Miejscowość i data

Organ celny wydający pozwolenie

Numer pozwolenia

POZWOLENIE NA KORZYSTANIE Z PROCEDURY ODPRAWY CZASOWEJ

Na podstawie art. 207 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926, z późn. zm.), art. 90 § 1 ustawy z dnia 9 stycznia 1997 r. - Kodeks celny (Dz. U. Nr 23, poz. 117, z późn. zm.) oraz § 148 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 marca 2001 r. w sprawie gospodarczych procedur celnych (Dz.U. Nr 18, poz. 214), --> [Author:Signform]

po rozpatrzeniu wniosku z dnia

udziela się pozwolenia dla:

Imię i nazwisko (nazwa) wnioskodawcy

Adres zamieszkania (siedziba)

- na korzystanie z procedury odprawy czasowej w terminie od dnia --> [Author:Signform]

do dnia --> [Author:Signform]

1. Imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania lub nazwa i siedziba właściciela towarów:

2. Określenie towarów przeznaczonych do wykorzystania:

Nazwa handlowa lub techniczna

Kod taryfy celnej

Ilość (j.m. )

Wartość celna

3. Sposób wykorzystania towarów:
4. Miejsce(a) wykorzystania towarów
5. Terminy powrotnego wywozu towarów lub nadania im nowego przeznaczenia celnego:
6. Środki pozwalające na ustalenie tożsamości towarów:
7. Urzędy celne:
1) objęcia:
2) kontrolny:
3) zakończenia:
8. Załączniki:
9. Uzasadnienie:
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do Dyrektora Izby Celnej w
, za pośrednictwem organu celnego, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia.
		Podpis wnioskodawcy

Przykładowa data 18-05-2001

Przykładowa data 18-05-2001

Przykładowa data 18-05-2001

---