Nazwa i adres komórki organizacyjnej, w której występuje narażenie objęte zgłoszeniem & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Osoba wyznaczona do nadzoru nad bhp przy czynnikach biologicznych & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
tel.: & & & & & & & & & & & & & & & .. faks: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Nazwa Nazwisko i imię Nazwa czynnika Czas Czas Rodzaj wykonywanej pracy  Choroba która może Środki zapobiegawcze
stanowiska pracownika biologicznego na danym narażenia narażenia wykaz czynności wystąpić w wyniku ograniczające ryzyko
pracy, stanowisku liczba liczba dni w działania czynnika narażenia
na którym godzin roku biologicznego
występuje w miesiącu
narażenie
objęte
zgłoszeniem
1 2 3 4 5 6 6a 7 8 9
Nauczyciel 1.
akademicki 2.
3.
.
.
Pracownik 1.
naukowo- 2.
techniczny 3.
.
.
Pracownik inż.- 1.
techniczny 2.
3.
.
.
Obsługa * 1.
2.
3.
.
.
* Obsługa  technik laborant, laborant , magazynier, robotnik magazynowy, sprzątaczka itp. stanowiska
& & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & ..
podpis kierownika jednostki organizacyjnej
Szczep
wzorcowy (x)
Grupa
zagrożenia