Jaka jest trafność 4 klinicznych skal diagnostycznych w połączeniu z oznaczeniem dimeru D u chorych z podejrzeniem zatorowości płucnej?
Trafność 4 klinicznych skal diagnostycznych u chorych z podejrzeniem zatorowości płucnej - badanie Prometheus
Omówienie artykułu: Performance of 4 clinical decision rules in the diagnostic management of acute pulmonary embolism - a prospective cohort study
R.A. Douma, I.C.M. Mos, P.M.G. Erkens i wsp.
Annals of Internal Medicine, 2011; 154: 709-718
Data utworzenia: 07.11.2011
Ostatnia modyfikacja: 07.11.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2011/10 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=62774&l=1190&u=40922221
Opracowali: dr med. Małgorzata Kołcz, dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Skróty: BMI - wskaźnik masy ciała, CI - przedział ufności, DD - dimer D, TK - tomografia komputerowa, POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc, ZP - zatorowość płucna, ZŻG - zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Wprowadzenie
Dostępnych jest kilka klinicznych skal diagnostycznych pomocnych w ocenie prawdopodobieństwa klinicznego zatorowości płucnej (ZP). Ujemny wynik oceny (ZP mało prawdopodobna) w połączeniu z prawidłowym stężeniem dimeru D (DD) pozwala na wykluczenie ZP u 20-40% chorych, co umożliwia odstąpienie od wykonywania dalszych obciążających badań diagnostycznych. Do niedawna istniały 2 skale diagnostyczne - skala Wellsa i zmodyfikowana skala genewska. Trudności w sumowaniu punktów i częste błędy doprowadziły do opracowania uproszczonych wersji obu skal.
Pytanie kliniczne
Jaka jest trafność 4 klinicznych skal diagnostycznych w połączeniu z oznaczeniem DD w ustalaniu prawdopodobieństwa klinicznego ZP?
Metodyka
prospektywne badanie kohortowe
Lokalizacja
7 szpitali w Holandii
Badani
Kryteria kwalifikujące: podejrzenie pierwszego epizodu ostrej ZP (nagła duszność lub nasilenie istniejącej duszności, nagły ból w klatce piersiowej typu opłucnowego), wiek >=18 lat.
Kryteria wykluczające: m.in. przewidywane przeżycie <3 miesięcy, stosowanie heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej w dawce leczniczej >=24 godziny przed zakwalifikowaniem do badania, przyjmowanie antagonisty witaminy K, przebyta ZP w wywiadach, przeciwwskazania do wykonania spiralnej TK z powodu uczulenia na jodowe środki kontrastowe, klirens kreatyniny <30 ml/min/1,73 m2, ciąża. Wyjściową charakterystykę chorych zakwalifikowanych do badania podano w tabeli 1.
Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia
wiek |
53 lata |
mężczyźni |
40% |
chorzy hospitalizowani |
20% |
chorzy ambulatoryjni |
80% |
czas trwania objawów (mediana) |
2 dni |
czynniki ryzyka ŻChZZ |
|
unieruchomienie lub niedawno przebyta operacja |
22% |
przebyta ŻChZZ |
5% |
POChP w trakcie leczenia |
9% |
niewydolność serca w trakcie leczenia |
6% |
nowotwór złośliwy |
14% |
przyjmowanie estrogenów u kobiet |
20% |
BMI >=30 kg/m2 |
4,6% |
objawy kliniczne |
|
objawy ZŻG |
6% |
średnia częstotliwość rytmu serca |
88/min |
krwioplucie |
5% |
a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup |
|
Opis metody
U wszystkich chorych z podejrzeniem ZP oceniono prawdopodobieństwo kliniczne ZP według skali Wellsa i uproszczonej skali Wellsa (tab. 2) oraz zmodyfikowanej skali genewskiej i uproszczonej zmodyfikowanej skali genewskiej (tab. 3), używając programu komputerowego.
Tabela 2. Skala Wellsa
|
Punktacja |
|
|
skala oryginalna |
skala uproszczona |
czynniki predysponujące |
||
przebyta ZŻG lub ZP |
1,5 |
1 |
zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie w ciągu ostatnich 4 tygodni |
1,5 |
1 |
nowotwór złośliwy |
1 |
1 |
objawy podmiotowe: krwioplucie |
1 |
1 |
objawy przedmiotowe |
||
częstotliwość rytmu serca >100 /min |
1,5 |
1 |
objawy ZŻG |
3 |
1 |
ocena kliniczna: inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż ZP |
3 |
1 |
prawdopodobieństwo kliniczne |
||
ZP prawdopodobna |
>4 |
>1 |
ZP mało prawdopodobna |
=<4 |
=<1 |
Tabela 3. Zmodyfikowana skala genewska
|
Punktacja |
|
|
skala oryginalna |
skala uproszczona |
czynniki predysponujące |
||
wiek >65 lat |
1 |
1 |
przebyta ZŻG lub ZP |
3 |
1 |
zabieg chirurgiczny lub złamanie w ciągu ostatniego miesiąca |
2 |
1 |
nowotwór złośliwy (niewyleczony) |
2 |
1 |
objawy podmiotowe |
||
krwioplucie |
2 |
1 |
jednostronny ból kończyny dolnej |
3 |
1 |
objawy podmiotowe |
||
częstotliwość rytmu serca 75-94/min |
3 |
1 |
częstotliwość rytmu serca >=95/min |
5 |
2 |
ból podczas ucisku żył głębokich kończyny dolnej i jednostronny obrzęk |
4 |
1 |
prawdopodobieństwo kliniczne |
||
ZP prawdopodobna |
=<5 |
=<2 |
ZP mało prawdopodobna |
>5 |
>2 |
Na podstawie prawdopododobieństwa klinicznego i stężenia DD (punkt odcięcia <500 µg/l) ustalano dalsze postępowanie diagnostyczne i lecznicze:
- ZP mało prawdopodobna we wszystkich 4 skalach oraz ujemny wynik oznaczenia stężenia DD wykluczały ZP - odstępowano od leczenia przeciwkrzepliwego i obserwowano pacjenta przez 3 miesiące
- ZP prawdopodobna w co najmniej 1 skali lub dodatni wynik oznaczenia stężenia DD - kierowano pacjenta do wykonania wielorzędowej TK
- wynik TK ujemny - odstępowano od leczenia przeciwkrzepliwego i kontrolowano pacjenta za 3 miesiące
- wynik TK niediagnostyczny - wykonywano dalsze badania (ponowna TK, scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna lub angiografia płucna)
- wynik TK dodatni - rozpoczynano leczenie przeciwkrzepliwe
- chorych, u których wykluczono ZP, poddano 3-miesięcznej obserwacji: w przypadku wystąpienia w tym okresie objawów ŻChZZ przeprowadzano obiektywne badania diagnostyczne, a po zakończeniu okresu obserwacji wspólnie z chorym wypełniano kwestionariusz dotyczący stanu zdrowia, stosowanych leków, objawów związanych z ZP lub ZŻG oraz ewentualnych krwawień.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
- główny: trafność diagnostyczna Definicje i metody pomiaru:
- trafność diagnostyczną badanych skal porównywano z częstością ZP rozpoznanej za pomocą TK lub częstością ŻChZZ w trakcie 3-miesięcznej obserwacji u pacjentów z wykluczoną ZP.
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 807 pacjentów. Łącznie wszystkie skale diagnostyczne oszacowały ZP jako mało prawdopodobną u 54% pacjentów, jako prawdopodobną u 16%, a u 30% wyniki w skalach były rozbieżne.
Na podstawie oceny prawdopodobieństwa klinicznego w połączeniu z ujemnym wynikiem oznaczenia DD wykluczono ZP u 21% pacjentów. U 79% wykonano wielorzędową TK na podstawie dodatniego wyniku oznaczenia DD (33% pacjentów) lub prawdopodobnej ZP w co najmniej 1 skali diagnostycznej (46%).
Na podstawie TK rozpoznano ZP u 23% pacjentów, wykluczono ZP u 54%, wynik badania był niediagnostyczny u 1,2%; TK nie wykonano u 1,1%. Podczas 3 miesięcy obserwacji u 8 chorych, u których początkowo wykluczono ZP, rozpoznano ŻChZZ.
Wyniki porównania 4 skal diagnostycznych podano w tabeli 4. U 243 pacjentów wyniki w skalach były niespójne. Niezależnie od wyniku w danej skali wśród pacjentów z ujemnym wynikiem oznaczenia DD nie wykryto przypadku ZP.
Tabela 4. Wyniki porównania 4 skal diagnostycznych, w połączeniu z oznaczeniem DD lub bez, u pacjentów z podejrzeniem ZP
|
Skala Wellsa (95% CI) |
Zmodyfikowana skala genewska (95% CI) |
||
|
oryginalna |
uproszczona |
oryginalna |
uproszczona |
ZP mało prawdopodobna |
72% (69-76) |
62% (59-65) |
69% (65-72) |
71% (68-75) |
potwierdzona ZP u chorych z ZP mało prawdopodobną |
15% (13-18) |
13% (10-16) |
16% (13-19) |
17% (14-20) |
ZP prawdopodobna |
28% (25-31) |
38% (35-41) |
32% (28-35) |
29% (26-32) |
potwierdzona ZP u chorych z ZP prawdopodobną |
43% (36-49) |
39% (34-44) |
38% (32-44) |
39% (32-45) |
ZP mało prawdopodobna i ujemny wynik oznaczenia stężenia DD |
23% (20-26) |
22% (19-25) |
23% (20-26) |
24% (21-27) |
częstość ŻChZZ u chorych z ZP mało prawdopodobną i ujemnym wynikiem oznaczenia stężenia DD |
0,5% (0-3) |
0,6% (0-3) |
0,5% (0-3) |
0,5% (0-2,9) |
pacjenci z podejrzeniem ZP |
||||
czułość testu |
52% (45-59) |
65% (58-72) |
53% (46-60) |
49% (42-56) |
swoistość testu |
80% (77-83) |
70% (67-74) |
75% (72-79) |
78% (74-81) |
wartość predykcyjna wyniku ujemnego |
84% (81-87) |
87% (84-90) |
84% (81-87) |
83% (80-86) |
pole pod krzywą ROC |
0,73 (0,69-0,77) |
0,72 (0,68-0,76) |
0,7 (0,65-0,74) |
0,69 (0,65-0,74) |
pacjenci z ujemnym wynikiem oznaczenia DD |
||||
czułość testu |
99,5% (97-100) |
99,5% (97-100) |
99,5% (97-100) |
99,5% (97-100) |
swoistość testu |
30% (27-34) |
29% (25-33) |
30% (27-34) |
31% (28-34) |
wartość predykcyjna wyniku ujemnego |
99,5% (97-100) |
99,4% (97-100) |
99,5% (97-100) |
99,5% (97-100) |
Wnioski
U chorych z podejrzeniem ZP 4 skale diagnostyczne (skala Wellsa, uproszczona skala Wellsa, zmodyfikowana skala genewska i uproszczona skala genewska) w połączeniu z oznaczeniem DD mają podobną trafność diagnostyczną w wykluczeniu ZP. Autorzy badania sugerują, że uproszczone skale również można stosować w praktyce klinicznej, a wybór skali zależy od preferencji lekarza.
Podsumowanie badania |