Olsztyn dd.mm.rrrr.

Imię i Nazwisko

Ulica:

Kod pocztowy Miasto

Wydział:

Kierunek:

Specjalność:

Prodziekan spraw studiów dziennych Wydziału xxx

dr inż. Jan Kowalski

Zwracam się z uprzejmą prośbą o warunkowe zaliczenie semestru X z powodu nie zaliczenia egzaminu z nazwa przedmiotu. Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

Z poważaniem,

Imię i Nazwisko

---