PRACA DOMOWA Z FNR GRUPA 9

Kręgozmyk

Mianem kręgozmyku (inaczej - spondylolisteza) określa się chorobę zaliczaną do grupy deformacji kręgosłupa. Polega ona na przesunięciu (podwichnięciu) 2 kręgów względem siebie (wyższy kręg ulega przesunięciu do przodu względem niższego).

Taki stan prowadzi do utraty stabilności kręgosłupa, pogorszenia sprawności ruchowej chorego człowieka, przewlekłego bólu oraz wystąpienia różnych objawów neurologicznych.

Czasem z kręgozmykiem mylone są inne choroby:

-tyłozmyk (retrospondylolisteza) jest odwrotnością kręgozmyku. Polega na przesunięciu do tyłu kręgu wyższego. Tyłozmyk osiąga niewielki stopień, lecz współistnieje z niestabilnością kręgosłupa (wiotki układ więzadłowo-torebkowy)

Pacjent z wielopoziomową niestabilnością kręgosłupa i wielopoziomowym tyłozmykiem

-spondyloliza jest to przerwanie łuku w miejscu tzw. węziny bez przemieszczenia kręgów . Powstaje wskutek złamania zmęczeniowego łuku. Spondyloliza jest często bezobjawowa, lecz może być wstępem do powstania kręgozmyku. Może też dawać dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa. Spondyloliza występuje w około 4% populacji.

Spondyloliza

Klasyfikacja kręgozmyków wg. Wiltse i ich krótka charakterystyka

- węzinowy (inaczej istmiczny) stanowi ponad połowę przypadków wszystkich kręgozmyków. Polega na przerwaniu węziny łuku (spondylolizie) z przemieszczeniem kręgu. Kręgozmyk węzinowy jest typowy dla pacjentów dorosłych (najczęściej 3-4 dekada życia).

- dysplastyczny - jest to wrodzony niedorozwój łuków i stawów kręgu. Występuje w około 1/4 przypadków tej choroby. Kręgozmyk ten jest typowy dla dzieci i młodzieży.

- zwyrodnieniowy (nazywany inaczej, choć niesłusznie rzekomym) stanowi około 1/5 wszystkich spondylolistez. Jest typowy dla ludzi starszych. Związany jest ze zwyrodnieniem stawów kręgosłupa i krążka międzykręgowego. Progresuje tylko do pewnego momentu i nie osiąga dużego stopnia, jednak wytwórcze zmiany zwyrodnieniowe mogą dawać wtórną ciasnotę kanału kręgowego

- urazowy jest to ześlizg na podłożu urazowego złamania łuku.

Uraz często ujawnia trwający od dawna ześlizg. Skutkiem tego kręgozmyk urazowy jest rozpoznawany częściej niż faktycznie występuje.

- patologiczny jest to ześlizg na podłożu chorób niszczących stabilność kręgosłupa (czynniki jatrogenne, nowotwory, zapalenia). Tak jak spondylolisteza urazowa występuje wyjątkowo rzadko.

Objawami ogólnymi kręgozmyku są ból, neuropatie, deformacja tułowia i pogorszenie sprawności ruchowej chorego.

Objawy neurologiczne:

- niedowłady, zaniki mięśniowe (częste)
- osłabienie odruchów (częste)
- objawy podrażnienia korzeni (dodatni objaw Lasegua)
- chromanie przestankowe typu ogona końskiego (częste w wiekszych kręgozmykach)
- zaburzenia potencji (z uwagi na “wstydliwe pytania” notowane rzadziej)
- zaburzenia zwieraczy pęcherza i odbytu (rzadkie)
- zaburzenia czucia (częste)

Objawy przedmiotowe

- uskok w lini wyrostków kolczystych (charakterystyczny)
- ograniczenie ruchomości kręgosłupa (objaw Schobera - bez znaczenia w diagnostyce)
- zmniejszenie przodopochylenia kości krzyżowej. Ustawia się ona wraz z miednicą bardziej pionowo (występuje w większych kręgozmykach)
- “wiszące pośladki” (mają swą przyczynę w bardziej pionowym ustawieniu kości krzyżowej)
- chód pajaca (ta sama przyczyna) Chory chodzi na lekko ugiętych nogach zrotowanych na zewnątrz.
- zmiany kształtu lordozy lędźwiowej (obrazowo można to określić jako płaskie deskowate plecy z uskokiem)

Stopnie kręgozmyku (wg Meyerdinga)

I° - do 25%

II° - 25% - 50%

III°- 50% - 75%

IV°- 75% - 100%

Spondyloptoza - powyżej 100% (całkowita utrata styczności 2 kręgów)

Diagnostyka

- zdjęcia radiologiczne przeglądowe (wystarczające do rozpoznania)
- tomografia komputerowa (wskazana do oceny zwężenia kanału kręgowego szczególnie w kręgozmyku zwyrodnieniowym)
- przewodnictwo nerwów obwodowych (jako dodatkowa ocena neuropatii)
- radilulografia (badanie historyczne zastępowane obecnie przez inne)
- rezonans magnetyczny (wskazany przy niezgodności objawów neurologicznych z poziomem kręgozmyku)

Leczenie kręgozmyku

Kręgozmyk można tylko obserwować przy braku objawów,

Leczenie zachowawcze można prowadzić w kręgozmyku o niedużym stopniu (I° i niektóre II°), udokumentowanym braku progresji ześlizgu, niedużym nasileniu bólu (bóle okresowe) i braku objawów neurologicznych.

Leczenie zachowawcze obejmuje:

- w ostrym okresie bólowym - unieruchomienie (łóżko), leki przeciwbólowe i zmniejszające napięcie mięśniowe.
- rehabilitacja po uspokojeniu ostrego bólu
- gorset ortopedyczny lub sznurówka w doleczaniu
- unikanie obciążeń kręgosłupa

Leczenie operacyjne należy przeprowadzić, gdy u chorego występują objawy neurologiczne, lub ześlizg osiąga większy stopień (od II°), gdy występuje progresja nawet małego ześlizgu, oraz progresja bólu i neurologii. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest też brak pozytywnych wyników leczenia zachowawczego po okresie 3 miesięcy i długotrwały wywiad bólowy.

Leczenie operacyjne obejmuje:

- spondylodezę

- repozycję i stabilizację

- rewizję i dekompresję struktur nerwowych

Spondylodezę tylną in situ (bez nastawienia) można wykonać w niedużych nieprogresujących kręgozmykach u pacjentów zgłaszających okresowe dolegliwości bólowe bez repozycji kręgozmyku. Lepiej jednak dążyć do uzyskania anatomicznego ustawienia kręgosłupa. W większych kręgozmykach najlepsza jest repozycja i stabilizacja na instrumentarium z jednoczesnym usztywnieniem międzytrzonowym.

Anatomiczne nastawienie kręgosłupa nie jest koniecznym warunkiem powodzenia leczenia. Najważniejszym czynnikiem powodzenia operacji i zadowolenia pacjenta jest odbarczenie korzeni i stabilizacja zabezpieczająca przed progresją.

_

kręgozmyk


Kręgozmyk polega na powolnym przemieszczaniu się trzonu kręgowego ku tyłowi lub przodowi.

Możemy wyróżnić trzy postacie tej wady:
- kręgozmyk ku przodowi
- kręgozmyk ku tyłowi ( tyłozmyk )
- kręgozmyk rzekomy
Stopnie kręgozmyku (wg Meyerdinga)
I° - do 25%
II° - 25% - 50%
III°- 50% - 75%
IV°- 75% - 100%

Klasyfikacja kręgozmyków wg. Wiltse :
- węzinowy (inaczej istmiczny) stanowi ponad połowę przypadków wszystkich kręgozmyków. Polega na przerwaniu węziny łuku (spondylolizie) z przemieszczeniem kręgu. Kręgozmyk węzinowy jest typowy dla pacjentów dorosłych (najczęściej 3-4 dekada życia).
- dysplastyczny - jest to wrodzony niedorozwój łuków i stawów kręgu. Występuje w około 1/4 przypadków tej choroby. Kręgozmyk ten jest typowy dla dzieci i młodzieży.
- zwyrodnieniowy (nazywany inaczej, choć niesłusznie rzekomym) stanowi około 1/5 wszystkich spondylolistez. Jest typowy dla ludzi starszych. Związany jest ze zwyrodnieniem stawów kręgosłupa i krążka międzykręgowego. Progresuje tylko do pewnego momentu i nie osiąga dużego stopnia, jednak wytwórcze zmiany zwyrodnieniowe mogą dawać wtórną ciasnotę kanału kręgowego
- urazowy jest to ześlizg na podłożu urazowego złamania łuku.
Uraz często ujawnia trwający od dawna ześlizg. Skutkiem tego kręgozmyk urazowy jest rozpoznawany częściej niż faktycznie występuje.
- patologiczny jest to ześlizg na podłożu chorób niszczących stabilność kręgosłupa (czynniki jatrogenne, nowotwory, zapalenia). Tak jak spondylolisteza urazowa występuje wyjątkowo rzadko.

Objawy neurologiczne:
- częste niedowłady, zaniki mięśniowe
- częste osłabienie odruchów
- objawy podrażnienia korzeni
- częste w większego stopnia kręgozmykach chromanie przestankowe typu ogona końskiego
- zaburzenia potencji
- do rzadkich należą zaburzenia zwieraczy pęcherza i odbytu
- częste zaburzenia czucia
Objawy przedmiotowe
- uskok w lini wyrostków kolczystych
- ograniczenie ruchomości kręgosłupa
- zmniejszenie przodopochylenia kości krzyżowej. Ustawia się ona wraz z miednicą bardziej pionowo
- wiszące pośladki
- chód pajaca, chory chodzi na lekko ugiętych nogach zrotowanych na zewnątrz.
- zmiany kształtu lordozy lędźwiowej

Spondyloptoza występuje kręgozmyku powyżej 100% (całkowita utrata styczności 2 kręgów)

Kręgozmyk ku przodowi ( spondylolisthesis ).
W tej wadzie dochodzi do przemieszczenia się trzonu kręgowego ku przodowi wraz z przednią stroną łuku, wyrostkami stawowymi górnymi, wyrostkami poprzecznymi i z całym znajdującym się powyżej kręgosłupem. Tylna część łuku z wyrostkami stawowymi dolnymi i wyrostkiem kolczystym pozostaje na miejscu. Kręgozmyk może powstać w skutek powolnego przerwania ciągłości łuku. Z reguły zdarza się to pomiędzy wyrostkiem stawowym górnym a dolnym obustronnie, rzadziej jednostronnie lub przy wrodzonym braku ciągłości.
Przyczyną braku ciągłości tkanki tkanki kostnej jest wada, która prowadzi do pozostawienia szczeliny w obrębie węziny łuku.
Przerwanie ciągłości łuku kręgowego między wyrostkami stawowymi może również może wystąpić poprzez obniżenie wytrzymałości tkanki kostnej ( jeżeli działają na nią duże siły ).
Trzon przemieszcza się w różnym stopniu, jednak najczęściej nie przekracza jednego centymetra. W tym ustawieniu dochodzi do ponownej stabilizacji przemieszczonych kręgów.
Choroba występuje przeważnie pomiędzy dziesiątym a dwudziestym rokiem życia i dwa, trzy razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Choroba powoduje nagłe lub narastające ( związane z wysiłkiem ) bóle w odcinku lędźwiowo- krzyżowym. Ból ten promieniuje często przez pośladki do kończyn dolnych.
Częsty wysiłek, dźwiganie to czynniki, które wywołują szybko pojawiające się uczucie zmęczenia i zwiększanie się bólu. Po odpoczynku w pozycji leżącej bule zanikają. W badaniu oglądowym zauważa się zmiany w sylwetce. Występuje skrócenie części lędźwiowej i spłaszczenie kifozy piersiowej.
Przy rozpoznaniu podstawowym badaniem jest rentgen .
W tej jednostce chorobowej występuje ucisk na korzenie nerwowe, najczęściej na wysokości L5 i S1 lub na wysokości ogona końskiego. Ucisk ten może spowodować zaburzenia czucia.
Na skutek dużego bezpośredniego urazu może dojść do złamania łuku i oddzielenia się trzonu. Takie złamanie łuku nosi nazwę kręgozmyku urazowego.
W przypadku braku poprawy w leczeniu zachowawczym lub u chorych z objawami neurologicznymi stosuje się leczenie operacyjne. Do zabiegów zachowawczych należą:
- parafinoterapię
- promieniowanie podczerwone
- galwanizację
- prądy diadynamiczne
- diatermię krótkofalową
- diatermię mikrofalową
- jonoforezę
- magnetoterapię
- laseroterapię

Kręgozmyk ku tyłowi czyli tyłozmyk kręgowy ( retrolisthesis )

W tym typie kręgozmyku cały krą przesuwa się ku tyłowi. Łuk kręgowy nie jest uszkodzony ani zmieniony. Przemieszczenie to jest uwarunkowane zwyrodnieniem krążka międzykręgowego, zwiotczeniem więzadeł kręgosłupa, a bardzo rzadko urazem. Sprzyja mu również zmniejszona wysokość wyrostków stawowych ich bardziej pionowe ustawienie i zaokrąglenie obrysów.
Ból występuje w okolicy lędzwiwo- krzyżowej i jest mniejszy niż w kręgozmyku ku przodowi. Leczenie z reguły jest zachowawcze, po zabiegach fizykalnych stosuje się pomoce ortopedyczne. Ważne jest aby pacjent nie przemęczał kręgosłupa.
Jeżeli występuje ucisk na korzenie nerwowe, wtedy stosuje się zabieg chirurgiczny ( zdarza się to bardzo rzadko ).
Zabiegi stosuje się odpowiednio do zastosowania sposobu leczenia.
Kręgozmyk rzekomy ( pseudospondylolisthesis ).
Polega on na przesunięciu ku przodowi całego kręgu bez przerwania ciągłości łuku. Uważa się że kręgozmyk rzekomy jest uwarunkowany degeneracją krążka międzykręgowego i towarzyszącymi zmianami zwyrodnieniowymi stawów między wyrostkowych na tym samym poziomie.
Ubytki powierzchni stawowych i zmiany kształtów naprzeciwległych wyrostków stawowych umożliwiają nie wielkiego stopnia przemieszczanie kręgu ku przodowi bez uszkodzenia łuku.
Ból występuje sporadycznie, a leczenie jest sporadyczne jak w kręgozmyku ku przodowi.

Rola masażysty w kręgozmyku ma charakter pobudzający.
Polega on w pierwszym etapie na opracowaniu rany, potem blizny.
W drugim etapie ma na celu znormalizować napięcie mięśniowe. Masażysta ma działać rozluźniająco na mięsnie grzbietu.
W trzecim etapie masażysta ma za zadanie swoim masażem zwiększyć siłę mięśni i ich masę.

 

Kręgozmyk - to przemieszczenie kręgu względem sąsiednich kręgów w osi pionowej, strzałkowej, lub poprzecznej, doprowadzające do zablokowania ruchu w dwu lub kilku segmentach (kręgach)

Do najczęściej spotykanych należy kręgozmyk w osi pionowej, czyli z rotacją kręgu w lewo lub w prawo. Innego rodzaju kręgozmykiem jest tzw. spondylolisteza anterior, lub pasterior. Jest to ześlizg kręgu do przodu lub do tyłu. Tego typu kręgozmyk doprowadza do zwężenia kanału kręgowego (stenozy). Wada wrodzona taka jak niedomknięcie łuku (niespojenie - spondyloliza) jest częstą przyczyną ześlizgu najczęściej 5 kręgu ledźwiowego.

 Kręgozmyk może dawać takie same dolegliwości jak dyskopatia. A to, dlatego że przy kręgozmyku dochodzi do przemieszczenia w stawach międzykręgowych (międzywyrostkowych), które leżą w bezpośrednim sąsiedztwie otworu międzykręgowego, przez który przebiega korzeń nerwowy wychodzący z rdzenia kręgowego. Długotrwały kręgozmyk często doprowadza do dyskopatii.

Natomiast dyskopatia prawie zawsze idzie w parze z kręgozmykiem. Piszę „ prawie zawsze”, bo w medycynie nie ma reguł.

Nierównomierna długość kończyn dolnych wpływa na skośne ustawienie miednicy. Skośna miednica prowadzi do skoliozy (skrzywienia bocznego) kręgosłupa lędźwiowego. Ta z kolei doprowadza do kompensacji (skrzywienia w przeciwnym kierunku) w odc. piersiowym kręgosłupa. W tej płaszczyźnie (czołowej) nasz organizm zrobi wszystko, aby głowa była w pionie w stosunku do stóp.

Podobnie jest w płaszczyźnie strzałkowej (bocznej).

Nadmierna lordoza (wychylenie kręgosłupa ku przodowi) w odc. lędźwiowym powoduje powiększenie kifozy (wychylenie kręgosłupa ku tyłowi) w odc. piersiowym.

Znaczne skoliozy idą w parze z torsją (rotacją kręgów w stronę przeciwną). I tak w odc. lędźwiowym doprowadza to do skośnej i zrotowanej miednicy, lub odwrotnie, czyli skośna i zrotowana miednica prowadzi do skoliozy i rotacji kręgosłupa lędźwiowego. Natomiast duże skoliozy z rotacją kręgów w piersiowym odc. kręgosłupa są przyczyną powstawania garbu.

Obciążenia genetyczne, mikrourazy, nagłe, gwałtowne ruchy, przeciążenia (długie przebywanie w niewygodnej pozycji) prowadzą do kręgozmyków, te z kolei do szybszych zmian zwyrodnieniowo - deformacyjnych (spondyloarthrosis deformans).

Każda długotrwała nieprawidłowość w jakimkolwiek stawie, staje się przyczyną powstawania stanów zapalnych. Długotrwałe zapalenia stawów doprowadzają do zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych czyli osteofitów, a te z kolei do bólu i ograniczenia ruchomości  w stawach.

Odwiedzajcie więc Państwo gabinety, gdzie stosowana jest Terapia Manualna, aby usuwać wszelkie nieprawidłowości w narządzie ruchu, a zwłaszcza w jego najważniejszej części, - czyli w kręgosłupie.

Pamiętać należy o tym, że do skolioz i kręgozmyków dochodzi najczęściej przy słabym lub niesymetrycznym umięśnieniu kręgosłupa.

Dyskopatia

 

 

 

1.      Anatomia.

 

Dysk - Tarcza międzykręgowa - Krążek międzykręgowy - to nazwy określające ten sam element anatomiczny. Najbardziej popularną, a zwłaszcza wśród pacjentów nazwą jest dysk. Kształtem przypominający dysk lekkoatletyczny.

Zbudowany jest on z dwóch rodzajów tkanki łącznej. Środkowej (centralnej), galaretowatej i sprężystej masy łącznotkankowej - zwanej „jądrem miażdżystym, lub galaretowatym”, oraz z okalającego ją mocnego, włóknistego pierścienia zbudowanego ze zbitej tkanki łącznej. Pierścień, swą budową przypomina warkocz lub splecioną linę. Centralna, galaretowata część dysku w 70% składa się z wody.

 

2.      Umiejscowienie dysków i ich funkcje.

 

Dyski znajdują się między trzonami ruchomych kręgów od 2-go kręgu szyjnego aż do kości krzyżowej. Trzon każdego z wyżej wymienionych kręgów na górnej i dolnej powierzchni ma wklęsłe zagłębienia odpowiadające kształtom dysku. Powierzchnie te nazywamy płytkami grznicznymi. Płytki graniczne stanowią połączenie otoczki dysku z gąbczastą strukturą kości trzonów kręgowych. Fizjologiczne - równoległe usytuowanie względem siebie tych powierzchni jest bardzo istotne dla prawidłowego funkcjonowania całego kręgosłupa.

Opisując wyżej usytuowanie powierzchni trzonów, miałem na uwadze zachowania poszczególnych kręgów w wyprostowanej pozycji stojącej, czyli fizjologicznej dla naszego gatunku.

Amortyzacja i zwiększenie ruchu kręgów względem siebie to podstawowe zadania dysków.

 

3.      Patologia.

 

Chcąc mówić o fizjologii czy patologii kręgosłupa, trzeba koniecznie zwrócić uwagę na prawidłowości miednicy i kończyn dolnych, czyli pięter leżących poniżej.

Dyskopatia -Mianem tym określa się choroby dysku, wraz z płytkami granicznymi.  Początkowe zmiany chorobowe dysku są trudne do zdiagnozowania.

Zwężenie przestrzeni międzytrzonowej, lub sklerotyzacja blaszek granicznych w obrazie Rtg. świadczy już o zaawansowanych zmianach dyskopatycznych. Zmiany tego typu często przebiegają bezobjawowo.

Do przewężenia przestrzeni międzytrzonowej dochodzi najczęściej na wskutek odwodnienia, czyli dehydrytacji dysku. Spękanie pierścienia włóknistego, lub wadliwe ukrwienie, odżywienie dysku jest przyczyną tego zjawiska.

Ryzyko przepukliny jądra miażdżystego jest wprost proporcjonalne do spękań w pierścieniu. Chorobowo zmieniony, spękany pierścień zachowuje się jak sparciała guma, która pęka przy użyciu niezbyt dużej siły. Pęknięcie pierścienia włóknistego doprowadza do wypłynięcia galaretowatej masy jądra miażdżystego.

 Objawy są uzależnione od kierunku, poziomu i stopnia przemieszczenia się jądra miażdżystego, czyli galaretowatej masy.

Bywa, że dochodzi do przemieszczenia dysku bez przerwania ciągłości pierścienia włóknistego.

 

4.      Leczenie.

 

• Farmakologiczne

• Rehabilitacyjne

• Manualne.

• Operacyjne.

KRAG PRZEJSCIOWY

Skuteczność leczenia bólów krzyża zależy od precyzyjnej diagnozy, polegającej na stwierdzeniu, która struktura wywołuje ból, jak również na właściwym rozpoznaniu rodzaju zaburzenia. Leczenie bólów kręgosłupa jest trudne i musi być kompleksowe..

Kompleksowość postępowania leczniczego wynika z istoty choroby i powikłań jakie jej towarzyszą. Badanie osoby z bólami kręgosłupa i leczenie wymaga od lekarza rozległej wiedzy i doświadczenia. Leczenie bólów krzyża opiera się na doświadczeniach terapeutycznych z zakresu ortopedii, neurologii, rehabilitacji medycznej, a także fizjoterapii, psychologii, terapii manualnej itp.

Z uwagi na podobny obraz kliniczny wielu chorób kręgosłupa (te same dolegliwości bólowe i podawana dysfunkcja narządu ruchu) leczenie zachowawcze bólów kręgosłupa jest podobne dla wielu jednostek chorobowych.

Ułatwieniem w postępowania leczniczym może być korzystanie z pomocy algorytmów leczenia (ryc.9). Zdecydowana większość przypadków dolegliwości bólowych kręgosłupa kwalifikuje się do właściwego postępowania zachowawczego.

Leczenie w okresie wczesnym

Leczenie zaczynamy od właściwego ułożenia chorego. Proponowane pozycje ułożeniowe dotyczyć mogą ostrych stanów bólowych jak i dolegliwości przewlekłych

Równolegle we wczesnym okresie stosujemy właściwe postępowanie farmakologiczne. Wśród leków najczęściej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki rozluźniające układ mięśniowy (myorelaksany), dodatkowo leki przeciwbólowe, czasami leki uspakajające. Należy pamiętać o niekorzystnym wpływie większości leków przeciwzapalnych (NLPZ-tów) na przewód pokarmowy. Dlatego często dodatkowymi lekami stosowanymi równolegle są preparaty osłaniające przewód pokarmowy (anatgoniści receptora H2, inhibitory pompy protonowej, lub preparaty złożone).

Uzupełnieniem leczenia farmakologicznego zarówno w okresie ostrym choroby jak i w dolegliwościach przewlekłych może być stosowanie blokad okołokręgosłupowych lub okołokorzeniowych. Możemy np. podać środek znieczulający oraz steryd, zewnątrzoponowo przez otwór w kości krzyżowej (hiatus sacaralis).

Profilaktyka

Profilaktyka to najskuteczniejsza forma zwalczania dolegliwości bólowych i dysfunkcji kręgosłupa. Polega ona na utrzymywaniu prawidłowej postawy w czasie pracy i wypoczynku, właściwej gimnastyce wzmacniającej wydolność kręgosłupa i całego ciała oraz higienicznego trybu życia. Kluczową rolę odgrywa aktywność ruchowa od wczesnych lat dziecięcych do późnej starości.

Większość doniesień podkreśla, że rola mięśni brzucha jest tu kluczem do skutecznego osiągnięcia właściwej wydolności kręgosłupa. Jednym z istotnych działań w kierunku właściwej funkcji kręgosłupa jest kontrolowanie postawy oraz ułożenia kręgosłupa w czasie ruchów w sposób pozwalający mu na omijanie dyskomfortu spowodowanego bólem i wykonywanie ruchów w maksymalnie prawidłowym zakresie. Elementami gwarantującymi powyższe jest dbałość o właściwą codzienną postawę poprzez unikanie przeprostów kolan, właściwe obciążanie stawów biodrowych, aktywne unoszenie klatki piersiowej z zapewnianiem utrzymania jak największej odległości pomiędzy mostkiem, a spojeniem łonowym poprzez zachowanie lordozy lędźwiowej, a także utrzymanie właściwej pozycji głowy (unikanie przeprostu i nadmiernego zgięcia ku przodowi) gwarantującej zachowanie lordotycznego wygięcia tej okolicy kręgosłupa. Wykonywanie ćwiczeń rozciągających i rozluźniających mięśnie grzbietu.

Edukacja ruchowa powinna zawierać elementy życia codziennego. Przedstawione powyżej wzory ćwiczeń można traktować też jako profilaktykę zespołu bólów krzyża. Gimnastykę leczniczą i profilaktyczną powinno wzbogacić się ćwiczeniami wykonywanymi w każdych warunkach, nawet w biurze, podczas pracy. Najprostsze elementy takiej gimnastyki to: przeciąganie się, nadmierny wyprost pleców realizowany co kilka godzin w czasie pracy (np. założenie obu rąk na kark i wykonanie przeprostu kręgosłupa piersiowego poprzez wciągnięcie łopatek), ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha (wykonywane poprzez napinanie ich nawet w pozycji siedzącej), wykonywanie ruchów kolistych tułowiem, unoszenie obu rąk do góry, wykonanie kilku przysiadów z zachowaniem właściwych krzywizn kręgosłupa, stawanie przy ścianie tyłem, przylegając do niej piętami, pośladkami, plecami i głową.

Doświadczenia własne oraz obserwacje wielu autorów wykazują, że pozycjami niebezpiecznymi dla kręgosłupa są ruchy zgięcia i wyprostu połączone z rotacjami tułowia. Celem ograniczenia wystąpienia dolegliwości bólowych należy zredukować do minimum aktywność ruchową wymagającą takich ruchów. Wszystkim ruchom powinno towarzyszyć utrzymywanie możliwie poprawnych krzywizn kręgosłupa.

Uwagi końcowe

Stan kliniczny chorego wymaga dokładnej analizy i trafnych decyzji leczniczych. Czasami leczenie zachowawcze i stosowanie profilaktyki jest niewystarczające. W pewnych przypadkach jedynym właściwym postępowaniem leczniczym jest zabieg operacyjny.

O sposobie leczenia decyduje pacjent, któremu lekarz przedstawia istotę jego choroby, zagrożenie jakie niesie za sobą schorzenie oraz ewentualne powikłania związane z planowanym leczeniem operacyjnym. Bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego jest pojawienie się nagłe zaburzeń neurologicznych i postępujący ich charakter. Wśród groźnych powikłań neurologicznych wskazujących na pilność operacji jest pojawienie się zaburzeń w oddawaniu moczu. Należy pamiętać, że takim powikłaniom mogą towarzyszyć zaburzenia w zakresie sprawności seksualnej, zwłaszcza u mężczyzn. Leczenie operacyjne wskazane jest w przypadku niemijających dokuczliwych dolegliwości bólowych, a także systematyczny spadek jakości życia spowodowany chorobą kręgosłupa.

Leczenie operacyjne kręgosłupa jest fragmentem kompleksowej terapii. Leczenie to polega na:

• odbarczeniu struktur nerwowych,

• stabilizacji kręgosłupa pierwotnej lub wtórnej jeśli wymaga tego panująca sytuacja w chorym odcinku kręgosłupa.

Sposób realizacji tej formy leczenia uzależniony jest od stanu neurologicznego chorego, dolegliwości bólowych, wartości badań dodatkowych oraz doświadczenia zespołu leczącego.

Choroba Scheuermanna to kifotyczna deformacja powstająca przed okresem pokwitania. Choroba ta zaczyna się w wieku 10-14 lat. Deformacja kifotyczna kręgosłupa w chorobie Scheuermanna jest powodowana zaburzeniami wzrostu trzonów kręgów i postępującym klinowaceniem trzonów. Etiologia choroby jest dotychczas nieznana i budzi wiele kontrowersji.

Na obraz kliniczny choroby Scheuermanna składają się: "sztywna" deformacja kifotyczna, ograniczenie ruchomości oraz ból grzbietu. Ból według różnych autorów występuje w 20% - 70% przypadków. Deformacja kifotyczna może być zlokalizowana w odcinku piersiowym (najczęściej), piersiowo-lędźwiowym bądź lędźwiowym kręgosłupa. Deformacji kifotycznej może towarzyszyć skolioza. Objawy neurologiczne występują rzadko - w 1% przypadków.

Na objawy radiologiczne Choroby Scheuermanna składają się: sklinowacenie trzonów, nieregularne końce górnej i dolnej płytki trzonu, zwężone tarcze międzykręgowe, niefizjologiczne kąty krzywizn kręgosłupa w płaszczyżnie strzałkowej (na RTG bocznych).Dla rozpoznania choroby Scheuermanna nie jest wymagana obecność wszystkich objawów klinicznych i radiologicznych.

Celem leczenia jest: zapobieganie progresji deformacji, uwolnienie od bólu, zapobieganie zmianom zwyrodnieniowym kręgosłupa, korekcja kosmetyczna deformacji. W zależności od stopnia zaawansowania choroby i wieku pacjenta chorbę Scheuermanna leczy się zachowawczo lub operacyjnie.

W zakres leczenia zachowawczego wchodzi: gimnastyka korekcyjna, ćwiczenia z zastosowaniem stołu wyciągowego i tzw.autowyciągi, gorsety ortopedyczne i gipsowe ekstensyjne (wyprostne) W przypadkach o łagodnym przebiegu leczenie zachowawcze prowadzi się do uzyskania dojrzałości kostnej kręgosłupa. Po zakończeniu wzrostu kostnego deformacja kifotyczna nie pogłębia się, lecz dolegliwości bólowe mogą trwać nadal.

Wskazaniami do operacyjnego leczenia Choroby Scheuermanna są: ból, intensywnie narastająca kifoza, ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej W leczeniu operacyjnym stosuje się tzw.uwolnienie przednie w celu uzyskania lepszej ruchomości kifozy połączone ze spondylodezą tylną i korekcję z użyciem instrumentarium kompresyjnego.

_

Pacjent z chorobą Scheuermanna. Wykonano zabieg operacyjny uwolnienia przedniego

przez torakoskopię i spondylodezę z korekcją na instrumentarium kompresyjnym.

Kifozy wrodzone

Wskutek błędów w rozwoju kręgosłupa w okresie wewnątrzmacicznym dochodzi do powstawania wad wrodzonych kręgosłupa, które najczęściej prowadzą do wytworzenia deformacji. Może to być niedostateczny rozwój części kręgu - defekt budowy (półkręg lub kręg klinowy, kręg motyli), nieprawidłowe połączenie między kręgami - defekt segmentacji (płytka lub blok kręgowy), defekt mieszany (specyficzne połączenie półkręgu z płytką) oraz wady mnogie.

Kifozy stanowią wśród wrodzonych deformacji kręgosłupa około 15% przypadków. Ich "ulubioną" lokalizacją jest przejście piersiowo - lędźwiowe. Największą złośliwością rozwoju deformacji charakteryzuje się defekt mieszany (półkręg połączony z płytką), następnie najczęściej występujący (80% przypadków) defekt budowy (półkręg, kręg klinowy i motyli). Nieco łagodniejszy przebieg ma płytka, natomiast blok kręgowy jest wadą łagodną. Wady mnogie określa się jako nieprzewidywalne. Kifozy nierzadko osiągają duży stopień.

Kifozy wrodzone mogą istnieć od urodzenia, lub mogą być zauważone najczęściej w 3-4 roku życia. W porównaniu ze skoliozami wrodzonymi mają one zdecydowanie gorszy przebieg. Według naszych statystyk w 80% progresują w okresie wzrostu dziecka (średnio 9^o/rok). Tylko 20% tych deformacji pozostaje stabilna, natomiast w ogóle nie notowaliśmy deformacji regresujących.

Kifozy wrodzone wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powikłań neurologicznych. Około 20% naszych młodych chorych miało niedowłady lub porażenia kończyn dolnych wskutek postępu deformacji.

Leczenie

Wszystkie wady wrodzone należy obserwować przynajmniej do końca wzrostu chorego. Ma to swoje uzasadnienie w tym, że deformacje te lubią pogarszać się w okresie pokwitania. Z drugiej strony nawet niewielkie, ale ostre zagięcie kifotyczne kręgosłupa, może doprowadzić w późniejszym okresie u dorosłego do rozwoju zmian mielopatycznych.

Należy zaznaczyć, że leczenie zachowacze (ćwiczenia, gorsety) są w przypadku kifoz wrodzonych zupełnie nieskuteczne.

Najlepsze wyniki uzyskuje się, kiedy leczenie operacyjne tych deformacji podejmuje się wcześnie, u kilkuletnich dzieci, a nawet u niemowląt. Leczenie starszych dzieci i dorosłych obciążone jest większym ryzykiem powikłań neurologicznych, a uzyskiwane korekcje "bezpieczne neurologicznie" są mniejsze.

Rodzaj przeprowadzanych zabiegów operacyjnych jest uzależniony od stopnia deformacji i wieku pacjenta. Stosuje się różne zabiegi operacyjne:

-spondylodeza tylna in situ. Wykonana u dziecka do 3-4 roku życia przy kifozie do 50^o może zahamować dalszy rozwój deformacji. Należy ją jednak kilkakrotnie powtarzać. Spondylodeza in situ wykonana u dzieci starszych lub w większych deformacjach nie przynosi pozytywnych rezultatów.

-spondylodeza tylna z użyciem różnych systemów instrumentariów jest możliwa do zastosowania u dzieci większych. Daje umiarkowany stopień korekcji, a dokonywana kompresja kifozyjest obciążona wyższym ryzykiem powikłań neurologicznych. Instrumentarium dystrakcyjnego nie wolno stosować w leczeniu kifoz i kifoskolioz. Wprawdzie koryguje ono skoliozę, lecz pogarsza kifozę.

_

Pacjent z Kifozą wywołaną defektem mieszanym.
Wykonano uwolnienie przednie i korekcję na instrumentarium kompresyjnym.

-spondylodeza przednia z dystrakcją i uwolnieniem z ucisku rdzenia kręgowego daje najlepsze wyniki korekcji kręgosłupa i regresji zaburzeń neurologicznych, jednak możliwa jest do zastosowania najwcześnniej u dzieci w wieku 4 - 5 lat.

_
_

Pacjent z kifozą wywołaną pólkręgiem i niedowładami z powodu ucisku rdzenia.

Wykonano resekcję półkręgu z uwolnieniem rdzenia i stabilizację na siatce.

 

Kifoza w przebiegu rozszczepów kręgosłupa

Powodem rozwoju deformacji kręgosłupa w wadach rozszczepowych kregosłupa (myelomeningocoele) jest brak łuków, układu więzadeł i mięśni stabilizujących kręgosłup od tyłu, oraz porażenie lub niedowład i wynikające z tego osłabienie przetrwałych mięśni. W około 10% - 20% przypadków mielomeningocoele dochodzi do rozwoju kifozy, najczęściej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Deformacja ta może istnieć od urodzenia dziecka lub rozwijać się w trakcie jego wzrostu. Najczęściej kifoza progresuje aż do powstania skrajnie dużej deformacji (180 ⁰).

Obraz kliniczny chorych.

Chorzy z kifozą współistniejącą z myelomeningocoele najczęściej mają całkowite porażenie kończyn dolnych. Wskutek przykurczów w stawach biodrowych i kolanowych przyjmują sylwetkę podobną do "siedzącego Buddy". Nie należy jej korygować, gdyż ułatwia ona choremu lepsze siedzenie. Dużego stopnia garb kręgowy (od 117 do 180 stopni u naszych chorych) powoduje dosłownie zapadnięcie się tułowia pacjenta, ucisk narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej. Kifoza w przypadkach myelomeningocoele progresuje aż do skrajnej deformacji, a jedyna metodą zatrzymania progresji deformacji jest zabieg operacyjny. Z dużym garbem kręgowym łączą się też zmiany troficzne skóry - przewlekłe owrzodzenia.

Leczenie deformacji kifotycznej

Celem leczenia jest poprawa sylwetki pacjenta, poprawa stanu ukrwienia skóry, uwolnienie od ucisku narządów wewnętrznych i zabezpieczenie przed dalszą progresją kifozy. Bardzo skuteczną metodą korekcji stosowaną u nas jest resekcja najczęściej 2-3 trzonów na szczycie kifozy i stabilizacja na prętach Luque osadzonych za kość krzyżową. Spondylodeza kręgosłupa wykonywana jest oszczędnie, tylko w koniecznym zakresie. Pozostałe odcinki kręgosłupa lędźwiowego mają możliwość dalszego wzrostu u młodego pacjenta. Po tego typu zabiegach chorzy uzyskują poprawną sylwetkę prostego kręgosłupa, uwolnienie od ucisku narządów wewnętrznych, oraz mają możliwość dalszego wzrostu.Nad kręgosłupem tworzy się nadmiar skóry.

_
_

Pacjentka z kifozą i myelomeningocoele od poziomu Th10.
Wykonano zabieg operacyjny: wertebrektomię i korekcję na systemie Luque

Choroba Scheuermanna (czytaj „Szojermana”), nazywana również jałową martwicą kręgosłupa lub młodzieńczą kifozą, jest jedną z wie­lu chorób zaliczanych do tak zwa­nych „jałowych martwic kości”. Wspólną cechą wszystkich chorób tej grupy jest obumieranie tkanki kost­nej i chrzestnej bez udziału chorobo­twórczych drobnoustrojów.

Do martwicy kości czy chrząstki dochodzi na skutek przyczyny, powodującej przerwanie lub upośledzenie ukrwienia pewnego obszaru tkanki kostnej. Tkanka ta ulega martwicy, staje się mało odporna na działanie czynników mechanicznych, rozpada się i ponownie odbudowuje, ale koś­ci najczęściej ulegają zniekształceniu. Przyczyny niedokrwienia mogą być różnorodne: predyspozycje wrodzone, przeciążenia, mikrourazy, zaburzenia hormonalne, zatory i inne. Do zaburzeń ukrwienia dochodzi szczególnie łatwo u dzieci i młodzieży w związku z brakiem połączeń między krążeniem nasadowym i przynasadowym.

Etiologia choroby Scheuermanna nie jest do końca poznana. Jako jedną z przyczyn podaje się zaburzenia kostnienia nasadowego trzonów kręgów, głównie w odcinku piersiowym kręgosłupa, nasilające się w okresie pokwitania. Zmiany dotyczą kilku sąsiadujących kręgów i lokalizują się głównie w przedniej, środkowej części krążków międzykręgowych i trzonów. Dochodzi do wciskania się (uwypuklenia) zawartoś­ci krążków międzykręgowych do gąbczastej tkanki kostnej trzonów - tworzą się charakterystyczne tzw. guzki Schmorla. Stopniowo następuje przebudowa trzonów, zwłóknienie guzków i utrwalenie zmian. Trzon usz­kodzony w swej części przedniej przybiera kształt klina i dopro­wadza do pogłębienia się fizjologicznego wygięcia kifotycznego odcinka piersiowego kręgosłupa, szpecące sylwetkę - kształtując tzw. plecy okrągłe. Z powodu powiększania się krzy­wizny - wzrost kręgosłupa opóźnia się i zmieniają się jego obciążenia (występuje dysproporcja między wytrzymałoś­cią tkanki kostnej a jej obciążeniem). Pewne grupy mięśni ulegają rozciągnięciu i osła­bieniu, inne przykurczają się (zwię­kszając jeszcze bardziej nieprawi­dłowość obciążeń kręgosłupa).

Choroba Scheuermanna dotyczy głównie młodzieży w wieku między 12 a 17, występuje głównie wśród chłopców w wieku, kiedy najżywsze są procesy kostnienia kręgosłupa - między 14 a 17 rokiem życia, u dziewcząt przejawia się między 12 a 14 r. ż. Trwałe zmia­ny występują przeważnie w dolnym odcinku piersio­wym i górnym lędźwiowym. Choroba często pojawia się rodzinnie i może współistnieć z bocznymi skrzywieniami kręgosłupa.

Proces chorobowy trwa z reguły 2 - 3 lata i wię­cej.; nie leczona powoduje zeszpecenie i trwałe ograniczenie sprawności życiowej (w tym czasie dochodzi do przebudowy nasad trzonów kręgo­wych i ich klinowatych zniekształ­ceń - jeśli w porę nie zastosuje się prawidłowego leczenia).

Charakterystycznym objawem choroby jest ból w okolicy kręgosłu­pa, uczucie zmęczenia, stopniowe pogarszanie się postawy, pochylanie do przodu, tworzenie się okrągłych pleców, narastające ograniczenie ruchów i pojawiające się zniekształce­nia kości.

Pojawiający się ból w okolicy kręgosłupa jest najczęściej tępy, roz­lany. Zwiększa się po wysiłku lub zmęczeniu głównie przy czynnoś­ciach w pozycji pochylonej do przo­du, stojącej lub siedzącej. Ustępuje lub zmniejsza się po odpoczynku w odpowiedniej pozycji leżącej lub siedzącej, z zapewnieniem odciąże­nia kręgosłupa. Ruchomość kręgo­słupa stopniowo zmniejsza się, zna­cznie zwiększają się krzywizny krę­gosłupa zniekształcające postawę, powstają przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych.

Pogorszenie postawy jest naj­częściej pierwszym sygnałem rozpo­znawczym.

Postępowanie i leczenie - uzależnione jest od ciężkości procesu chorobowego. W lżej­szych przypadkach wystarczają jedynie ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu mięśniowego i nauka utrzymywania prawidłowej postawy. W chorobie przebiegającej z rozległym klinowaceniem trzonów kręgowych (i niekiedy bólami) konieczne jest z reguły stosowanie łóżeczka gipsowego przez 2 - 3 miesiące z następczym noszeniem gorsetu ortopedycznego przez dal­szych kilka miesięcy. Stosowaniu gorsetu towarzyszą ćwiczenia mięśni grzbietu. Jednocześ­nie choremu zaleca się jak najczęstsze w ciągu dnia leżenie na plecach na twardym, płaskim podłożu w celu odciążenia kręgosłupa, a także układanie się na brzuchu z podparciem mostka (wałek, zwinięty koc) dla korygowania kifozy.

W przypadku o łagodnym przebiegu podstawą leczenia jest odciążenie kręgo­słupa i ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu o charakterze koncentrycznym. W przypadkach szybko postępujących warunkiem jest odciążenie kręgosłupa przy pomocy gorsetu ekstensyjnego. Stosowane ćwiczenia nie różnią się w zasadzie od poprzednio omawianych. W odróżnieniu jednak od pleców okrągłych, powstałych na tle dystonicznym w chorobie Scheuermanna, intensyw­ny ruch w warunkach obciążenia nie jest wskazany.

Wyzdrowienie polega na zwa­pnieniu uszkodzeń. Powstałe defor­macje i zniszczone struktury kręgów nigdy nie zostają w całości odtworzo­ne. Powstałe sklinowacenie kręgów najczęściej nie zmienia się. Najbar­dziej charakterystyczne dla tego schorzenia zmiany występują w póź­niejszym okresie choroby, co może wykazać obraz radiologiczny.

Wczesne rozpoznanie - jakkol­wiek trudne - jest bardzo ważne, ponieważ pozwala rozpocząć lecze­nie, które zapobiega rozwinięciu się zniekształceń. Leczenie polega na niedopusz­czeniu do zniekształceń przez:
- odciążenie kręgosłupa we wszyst­kich okresach choroby w czasie pracy i wypoczynku;
- stosowanie ćwiczeń wzmacniają­cych mięśnie (według indywidu­alnych zaleceń);
- wykonywanie ćwiczeń oddecho­wych, rozluźniających i masażu;
- leczenie ogólnie wzmacniające, klimatyczne i dietetyczne (zapew­niające odpowiednie odżywianie z uwzględnieniem mleka, serów twarogowych, jarzyn i owoców);
- okresowe badania lekarskie do za­kończenia wzrostu.

Najważniejsze jest utrzymywa­nie kręgosłupa w odpowiednich po­zycjach zapewniających podparcie w miejscach najbardziej narażonych na deformacje. Zapobiega to pogłę­bianiu się klinowatego zniekształce­nia chorobowo zmienionych kręgów i powiększaniu kifozy piersiowej. W bardziej zaawansowanych zmia­nach stosuje się również gorsety ortopedyczne.

Ćwiczenia gimnastyczne, spe­cjalnie dobrane i wykonywane pod ścisłym nadzorem specjalistów mają na celu: zapobieganie zniekształce­niu, wzmocnienie osłabionych mię­śni, zwiększenie ruchomości ela­styczności kręgosłupa, poprawienie postawy i ogólnej sprawności fizy­cznej. Muszą one być prowa­dzone systematycznie.

W przypadkach nasilonych dole­gliwości bólowych należy zapewnić odciążenie chorobowo zmienionego odcinka kręgosłupa. Dopiero po ustąpieniu lub zmniejszeniu dolegliwości bólowych rozpoczyna się ćwiczenia. Wy­niki leczenia zależą od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego postę­powania usprawniającego, które za­pobiega powstawaniu nieodwracalnych zniekształceń trzonów kręgo­wych.

Utrwalenie się zmian chorobo­wych w kręgosłupie, poza znaczną deformacją postawy, może mieć wpływ na inne części układu kostne­go (miednicę, stawy biodrowe), co z kolei zmniejsza ogólną wydolność i sprawność organizmu.

 

---