Karta wywiadu Pacjenta

I. Dane personalne

1. Imię i nazwisko.

2. Data urodzenia

3. Adres tel.

4. Lekarz kierujący

II. Wywiad ogólny

1. Czy pacjent chorował na uszy?

2. Czy miał urazy ucha lub czaszki?

3. Czy przechodził zapalenie ucha środkowego?

4. Czy miał wykonywane operacje uszne?

5. Czy był leczony lekami oto toksycznymi?

6. Czy choruje na inne choroby (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby serca, zaburzenia endokrynologiczne)?

7. Czy jest narażony na hałas o dużym natężeniu?

III. Ogólny wywiad audiologiczny.

1. Od kiedy zauważył początek niedosłuchu?

2. Czy niedosłuchowi towarzyszy szum uszny?

3. Czy niedosłuchowi towarzyszy uczucie pełności?

4. Czy niedosłuchowi towarzyszy wyciek z ucha lub z uszu?

5. Czy pacjent skarży się na zawroty głowy lub zaburzenia równowagi?

IV. Czy w rodzinie występowały upośledzenia słuchu?

V. Charakter pracy pacjenta.

1. Jaki jest lub był zawód chorego i rodzaj wykonywanej pracy?

VI. Wywiad protetyczny.

1. Czy pacjent korzysta lub korzystał już kiedyś z aparatu słuchowego?

2. Czy jest lub był z niego zadowolony?

3. Jaki jest to lub był aparat słuchowy (firma, typ)

---