KARTA WYWIADU
Przykład wywiadu z opiekunem podopiecznego
(Odpowiedz i podkreśl odpowiednie dane)
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Data przeprowadzenia wywiadu
Rozpoznanie I
przebieg ciąży i porodu -dotyczy urodzenia podopiecznego - która ciąża z kolei …., choroby matki w czasie ciąży (odra, różyczka)………………, uzależnienia………………., uwarunkowania genetyczne…………………….., poród siłami natury, rozwiązanie przez cięcie cesarskie, poród kleszczowy, poród w zamartwicy, liczba punktów w skali Agar….., waga….., wzrost……, obwód głowy…..., klatki piersiowej….., odruchy noworodkowe, napięcie mięśniowe……
wychowywany - w domu przez rodziców, w placówce opiekuńczo-rehabilitacyjnej, w obecności rodzeństwa, w obecności zwierząt (psy, koty, ptaki, inne) rozwój psychomotoryczny - pełzanie, raczkowanie, gaworzenie, mowa, spostrzeganie, siadanie, pionizacja, chwytanie przedmiotów
zaopatrzenie rehabilitacyjne - wózek, kule, parapodium, protezy, okulary, aparat słuchowy, pompa insulinowa, iniekcje czasowe z insuliny czynności rehabilitacyjne- sprawność zwieraczy, pampersy, cewnik, samodzielny w czynnościach higienicznych
czas rozpoczęcia rehabilitacji - wiek badanego, częstotliwość ćwiczeń, z kim ćwiczy - z rodzicami czy z fizjoterapeutą
atmosfera rodzinna - serdeczność, pobłażliwość, surowość, nadopiekuńczość, egoizm, despotyzm, krzyk, kary cielesne i psychiczne, miłość, bezpieczeństwo, zaufanie, tolerancja, kontakty z krewnymi, regularność posiłków, wyjazdy, turnusy rehabilitacyjne, wczasy, wspólnie spędzany czas, wspólnie wykonywane czynności dnia codziennego, systematyczność, zabawy, rodzina otwarta na kontakty z dalszą rodziną i znajomymi, rodzina hermetyczna, dzieci pogodne, uśmiechnięte, zadbane
warunki socjalnobytowe - mieszkanie: suche, widne, parter, piętro z windą lub bez, udogodnienia, własny pokój, pokój wspólny z rodzeństwem, jeden dla całej rodziny, łazienka, ogrzewanie węglowe, gazowe, centralne, rodzice pracujący, rodzina pełna/niepełna, bezrobocie, zasiłek socjalny i pielęgnacyjny
kontakty z rówieśnikami - sporadyczne, okazjonalne, ciągłe; wiek, w jakim rozpoczął edukację przedszkolną, szkolną
nauka w szkole - dojrzałość szkolna: wiek….., typ szkoły….., odległość od miejsca zamieszkania….., forma dowozu………………, czas przebywania w szkole…….., trudności szkolne….., udział w zajęciach pozaszkolnych: rehabilitacyjnych, innych formach zajęciowych
samodzielność/brak samodzielności w czynnościach dnia codziennego
zainteresowania - ulubione książki………………………….., filmy………………………, teatr……………………….; lubiący poznawać nowe, nieznane zagadnienia; podejmujący wyzwania; ma/nie ma wytyczony cel życiowy; marzenia a rzeczywistość i realne możliwości; sposób spędzania wolnego czasu…………………………………………………………….
stosunek do innych l u d z i - asertywny, otwarty, serdeczny, wyrozumiały, zależny od bliskich, opiekunów; samodzielny, tolerancyjny, agresywny, zamknięty w sobie, postawa egocentryczna, socjocentryczna; posiada/nie posiada umiejętności społeczne
Przystosowany/nieprzystosowany - tiki, grymasy, jąkanie, ,nieśmiałość, obgryzanie paznokci, niestabilność emocjonalna, agresja, ataki niekontrolowanego płaczu/śmiechu, złości, krzyku
Wydarzenia traumatyczne w życiu badanego - śmierć bliskiej osoby, strata przyjaciół, wypadek, ciężka choroba; inne………………………………………………
Uwagi końcowe - kontakt z badanym: przyjemny, badany chętnie udzielał informacji, ton głosu adekwatny do relacjonowanych wydarzeń, obronny, badany wycofany, nie nawiązujący dialogu, atakujący, słowotok; wygląd zewnętrzny - schludny, zaniedbany. [Jeżeli przeprowadzamy wywiad z osobą dorosłą, pytamy również o małżeństwo, dzieci, relacje w rodzinie i stan socjalno-bytowy.]