Odsysanie u noworodków - propozycja zaleceń

dr n. med. Maria Wilińska

Oddział Noworodków i Wcześniaków z Pododdziałem Patologii Noworodka i Intensywnej Opieki Szpital Wojewódzki w Łomży

e-mail: [e-mail]

Odsysanie - uwagi ogólne

Intubacja i mechaniczna wentylacja dają szansę pacjentom z ciężką niewydolnością oddechową na prawidłową wymianę gazową. Obecność rurki intubacyjnej powoduje jednak zwiększenie wydzielania śluzu w drogach oddechowych i zmniejsza ich drożność. Niedojrzałość naturalnych procesów oczyszczających u noworodków przedwcześnie urodzonych takich jak transport śluzowo-rzęskowy i odruch kaszlu, sprzyja zaleganiu wydzieliny w płucach. Odsysanie pozwala zachować drożność rurki intubacyjnej i dróg oddechowych, co umożliwia prawidłową wentylację oraz zmniejsza ryzyko infekcji.

Wykonanie zabiegu odsysania nie jest jednak wolne od potencjalnych powikłań. Powstająca wskutek przerwania wentylacji, a następnie zastosowania ujemnego ciśnienia ssania niedodma płuc powoduje zmniejszenie ich objętości całkowitej, spadek podatności a nawet wzrost oporu dróg oddechowych, co istotnie zmienia mechanikę oddychania(1)LOE2, (2)LOE2, (3)LOE1. Konsekwencją jest obniżenie saturacji hemoglobiny, hipoksemia, hiperkapnia. Wymiana gazowa zaburzona jest bardziej w wentylacji ze stałym ciśnieniem (PCV- pressure-controlled ventilation) niż ze stałą objętością (VCV- volume-controlled ventilation) (4)LOE1.

Podczas odsysania obserwuje się zaburzenia częstości pracy serca (bradykardia, tachykardia), ciśnienia tętniczego (wzrost, spadek), a także arytmię, do zatrzymania pracy serca włącznie. Znaczenie ma tu mechaniczne drażnienie końcówką cewnika afferentnych receptorów n. X w tchawicy, zwłaszcza okolicy cariny. Wymienione nieprawidłowości są zminimalizowane lub nie występują, jeśli odsysanie wykonuje się metodą zamkniętą (CSS - closed-suction system) w porównaniu do otwartej (OSS - open suction system) (5)LOE2, (6)LOE2, (7)LOE2.

W badaniu spektroskopowym (NIRS - near infrared spectroscopy), podczas odsysania stwierdza się niekorzystne zmiany w utlenowaniu hemoglobiny oraz przepływie mózgowym krwi (8)LOE1, (9)LOE3, niezależnie od typu wentylacji (10)LOE 3. Zaburzenia krążenia mózgowego dokumentowane są także w badaniach ultrasonograficznych dopplerowskich (11)LOE 2.

Mechaniczne uszkodzenie dróg oddechowych końcówką cewnika może objawiać się ogniskowym lub rozlanym uszkodzeniem błony śluzowej oskrzeli, krwawieniem, zapaleniem, owrzodzeniem podśluzówkowym, tworzeniem się blizn i ognisk złuszczającej metaplazji (12)LOE2.

Odsysanie jest procedurą bólową, co wprowadza pacjenta w stan silnego pobudzenia, a u wcześniaków może generować bezdechy(13)LOE2.

Zabieg ten zwiększa ryzyko infekcji, głównie płuc (VAP - ventilatory associated pneumonia) oraz sepsy. Już kilkanaście godzin od intubacji dochodzi do kolonizacji rurki i dróg oddechowych florą bakteryjną z jamy nosowo-gardłowej pacjenta(14)LOE2. Zabieg może być także powodem zakażenia personelu lub/i środowiska szpitalnego florą pacjenta.

Zasady ogólne wykonania zabiegu

1. W pielęgnacji dróg oddechowych noworodków zaintubowanych w pierwszej kolejności wykonuje się odsysanie z rurki intubacyjnej, a następnie w razie potrzeby z jamy ustnej i nosowo-gardłowej. Nie ma wskazań do rutynowego odsysania jamynosowo-gardłowej pacjentów zaintubowanych.

2. Istnieją dwie metody odsysania: otwarta, w której w celu wykonania zabiegu odłącza się układ oddechowy pacjenta od respiratora, oraz zamknięta, z wykonaniem odsysania bez przerywania wentylacji.

3. Przy stosowaniu metody otwartej odsysanie z rurki intubacyjnej oraz jamy ustnej i nosowo-gardłowej wykonuje się jałowym cewnikiem jednorazowego użytku, który po wykorzystaniu należy wyrzucić. Dopuszczalne jest stosowanie tego samego cewnika do obu etapów zabiegu odsysania.

4. W metodzie zamkniętej cewnik używany jest wielokrotnie. Dopuszcza się pozostawienie zestawu w obwodzie oddechowym do 48h, bez narażenia pacjenta na zwiększone ryzyko VAP. Wcześniejsza wymiana zachodzi w przypadku:

• Wymiany rurki intubacyjnej

• Zatkania cewnika wydzieliną

• Zmiany wyglądu cewnika(14)LOE2

5. Odsysanie powinno być wykonywane przez 2 osoby.

6. Procedura odsysania winna być elementem postępowania „minimal handling”. Delikatne

wykonanie zabiegu z prawidłową realizacją poszczególnych etapów pozwala

zminimalizować niepożądane objawy uboczne.

Sprzęt

Cewniki do odsysania w systemie otwartym powinny być skalowane co 1cm, co umożliwia precyzyjne określanie głębokości ich umieszczania w rurce intubacyjnej. Otwór centralny powinien być zaoblony dla minimalizacji ryzyka uszkodzenia błony śluzowej. Otwory boczne, których zadaniem jest odbarczanie nadmiernie ujemnego ciśnienia ssania, nie powinny powodować załamywania się cewnika podczas wprowadzania do dróg oddechowych - zjawisko to może pojawić się, jeśli są zbyt duże lub jest ich więcej niż dwa.

Poleca się stosowanie cewników z boczną ręczną regulacją ssania. Oś tego portu powinna być ustawiona pod kątem ostrym w stosunku do cewnika, co zapobiega dyspersji odsysanej treści do środowiska szpitalnego.

Im większy rozmiar cewnika, tym odsysanie jest skuteczniejsze. Cewnik nie powinien jednak przekraczać 2/3 średnicy wewnętrznej rurki intubacyjnej (4). Dobór rozmiaru cewnika do wielkości rurki jest następujący:

Rozmiar 2 - cewnik 4F

Rozmiar 2,5 - cewnik 5F - 6F

Rozmiar 3 - 6F

Rozmiar 3,5, 4 - cewnik 8Fr

Zestawy do odsysania metodą zamkniętą włączone są w obwód oddechowy pacjenta. Modyfikacje sprzętu dotyczą włączenia filtru w część uruchamiającą ssanie, oraz mechanizm obrotowy odcinający komorę cewnika od łącznika Y.

Odsysanie metodą otwartą wykonuje się w warunkach jałowości, dotyczącej przede wszystkim cewnika i rękawic. Rękawic jednorazowych (tu niekoniecznie jałowych) należy używać także do metody zamkniętej, co zapobiega transmisji bakterii do i od pacjenta.

Używanie cewników poliuretanowych pokrytych środkiem antyseptycznym redukuje częstość i nasilenie kolonizacji dróg oddechowych, rurki intubacyjnej oraz rur respiratora, a także tworzenie się biofilmu (15)LOE2, (16)LOE1.

Częstość wykonywania odsysania

Zabieg odsysania należy wykonać, gdy w drogach oddechowych gromadzi się wydzielina utrudniająca wentylację i wymianę gazową. Nie zaleca się rutynowego odsysania co 3h. U pacjentów z niewielką ilością wydzieliny w drogach oddechowych może być wystarczające odsysanie co 12h. Jeśli wydzieliny jest dużo, bywa konieczne odsysanie nawet co 2h. Częstość odsysania powinna być określana przez doświadczoną pielęgniarkę lub fizykoterapeutę oddechowego (17)LOE2.

Nawilżanie dróg oddechowych

Należy zwrócić uwagę na optymalne nawodnienie pacjenta (wyrównany bilans wodny) oraz nawilżenie gazów oddechowych. Nie zaleca się rutynowego dodatkowego nawilżania dróg oddechowych podażą 0,9%NaCl do rurki intubacyjnej, bo pogarsza to tolerancję zabiegu odsysania i sprzyja rozprzestrzenianiu się patogenów z rurki intubacyjnej do dystalnych dróg oddechowych. Odsysanie bez użycia soli fizjologicznej nie powoduje nasilenia częstości epizodów desaturacji, a także niedrożności rurki intubacyjnej i częstości VAP (18)LOE1.

Podaż soli fizjologicznej (od 0,3ml u najmniejszych wcześniaków do 1ml u niemowląt) powinna dotyczyć tylko przypadków obecności gęstej, ciągnącej się wydzieliny.

Są doniesienia o mniejszej częstości występowania VAP i dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD-bronchopulmonary dysplasia), gdy do nawilżania dróg oddechowych stosuje się płyn o mniejszym niż 0,9% stężeniu NaCl (19) LOE2.

Cewnik używany do odsysania należy nawilżyć przed zabiegiem.

Głębokość umieszczania cewnika

Tzw. odsysanie płytkie, kiedy końcówkę cewnika wprowadza się tylko na długość rurki intubacyjnej, pozwala unikać uszkodzenia błony śluzowej dróg oddechowych (12). Obserwuje się mniej zaburzeń hemodynamicznych i w zakresie prężności gazów we krwi, rzadziej stwierdza się obecność krwi w odsysanej wydzielinie; nie ma różnic w odległych efektach terapii w porównaniu do odsysania głębokiego (20)LOE2, (21)LOE3.

Odsysanie głębokie można rozważać w przypadku obfitej ilości gęstej wydzieliny w drogach oddechowych. Głębokość umieszczenia cewnika należy odnieść do masy ciała:

• <1000g - długość rurki +3cm

• 1000-2000g - długość rurki +4cm

• >2000g - dł rurki +5cm

Odwracanie głowy dziecka na boki w celu odessania przeciwstronnego oskrzela pozwala na odsysanie selektywne, ale zwiększa ryzyko traumy błony śluzowej.

Ciśnienie ssania

Zaleca się najmniejsze skuteczne ciśnienie ssania, co pozwala zminimalizować uszkodzenia miejscowe (12) i uniknąć nadmiernego zmniejszenia objętości płuc. Już ciśnienie ujemne rzędu 80-100mmHg może być skuteczne w ewakuacji wydzieliny.

Ciśnienie ssania uruchamia się podczas wycofywania cewnika z dróg oddechowych. Wysuwanie cewnika odbywa się ruchem rotacyjnym.

Czas trwania zabiegu

Należy dążyć do maksymalnego skrócenia zarówno czasu trwania zabiegu jak też redukcji liczby odsysań podczas jednej procedury, z zachowaniem skuteczności zabiegu. Czas trwania zabiegu nie powinien przekraczać 10-15s (4).

Należy bezwzględnie przerwać odsysanie, jeśli pacjent jest niestabilny i dochodzi do istotnego zaburzenia HR, SpO2 i RR.

Hiperinflacja

Polega na podaży kilku dodatkowych oddechów po zakończonej procedurze odsysania.

W wielu pozycjach piśmiennictwa dodatkowe rozprężanie płuc jest zalecane dla dzieci i pacjentów dorosłych, po wykonanej procedurze odsysania metoda otwartą, u których istnieje duża tendencja do zapadania się płuc i dróg oddechowych po przerwaniu wentylacji. Zabieg ten prowadzi do odtworzenia upowietrznienia płuc i zwiększenia ich podatności (22)LOE2. Standaryzowane wartości wdechu zapewnia funkcja „manual breath” z respiratora.

Jednak badania zespołu Brendy Morrow z lat 2003-1004 opublikowane w roku 2007, nie potwierdzają trwałych korzyści w mechanice oddychania u niemowląt i dzieci po zabiegu hiperinflacji po odsysaniu. Wg autorów, rozprężanie płuc może prowadzić w pierwszym rzędzie do nadmiernego rozdęcia pęcherzyków płucnych już powietrznych(23) LOE 2.

Nie ma żadnych dowodów, że hiperinflacja zastosowana przed zabiegiem redukuje liczbę i nasilenie działań niepożądanych odsysania, zwłaszcza przeprowadzanego metodą zamkniętą.

Preoksygenacja

Polega na zwiększeniu stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej przed odsysaniem i następnie, po zakończonym zabiegu, powrocie do wartości wyjściowej FiO2 po ustabilizowaniu się SpO2.

Preoksygenacja nie jest rekomendowana do rutynowego stosowania u noworodków i wcześniaków przed każdym zabiegiem odsysania (24)LOE2. Korzyści ze zwiększenia stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej przed odsysaniem odnoszą pacjenci niestabilni, z dużym zapotrzebowaniem na tlen, u których redukuje liczbę i czas trwania epizodów hipoksji oraz skraca czas powrotu SpO2 do wartości wyjściowych.

Nie należy rutynowo zwiększać FiO2 do 1,0 podczas odsysania, ponieważ naraża to pacjenta na konsekwencje powtarzanej hiperoksemii oraz związanej z tym bronchokonstrykcji (25)LOE2.

Sedacja i analgezja

Noworodek powinien być spokojny podczas zabiegu odsysania. Niepokój i gwałtowne ruchy oddechowe nasilają częstość aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych, co pogarsza funkcje płuc, zwłaszcza u wcześniaków leczonych metyloksantynami i żywionych enteralnie (26)LOE 3.

Odsysanie noworodka w stanie behawioralnym 4 i 5 powoduje znaczące zaburzenia w zakresie saturacji hemoglobiny, częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego, a także istotne wahania krążenia mózgowego (27)LOE3, (28) LOE3.

W postępowaniu p/bólowym u noworodka należy wykorzystać środki farmakologiczne (13), (28) LOE1, (29) LOE1, (30) LOE1. Należy wziąć pod uwagę także niefarmakologiczne metody redukcji bólu, jak otulanie, obejmowanie i dotyk, które są skuteczne nawet u najmniejszych wcześniaków (31)LOE2.

Po odsysaniu

Obowiązuje płukanie cewnika CSS jałową solą fizjologiczną podawaną przez port boczny.

Uwagi dodatkowe dotyczące metod odsysania.

Podczas odsysania metodą zamkniętą krótszy jest czas trwania i natężenie hipoksemii, bradykardii, hipotensji, a także liczba bezdechów w porównaniu do metody otwartej (32)LOE1.

Wcześniaki odsysane metodą zamkniętą wykazują znacznie mniejsze zaburzenia krążenia mózgowego oraz utlenowania Hb w badaniu metodą NIRS (6). Badania ultrasonograficzne dopplerowskie nie potwierdzają tych korzyści CSS (11).

W przeciwieństwie do wyraźnych bezpośrednich korzyści stosowania CSS, odległe wyniki terapii nie są już tak widoczne. Nie stwierdzono przewagi odsysania metodą zamkniętą w aspekcie redukcji częstości reintubacji; nie wykazano też zmniejszenia występowania i ciężkości dysplazji oskrzelowo-płucnej, a także czasu trwania wentylacji mechanicznej, długości pobytu w OION i śmiertelności (32)LOE1.

Wielokrotne w ciągu 48h używanie cewnika przy odsysaniu metodą zamkniętą wiedzie do częstszej i bardziej nasilonej kolonizacji dolnych dróg oddechowych. Powikłania infekcyjne, jak zapalenie płuc związane z wentylacją i sepsa, zarówno u dzieci jak i dorosłych, nie występują jednak częściej niż przy stosowaniu metody otwartej (14), (32), (33)LOE1, (34)LOE1. Mimo to odsysania w systemie zamkniętym nie należy traktować jako prewencji VAP. Maleje natomiast ryzyko zakażeń krzyżowych w oddziale (35) LOE1.

Wg innych doniesień, używanie CSS zmniejsza częstość występowania VAP nawet, jeśli zestaw do odsysania wymieniany jest rzadziej niż co 48h (36)LOE2.

CSS jest mniej skuteczny w usuwaniu wydzieliny, jeżeli jest ona obfita, gęsta i lepka (37) LOE1.

CSS jest oceniany przez pielęgniarki jako prosty w użyciu, zabieg jest mniej czasochłonny, mniej stresujący dla pielęgniarek i lepiej, w opinii pielęgniarek, tolerowany przez najmniejszych pacjentów (32).

Odsysanie w systemie zamkniętym nie zaburza pracy respiratora, a zaplanowane wartości wentylacji realizowane są już po kolejnych 2 cyklach pracy respiratora po zakończonej procedurze odsysania (38)LOE 1.

Odsysanie metodą zamkniętą jest szczególnie wskazane dla pacjentów:

1. niestabilnych, w ciężkim stanie ogólnym, z dużym zapotrzebowaniem na tlen

2. ze schorzeniami płuc z dużą tendencją do niedodmy, wentylowanych z wysokim PEEP

3. u których niewskazane jest przerywanie wentylacji nawet na krótki okres czasu, np.

wentylowanych tlenkiem azotu

4. w trakcie szczególnych zabiegów, np. płukanie drzewa oskrzelowego surfaktantem.

5. w trakcie HFOV, u których OSS powoduje większy spadek objętości płuc w trakcie odsysania (39) LOE3.

Koszt sprzętu

Związany jest z koniecznością każdorazowej wymiany cewników oraz używaniem rękawic jałowych w odsysaniu metodą otwartą. W metodzie zamkniętej - wymiana zestawu co 48h, rękawice jednorazowe, niekoniecznie jałowe. Koszt wyższy w metodzie zamkniętej, ale wyrównuje się przy przedłużonej wentylacji.

Interwencja	zalecenie	GOR	Uwagi
. Wymiana cewnika przy każdym odsysaniu w OSS, co 48h w CSS	Tak	A
Rozmiar cewnika odpowiednio dobrany do średnicy rurki intubacyjnej	Tak	A	Cewnik zajmuje ½ do 2/3 średnicy rurki intubacyjnej
Głębokość umieszczania cewnika w rurce intubacyjnej	Brak jednoznacznych rekomendacji	Brak	Odsysanie głębokie może być bardziej skuteczne co do objętości ewakuowanej wydzieliny, ale wywołuje więcej działań niepożądanych.
Rutynowe nawilżanie do rurki intubacyjnej	Nie	A	Dopuszczalne, jeśli wydzielina jest obfita, gęsta, lepka.
Ciśnienie ssania minimalne skuteczne	tak	A	Zazwyczaj od 80-100mmHg
Maksymalne skrócenie czasu trwania zabiegu: 10-15s.	tak	A	Z minimalizacją liczby insercji cewnika do rurki intubacyjnej
Hiperinflacja przed odsysaniem	nie	C
Rutynowa hiperinflacja po odsysaniu	nie	C	Tylko dla pacjentów z dużą skłonnością do niedodmy po odsysaniu, zwłaszcza met. otwartą
Rutynowa preoksygenacja	Nie	B	Tylko dla pacjentów niestabilnych, zwłaszcza odsysanych met. otwartą; % zwiększenia stężenia tlenu, czas trwania i wpływ na wyniki odległe wymagają dalszych badań
Sedacja i analgezja	tak	A	Preferuje się preparaty opioidowe. Wspomagająco należy stosować metody niefarmakologiczne.
Częstość odsysania ustalana indywidualnie dla pacjenta	tak	C	Od częstości co 2h do co 12h; ustalana przez doświadczoną pielęgniarkę lub fizykoterapeutę odd.

Porównanie metody odsysania zamkniętej z otwartą.

Parametr porównywany	System zamknięty	GOR
Stabilność objętości płuc	większa	A
Stabilność pO2 i SpO2	większa	A
Stabilność HR	większa	A
Stabilność RR	Większa	A
Stabilność krążenia mózgowego (NIRS)	Większa	B
Bezdechy	rzadziej	A
Kolonizacja	Większa	A
VAP	Tak samo	A
Śmiertelność	Taka sama	A
Koszty leczenia	Większe, ale wyrównują się przy przedłużonej wentylacji	B
Opinia pielęgniarek	korzystniejsza	D
Skuteczność w usuwaniu wydzieliny	Mniej skuteczny, jeśli wydzieliny jest dużo, gęsta, lepka Równa, przy przeciętnej lub małej ilości wydzieliny	B

Piśmiennictwo

1. Morrow B. Effect of endotracheal suction on lung dynamics in mechanically-ventilated paediatric patients. Aust J Physiother 2006; 52:121-126

2. Lindgren S. Regional lung derecruitment after endotracheal suction during volume - or pressure-controlled ventilation: a study using electric impedance tomography. Int Care Med. 2007;33: 172-180.

3. Choong K. Chatrkaw P, FrndovaH. Comparison of loss in lung volume with open versus in-line catheter endotracheal suctioning. Pediatr Crit Care Med. 2003;4:69-73

4. Almgren B. Side Effects of Endotracheal Suction in Pressure- and Volume-Controlled Ventilation. Chest. 2004;125:1077-1080

5. Woodgate PG, Flenady V. Tracheal suctioning without disconnection in intubated ventilated neonates (Cochrane Review).Cochrane Database System Rev 2001;2: CD003065.

6. Kalyn A, Blatz S, Feuerstake S. Closed suctioning of intubated neonates maintains better physiologic stability: a randomized trials. J Perinatol. 2003; 23:218-22

7. Lindgren A, Almgren B, Hoegman M. Effectiveness and side effects of closed and open suctioning: an experimental evaluation. Int Care Med.2004.31:1630-1637

8. Mosca FA, Colnaqhi M, Lattanzio M. Closed versus open endotracheal suctioning in preterm infants: effects on cerebral oxygenation and blood volume Biol Neonat 1997;72:9-14

9. Skov L. Changes in cerebral oxygenation and cerebral blood volume during endotracheal suctioning in ventilated neonates. Acta Paediatr.1992;81:389-393

10. Kohlhauser C, Bernert G, Hermon M. Effects of endotracheal suctioning in high-frequency oscillatory and conventionally ventilated low birth weight neonates on cerebral hemodynamics observed by near infrared spectroscopy (NIRS). Pediatr Pulmonol.2000;29:270-275

11. Rieger H, Kuhle S, Ipsiroglu OS. Effects of closed vs open system endotracheal suctioning on cerebral blood flow velocities in mechanically ventilated extremely low birth weight infants J Perinat Med.2005;435-41

12. Brodsky L. The effects of suctioning techniques on the distal tracheal mucosa in intubated low birth weight infants. J Pediatr Otorhinolar. 1987; 14: 1-14

13. Anand K, Phil D, Mc Intosh N. Analgesia and sedation in preterm neonates who require ventilatory support. Arch pediatr Adolesc Med. 1999; 153:331-338

14. Niel-Weise BS. Policies for endotracheal suctioning of patients receiving mechanical ventilation: a systematic review of randomized controlled trials. Inf Control Hosp Epidemiol. 2007; 28:531-536

15. Berra L. Endotracheal tubes coated with antiseptics decrease bacterial colonization of the ventilator circuits, lungs, and endotracheal tube. Anesthesiology.2004; 100:1446-1456

16. Rello J, Kollef M, Diaz E. Reduced burden of bacterial airway colonization with a novel silver-coated endotracheal tube In a randomized multiple-center feasibility study. Crit Care Med 2006;34:2766-72

17. Cordero L. A comparison of two airway suctioning frequencies in mechanically ventilated, very-low-birthweight infants. Respir Care 2001; 46:783-788.

18. Ridling DA. Endotracheal suctioning with and without instillation of isotonic sodium chloride solution in critically ill children. Am J Crit Care 2003;12:212-219

19. Christensen RD. ETCare: a randomized, controlled, masked trial comparing two solutions for upper airway care in the NICU. J Perinatol. 2007;28:479-484

20. Spence K. Deep versus shallow suction of endotracheal tubes in ventilated neonates and young infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007; CD 003309

21. Yungmee A, Yonghoon J The effects of the shallow and the deep endotracheal suctioning on oxygen saturation and heart rate in high-risk infants. Int J Nurs Stud 2003;40:97-104

22. Dyhr T. Lung recruitment manoeuvres are effective in regaining lung volume and oxygenation after open endotracheal suctioning in acute respiratory distress syndrome. Crit. Care 2003; 7:55-62

23. Morrow B, Futter M, Argent A A recruitment manoeuvre performed after endotracheal suction does not increase dynamic compliance in ventilated paediatric patients: a randomized controlled trial. Austr J Physiother 2007;53:163-169

24. Pritchard M, Flenady V, Woodgate P Systematic review of the role of pre-oxygenation for tracheal suctioning in ventilated newborn infants. J Paediatr Child Health. 2003;39:163-165

25. Pritchard M. Preoxygenation for tracheal suctioning in intubated, ventilated newborn infants. Cochrane Database Rev 2001; 3:CD 000464

26. Farhath S, AghaiZH, NakhlaT. Pepsin, a reliable marker of gastric aspiration, is frequently detected in tracheal aspirates from premature ventilated neonates: a relationship with feeding and methylxanthine therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2006;43:336-34

27. Bernert G. von Siebenthal K, Seidl R. The effect of behavioural states on cerebral oxygenation during endotracheal suctioning of preterm babies. Neuropediatrics 1997. 28:111-115

28. Burgess GH. Effects of phenobarbital on cerebral blood flow velocity after endotracheal suctioning in premature neonates. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155: 723-727

29. Saarenmaa E, NeuvonenPJ, Huttunen P. Ketamine for procedural pain relief in newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2001;85:F53-F56

30. Carbajal R, Lenclen R, Jugie M. Morphine does not provide adequate analgesia for acute procedural pain among preterm neonates. Pediatrics.2005;115:1494-500

31. Ward Larson C, Horn RA, Gosnell F The efficacy of facilitated tucking for relieving procedural pain of endotracheal suctioning in very low birthweight infants. Am J Matern Child Nurs.2004;29:151-156

32. Cordero L. Comparison of a Closed With an Open Endotracheal Suction System in Small Premature Infants. J Perinat 2000; 3:151-156

33. Peter JV. Comparison of closed-endotracheal suction versus open endotracheal suction in the development of ventilator-associated pneumonia in intensive care patients: an evaluation using meta-analytic techniques. Indian J Med Sci.2007;61:201-211

34. Lorente L, Lecuona M, Martin M. Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system. Crit Care Med 2005; 33:115-119

35. Combes P, Fauvage B, Oleyer C. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a prospective randomized evaluation of the Stericath closed-suctining system. Int Care Med. 2000;26:878-882

36. Lorente L Lecuona M, Jimenez A Tracheal suction by closed system without daily change versus open system. Intensive Care Med 2006; 32:538-44

37. Copnell B. A comparison of the effectiveness of open and closed endotracheal suction. Intensive Care Med. 2007;5

38. El Masry A, Williams P, Chipman D. The Impact of Closed Endotracheal Suctioning Systems on Mechanical Ventilator Performance. Resp Care. 2005; 3: 345-353

39. Tingay DG. Effects of open endotracheal suction on lung volume in infants receiving HFOV. Intensive Care Med.2007;33:689-693.

---