym W. Janiszewski, Halucynogeny, Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii 2003, nr 2, s. 58.

K. Laskowska, Nielegalny handel narkotykami w Polsce, Temida 2, Białystok 1999, s. 29.

J. B. Błaszczyk, G. Piotrowski, W. Krawczyk, E. Miron, D. Wejman, Wola Karczewska - największe tajne laboratorium amfetaminowe w Europie?, Problemy Kryminalistyki 1997, nr 215, s. 47-49.

Barczyk P., Czerny J., Zagrożenia społeczno-wychowawcze we współczesnej szkole. Wyd. „Impuls”, Kraków 1998, s.50.

Szewczuk W. (red.), Słownik Psychologiczny. WP, Warszawa 1985, s.11.

Vasta R., Haith M.M., Miller S.A., Psychologia dziecka. WSiP, Warszawa 1995.

Olweus D. (przeł. Jastrun D.), Mobbning - fala przemocy w szkole. Jak ją powstrzymać? Jacek Santorski & Co, Warszawa 1998, s.16. [Na gruncie polskim przyjęło się określenie „mobbing” i takie też będzie używane w tekście].

Tamże, s.16.

Jest to oczywiście pewne uogólnienie, które dla niektórych mogłoby być krzywdzące, bo zdarzają się jednostki i grupy szczerze zaangażowane, m.in. wśród harcerzy.

(zob.) Stępień M., Durnaś K., Paragraf o wychowaniu. „Ergo” 2005, nr 9.

Weyna J., Udręczone koty. „Ergo” 2005, nr 11, s.48.

Weyna J., Godziny prawdy. „Ergo” 2005, nr 9, s.40-41.

Stępień M., Ostrożni i zbuntowani. „Ergo” 2005, nr 10.

Olweus D., op. cit., s.58-60.

Tucholska S., Przemoc w szkolnych grupach rówieśniczych. „Problemy Opiekuńczo-Wychowawcze” 2000, nr 5, s.41.

Olweus D., op. cit., s.63-65.

Dratwa L., Dziewczyna to brzmi groźnie. „Problemy Opiekuńczo - Wychowawcze”, 2002, nr 2, s. 34-36; Jakubiec J.: Agresja słowna dziewcząt. „Edukacja i Dialog”, 2003, nr 3, s. 29-30

Ostrowska K., Przemoc w szkole: rozmiary, przejawy, uwarunkowania osobowościowe (doniesienie z badań). (w:) Pospiszyl I. (red.), Przemoc w placówkach opiekuńczo- wychowawczych. Instytut Badań Edukacyjnych, Warszawa, 1997, s.82.

Schneider H. J., Przemoc w szkole. „Zdrowie Psychiczne” 1992, nr 1-2.

Śniegulska A., Przemoc wobec dziecka w rodzinie i szkole. PWSZ, Przemyśl 2003, s.113.

Mejssner M., Nie strasz ucznia! „Ergo” 2005, nr 8, s.23.

Grzelak M., Udają, że nie wiedzą? „Ergo” 2005, nr 5, s.15.

Pytka L., Zbrodnia i niewinność dziecięca. (w:) Pytka L., Głogowska B. (red.), Okrucieństwo i zbrodnia dziecięca. Incydent czy znak czasu? Krajowy Komitet Wychowania Resocjalizującego, Warszawa 2000.

Bińczycka J., Zamiast posłowia - raz jeszcze o mobbningu. (w:) Olweus D. (przeł. Jastrun D.), Mobbning - fala przemocy w szkole. Jak ją powstrzymać? Jacek Santorski & Co, Warszawa 1998, s.126.

Artykuł ukazał się w 2007 r. w opracowaniu zbiorowym: Gwoździcka-Piotrowska M., Wołejszo J., Zduniak A. (red.), Edukacja w społeczeństwie „ryzyka”. Bezpieczeństwo jako wartość. T.3. Wyd. Wyższej Szkoły Bezpieczeństwa, Poznań.

¹ OMR (ang. Optical Mark Recognition) - rozpoznawanie w obrazie (najczęściej otrzymanym w wyniku skanowania) "znaczników", takich jak pola wyboru (ang. check box), kody kreskowe itp. Często stosowane w procesie analizy ankiet. Czytniki OMR umożliwiają automatyczny odczyt formularza, kontrolę poprawności jego wypełnienia i wprowadzenie treści do systemu informatycznego (....).Pojedynczy czytnik umożliwia wprowadzenie treści z wielu tysięcy formularzy na godzinę. (Źródło: Wikipedia - Wolna Encyklopedia; link: http://pl.wikipedia.org/wiki/OMR )

² CSV (ang. Comma Separated Values - wartości rozdzielone przecinkiem) - format przechowywania danych w plikach tekstowych i odpowiadający mu typ MIME text/csv. (Źródło: Wikipedia - Wolna Encyklopedia; link: http://pl.wikipedia.org/wiki/CSV )

¹ Sekrecja hormonu wzrostu zachodzi w czasie snu wolnofalowego, który jest wydłużany przez GHB. Ponieważ hormon wzrostu zmniejsza szybkość, z jaką organizm metabolizuje własne białka, podniesienie jego poziomu (np. przez GHB) prowadzi do wzrostu masy mięśniowej.

² Osoby stosujące GHB w zaburzeniach snu lub w celu uzyskania przyrostu masy mięśniowej lubiły euforyzujące działanie związku.

W badaniu działania ketaminy u zdrowych ochotników opisywano, że jeden z nich widział swoje dłonie jako bardzo małe z nienaturalnie długimi palcami. U innego kolory zlewały się w jeden, a jeszcze inna osoba opisywała oddzielenie swojego ciała od kończyn (Pomarol-Clotet i wsp., 2006).

Wykorzystując chromatografię gazową z detekcją masy i chemiczną jonizacja ujemną (GC-MS-NCI), opracowano metodę, którą można wykryć śladowe, rzędu pikogramów, ilości flunitrazepamu i 7-aminoflunitrazepamu we włosach do 28 dni po podaniu leku (Negrusz i wsp., 1999).

Problemy Narkomanii nr 1/2008

10

---