Czy przyjęcie wartości progowej dimeru D zależnej od wieku zwiększa odsetek pacjentów, u których można bezpiecznie wykluczyć zakrzepicę żył głębokich?

Różne wartości progowe stężenia dimeru D w zależności od wieku w wykluczaniu zakrzepicy żył głębokich u osób po 50. roku życia w podstawowej opiece zdrowotnej

Omówienie artykułu: Validation of two age dependent D-dimer cut-off values for exclusion of deep vein thrombosis in suspected elderly patients in primary care: retrospective, cross sectional, diagnostic analysis
H.J. Schouten, H.L. Koek, R. Oudega i wsp.
BMJ, 2012: 344: e2985
Data utworzenia: 20.12.2012
Ostatnia modyfikacja: 21.12.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/12 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=77978&l=1293&u=57159897&rid=d07d20c60cfa17e49be933e055ddcd38

Opracowali: dr med. Małgorzata Kołcz, dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc 
Konsultował prof. dr hab. med. Witold Z. Tomkowski, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Skróty: CUS - ultrasonograficzny test uciskowy, DD - dimer D, NNT -number needed to test - liczba osób, u których należy wykonać badanie DD, aby wykluczyć ZŻG u 1 chorego (obliczone jako 1/odsetek wyników prawdziwie ujemnych), POZ - podstawowa opieka zdrowotna,ZP - zatorowość płucna, ZŻG - zakrzepica żył głębokich

Wprowadzenie

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) jest częstą chorobą u osób w starszym wieku. Stężenie dimeru D (DD) w osoczu wzrasta z wiekiem, dlatego jego swoistość diagnostyczna maleje, z czym się wiąże zwiększenie częstości rozpoznań fałszywie dodatnich. Niedawno wprowadzono nową wartość progową DD do wykluczania zatorowości płucnej (ZP) u osób po 50. rż. - wiek (w latach) × 10 µg/l. W innej publikacji zaproponowano wartość progową 750 µg/l dla osób w wieku >60 lat. Nie oceniano jednak ich trafności diagnostycznej w porównaniu z wartością progową DD 500 µg/l u pacjentów z podejrzeniem ZŻG w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ).

REKLAMA

Pytanie kliniczne

Jaka jest zdolność bezpiecznego wykluczenia ZŻG u pacjentów po 50. rż. w POZ na podstawie wartości progowej DD zależnej od wieku w porównaniu z wartością progową 500 µg/l?

Metodyka

retrospektywna przekrojowa analiza danych z 2 prospektywnych badań trafności diagnostycznej

Lokalizacja

110 lekarzy POZ współpracujących z 3 szpitalami w Holandii

Badani

Kryteria kwalifikujące: chorzy z podejrzeniem ZŻG (obrzęk, zaczerwienienie lub ból kończyny dolnej). 
Kryteria wykluczające: m.in. objawy trwające >30 dni, podejrzenie ZP, przyjmowanie antagonisty witaminy K. Wyjściową charakterystykę badanych przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacji^a

wiek	59 lat
wiek >50 lat	68%
mężczyźni	37%
niedowład lub porażenie	14%
niedawno przebyta operacja lub unieruchomienie w łóżku	12%
choroba nowotworowa	4,4%
bolesność miejscowa w układzie żył głębokich kończyny	70%
obrzęk całej kończyny dolnej	43%
obwód goleni ≥3 cm w porównaniu z kończyną bezobjawową	40%
obrzęk ciastowaty	61%
widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego	18%
inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne	49%
przebyta ZŻG	21%
wynik w skali Wellsa (średnia)	1,7 pkt
rozpoznanie ZŻG	20%
^a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup

Opis metody

U każdego chorego określono kliniczne prawdopodobieństwo ZŻG na podstawie wyniku w skali Wellsa; autorzy badania przyjęli wynik ≤1 pkt jako klinicznie małe prawdopodobieństwo, ≥2 jako większe prawdopodobieństwo. 
Skala Wellsa ocenia prawdopodobieństwo kliniczne zakrzepicy na podstawie punktacji: nowotwór złośliwy (+1), porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny (+1), niedawne unieruchomienie w łóżku (>3 dni) lub duży zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 4 tygodni (+1), bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny dolnej (+1), obrzęk całej kończyny dolnej (+1), obwód goleni >3 cm w porównaniu z kończyną bezobjawową (+1), obrzęk ciastowaty (+1), widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego (+1), inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż ZŻG (-2). Na podstawie klinicznie małego prawdopodobieństwa i wyniku oznaczenia DD określano, u jakiego odsetka pacjentów można było wykluczyć ZŻG w grupach, w których przyjęto następujące wartości progowe stężenia DD: 
- wiek w latach × 10 µg/l u osób w wieku >50 lat 
- 500 µg/l oraz 750 µg/l u osób w wieku ≥60 lat 
- 500 µg/l (grupa kontrolna). 
W dniu oznaczania DD wykonywano ultrasonograficzny test uciskowy (CUS). U pacjentów z prawidłowym wynikiem CUS badanie powtarzano po 7 dniach.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

- wykluczenie ZŻG

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 1374 pacjentów; u 647 (47%) z nich stwierdzono małe prawdopodobieństwo kliniczne ZŻG (wynik w skali Wellsa ≤1). 
Na podstawie klinicznie małego prawdopodobieństwa ZŻG i wyniku oznaczenia DD stwierdzono dla ocenianych wartości progowych (tab. 2): 
- 500 µg/l - ZŻG można było wykluczyć u 42% badanych; prawdopodobieństwo ZŻG u osób, u których na tej podstawie ZŻG została początkowo wykluczona, wynosiło 0,7% 
- wiek (w latach) × 10 µg/l u osób >50 lat - ZŻG można było wykluczyć u 48% badanych; prawdopodobieństwo ZŻG u osób, u których na tej podstawie ZŻG została początkowo wykluczona, wynosiło 1%; stwierdzono bezwzględne zwiększenie odsetka badanych, u których wykluczono ZŻG, w porównaniu z wartością progową 500 µg/l, o 5,7% 
- >750 µg/l u osób >60 lat - ZŻG można było wykluczyć u 47%, prawdopodobieństwo ZŻG u osób, u których na tej podstawie ZŻG została początkowo wykluczona, wynosiło 0,7%; stwierdzono bezwzględne zwiększenie odsetka badanych, u których wykluczono ZŻG, w porównaniu z wartością progową 500 µg/l, o 5,4%.

Tabela 2. Prawdopodobieństwo wykluczenia ZŻG u osób po 50. rż. z małym prawdopodobieństwem ZŻG (≤1 pkt w skali Wellsa), na podstawie różnych wartości progowych DD

Punkty końcowe	Wartość progowa DD
		500 µg/l	wiek (w latach) × 10 µg/l u osób >50 lat	500 µg/l lub 750 µg/l u osób ≥60 lat
chorzy ze stężeniem DD w osoczu poniżej wartości progowej	n = 272 42% (38-46)^a	n = 309 48% (44-52)^a	n = 307 47% (43-51)^a
prawdopodobieństwo ZŻG u osób, u których dana strategia ją początkowo wykluczyła	n = 2 0,7% (od - 0,3 do 1,8)^a,b	n = 3 1% (95% CI: od -0,1 do 2,1)^a,b	n = 2 0,7% (95% CI: od -0,2 do 1,6)^a,b
NNT	2,4	2,1	2,1
bezwzględne zwiększenie odsetka osób, u których wykluczono ZŻG	-	5,7% (95% CI: 4,1-7,8)	5,4% (95% CI: 3,8-7,4)
NNT - number needed to test (wyjaśnienie - p. Skróty) ^a 95% przedział ufności ^b obliczone przez autorów opracowania na podstawie danych zawartych w artykule

Analizując dane w podgrupach pacjentów w różnym wieku, stwierdzono, że w grupie wiekowej >80 lat, z klinicznie małym prawdopodobieństwem, można było tę chorobę wykluczyć u 21% (95% CI: 12-33%) badanych na podstawie wartości progowej >500 µg/l, u 35% (24-49%) na podstawie wartości progowej obliczanej jako wiek (w latach) × 10 µg/l u osób w wieku >50 lat (bezwzględne zwiększenie odsetka badanych, u których wykluczono ZŻG - 14,5% [6,8-26%]), a u 34% (22-47%) na podstawie wartości progowej >750 µg/l (bezwzględne zwiększenie odsetka badanych, u których wykluczono ZŻG - 12,9% [5,7-24%]).

Wnioski

U osób w wieku >50 lat z podejrzeniem ZŻG w POZ i z małym prawdopodobieństwem klinicznym ZŻG (wynik w skali Wellsa ≤1) przyjęcie wartości progowej DD zależnej od wieku, w porównaniu z wartością progową 500 µg/l, wiązało się z umiarkowanym zwiększeniem odsetka osób, u których można bezpiecznie wykluczyć ZŻG.

Podsumowanie badania  W tym retrospektywnym badaniu przekrojowym autorzy zadali pytanie, jaka jest zdolność bezpiecznego wykluczenia ZŻG u pacjentów po 50. rż. na podstawie wartości progowej stężenia dimeru D w osoczu zależnej od wieku (>50 lat - wiek [w latach] × 10 µg/l; >60 lat - 750 µg/l) w porównaniu z wartością progową 500 µg/l. W badaniu uwzględniono 1374 pacjentów w wieku śr. 59 lat z podejrzeniem ZŻG i ze średnim wynikiem w skali Wellsa wynoszącym 1,7 pkt. U 647 (47%) z nich stwierdzono małe prawdopodobieństwo kliniczne ZŻG (≤1 pkt w skali Wellsa). W tej grupie na podstawie wartości progowej 500 µg/l można było wykluczyć ZŻG u 42%, przy czym prawdopodobieństwo ZŻG u osób, u których na tej podstawie ZŻG została początkowo wykluczona, wynosiło 0,7%. Odsetki te przy wartości progowej DD obliczanej jako wiek (w latach) × 10 µg/l u osób w wieku >50 lat wyniosły odpowiednio 48%i 1% (w porównaniu z grupą kontrolną, w której przyjęto wartość progową 500 µg/l, ZŻG wykluczono u dodatkowych 5,7% badanych), a przy wartości progowej DD 750 µg/l u osób w wieku >60 lat - 47% i 0,7% (ZŻG wykluczona u dodatkowych 5,4% badanych).

KOMENTARZ

prof. dr hab. med. Witold Z. Tomkowski 
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Skróty: ZTP - zator tętnicy płucnej, ZŻG - zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Na początku XXI wieku diagnostyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) stanowi nadal poważny problem dla większości lekarzy praktyków. Należy podkreślić kilka niezwykle istotnych faktów epidemiologicznych dotyczących ŻChZZ, które przybliżą Czytelnikowi złożoność istoty tej choroby: 
1) ŻChZZ jest jedną z trzech najczęstszych chorób układu krążenia. 
2) U połowy chorych z obiektywnie potwierdzoną ŻChZZ przebiega ona bezobjawowo. 
3) U chorych, u których występują objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich (ZŻG), jedynie w połowie przypadków potwierdza się jej obecność obiektywnym testem. 
4) Roczna zapadalność na ŻChZZ wynosi 200-300 przypadków na 100 000 ludności i osiąga 450-900/100 000 u osób po 80. roku życia. 
5) W krajach Unii Europejskiej (UE) co roku umiera z powodu zatoru tętnicy płucnej (ZTP), będącego pierwszym i jedynym objawem ŻChZZ, aż 500 000 osób (w Polsce prawdopodobnie 35 000-40 000). 
6) Świadomość zagrożeń związanych z ŻChZZ jest niewielka zarówno w środowisku lekarskim, jak i w środowisku pacjentów (rzadko pacjent z umiarkowanym bólem zlokalizowanym w łydce lub w udzie zgłasza się do lekarza, a ten równie rzadko rozpoczyna diagnostykę ŻChZZ). 
Z przedstawionych powyżej danych wynika kilka niezwykle istotnych informacji adresowanych do osób kreujących politykę zdrowotną. ŻChZZ stanowi poważny, ale lekceważony problem epidemiologiczny. Poprawa diagnostyki ZŻG i ZTP może skutkować znacznym zmniejszeniem śmiertelności.

Przeniesienie przedstawionych powyżej danych epidemiologicznych na polską populację daje następujące liczby: 
1) Na ŻChZZ (ZŻG i/lub ZTP) zapada w Polsce rocznie prawdopodobnie 80 000-120 000 osób. 
2) Na ZTP, który jest pierwszym i jedynym klinicznym objawem ŻChZZ, rocznie umiera w Polsce około 40 000 osób (u większości z nich ZTP nie bierze się nawet pod uwagę jako ewentualnej przyczyny zgonu, a - jak powszechnie wiadomo - autopsji praktycznie się nie wykonuje, nie ma więc zarówno twardych danych anatomopatologicznych, jak i refleksji środowiska lekarskiego dotyczących popełnianych błędów). Tak duża roczna zapadalność na ŻChZZ stwarza poważne problemy finansowe i organizacyjne dla systemu ochronnych zdrowia. Koszty związane z diagnostyką ŻChZZ w tak dużej liczbie przypadków są niebagatelne, choć - co należy podkreślić - bardzo się różnią w "starych" i w "nowych" krajach UE (np. koszt badania ultrasonograficznego [USG] układu żył głębokich wynosi w "starej" UE ok. 800 euro, podczas gdy takie samo badanie wycenione jest w Polsce przez NFZ na ok. 100 zł). 
Oznaczanie stężenia dimeru D oraz ocena prawdopodobieństwa klinicznego epizodu ŻChZZ stanowią narzędzia, za pomocą których u znacznej części chorych z podejrzeniem ŻChZZ można tę chorobę wykluczyć.¹ Innymi słowy, jeśli wykluczymy ZŻG, nie skierujemy pacjenta na bardzo drogie w krajach "starej" UE badanie USG układu żył głębokich, a więc znacząco zmniejszymy koszty diagnostyki tej choroby. Co warto szczególnie pokreślić, jest to postępowanie bezpieczne dla chorego. Należy zaznaczyć, że w Polsce koszt oznaczenia dimeru D jest zbliżony do kosztu badania USG żył głębokich oferowanego przez NFZ. 
Artykuł dr Schouten odnosi się do codziennej praktyki lekarza rodzinnego (lekarza pierwszego kontaktu). Wyniki są jednoznaczne i dobrze udokumentowane.

U pacjentów po 60. roku życia zgłaszających się do lekarza rodzinnego z objawami klinicznymi ZŻG stężenie dimeru D mniejsze od wartości odcięcia 750 µg/l przy małym prawdopodobieństwie klinicznym ocenionym za pomocą skali Wellsa pozwala bezpiecznie wykluczyć ZG. Znika więc potrzeba wykonania USG żył głębokich. Jakie narzędzia powinien posiadać polski lekarz rodzinny, do którego zgłasza się pacjent z objawami klinicznymi ZŻG, aby racjonalnie implementować wyniki komentowanego artykułu? Odpowiedź jest bardzo prosta: 
1) powinien ocenić prawdopodobieństwo kliniczne ZŻG - skala Wellsa jest powszechnie dostępna (tu autor komentarza nie widzi problemu) 
2) powinien mieć możliwość "szybkiej" oceny stężenia dimeru D u pacjenta, który się do niego zgłosił - tu pojawiają się poważne problemy związane ze złą organizacją systemu ochrony zdrowia w Polsce. 
W ilu gabinetach polskiego lekarza rodzinnego można wykonać szybkie oznaczenie stężenia dimeru D (warto podkreślić, że są dostępne testy do wykonania takiego badania w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu)? Czy zatem możliwe jest w polskich warunkach racjonalne zachowanie lekarza rodzinnego i wykluczenie ZŻG na podstawie ujemnego wyniku oznaczenia dimeru D (wartość odcięcia 500 µg/l dla osób w wieku >50 lat i 750 µg/l w wieku >60 lat) - przy założeniu, że lekarz ocenił prawdopodobieństwo kliniczne za pomocą skali Wellsa? Każdy lekarz praktyk dobrze zna odpowiedź na to pytanie.

Zakładając jednak "hipotetyczną" i mało prawdopodobną w Polsce sytuację, że lekarz rodzinny uzyskał wynik pomiaru stężenia dimeru D i dokonał analizy prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG oraz wysnuł wniosek, że podejrzenia ZŻG nie można wykluczyć - trzeba sobie zadać pytanie, co dalej zrobić z tym faktem? Odpowiedź w "starej" Europie jest prosta - skierować chorego na badanie USG żył głębokich. 
W Polsce lekarz rodzinny nie posiada uprawnień, aby w ramach NFZ kierować pacjenta na bezpłatne badanie USG żył głębokich (może tak postąpić angiolog lub chirurg naczyniowy). Racjonalne zachowanie lekarza rodzinnego to skierowanie chorego na płatne badanie USG w placówkach prywatnych (koszt ok. 200 zł nadal znacznie mniejszy niż w "starej" Europie).

Polska Fundacja do Walki z Zakrzepicą, której jestem prezesem, od lat stara się zmienić istniejący, zły system opieki nad pacjentami z podejrzeniem ŻChZZ w ramach NFZ. Niniejszy komentarz jest próbą zwiększenia świadomości zagrożeń związanych z ŻChZZ i z istniejącym stanem rzeczy w polskim środowisku lekarskim. Celowo pomijam w swoim komentarzu zagadnienia terapii ZŻG i refundacji - wykraczają one bowiem poza ramy komentowanego artykułu. 
Ciągle niedocenianym zagadnieniem jest mała świadomość zagrożeń związanych z ŻChZZ w środowisku pacjentów. Ocenę wpływu kampanii edukacyjnej adresowanej do potencjalnych chorych na ZŻG znajdzie Czytelnik w najnowszym wydaniu "Journal of Thrombosis and Haemostasis".¹ 
Warto podkreślić, że oceniona we wspomnianym powyżej artykule roczna zapadalność na ZŻG w Polsce (analizowano jedynie gabinety rodzinne, więc dane są szacunkowe) wynosi około 14/100 000 ludności (dla porównania w "starej" UE i USA 100-150/100 000). Mam nadzieję, że lektura komentarza dała odpowiedź na pytanie, dlaczego przedstawione dane epidemiologiczne dotyczące Polski i innych krajów UE tak bardzo się różnią i jakie zagrożenie niesie tolerowanie narzuconego przez NFZ aktualnego systemu diagnostyki ZŻG w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce.

PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA

1. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012; 141 (supl. 2) 
2. Tomkowski W.Z., Dybowska M., Kuca P i wsp.; AVTERS investigators: Effect of a public awareness campaign on the incidence of symptomatic objectively confirmed deep vein thrombosis: a controlled study. J. Thromb. Haemost., 2012; 10: 2287-2290

---