Imię Nazwisko Miejscowość, 31-01-2012

Ulica xx

xx-xxx Miejscowość

Nr. konta Abonenta: xxxxxxxx

Netia S.A.

skr. poczt. nr 597

40-950 Katowice S105

WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY O ŚWIADCZENIE USŁUG TELEKOMUNIKACYJNYCH

Niniejszym wnoszę o rozwiązanie umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych, zawartej pomiędzy Imię Nazwisko a Netia S.A., dla linii nr (x) xxx-xx-xx z zachowaniem 30-dniowego okresu wypowiedzenia.

Proszę o przesłanie pisemnego potwierdzenia rozwiązania umowy na adres: Imię Nazwisko, Ulica xx, xx-xxx Miejscowość.

Podpis Abonenta

………………………………………

---