Wykład z laryngologii, 11.10.05

Nowotwory głowy i szyi

W Polsce- 6 tys./rok nowych zachorowań. 25% spośród nich to nowotwory krtani,

40% to nowotwory jamy ustnej( obserwujemy spadek zachorowalności na raka krtani a wzrost na raki w obrębie jamy ustnej), 15% stanowią nowotwory gardła ,

15% - nowotwory ślinianek.

Kryteria wg Hermana:

1. -podobna etiologia

95% chorych to palacze tytoniu i smakosze alkoholi wysokoprocentowych

2. -zbliżona epidemiologia

dotyczą głównie mężczyzn ok. 50-60r.ż

3. -podobny obraz kliniczny

zaawansowanie lokoregionalne, tzn. rzadko występują przerzuty odległe

( ok. 10% przypadków, są to głównie przerzuty do płuc)

4. -zbliżony obraz hist.-pat.

dominują raki płaskonabłonkowe, są 3 stopnie zaawansowania:

G1-rak wysokozróżnicowany, rogowaciejący,

G2-forma pośrednia,

G3- niskozróżnicowany

5. -podobne leczenie

leczenie skojarzone, agresywne: chirurgiczne, radioterapia, chemioterapia

do starych kryteriów należy dodać jeszcze jedną cechę nowotworów głowy i szyi:

-skłonność do występowania metachronii i synchronii

Metachronia- występowanie drugiego, niezależnego nowotworu, który nie jest wznową pierwszego nowotworu. Pojawia się po wyleczeniu pierwszego nowotworu, po roku lub dłużej od wyleczenia. Genetyczne badania pozwalają sprawdzić czy dany nowotwór jest wznową czy rozwija się niezależnie.

Synchronia- występowanie dwóch niezależnych nowotworów jednoczasowo.

Główne kierunki badań:

1. niekonwencjonalne frakcjonowanie

Konwencjonalna radioterapia opiera się na napromienianiu od poniedziałku do piątku z przerwa w weekend (nie jest to dobre, bo w trakcie przerwy mogą powstawać wznowy) Przy użyciu wyższych dawek

Niekonwencjonalna radioterapia to napromienianie i w weekend( skrócenie czasu miedzy frakcjonowaniem ) kosztem zmniejszenia dawki. Daje lepsze efekty

2. chemia neoadiuwantna- indukcyjna( stosowana kiedyś, polegała na początkowym leczeniu nowotworu chemioterapią a po lekkim „stłamszeniu” nowotworu odstawieniu chemii i zastosowaniu radioterapii., Ch -> R

chemia paliatywna - stosowanie chemii i u osób w podeszłym wieku,

chemia synchroniczna - obecnie stosowana, połączenie radio- i chemioterapii w walce z nowotworem Ch + R

3. chirurgia rekonstrukcyjna- jakość życia chorych po zabiegach chirurgicznych w obrębie głowy i szyi ma duże znaczenie

4. chemoprewencja- zmiana sposobu życia chorych ma chronić przed nowotworami.

Głównie chodzi tu o rzucenie palenia i nie spożywanie alkoholi wysokoprocentowych oraz o stale zażywanie leków-pochodnych wit. A, E, NLPZ, N-acetylocysteina( leki te odwracają procesy kancerogenezy w komórkach nabłonka jamy ustnej, gardła, krtani, zmniejszają ryzyko wystąpienia metachronii)

5. diagnostyka agresywności guza( markery)

główne elementy określające fenotyp nowotworu:

-wzrost

-angiogeneza

-apoptoza

Kancerogen aktywny metabolit uszkodzenie DNA

( ciąg kontrolowany przez enzymy, mutacje w tych enzymach prowadza do zmiany w aktywny metabolit a potem uszkodzenia DNA i mutacji, nowotworu albo przewlekłej toksyczności)

Teorie powstawania nowotworów złośliwych:

1. teoria mutacji protoonkogenów( genów zawiadamiających czynnikami wzrostu) i genów supresorowych

2. zmodyfikowana teoria A, mutacja dotyczy genów głównych, nie protoonkogenów

C, D- teorie dotyczące aneuploidalności

Mechanizmy aktywacji protoonkogenów: np. mutacje punktowe, zmiany strukturalne, infekcje

Rola białka p53( supresorowe):

-apoptoza

-fenotyp antyangiogenezy

-wymuszenie starzenia się komorek

Nabłonek z pierwszymi zmianami—4 lata 1 cm guzek odżywiający się droga krwi włączenie się angiogenezy i rozwój nowotworu złośliwego albo nie włączenie się angiogenezy i zanik nowotworu

białka Ras- odpowiadają za proliferacje, angiogenezę

Antagoniści : białka p53- odpowiadają za apoptozę

Podejście terapeutyczne: - blokowanie cz. pobudzających

- niszczenie śródbłonków

- blokowanie metaloproteinaz

- terapia angiostatyną

Dlaczego układ immunologiczny nie reaguje na nowotwór?

Odp.:

-nowotwór szybko się zmienia, ukł. odpornościowy nie nadąża za tymi zmianami

-nowotwór traci pewne antygeny powierzchniowe, które są rozpoznawane przez komórki ukł. immunologicznego

-nowotwór wydziela substancje hamujące aktywność komórek ukł. odpornościowego

Immunoterapia nowotworów:

-p/ciała monoklonalne

-limfocyty infiltrujące nowotwór

-p/ciała dwufunkcyjne

-cytokiny aktywujące odp. wrodzona

Inaktywacja onkogenów- leczenie antysensami. Antysens to fragment DNA komplementarny do onkogenu, hybrydyzuje z onkogenem, w ten sposób dochodzi do wyhamowania onkogenu.

Grupy węzłów chłonnych szyi:

Gr. I- okolica podżuchwowa, tu ślinianka podżuchwowa

Gr. II, III, IV- okolica wzdłuż przedniego brzegu musculus sternocleidomastoideus (SCM)

Gr. II - 1/3 górna, gr. III - 1/3 środkowa, gr. IV- 1//3 dolna

Nowotwory przerzutujące do określonych grup:

II, III- rak gardła, części górnej krtani

I, II, III- raki jamy ustnej

IV- raki dolnej części krtani, górnej części tchawicy

Gr. V- okolica za m. SCM, tu n. XI. do tej grupy węzłów przerzutują nowotwory z części potylicznej, z przyusznicy, krtani

Gr. VI- okolica struktur trzewnych szyi wokół tarczycy, krtani.

Tu znajduje się tzw. węzeł delficki( przedkrtaniowy, wyroczny). Leży na ligamentum conicum, powiększony przy nowotworach krtani, tchawicy, tarczycy

Zabiegi chirurgiczne w obrebie szyi:

A- radical neck dissection

B- modified radical neck dissection

C- selective neck dissection

D- extended neck dissection

1. prócz układu chłonnego usuwamy takie struktury szyi jak: -n. XI, -m. SCM, -v.jugularis interna, -nn.lymphatici I-V

B, C-usuwamy mniej struktur niż w operacji radykalnej

D- usuwamy więcej struktur niż w standardowym opisie operacji radykalnej

Otalgia- ból z projekcją do ucha ( n. X oddaje gałązkę do przewodu słuchowego zewnętrznego). Występuje przy rakach krtani, rakach podstawy języka , migdałka.

---