Wniosek HDK ZdZN dla PCK


WNIOSEK o nadanie odznaki

,,Honorowy Dawca Krwi - Zasłużony dla Zdrowia Narodu”

Nazwisko i imię / imiona

Nr PESEL

Nr i seria dowodu tożsamości

Data urodzenia / miejscowość urodzenia

Adres zamieszkania lub adres do korespondencji

…………………… .................................................. ......................................................... …....................................

województwo kod pocztowy i miejscowość ulica nr domu / mieszkania

Obywatelstwo

Informację o objętości pobranej od dawcy krwi lub ilości jej składników

.......................... ............................................................... ……………………………………………

data pieczęć Publicznej Służby Krwi objętość

Opis zasług na rzecz ratowania ludzkiego życia i zdrowia oraz aktywnej działalności w ruchu honorowego krwiodawstwa uzasadniających nadanie odznaki

Uzasadnienie wniosku (konkretny opis zasług)

- ilość zor. prelekcji, akcji poboru krwi w zakresie krwiodawstwa i krwiolecznictwa

- ilość pozyskanych nowych dawców krwi

- posiadane odznaczenia (nazwa i rok przyznania)

- odpowiedzi na apele o oddawanie krwi, ratowanie ludzkiego życia

- czynne uczestnictwo w akcjach oddawania krwi

- przynależność do organizacji

- inne:………….

Jednostka organizacyjna sporządzająca wniosek

............................................................................................................................................................

nazwa jednostki organizacyjnej / pieczątka

................................................. ..............................................................

miejscowość i data podpis

Zarząd Główny Polskiego Czerwonego Krzyża

…………… ………………………………. …………………….. ………………………..

data Przewodniczący KR HDK PCK pieczęć ZG PCK Prezes ZG PCK

Decyzja Komisji ds. odznaki ,,Honorowy Dawca Krwi - Zasłużony dla Zdrowia Narodu”

Przewodniczący …………………………………………………….

Sekretarz ……………………………………………….

Członek ……………………………………………….

Członek ………………………………………………..

Członek ………………………………………………..

Członek ………………………………………………..

………………………… …………………………………………………

data pieczęć NCK

Akceptacja Przewodniczącego Komisji ds. ,,Honorowy Dawca Krwi - Zasłużony dla Zdrowia Narodu”

................................. .........................................................................

data podpis

Brak akceptacji Przewodniczącego Komisji ds. ,,Honorowy Dawca Krwi - Zasłużonego dla Zdrowia Narodu”

……………………………… …………………………………………………………………

data podpis

Akceptacja Instytutu Hematologii i Transfuzjologii

.................................. ...............................................................................................

data podpis

Brak akceptacji Instytutu Hematologii i Transfuzjologii

………………………….. ……………………………………………………………………………..

data podpis

Decyzja Ministra Zdrowia

.................................. ...............................................................................................................................

data podpis Ministra Zdrowia

Data i numer nadania odznaki

Numer…………………………………

Data……………………………………..

Nr ewidencyjny………………./……………… po wypełnieniu ZASTRZEŻONE



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
wniosek o podjecie postepowania, Dla dzieci, Dla nauczycieli, awans zawodowy nauczyciela, 1. Stażyst
Wniosek o ustanowienie kuratora dla nieznanego z miejsca pobytu, Prawo-mat.pomocne
wniosek o dni wolne dla stazysty, Dokumenty, różne pisma, Wzory pism
Wzor nr 11 wniosek o ustanowienie kuratora dla nieznanego z miejsca pobytu
Zał. 4 Wniosek o stypendium specjalne dla niepełnosprawnych na rok akad 13 14(1), Politologia dokume
Wniosek o wypłacenie ekwiwalentu dla członków OSP za udział w szkoleniu pożarniczym, Wnioski
Wniosek do stypendium dla studiów zamawianych od 17.06.2011
wniosek-o-ulrop-wypoczynkowy-dla-pracownika-niepelnoetatowego, BHP i PPOŻ przygotowanie do szkoleń,
wzór wniosek HDK i urlop nagrodowy

więcej podobnych podstron